www YKHOANET

NGHIÊN CỨU Y KHOA

B́nh luận y khoa

Bài giảng thống kê sinh học - (Biostatistics)

Nghiên cứu khoa học

Thống kê R

Từ điển y khoa

Tạp chí y khoa

 

H́nh ảnh y khoa

Nội soi: Atlas h́nh ảnh nội soi đường hô hấp trên

Nội soi: Atlas h́nh ảnh nội soi cổ tử cung

MRI: Atlas h́nh ảnh MRI cột sống

 

GÓC SINH VIÊN Y KHOA

Atlas ykhoa

Thông tin sinh viên

Triệu chứng học nội khoa

Thông số Cận Lâm Sàng

 

TRƯỜNG  Y KHOA

ĐH Y Khoa Hà Nội

ĐH Y Dược TPHCM

ĐH Y Khoa Thái Nguyên

ĐH Y Khoa Huế

ĐH Y Khoa Thái B́nh

ĐH Y Tế Công Cộng

 

Phụ trách thường trực:
GS Nguyễn Văn Tuấn
TS Nguyễn Đ́nh Nguyên
BS Phan Xuân Trung

PHẢN ỨNG VIÊM TRONG BỆNH THẤP TIM

BS. Vũ Minh Phúc

Hội Nhi khoa

I/ ĐẶT VẤN ĐỀ:

Ở Việt Nam, Bộ y tế đă xếp chương tŕnh pḥng thấp vào trong các chương tŕnh quốc gia về săn sóc sức khoẻ ban đầu ở trẻ em. Tuy vậy bệnh vẫn c̣n xảy ra với tỉ lệ mắc bệnh và tỉ lệ tử vong cao (6,7%, chiếm 60% tổng số các trường hợp chết v́ bệnh tim) (3). Trong bệnh lư thấp tim th́ phản ứng viêm giữ vai tṛ quan trọng trong tiêu chuẩn chẩn đoán của Jones (có bổ sung năm 1992) cũng như trong quá tŕnh theo dơi diễn tiến và điều trị bệnh.

Các tài liệu lại chưa thống nhất rơ ràng về thời gian thực sự của phản ứng viêm là bao lâu, thế nhưng lại đưa ra thời gian điều trị kháng viêm tấn công là 2 tuần. Các tài liệu cũng không ghi nhận về mức độ khác nhau của phản ứng viêm trong các thể lâm sàng của bệnh cũng như mối liên quan giữa phản ứng viêm và nồng độ kháng thể ASO trong máu. Nghiên cứu về vấn đề này sẽ giúp chúng ta có cái nh́n mới trong vấn đề sử dụng kháng viêm, cũng như theo dơi và tiên lượng bệnh. Chính v́ thế chúng tôi đặt ra vấn đề nghiên cứu phản ứng viêm trong bệnh thấp tim. Trong nghiên cứu này, chúng tôi nghiên cứu phản ứng viêm thông qua các xét nghiệm cận lâm sàng như công thức máu, tốc độ lắng máu, C reactive protein, điện di đạm máu.

II/ MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU:

1- T́m xem phản ứng viêm tồn tại trong thời gian bao lâu sau điều trị kháng viêm

2- T́m xem có sự khác biệt giữa các xét nghiệm cận lâm sàng trong việc phản ánh t́nh trạng viêm

3- T́m xem có sự khác biệt về mức độ của phản ứng viêm trong các thể lâm sàng của bệnh thấp tim

4- T́m xem có mối tương quan giữa mức độ của phản ứng viêm với nồng độ kháng thể ASO trong máu

III/ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU:

1) Chọn mẫu:

1) Tiêu chuẩn chọn bệnh: Tất cả bệnh nhi nằm điều trị tại khoa Tim mạch BV Nhi đồng 1 trong thời gian từ tháng 1 năm 1996 tới tháng 12 năm 1996, thỏa các điều kiện sau:

- Được chẩn đoán là bệnh thấp cấp theo tiêu chuẩn của Jones có bổ sung 1992.

- Thấp cấp này phải là lần đầu tiên, nếu bị lần 2,3, ..th́ phải thỏa điều kiện là lần thấp trước bệnh nhân khỏi hẳn, không để lại di chứng van tim.

2- Tiêu chuẩn loại trừ:

- Những bệnh nhi nào có một bệnh nhiễm trùng khác đi kèm cùng lúc với đợt thấp cấp.

- Những bệnh nhi nào đă được điều trị ở tuyến trước bằng kháng sinh, corticosteroid, kháng viêm nonsteroid.

2) Cỡ mẫu: mẫu lớn > 30 bệnh nhi.

3) Thu thập số liệu: Tất cả bệnh nhi thuộc lô nghiên cứu sẽ được:

1- Xếp nhóm theo thể lâm sàng như sau:

- Viêm khớp.

- Viêm tim nhẹ (tim không to, không suy tim, âm thổi tâm thu 3/6, âm thổi tâm trương 2/6).

- Viêm tim trung b́nh (tim to, không suy tim, âm thổi tâm thu > 3/6, âm thổi tâm trương > 2/6).

- Viêm tim nặng (tim to, có suy tim, tổn thương nhiều van).

- Múa vờn đơn thuần.

+ nếu múa vờn + viêm khớp xếp vào nhóm viêm khớp.

+ nếu múa vờn + viêm tim xếp vào nhóm viêm tim.

+ nếu viêm khớp + viêm tim xếp vào nhóm viêm tim.

2- Các xét nghiệm sau:

- ECG, X quang tim phổi, siêu âm tim Doppler màu .

- Công thức máu, tốc độ lắng máu (VS), C reactive protein (CRP), điện di đạm máu trước khi điều trị và mỗi tuần sau đó (trừ điện di đạm máu) cho tới khi về trị số b́nh thường.

- ASO trước khi điều trị.

3- Tất cả được điều trị theo đúng phác đồ sau của Uỷ ban pḥng thấp tim - Tổ chức y tế thế giới:

a/ Nghỉ ngơi.

b/ Kháng sinh diệt liên cầu khuẩn beta tan huyết nhóm A: Penicillin.

Text Box: 	Viêm khớp	Viêm tim nhẹ	Viêm tim vừa	Viêm tim nặng	Múa vờn
VS                 X      
                      S	59 / 85,37
23,09 / 20,36	79,32 / 99,68
34,84 / 25,46	96,22 / 116,11
28,23 / 17,32	72,46 / 101,62
32,91 / 29,45	57,5 / 84,25
17,77 / 18,77
CRP             X	50,15	13,64	66,77	30,71	3
Bạch cầu      X
                      S	9450
2133	11979
5915	10287
3564	12700
4065	8425
2118
Tỉ lệ VS tăng
Tỉ lệ CRP tăng
Tỉ lệ BC tăng	1
0,25
0,75	1
0,26
0,53	1
0,56
0,44	1
0,67
0,92	1
0
0,5
Ðiện di đạm máu (g%)
-Protid            X
                       S
* Albumin       X
                       S
* a1 globulin  X
                       S
* a2 globulin  X 
                       S
* b globulin    X
                       S
* g globulin    X   
                       S                      
* Tỉ lệ tăng 
   g globulin	

6,94
1,2
3,45
0,8
0,17
0,07
0,74
0,27
1,1
0,32
1,4
0,42
0,875	

7,47
1,14
3,68
0,6
0,16
0,11
0,74
0,3
1,1
0,2
1,76
0,68
0,84	

6,93
1,12
3,74
1
0,17
0,1
0,64
0,19
0,97
0,19
1,3
0,26
0,56	

6,61
1,15
3,49
0,84
0,15
0,08
0,63
0,17
0,74
0,27
1,42
0,26
0,77	

6,81
1,23
3,5
0,64
0,09
0,05
0,67
0,31
0,64
0,37
1,51
0,31
0,5

c/ Kháng viêm:

Viêm khớp

Viêm tim, tim không to, không suy tim

Salicylates

- tấn công: 100 mg/kg/ngày 2 tuần,

- duy tŕ : 75 mg/kg/ngày 4 - 6 tuần

chia 4 lần / ngày uống lúc no

Viêm tim, tim to, suy tim

Prednisone

- tấn công: 2 mg/kg/ngày 2 tuần,

- duy tŕ : giảm liều từ từ 5 mg mỗi 3 ngày, trong 2 - 4 tuần.

Salicylates dùng trong giai đoạn duy tŕ, phối hợp với Prednisone, 75 mg/kg/ngày 6 tuần.

d/ Điều trị suy tim đi kèm (nếu có).

4) Loại nghiên cứu: thống kê mô tả và so sánh thực nghiệm.

5) Xử lư số liệu: So sánh giữa các nhóm: dùng Student test. So sánh tỉ lệ tăng trước điều trị của tốc độ lắng máu với của CRP và với của bạch cầu trong máu dùng U test. Tính hệ số tương quan giữa tốc độ lắng máu, CRP với ASO; giữa tốc độ lắng máu với CRP.

IV/ KẾT QUẢ

-         Tính theo phái tính:

Tất cả những số liệu trên là được ghi nhận trước điều trị. Tốc độ lắng máu (VS) gồm 2 trị số, số trước là giờ đầu, số sau là giờ thứ 2. Nếu tính chung cho tất cả trường hợp th́:

 

Phái

Nam

Nữ

 

Viêm khớp

05

03

08 (15%)

Viêm tim

Nhẹ

Vừa

nặng

 

12

03

04

 

06

07

09

 

18(34%) 10(19%) 13(25%)

Múa vờn

02

02

04 (7%)

 

26

27

53

VS (mm):

X

S

80,5/98,73

36,29/27,41

70,75/96 28,15/26,04

 

CRP (mg/l): X

41,18

21,28

 

BC máu/mm3

X

S

 

10709

4302

 

5839

2900

 

g globulin máu (g%) X

S

 

1,6

1,4

 

0,53

0,43

 

-         Tốc độ lắng máu (VS) trước điều trị:

X = 72,9 / 97,407

S = 15,93 / 13,14

- CRP trước điều trị: X = 32,854 ; S = 26,05

Tỉ lệ CRP tăng trước điều trị: X= 0,35; S = 0,27

Tỉ lệ bạch cầu tăng trước điều trị:

X = 0,63 ; S = 0,20

- Tỉ lệ VS tăng trước điều trị: X = 1

- Trị số g globulin trong máu trước điều trị: X = 1,478 ; S = 0,17

 

Tỉ lệ tăng

Viêm khớp

Viêm tim nhẹ

Viêm tim vừa

Viêm tim nặng

Múa vờn

Neutr-ophil

0,83

0,9

1

0,83

0

Lymph-ocyte

0,17

0,1

0

0,17

1

Eosin-ophil

0,17

0,32

0,33

0,23

0,5

Tỉ lệ tăng g globulin máu trước điều trị: X = 0,71

- Trị số ASO trước điều trị: X = 356,60 (UI)

Thời gian trở về trị số b́nh thường sau điều trị của:

- VS: X = 12,34 ; S = 2,42.

- CRP: X= 8,6 ; S = 2,64.

- Nếu tính riêng cho từng nhóm th́:

Thời gian về b́nh thường

Viêm khớp

Viêm tim nhẹ

Viêm tim vừa

Viêm tim nặng

VS X

S

 

13,8

7,84

 

15

11

 

10,33

9

 

10,25

6,73

CRP X

S

 

7

0

 

12,6

9

 

7,8

1,48

 

7,3

1

 

Sau khi xử lư số liệu, có kết quả sau: (U test và Student test có độ tin cậy là 95%)

(1) Mức độ tăng của VS, CRP trước điều trị không khác nhau giữa các nhóm thể lâm sàng.

(2) Mức độ tăng của bạch cầu trong máu trước điều trị của nhóm viêm tim nặng cao hơn của nhóm viêm khớp và nhóm múa vờn (có ư nghĩa thống kê), nhưng giữa các nhóm c̣n lại không khác nhau.

(3) Trong các trường hợp bạch cầu trong máu tăng, th́ thành phần tăng chủ yếu là neutrophil trong viêm khớp và viêm tim, trong khi đó trong múa vờn th́ thành phần tăng chủ yếu lại là lymphocyte.

(4) Khi điện di đạm máu, các thành phần không có ǵ đặc biệt trừ g globulin tăng (70,9%), và không có sự khác biệt giữa các nhóm thể lâm sàng.

(5) Thời gian trở về b́nh thường sau điều trị:

- của VS không khác nhau giữa các nhóm thể lâm sàng.

- của CRP trong trường hợp viêm khớp sớm hơn của CRP trong trường hợp viêm tim (có ư nghĩa thống kê).

(6) Thời gian trở về b́nh thường sau điều trị của CRP sớm hơn của VS (sự khác nhau này có ư nghĩa thống kê).

(7) Trước khi điều trị:

- Tỉ lệ các trường hợp có VS tăng cao hơn tỉ lệ các trường hợp có CRP tăng (có ư nghĩa thống kê).

- Tỉ lệ các trường hợp có VS tăng cao hơn tỉ lệ các trường hợp có bạch cầu máu tăng (có ư nghĩa thống kê).

- Tỉ lệ các trường hợp có bạch cầu máu tăng cao hơn tỉ lệ các trường hợp có CRP tăng (có ư nghĩa thống kê).

(8) Tỉ lệ nam/nữ mắc bệnh như nhau, nhưng trong nhóm viêm tim nặng và trung b́nh tỉ lệ nữ cao hơn nam. Khi làm so sánh VS, CRP, bạch cầu máu, điện di đạm máu giữa 2 phái xem có sự khác biệt ǵ không th́ nhận thấy không có sự khác biệt về phản ứng viêm giữa nam và nữ.

(9) Tương quan giữa ASO với VS là yếu (hệ số tương quan R = 0,186). CRP là trung b́nh (hệ số tương quan R = 0,36).

Tương quan giữa VS và CRP là trung b́nh (hệ số tương quan R = 0,535).

V/ NHẬN XÉT VÀ BÀN LUẬN:

1- Khi quan sát các kết quả ghi nhận được th́ thấy trong viêm tim nặng:

VS tăng nhưng không cao bằng trong viêm tim trung b́nh và nhẹ,

CRP tăng thấp hơn trong viêm tim trung b́nh,

Điều này có thể lư giải được v́ trong viêm tim nặng thường có suy tim, phù phổi. Theo Gene H.Stollerman 1984 th́ CRP có thể âm tính giả trong phù phổi hoặc suy tim trái nặng, VS có thể giảm khi tim mất bù trừ (4). Thế nhưng bằng phép kiểm trong thống kê cho thấy thật ra sự khác biệt này không có ư nghĩa thống kê.

* Bạch cầu máu trong nhóm viêm tim tăng cao hơn trong nhóm viêm khớp và múa vờn, chủ yếu là neutrophil. Sự khác biệt này có ư nghĩa thống kê và không thấy các y văn ghi nhận.

/span> Như vậy phải chăng trong phản ứng viêm, số lượng bạch cầu trong máu tăng là gợi ư có tổn thương tim, hơn là VS và CRP.

* Tăng g globulin trong máu trước điều trị trong bệnh thấp tim th́ không có ǵ đặc biệt v́ đây là bệnh lư trong đó có phản ứng viêm do cơ chế miễn dịch.

Thời gian trở về b́nh thường của VS, CRP là vấn đề đáng chú ư, nó có liên quan tới thời gian điều trị tấn công của thuốc kháng viêm (Aspirin hoặc Corticoid). Alvan R. Feinstein 1974 đă ghi nhận việc dùng VS và CRP để theo dơi quá tŕnh lành bệnh (5). Tác giả Richard M.Krause lại đưa ra cách dùng kháng viêm khác, ông chú ư rằng khi điều trị tấn công đầy đủ, các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng trở về b́nh thường th́ quá tŕnh bệnh lư cơ bản vẫn c̣n tiếp diễn, đó là diễn tiến tự nhiên của bệnh. Nếu ngưng thuốc trước khi quá tŕnh này chấm dứt bệnh sẽ tái phát. Và chính v́ thế mà thời gian điều trị c̣n bàn căi (6). Tác giả cũng cho rằng dùng VS và CRP để theo dơi diễn tiến bệnh chứ không dùng nó để quyết định ngưng thuốc (6). C̣n hiện phác đồ điều trị của Uỷ Ban Pḥng Thấp của Tổ chức y tế thế giới th́ quy định thời gian tấn công là 2 tuần cho cả thể viêm khớp và viêm tim. Kết quả nghiên cứu trên đây cho thấy không có sự khác biệt về thời gian trở về b́nh thường của VS trong tất cả các nhóm thể lâm sàng. Như vậy thời gian điều trị kháng viêm tấn công sẽ giống nhau ở các nhóm.

Thời gian về trị số b́nh thường sau điều trị của VS trung b́nh là 12 ngày. Nhưng đối với CRP th́ chỉ có 8 ngày. Sự khác biệt này có ư nghĩa thống kê. Nếu xét riêng trong từng nhóm th́ CRP trong trường hợp viêm khớp sẽtrở về b́nh thường sớm hơn trong trường hợp viêm tim. Như vậy nếu dựa trên phản ứng viêm th́ chọn thời gian điều trị kháng viêm tấn công là bao lâu Cũng theo nghiên cứu này ngay trước khi điều trị tỉ lệ các trường hợp có VS tăng trong bệnh thấp là 100%, trong khi CRP chỉ tăng trong 35% và bạch cầu máu tăng trong 63% các trường hợp. Sự khác biệt này có ư nghĩa thống kê, do đó chúng tôi thiết nghĩ nên chọn thời gian tấn công theo diễn tiến của VS hơn là của CRP. C̣n đối với bạch cầu trong máu và g globulin máu sẽ không được chọn dùng như là xét nghiệm để dựa vào đó quyết định thời gian điều trị kháng viêm tấn công v́ chúng sẽ bị thay đổi bởi tác dụng của kháng viêm corticoid.

Theo Gene H. Stollerman th́ ASO không phản ánh t́nh trạng hoạt động của một đợt thấp (5), nghiên cứu ở đây của chúng tôi cũng cho thấy gần như không có sự tương quan giữa ASO và phản ứng viêm, mà mức độ phản ứng viêm th́ giống nhau ở tất cả nhóm thể lâm sàng nên không dùng ASO để tiên đoán là có thể tổn thương tim hay không.

Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng cho thấy tương quan giữa VS và CRP không cao có nghĩa là không phải luôn luôn có sự tương đồng trong việc gia tăng VS và CRP.

VI/ KẾT LUẬN

Qua nghiên cứu chúng tôi rút ra được một số kết luận và đưa ra một số đề nghị sau đây:

1- Mức độ tăng của VS và CRP không liên quan tới vị trí tổn thương (thể lâm sàng) của bệnh.

Bạch cầu máu tăng cao có thể gợi ư có tổn thương tim trong bệnh thấp, nếu lâm sàng không rơ ràng có thể dùng siêu âm tim để phát hiện các hở van tim nhẹ trong đợt thấp cấp.

2- Nên dùng VS làm cơ sở quyết định thời gian điều trị tấn công hơn là dùng CRP, bạch cầu máu, g globulin.

Cần có một nghiên cứu thêm để so sánh giữa 2 lô: một lô thời gian điều trị kháng viêm tấn công là 2 tuần, một lô là theo diễn tiến của VS để xem kết quả quả điều có khác nhau không.

3- Không dùng mức độ tăng của ASO để tiên đoán rằng bệnh sẽ chỉ tổn thương khớp hoặc sẽ tấn công vào tim.

4- Không nhất thiết có sự tăng tương đồng giữa VS và CRP trong bệnh thấp tim. Cần làm nghiên cứu thêm trên mẫu lớn hơn, và lư giải tại sao có những trường hợp VS tăng cao mà CRP lại tăng ít hoặc thậm chí không tăng.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

(1) Veasey, L.J et al: Resurgence of acute rheumatic fever in the Intermountain area of the U.S.A. N. England, J.Med ... 316, 421-427.1987.

(2) Hosier, D.H et al: Resurgence of acute rheumatic fever. Am. J. Dis. Child. 141, 730. 1987.

(3) Phạm Hữu Hoà M.D. Tổng quan về t́nh h́nh bệnh thấp tim trẻ em nước ta và công tác pḥng chống bệnh hiện nay. Hội thảo pḥng chống bệnh thấp tim 1989. Chuyên đề bệnh thấp tim. 19.1991.

(4) Stollerman G.H: Rheumatic and heritable connective tissue diseases of the cardiovascular system. Heart disease. 2nd edition. Saunders. 1654, 1655. 1984.

(5) Feinstein R. Alvan: Rheumatic fever. Principles of international medicine. 7th edition. Mc Graw-Hill Book Company. 1176, 1177, 1171-1177.

(6) Krause M. Richard: Rheumatic fever. Textbook of medicine. 15th edition. Saunders. 383-384.1970.

 


HỆ THỐNG PHẦN MỀM QUẢN LƯ BỆNH VIỆN


HT MEDSOFT

 

BS PHAN XUÂN TRUNG

"Lăng tử giữa thương trường"


 WHO definition of HEALTH:
Health is a state of complete physical, mental and social well-being and not merely the absence of disease or infirmity.



Hệ thống phần mềm quản lư bệnh viện
YKHOA.NET 2005

ASP.NET - Unicode - Web based
HIS - RIS/PACS - LIS - DIS - HL7 - DICOM - IDC10
E-prescribing
E-Patient-Record

QUẢN LƯ CHUYÊN MÔN

Quản lư viện phí

Toa thuốc thông minh

Chẩn đoán h́nh ảnh

Quản lư xét nghiệm

Bệnh án điện tử

Quản lư dược bệnh viện

Quản lư quầy thuốc tây

QUẢN LƯ HÀNH CHÁNH

QL nhân sự - tiền lương

QL vật tư - trang thiết bị

QL tài chánh - kế toán

Báo cáo - giám sát

 

 

Website YKHOANET.COM khai trương ngày 24/12/2000 - Năm thứ Tư.

Website YKHOANET - Y KHOA VIỆT NAM
www.ykhoanet.com www.ykhoa.net 

 In trang này     Phản hồi

Web Master: Dr PHAN XUAN TRUNG - drxuantrung@ykhoa.net