www YKHOANET

NGHIÊN CỨU Y KHOA

B́nh luận y khoa

Bài giảng thống kê sinh học - (Biostatistics)

Nghiên cứu khoa học

Thống kê R

Từ điển y khoa

Tạp chí y khoa

 

H́nh ảnh y khoa

Nội soi: Atlas h́nh ảnh nội soi đường hô hấp trên

Nội soi: Atlas h́nh ảnh nội soi cổ tử cung

MRI: Atlas h́nh ảnh MRI cột sống

 

GÓC SINH VIÊN Y KHOA

Atlas ykhoa

Thông tin sinh viên

Triệu chứng học nội khoa

Thông số Cận Lâm Sàng

 

TRƯỜNG  Y KHOA

ĐH Y Khoa Hà Nội

ĐH Y Dược TPHCM

ĐH Y Khoa Thái Nguyên

ĐH Y Khoa Huế

ĐH Y Khoa Thái B́nh

ĐH Y Tế Công Cộng

 

Phụ trách thường trực:
GS Nguyễn Văn Tuấn
TS Nguyễn Đ́nh Nguyên
BS Phan Xuân Trung

TỔNG QUAN ĐIỀU TRỊ NGOẠI KHOA BỆNH LƯ VAN TIM TẠI VIỆN TIM TP. HCM

BS. Nguyễn văn Phan, BS. Phan Kim Phương, BS. Phạm Nguyễn Vinh,

BS. Đào Hữu Trung, BS. Nguyễn thị Quư, BS. Hồ Huỳnh Quang Trí

BS. Văn Hùng Dũng, BS. Lê Hữu Dụng, BS. Chu Trọng Hiệp

BS. Vơ Quư Vinh và Cộng Sự

Hội Phẫu thuật Lồng ngực và Tim mạch


I. MỞ ĐẦU :

Bệnh lư van tim chiếm một tỉ lệ khá cao trong toàn thể bệnh tim ở Việt Nam. Hầu hết là bệnh van tim hậu thấp, chiếm tỉ lệ 96,4% trong tổng số bệnh van tim (theo thống kê thực hiện tại Viện Tim TP.HCM)

Trong tổng số 5256 trường hợp mổ tim từ 1/1992 tới 3/1998 tại Viện Tim th́ phẫu thuật van tim chiếm tỉ lệ 42,6%. Bệnh lư van tim khá đa dạng và phương pháp điều trị cần phải được cân nhắc kỹ sao cho phù hợp với điều kiện kinh tế - xă hội hiện tại của nước ta. Trong bài này, chúng tôi tiến hành một khảo sát tổng quát về các bệnh van tim nói chung đă được điều trị Nội - Ngoại khoa tại Viện Tim để từ đó sẽ rút ra được phương hướng điều trị tối ưu cho bệnh nhân van tim tại Việt Nam hiện nay.

II. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU :

Phương pháp hồi cứu trên 2091 hồ sơ bệnh nhân van tim đă được mổ tại Viện Tim từ 1/1992 tới 3/1998. Trong đó các bệnh van tim sẽ được phân ra 4 nhóm chính :

1. Nhóm bệnh hở van 2 lá

2. Nhóm bệnh hẹp van 2 lá

3. Nhóm bệnh van động mạch chủ

4. Nhóm bệnh lư đa van

Text Box: Bảng :
Bệnh lý	Số ca	Khả năng sửa được van %	Tử Vong %	Số ca	Tỉ lệ thay van %	Tử vong %
Hở van 2 lá	646	84.8	2.6	116	15.2	6.8
Hẹp van 2 lá	775	80.6	0.8	187	19.4	1
Bệnh van ÐMC	18	8.6	0	191	91.4	2.1
Bệnh lý đa van	39	24.7	5.1	119	75.3	3.4
Tổng số		1478	70.7	1.7	613	29.4	2.9

Dựa trên sự phân nhóm này, chúng ta sẽ có những nét đặc thù riêng cho từng nhóm bệnh, từng phương hướng điều trị riêng cho từng nhóm cũng như kết quả điều trị sẽ khác nhau.

III. KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ :

Trong phương pháp điều trị bệnh van tim, có hai hướng đều trị chính: Sửa van và thay van nhân tạo.

Kết quả tổng quát của từng nhóm bệnh lư được điều trị phẫu thuật như sau: (Bảng 1)

A. Nhóm bệnh hở van 2 lá :

Tổng số ca mổ là 762. Trong đó 95,2% là bệnh van tim hậu thấp. Thương tổn của bệnh lư van hậu thấp thường phức tạp và khó sửa. Quan điểm điều trị của chúng tôi là sửa van hơn là thay van. Với bệnh hở van 2 lá th́ tỉ lệ sửa được van là 84,8% (646 bệnh nhân). Trong khi đó tỉ lệ thay van là 15,2% (116 bệnh nhân).

Các kỹ thuật đối với hở van 2 lá được liệt kê chi tiết trong bảng 2: (Khảo sát trên 586 bệnh nhân mổ hở van 2 lá tại Viện Tim từ 1992 - 1997)

Bảng 2 :

Phương pháp mổ n %

        Đặt ṿng van nhân tạo của Carpentier 532 90,8

        Cắt bỏ một phần lá van sau 29 4,9

        Cắt bỏ một phần lá van trước 15 2,6

        Rút ngắn dây chằng 81 13,8

        Chuyển vị dây chằng 66 11,3

        Rút ngắn trụ cơ 12 2

        Nới rộng mô lá van sau 21 3,6

        Nới rộng mô lá van trước 47 7,5

        Xẻ mép van 355 60,6

        Lấy bỏ những nối vôi hóa lá van 43 7,3

        Tăng động lá van trước 26 4,4

        Tăng động lá van sau 211 36

Số lượng kỹ thuật trung b́nh / bệnh nhân = 2,8

Thương tổn van tim thường đa dạng, do đó cần áp dụng nhiều kỹ thuật trên cùng một bệnh nhân, tùy thuộc vào số lượng và loại thương tổn van tim.

C̣n khi thương tổn van tim đă quá nặng nề, ước lượng thấy không thể sửa được, hoặc nếu có cố gắng sửa th́ kết quả lâu dài cũng không tốt, ở những trường hợp này tốt nhất là nên thay van.

Van nhân tạo được sử dụng ở Viện Tim là van Allcarbon (trước đây) và Bicarbon (hiện nay) của hăng Sorin Biomedica. Ngoài ra một số bệnh nhân được thay van sinh học (van sinh học làm bằng màng ngoài tim ḅ của GS. Carpentier). Ở bệnh hở van 2 lá, tỉ lệ tử vong do thay van là 6,8%. Trong khi đo tỉ lệ tử vong với sửa van là 2,6%. Điều này đă nói lên tính ưu điểm của sửa van so với thay van. Trong điều kiện kinh tế - xă hội hiện nay của Việt Nam th́ nên chọn phương pháp sửa van v́ nó có nhiều ưu điểm hơn. Chúng ta sẽ đề cập thêm về vấn đề này trong phần bàn luận.

B. Nhóm bệnh hẹp van 2 lá :

So với hở van 2 lá th́ khả năng van sửa được có giảm hơn ở nhóm bệnh hẹp van (80,6%) với tỉ lệ tử vong là 0,8% (nhóm sửa van) và 1% (nhóm thay van). Tỉ lệ tử vong của nhóm bệnh hẹp van 2 lá nhỏ hơn nhiều so với hở van 2 lá v́ ở bệnh hở 2 lá, t́nh trạng suy tim trái thường nặng nề hơn nhiều so với hẹp 2 lá.

Tỉ lệ có huyết khối trong tâm nhĩ trái ở bệnh nhân hẹp van lên đến 14,5%. Ở những bệnh nhân này cần phải mổ tim hở để giải quyết triệt để thương tổn van cũng như lấy đi các huyết khối ở trong tim.

Một số kỹ thuật mổ dành riêng cho bệnh hẹp van 2 lá: (Khảo sát trên 413 trường hợp mổ hẹp van 2 lá tại Viện Tim từ 1992 - 1997)

Bảng 3 :

        Kỹ thuật mổ n %

        Xẻ mép van 366 100

        Giải phóng các dây chằng và trụ

cơ bị dày dính 228 62,3

        Tăng động lá van sau 226 61,7

        Lấy bỏ mô xơ, mô vôi hóa 68 18,3

        Tạo h́nh mép van 24 6,5

        " Xẻ cửa sổ " dây chằng 8 2,2

        Nới rộng mô van 5 1,4

        Tạo h́nh ṿng van sau 47 12,8

        Đặt ṿng van nhân tạo Carpentier 74 20,2

Số lượng kỹ thuật trung b́nh / bệnh nhân : 2,16 + 0,95

C. Nhóm bệnh van động mạch chủ :

Ở bệnh lư van động mạch chủ th́ thay van vẫn là chỉ định được chọn tuyệt đối (91,4%). Gần đây, trong bệnh hở van động mạch chủ hậu thấp, nguời ta có thể áp dụng phương pháp bảo tồn, tức là sửa van.

Tại Viện Tim từ năm 1993 tới nay đă thực hiện sửa van ĐMC hậu thấp cho 28 bệnh nhân. Thương tổn van chủ yếu ở những bệnh nhân này là loại III (gồm mô van dầy, co rút, dăn ṿng van) và không có sa van. Phương pháp mổ là nới rộng mô van bằng màng ngoài tim tự thân.

Mục đích của phương pháp mổ nầy là tăng thêm kích thước mô van và như vậy sẽ giúp cho các lá van áp kín được với nhau hơn trong thời kỳ tâm trương.

Một khó khăn khác trong điều trị bệnh van ĐMC là t́nh trạng co rút ṿng van, rất hay xảy ra ở bệnh nhân hẹp van ĐMC hơn là hở van ĐMC. Đôi khi kích thước ṿng van ĐMC co lại dưới 19mm. Ở những bệnh nhân này (nhất là ở người lớn) chúng ta không thể đặt được các van có kích thước lớn được. Muốn vậy, chúng ta cần phải nới rộng ṿng van ĐMC bằng màng ngoài tim tự thân của bệnh nhân. Kỹ thuật này đă được chúng tôi áp dụng cho 14 bệnh nhân. Các bệnh nhân này sau khi được nới rộng ṿng van đă được các van nhân tạo từ số 21 trở lên. Đây là một phương pháp mổ rất hiệu quả và ít nguy cơ (không có bệnh nhân nào tử vong), giúp cho bệnh nhân tránh được nguy cơ bị hẹp van nhân tạo trong tương lai do đặt van số quá nhỏ (nhất là ở trẻ em).

C̣n đối với nhóm thay van (191 bệnh nhân) th́ chủ yếu vẫn sử dụng van Allcarbon và Bicarbon (van cơ học) hoặc van sinh học màng ngoài tim ḅ của GS. Carpentier.

Tỉ lệ tử vong ở nhóm bệnh thay van ĐMC là 2,1%

D. Nhóm bệnh lư đa van :

Ở nhóm bệnh lư này có 3 hướng điều trị :

Sửa van : 2 lá, ĐMC, 3 lá.

Sửa van 2 lá và thay van ĐMC.

Thay cả hai van (2 lá và ĐMC)

Lựa chọn phương pháp mổ sẽ tùy thuộc vào thương tổn cơ thể học của lá van và nhận định của người phẫu thuật viên. Tuy nhiên, hướng điều trị chủ yếu vẫn là thay van nhân tạo (119/ 158 bệnh nhân). Tỉ lệ tử vong do thay van ở nhóm bệnh đa van rất đáng khích lệ (3,4%) v́ đây là những bệnh nhân nặng (suy tim, nặng trước mổ, chỉ số tim - lồng ngực cao, thời gian mổ lâu, thời gian nằm hồi sức lâu hơn...)

Tuy nhiên, ở một số trường hợp, nhất là ở trẻ em bị bệnh đa van tim hậu thấp th́ chỉ định sửa van vẫn được đặt ra. Những bệnh nhân này cần phải được chọn lọc kỹ luỡng và kỹ thuật sửa cần phải thật hoàn chỉnh th́ kết quả mổ mới đạt được giá trị đúng nghĩa. Chúng tôi đă thực hiện sửa van cho 39 bệnh nhân, chủ yếu vẫn là người trẻ và trẻ em. Phương pháp mổ chủ yếu vẫn là nới rộng mô van (2 lá + ĐMC) bằng màng ngoài tim tự thân. Tỉ lệ tử vong là 5,1%.

IV. BÀN LUẬN :

Chúng ta sẽ lần lượt phân tích từng vấn đề sau:

1. Chỉ định mổ: Khi nào sửa van, khi nào thay van

Có hai vấn đề cần đặt ra : Thương tổn cơ thể học của lá van và khả năng của người phẫu thuật viên.

Những trường hợp hở van 2 lá ở trẻ em (do bẩm sinh hoặc hậu thấp) th́ nên sửa van v́ thay van ở trẻ em sẽ có nhiều điều bất lợi (điều trị kháng đông, không thể thay được van có kích thước lớn).

Hở van 2 lá do nguyên nhân thoái hóa (dégénérative) hoặc do endocardite th́ cũng nên sửa van v́ ở những trường hợp này mô van c̣n mềm mại, tiên lượng lâu dài sẽ rất tốt.

Ở bệnh van tim hậu thấp th́ thương tổn van thường phức tạp hơn nhiều. Các kỹ thuật mổ thường khó và đa dạng hơn. Tuy nhiên, nếu đánh giá đúng thương tổn và sửa tốt th́ tiên lượng về lâu dài vẫn cho kết quả khả quan. Theo dơi trên 586 bệnh nhân mổ sửa van 2 lá tại Viện Tim cho thấy tỉ lệ sống c̣n sau 5 năm là 98% + 0,6% và tỉ lệ bệnh nhân không phải mổ lại sau 5 năm là 95,79% + 1,32%.

Phương pháp sửa van cho nhiều ưu điểm hơn so với thay van :

Bệnh nhân vẫn giữ được lá van thiên nhiên của cơ thể ḿnh. Như chúng ta đều biết cử động của van 2 lá phụ thuộc vào nhiều yếu tố như lá van, ṿng van, dây chằng, trụ cơ và cả thành tâm thất trái. Nếu chúng ta sửa van tốt th́ những thành phần này vẫn c̣n được bảo tồn và bệnh nhân sẽ giảm được nguy cơ suy tim hậu phẫu. Ngược lại khi thay van th́ cử động đóng mở của van nhân tạo phụ thuộc hoàn toàn vào sức co bóp của tâm thất. Như vậy nếu như chức năng tâm thất đă suy giảm th́ nguy cơ suy tim sau khi mổ ở những bệnh nhân này sẽ tăng rất cao. Chính điều này đă giải thích được tỉ lệ tử vong do thay van cao hơn nhiều so với sửa van (6,8% của thay van 2 lá so với 2,6% của sửa van 2 lá). Bệnh nhân sửa van, nếu c̣n nhịp xoang th́ chỉ cần dùng thuốc kháng đông trong 3 tháng, c̣n ở bệnh nhân thay van cơ học th́ dĩ nhiên phải dùng thuốc kháng đông suốt đời.

Tuy nhiên, với những van đă quá hư hại: mô van vôi hóa, co rút nặng, thương tổn dưới van quá nặng nề th́ tốt nhất là nên thay van. Không nên quá cố gắng sửa một van đă hư hại quá nhiều để rồi sau đó chỉ cần 2 - 3 năm sau lá van đă hẹp hoặc hở lại và bệnh nhân lại mổ thêm lần nữa để thay van. Tóm lại, khi quyết định sửa van hoặc thay van th́ người phẫu thuật viên nên nh́n về tương lai ít nhất 10 năm cho người bệnh nhân.

2. Chọn lựa van nhân tạo :

Có 2 loại van nhân tạo chính : van cơ học (valve mécanique) và van sinh học (valve Bio-prothèse).

Trong hoàn cảnh kinh tế xă hội Việt Nam hiện nay th́ chỉ định chọn lựa van được quy định như sau:

Van cơ học : bệnh nhân trẻ (dưới 40 tuổi), có khả năng điều trị và theo dơi điều trị thuốc kháng đông, rung nhĩ.

Van sinh học : bệnh nhân lớn tuổi, nhịp xoang, ở phụ nữ trẻ có ước mong sinh sản hoặc ở những người khó có điều kiện theo dơi và điều trị thuốc kháng đông.

3. Đối với bệnh lư hẹp van 2 lá :

Hiện nay ở Việt Nam, có hai phương pháp điều trị ngoại khoa chính : Nong van 2 lá tim kín và mổ sửa van hoặc thay van bằng kỹ thuật tim hở.

Ở bệnh hẹp van 2 lá th́ khả năng sửa được van có phần giảm hơn so với bệnh hở van 2 lá, thương tổn lá van và các thành phần dưới van thường nặng. Tuy nhiên, tỉ lệ tử vong phẫu thuật của hẹp van 2 lá có phần ít hơn so với hở van 2 lá. Nguyên nhân chính là do chức năng thất trái được bảo tồn hơn ở bệnh hẹp van 2 lá.

4. Bệnh lư đa van phối hợp :

Chỉ định và phương pháp mổ ở nhóm bệnh này khá tế nhị. Chúng ta cần phải có cái nh́n tổng quát trên bệnh lư của cả 3 van (2 lá - động mạch chủ - 3 lá ) để đề ra phương pháp mổ thích hợp, có lợi cho cả 3 van chứ không nên cứng ngắt chỉ nh́n trên tiêu chuẩn của từng van một. Nói chung, th́ có 3 phương pháp giải quyết ngoại khoa cho nhóm bệnh này :

. Sửa van 2 lá, ĐMC, 3 lá

. Sửa van 2 lá, 3 lá và thay van ĐMC

. Thay van 2 lá, ĐMC và sửa van 3 lá

a. Sửa van 2 lá, ĐMC, 3 lá : Thường áp dụng ở trẻ em hoặc người trẻ, bệnh van tim hậu thấp, việc theo dơi và điều trị thuốc kháng đông khó khăn.

b.Sửa van 2 lá, 3 lá và thay van ĐMC: Phương pháp mổ này được khi thương tổn van 2 lá nhẹ hoặc trung b́nh, ước lượng thời gian tốt của van sau mổ sẽ dài (trên 10 năm) và kỹ thuật sửa van phải thật hoàn chỉnh.

c. Thay van 2 lá, ĐMC và sửa van 3 lá : Được áp dụng khi thương tổn van 2 lá và ĐMC quá nặng, không thể sửa được. Hoặc giả, có một số trường hợp van 2 lá không hư hại nhiều lắm nhưng phẫu thuật viên ước lượng thời gian tốt sau mổ không quá 5 -> 10 năm th́ tốt nhất là nên thay cả hai van. Điều này sẽ giúp cho "thời gian sống" của các van ngang nhau.

V. KẾT LUẬN :

Đúc kết qua 2091 trường hợp mổ van tim từ 1/ 1992 tới 3/ 1998 cho thấy bệnh van tim ở Việt Nam có những nét đặc thù riêng so với Châu Âu và Châu Mỹ. Tỉ lệ bệnh van tim hậu thấp chiếm tuyệt đại đa số. Trong điều kiện kinh tế - xă hội hiện nay cũng như sự khó khăn thực tế của việc điều trị và theo dơi điều trị thuốc kháng đông th́ việc sửa van tim là phương hướng được lựa chọn hơn là thay van. Kết quả phẫu thuật cho thấy
phẫu thuật sửa van rơ ràng có ưu điểm hơn nhiều so với thay van tim, đặc biệt trong các nhóm bệnh hở van 2 lá và hẹp van 2 lá. Những kỹ thuật sửa van rất phong phú và tỉ mỉ, đặc biệt sự sử dụng màng ngoài tim tự thân để sửa van là một tiến bộ rất khả quan cho bệnh van hậu thấp. Tuy nhiên, để có kết quả điều trị tốt th́ nó đ̣i hỏi khả năng phân tích, đánh giá tổn thương, cũng như kỹ thuật mổ của người phẫu thuật viên phải thật hoàn chỉnh, đồng thời phải có một kế hoạch theo dơi, điều trị hậu phẫu đúng quy cách.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Carpentier. A : Reconstruction surgery of mitral valve incom-petence. J Thorac Cardiovasc Surg 79: 338 - 348, 1980

2. Carpentier. A : Cardiac valve surgery - The " French correction " J Thorac Cardiovasc Surg 1983 ; 86: 323 - 37

3. Deloche. A, Carpentier. A : Valve repair with Carpentier techniques. J. Thorac Cardiovasc Surg 1990 ; 99: 990 - 1002

4. S. Mihaileanu : Intraoperative transoesophageal Echocardio-graphy after mitral repair - Specific conditons and pitfalls. European Heart Journal (1991)12(Supplement B),26 - 29

5. Sylvain Chauvaud S, Carpentier. A: Valve Extension with Glutaraldehyde - preserved autologous pericardium. J. Thorac Cardiovasc Surg 1991 ; 102: 171 - 8

6. Chauvaud S, Perier P, Tomati G et al : Longterm results of valve repair in children with acquired mitral valve incompetence. Circulation 1986 ; 74 (Pt 2): L 104 - 9

7. C. Acar, A. Deloche. Anatomie et physiologie des valves mitrale et tricuspide: Heart Valve diseases and repair in Asia Life Teleconference 1994, p. 4 - 20

8. Becker AE, DE WIT A PM. Mitral valve apparatus. A spectrum of normality relevant to mitral valve prolapse. Br. Heart J. 1979, 42: 680

9. Duran CG, Revuelta J.M, Gaite L, Alonso C, Fleitas MG. Stability of mitral reconstructive surgery at 10 - 12 years of predominantly rheumatic valvular disease. Circulation 1988, 78 (Pt 2): 191 - 6

10. Colin LH. Mitral and tricuspide valve repair. Ann Thoracic Surg 1987 ; 43: 572 - 3


HỆ THỐNG PHẦN MỀM QUẢN LƯ BỆNH VIỆN


HT MEDSOFT

 

BS PHAN XUÂN TRUNG

"Lăng tử giữa thương trường"


 WHO definition of HEALTH:
Health is a state of complete physical, mental and social well-being and not merely the absence of disease or infirmity.



Hệ thống phần mềm quản lư bệnh viện
YKHOA.NET 2005

ASP.NET - Unicode - Web based
HIS - RIS/PACS - LIS - DIS - HL7 - DICOM - IDC10
E-prescribing
E-Patient-Record

QUẢN LƯ CHUYÊN MÔN

Quản lư viện phí

Toa thuốc thông minh

Chẩn đoán h́nh ảnh

Quản lư xét nghiệm

Bệnh án điện tử

Quản lư dược bệnh viện

Quản lư quầy thuốc tây

QUẢN LƯ HÀNH CHÁNH

QL nhân sự - tiền lương

QL vật tư - trang thiết bị

QL tài chánh - kế toán

Báo cáo - giám sát

 

 

Website YKHOANET.COM khai trương ngày 24/12/2000 - Năm thứ Tư.

Website YKHOANET - Y KHOA VIỆT NAM
www.ykhoanet.com www.ykhoa.net 

 In trang này     Phản hồi

Web Master: Dr PHAN XUAN TRUNG - drxuantrung@ykhoa.net