www YKHOANET

NGHIÊN CỨU Y KHOA

B́nh luận y khoa

Bài giảng thống kê sinh học - (Biostatistics)

Nghiên cứu khoa học

Thống kê R

Từ điển y khoa

Tạp chí y khoa

 

H́nh ảnh y khoa

Nội soi: Atlas h́nh ảnh nội soi đường hô hấp trên

Nội soi: Atlas h́nh ảnh nội soi cổ tử cung

MRI: Atlas h́nh ảnh MRI cột sống

 

GÓC SINH VIÊN Y KHOA

Atlas ykhoa

Thông tin sinh viên

Triệu chứng học nội khoa

Thông số Cận Lâm Sàng

 

TRƯỜNG  Y KHOA

ĐH Y Khoa Hà Nội

ĐH Y Dược TPHCM

ĐH Y Khoa Thái Nguyên

ĐH Y Khoa Huế

ĐH Y Khoa Thái B́nh

ĐH Y Tế Công Cộng

 

Phụ trách thường trực:
GS Nguyễn Văn Tuấn
TS Nguyễn Đ́nh Nguyên
BS Phan Xuân Trung

 

MỔ CẮT RUỘT THỪA QUA NỘI SOI Ổ BỤNG TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TRUNG TÂM TIỀN GIANG TỪ 20/11/2001 ĐẾN 15/11/2002

BS. CKI VƠ VĂN HÙNG

BS ĐINH VĂN TRUNG

BS NGUYỄN VĂN PHÚC

Khoa Nội Soi – BVĐKTTTG

I. ĐẶT VẤN ĐỀ:

Mổ viêm ruột thừa (VRT) là loại mổ đứng đầu về mổ cấp cứu ổ bụng. Các cuộc mổ VRT trong suốt hơn thế kỷ qua đă đem lại kết quả rất tốt.Tuy nhiên, có 3 vấn đề mà các cuộc mổ VRT hở thường gặp là:

  • Chẩn đoán sai
  • Nhiễm trùng vết mổ.
  • Dính ruột sau mổ gây đau,vô sinh và tắc ruột …
  • Nhiều phẫu thuật viên đă t́m mọi cách để tránh tối đa các vấn đề đó nhưng kết quả cũng không có ǵ thay đổi. Từ ngày có phẫu thật nội soi, người ta tin rằng mổ cắt ruột thừa qua nội soi có thể khắc phục được các vấn đề vừa nêu trên.

    Trên thế giới, đă có nhiều công tŕnh nghiên cứu về cắt RT qua NS, ư kiến ủng hộ cũng nhiều v́ những lợi điểm của nó như ít đau hậu phẫu, thời gian nằm viện ngắn, ít biến chứng dính ruột sau mổ … và ư kiến chưa đồng t́nh cũng không phải là ít v́ thời gian mổ kéo dài và chi phí cao hơn cuộc mổ hởû. Mổ cắt RT qua NS là kỹ thuật tương đối c̣n mới, chưa được áp dụng rộng răi ở nước ta. Từ năm 2000 bệnh viện Tiền Giang đă được trang bị bộ phẫu thuật nội soi và tháng 11/2001 khoa Nội soi được thành lập. Vấn đề đặt ra là mổ cắt RT qua NS tiện lợi hay bất lợi so với mổ hở.

    Chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài này nhằm đánh giá hiệu quả của cắt RT qua NS để từ đó góp phần phổ biến và áp dụng kỹ thuật cao này vào lĩnh vự c điều trị.

    II. MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU:

    1.Mục tiêu tổng quát:

    Đánh giá hiệu quả của mổ cắt ruột thừa qua Nội soi.

    2.Mục tiêu chuyên biệt:

    a - Đánh giá biến chứng sau mổ cắt RT qua NS.

    b - Đánh giá mặt lợi ích cho bệnh nhân và xă hội thông qua đánh giá:

    + Thời gian nằm viện.

    + Thời gian trở lại hoạt động b́nh thường.

    III. TỔNG QUAN TÀI LIỆU:

    Cuộc mổ nội soi Ngoại khoa tổng quát đầu tiên cũng là cuộc mổ cắt ruột thừa qua nội soi được thực hiện năm 1983 bởi Kurt Semm, một nhà Sản phụ khoa.Thời đó,các chỉ định bao gồm VRT măn và bán cấp dính vào buồng trứng gây đau hoặc lạc nội mạc tử cung trên RT…Do thiết bị lúc đó chưa phát triển, phẫu thuật viên là người duy nhất quan sát được cuộc mổ qua kính soi trực tiếp, các thành viên khác của kíp mổ không thể theo dơi và hỗ trợ cho PTV chính được. Cuộc cách mạng thật sự của phẫu thuật nội soi (PTNS) là từ khi có Camera vi mạch điện toán và sự phát triển nhanh chóng của các dụng cụ PTNS. Mổ cắt RT qua nội soi (NS) càng trở nên phổ biến và giúp đưa ra hướng giải quyết các tồn tại của mổ hở. Thật vậy, khi đặt kính soi (scope) vào ổ bụng, ta sẽ biết chắc chắn ruột thừa có bị viêm (về mặt đại thể) hay không v́ ta đă nh́n trực tiếp vào ruột thừa (RT) và RT được phóng đại lên nhiều lần nên không thể nhầm lẫn được. Nếu RT không viêm th́ qua NS cũng sẽ giúp t́m được nguyên nhân gây đau bụng khác như viêm phần phụ, thủng dạ dày, thai ngoài tử cung … Đặc biệt khi lấy ruột thừa ra khỏi ổ bụng, do ruột thừa không chạm vào thành bụng nên khả năng nhiễm trùng vết mổ rất thấp.

    Do ít đau sau mổ, ít nhiễm trùng nên thời gian nằm viện ngắn, bệnh nhân sẽ trở lại hoạt động b́nh thường sớm. Ngoài ra,c̣n một vấn đề mà về mặt khoa học th́ ít ai chú ư đến nhưng về mặt thẩm mỹ th́ được nhiều người quan tâm đó là vấn đề vết mổ.Phẩu thuật nội soi để lại vết sẹo rất nhỏ và ở những vị trí được che khuất nên được nhiều người ủng hộ.

    Ở Việt Nam : BV Chợ Rẫy, Bệnh viện Đại học Y Dược, Trung tâm Cấp cứu Trưng Vương, Bệnh viện Hoàn Mỹ …. Cũng đă mổ cắt RT qua nội soi kết quả rất tốt. Theo Cheng K Kum (Singapore) th́ không có loại PTNS nào được thực hiện và thử nghiệm nhiều như cắt RT qua NS.

    IV. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU:

    1.Đối tượng nghiên cứu:

    Tất cả bệnh nhân được chẩn đoán xác định là VRT cấp trên lâm sàng thỏa các điều kiện sau:

    Không có nguy cơ khi PTNS như bệnh tim mạch, phổi, thận, tiểu đường…

    Không có vết mổ qua rốn (vết mổ trên rốn hay vết mổ ngang trên xương mu vẫn được chọn)

    Bệnh nhân đồng ư mổ bằng phương pháp nội soi.

    2. Phương pháp nghiên cứu :

    Thử nghiệm lâm sàng không đối chứng.

    3. Phương pháp tiến hành :

    a/Vật liệu : Bộ PTNS do hăng Karl Storz sản xuất.

    b/.Phương pháp tiến hành:

    * Kỹ thuật mổ:

    Bệnh nhân nằm ngữa.

    Gây mê Nội khí quản.

    Đặt Foley niệu đạo.

    Đặt Trocar 10 mm dưới ngay rốn.

    Hai Trocar 5 mm hai bên HC (P) và HC (T).

    Bơm CO2 vào ổ bụng đến khi áp lực ổ bụng đạt 10 – 12 mmHg.

    Cột gốc RT bằng chỉ Vicryl số 1.

    Nếu ổ bụng sạch, không cần lau, rửa th́ RT được cắt giữa 2 nơ. Nếu ổ bụng có dịch hay mủ cần phải lau, rửa th́ hút, rửa và lau sạch bụng trước khi cắt RT.

    Sau khi cắt RT, dùng tampon tẩm alcol iode chấm vào gốc RT (như mổ hở), sau đó RT được lấy ra khỏi ổ bụng bằng cách đưa RT vào ḷng Trocar 10 mm ở rốn và rút Trocar ra, nếu RT quá to hoặc mạc treo phù nề hay RT bị vở th́ cho RT vào bao cao su (condom) và lấy ra. Cuộc mổ kết thúc.

    * Sau mổ : sử dụng kháng sinh nhóm Cephalosporine thế hệ 3, tiêm trong 02 ngày đầu, sau đó cho kháng sinh uống.

    V. KHÍA CẠNH ĐẠO ĐỨC :

    Đề tài này không vi phạm đạo đức v́ ruột thừa viêm chỉ có cách điều trị duy nhất là mổ dù mổ hở hay mổ Nội soi.

    VI.KẾT QUẢ:

    Từ 20/11/2001 đến 15/11/2002 chúng tôi đă mổ cắt ruột thừa qua Nội soi 246 trường hợp, phân bố như sau:

    1.Tuổi:
    Tuổi Số trường hợp Tỉ lệ %
    < 15 16 6,50
    15-20 46 18,70
    21-40 115 46,75
    41-60 56 22,76
    >60 13 5,28
  • Tuổi nhỏ nhất : 09 tuổi.
  • Tuổi lớn nhất : 76 tuổi.
  • Tuổi trung b́nh : 33,9 tuổi.
  • 2.Giới:
  • Nam : 89 bệnh nhân, chiếm 36,17 %.
  • Nữ : 157 bệnh nhân, chiếm 63,83 %.
  • 3. Phân loại theo Giải phẫu bệnh :
  • 218 trường hợp (88,61%) VRT cấp chưa có biến chứng.
  • 28 trường hợp (11,38%) viêm phúc mạc (VPM) do RT vở.
  • 4.Phân loại theo vị trí ruột thừa:
  • Ruột thừa nằm ở vị trí b́nh thường : 233 trường hợp,tỉ lệ 94,71 %.
  • Ruột thừa nằm sau manh tràng :13 trường hợp, tỉ lệ 5,28 %.
  • Đặc biệt có 01 trường hợp VRT cấp /bệnh nhân đảo lộn phủ tạng, ruột thừa nằm ở hố chậu trái.
  • 5. Thời gian mổ :
  • Nhanh nhất : 20 phút.
  • Chậm nhất : 160 phút (một trường hợp).
  • Trung b́nh : 40 phút.
  • 6. Thời gian trung tiện sau mổ:
  • 12 – 16 giờ : 182 trường hợp, chiếm 73,98%.
  • 16 – 24 giờ : 64 trường hợp, chiếm 26,01%.
  • >24 giờ : không có trường hợp nào. (p < 0,05)
  • 7. Thời gian nằm viện :
  • Lâu nhất : 17 ngày (Một trường hợp)
  • Ngắn nhất : 02 ngày
  • Trung b́nh : 05 ngày.
  • 8. Biến chứng :
  • Nhiễm trùng vết mổ : 04 trường hợp (2,24%), trong đó có 02 trường hợp nhiễm lổ Trocar ở rốn và 02 trường hợp nhiễm nhẹ ở Trocar HCT.
  • Abscess tồn lưu vùng HCP : 07 trường hợp (2,80%) và 01 trường hợp abscess Duoglas, trong đó 04 trường hợp điều trị Nội và 02 trường hợp phải mổ bụng hở để dẫn lưu ổ abscess.
  • 9. T́nh trạng bệnh nhân sau một tháng :

    Không ghi nhận trường hợp bất thường nào và tất cả các bệnh nhân đều trở về hoạt động b́nh thường.

    VII. BÀN LUẬN:

    Qua 246 trường hợp mổ cắt RT qua NS, chúng tôi nhận thấy như sau :

    1. Về chẩn đoán :

    Nội soi ổ bụng giúp quan sát trực tiếp RT và khẳng định RT có viêm hay không? Nếu RT không viêm nó giúp ta chẩn đoán các nguyên nhân khác gây đau vùng HCP như viêm phần phụ, u nang buồng trứng, thai ngoài tử cung, thủng dạ dày … Theo một số tác giả th́ tỉ lệ chẩn đoán sai là từ 15 đến 30 thậm chí 40%, nhất là ở những bệnh nhân nữ,tuổi sinh đẻ. Chúng tôi có 13 trường hợp chẩn đoán sai. Chẩn đoán sai gồm :

  • 05 trường hợp (38,46%) liên quan đến bệnh lư của buồng trứng : 03 trường hợp u nang buồng trứng xoắn,02 trường hợp xuất huyết nang hoàng thể.
  • 03 trường hợp (23,07%) có dây chằng tân tạo vùng hồi tràng gây đau bụng và bán tắc ruột, chẩn đoán lầm là VRT.
  • 01 trường hợp (7,69%) thai ngoài tử cung sẩy qua loa ṿi.
  • 01 trường hợp (7,69%) VRT cấp kèm theo có túi thừa Meckel ở hồi tràng.
  • 01 trường hợp chẩn đoán trước mổ là thủng dạ dày, chẩn đoán sau mổ là VRT.
  • 01 trường hợp chẩn đoán trước mổ là VRT, chẩn đoán sau mổ là thủng dạ dày.
  • 01 trường hợp viêm hồi tràng chẩn đoán lầm là VRT. Trường hợp này chúng tôi không cắt RT.
  • Các trường hợp chẩn đoán sai này cũng giống như nhiều báo cáo của các tác giả nước ngoài.

    Tất cả các trường hợp chẩn đoán sai đều được giải quyết tốt bằng NS,không phải chuyển sang mổ hở. So với các tác giả khác th́ tỉ lệ này thấp hơn có lẽ do ngày nay phương tiện chẩn đoán đă hiện đại hơn và đa số bệnh nhân đến Bệnh viện trễ nên dấu hiệu VRT đă khá rơ.

    Trong số các trường hợp không phải VRT mà do nguyên nhân khác có :một trường hợp chẩn đoán trước mổ là thủng dạ dày, trường hợp này nếu mổ hở th́ bệnh nhân phải chịu một đường mổ rất dài,nhưng với nội soi chúng tôi giải quyết rất đơn giản, chỉ cần thay đổi vị trí Trocar là dễ dàng khâu lổ thủng qua nội soi, và ngược lại có một trường hợp chẩn đoán trước mổ là VRT nhưng khi vào ổ bụng thấy là thủng dạ dày, nếu mổ hở th́ chắc chắn phải đóng vết mổ đường Mac Burney và mổ lại đường giữa trên rốn, như vậy bệnh nhân sẽ bị hai đường mổ. Đặc biệt, chúng tôi có 01 trường hợp ruột thừa nằm ở HCT do đảo lộn phủ tạng, trường hợp này, về mặt lâm sàng, chẩn đoán trước mổ rất khó v́ ít có ai dám chẩn đoán ruột thừa nằm ở HCT và mổ đường mổ ở HCT để cắt ruột thừa, nếu dám chẩn đoán là RT viêm nằm ở HCT th́ có lẽ mổ bụng đường giữa dưới rốn là phù hợp nhất (? ). Với nội soi th́ vấn đề trở nên đơn giản hơn v́ vị trí Trocar không thay đổi, phẩu thuật viên chỉ đổi vị trí đứng từ trái sang phải là giải quyết được vấn đề một cách b́nh thường. Chúng tôi cũng có 01 trường hợp VRT trên bệnh nhân có túi thừa Meckel được giải quyết tốt bằng nội soi,không phải mổ hở. Như vậy, PTNS tuy không giúp tránh được chẩn đoán sai, nhưng nó đă giúp khắc phục hậu quả của chẩn đoán sai một cách tốt nhất.

    2. Về điều trị :

    Về mặt điều trị th́ bệnh nhân rất ít đau sau mổ,bệnh nhân của chúng tôi được mổ trong đêm th́ sáng hôm sau 100 % đều có thể ngồi dậy và đi lại thoải mái gần như b́nh thường. Nhiễm trùng vết mổ ít, v́ RT được lấy ra qua ḷng Trocar, không chạm vào vết mổ và vết Trocar không làm đứt cơ nên tránh được nguy cơ nhiễm trùng. Chúng tôi có 04 trường hợp nhiễm trùng vết mổ chiếm tỉ lệ 1,62%, cả 04 trường hợp đều nhiễm nhẹ nơi trocar rốn, Barkhausen có 1,8% nhiễm trùng vết mổ trong 554 trường hợp mổ cắt RT qua NS, ít hơn nhiều lần so với 11,21 % trong 330 trường hợp mổ hở cắt RT. Nhiễm trùng vết mổ là vấn đề lớn trong mổ VRT, theo báo cáo khác của một tác giả nước ngoài th́ tỉ lệ nhiễm trùng vết mổ trong mổ hở là khoảng 18,28%, nhất là trong VPM do RT vỡ.

    Chúng tôi hay gặp abscess vùng HC(P) ( 07/246 trường hợp ) hơn ở túi cùng Douglas ở nhưng trường hợp RT chưa vỡ.Chúng tôi có 08 (3,25 % ) trường hợp abscess ổ bụng, chủ yếu là khối nhỏ ở HC(P) nên đă điều trị Nội khoa tốt. Cũng theo nghiên cứu của Barkhausen th́ abscess trong ổ bụng của cắt RT/NS là 1,44% so với 1,52% của mổ hở

    Đặc biệt, trong VPM do RT vỡ, được mổ NS, kết quả ghi nhận không có biến chứng nhiễm trùng vết mổ hay abscess sót trong ổ bụng do lúc mổ nhờ quan sát được ổ bụng một cách toàn diện nên đă rửa và hút sạch hơn. Theo TS Nguyễn Thanh Liêm (Viện Nhi Hà Nội) th́ PTNS đặc biệt có lợi trong VPMRT v́ nó cho phép rửa ổ bụng một cách triệt để hơn so với mổ hở.

    Thời gian mổ trung b́nh của chúng tôi là 40 phút, dài hơn so với mổ hở (mổ hở là 33,8 phút, thống kê tại khoa Ngoại BV ĐKTT Tiền Giang năm 2002). Tuy thời gian mổ dài hơn, nhưng thời gian nằm viện th́ ngắn hơn so với mổ hở (mổ hở = 07 ngày) (P < 0,05).

    Trong tất cả các trường hợp VRT đă mổ bằng Nội soi, kết quả ghi nhận chưa có bệnh nhân nào trở lại v́ biểu hiện dính ruột hay tắc ruột so với kết quả hồi cứu 972 trường hợp mổ VRT và viêm phúc mạc RT hở trong cùng thời gian nghiên cứu (01/01/2002 – 31/10/2002) có 21 trường hợp phải mổ v́ tắc ruột do dính (2,61%) và 29 trường hợp bán tắc ruột sau mổ VRT (2,98%).

    Thời gian nằm viện trung b́nh của chúng tôi là 05 (năm) ngày, so với một số tác giả th́ có dài hơn, Kum (Singapore) (1993) là 3,2 ngày, Martin (1995) là 2,2 ngày, BV Chợ Rẩy (1997) là 3 ngày. Do thời gian đầu chúng tôi chưa có kinh nghiệm nên cố để bệnh nhân nằm lại thêm 1 - 2 ngày, từ trường hợp thứ 100 (khi đă có một ít kinh nghiệm) trở đi chúng tôi đă cho bệnh nhân xuất viện ngày thứ ba sau mổ.

    Theo dơi 01 tháng sau mổ, bệnh nhân đều trở lại hoạt động b́nh thường và cho đến nay chưa thấy trường hợp nào có biểu hiện dính ruột trở lại với chúng tôi. Tuy nhiên do thời gian theo dơi c̣n ngắn, nên chưa thể đánh giá được các biến chứng lâu dài.

    3. Giá trị về thẩm mỹ :
  • Bệnh nhân nữ (nhất là bệnh nhân trẻ) thường ưa chuộng mổ nội soi hơn do vấn đề thẩm mỹ của phẫu thuật.Trong lô nghiên cứu này có 157/246 bệnh nhân là nữ (63,83%).
  • Những bệnh nhân mập, có thành bụng dày mỡ, khi mổ hở thường phải đi đường mổ dài để đủ rộng, RT nằm sâu khó thao tác. Tỉ lệ nhiễm trùng sau mổ hở ở những bệnh nhân này rất cao,nếu mổ nội soi sẽ dễ hơn mổ hở và tỉ lệ nhiễm trùng vết mổ cũng thấp hơn. Chúng tôi có 06 bệnh nhân mập, thành bụng dày mỡ , lúc mổ thao tác cũng dễ dàng như bệnh nhân gầy và không có trường hợp nào nhiễm trùng vết mổ.
  • Mặt hạn chế của Phẫu thuật Nội soi nói chung là khâu tổ chức kíp mổ NS cấp cứu, chuẩn bị trước mổ, v́ cách tiệt trùng dụng cụ phẫu thuật nội soi khác với cách tiệt trùng dụng cụ mổ thông thường là phải ngâm dụng cụ trong dung dịch sát trùng trong ít nhất là 30 phút trước khi mổ, và ngâm th́ sử dụng ngay. Hơn nữa , do thời gian mổ kéo dài hơn mổ hở nên chi phí cho cuộc mổ sẽ cao hơn do phải dùng thuốc mê nhiều hơn. Tuy nhiên, dù thời gian mổ có dài hơn mổ hở, nhưng thời gian nằm viện ngắn hơn do đó nếu tính một cách tổng thể th́ vẫn có lợi hơn cho bệnh nhân.

    VIII. KẾT LUẬN:

    Từ trường hợp mổ cắt ruột thừa qua nội soi đầu tiên năm 1983 đến nay, phương pháp này dù c̣n nhiều ư kiến khác nhau nhưng ngày càng được áp dụng rộng răi nhờ sự phát triển của KHKT nói chung,Y học nói riêng, đặc biệt là sự phát triển của máy móc, trang thiết bị.Qua nghiên cứu này, một lần nữa góp phần khẳng định mổ cắt RT qua nội soi có nhiều ưu điểm và ngày càng được ưa chuộng v́ :

    • Ít xâm lấn đối với cơ thể người bệnh.
    • Thời gian hồi phục nhanh.
    • Ít đau đớn cho người bệnh.
    • Để lại vết sẹo nhỏ (hầu như không thấy) nên không ảnh hưởng đến thẩm mỹ của bệnh nhân.
    • Thời gian nằm viện ngắn, bệnh nhân trở lại hoạt động b́nh thường sớm nên sẽ đỡ tốn kém cho gia đ́nh và xă hội.
    • Mổ cắt RT qua NS không phức tạp và ít biến chứng nặng nề so với các phẫu thuật nội soi khác nên kỹ thuật này có thể được áp dụng rộng răi ở các tuyến điều trị có trang bị máy PTNS.

    Tuy nhiên, cũng như ở nhiều nơi,việc áp dụng phẫu thuật cắt RT qua nội soi lúc đầu thường gặp khó khăn do chưa tổ chức được kíp mổ nội soi trong cấp cứu .Hơn nữa,trong một số trường hợp (nhất là những trường hợp đầu) cuộc mổ có thể kéo dài, có thể chiếm pḥng mổ lâu hơn làm ảnh hưởng đến công tác cấp cứu của pḥng mổ. Đây là một vấn đề thực tế cần được sự quan tâm và tạo điều kiện của Ban Lănh đạo, các khoa pḥng có liên quan để giúp phẫu thật nội soi ngày càng phát triển.

    TÀI LIỆU THAM KHẢO

    1. Nguyễn Tấn Cường : Cắt ruột thừa qua nội soi.Tài liệu hướng dẫn phẩu thuật Nội soi,JICA,BVCR,1999,113-121.
    2. Johnson AB, Peetz ME: Laparoscopic appendectomy is an acceptable alternative for treatment of perforated appendicitis.MEDLINE.
    3. Junginger T, Kuchle R: Effect for the surgeon on treatment in acute appendicitis. MEDLINE.
    4. Barkhausen S,Wullstein C,Gross E : Laparoscopic versus conventional appendectomy – acomparison with reference to early postoperative coplications . MEDLINE.

    HỆ THỐNG PHẦN MỀM QUẢN LƯ BỆNH VIỆN


    HT MEDSOFT

     

    BS PHAN XUÂN TRUNG

    "Lăng tử giữa thương trường"


     WHO definition of HEALTH:
    Health is a state of complete physical, mental and social well-being and not merely the absence of disease or infirmity.



    Hệ thống phần mềm quản lư bệnh viện
    YKHOA.NET 2005

    ASP.NET - Unicode - Web based
    HIS - RIS/PACS - LIS - DIS - HL7 - DICOM - IDC10
    E-prescribing
    E-Patient-Record

    QUẢN LƯ CHUYÊN MÔN

    Quản lư viện phí

    Toa thuốc thông minh

    Chẩn đoán h́nh ảnh

    Quản lư xét nghiệm

    Bệnh án điện tử

    Quản lư dược bệnh viện

    Quản lư quầy thuốc tây

    QUẢN LƯ HÀNH CHÁNH

    QL nhân sự - tiền lương

    QL vật tư - trang thiết bị

    QL tài chánh - kế toán

    Báo cáo - giám sát

     

     

     

    Website YKHOANET.COM khai trương ngày 24/12/2000 - Năm thứ Tư.

    Website YKHOANET - Y KHOA VIỆT NAM
    www.ykhoanet.com www.ykhoa.net 

     In trang này     Phản hồi

    Web Master: Dr PHAN XUAN TRUNG - drxuantrung@ykhoa.net