MỐI LIÊN QUAN GIỮA TÌNH TRẠNG CÓ TRŨNG HAY KHÔNG CÓ TRŨNG HUYẾT ÁP BAN ĐÊM VÀ NGUY CƠ BỆNH LÝ TIM MẠCH

Trong vài năm trở lại đây kỹ thuật đo huyết áp liên tục 24 giờ đã có mặt ở một số cơ sở khám chữa bệnh, nhưng hiểu biết và áp dụng kỹ thuật này vẫn còn ít được quan tâm. Để cung cấp thêm thông tin về loại hình kỹ thuật này, chúng tôi tổng hợp từ nhiều tài liệu và xin giới thiệu chuyên đề liên quan đến kỹ thuật đo huyết áp liên tục 24 giờ, nhất là tình trạng Có trũng hay Không có trũng huyết áp ban đêm phát hiện với kỹ thuật này được xem là yếu tố nguy cơ của bệnh tim mạch đề cập trong nhiều nghiên cứu gần đây.

Nhịp sinh lý huyết áp ngày đêm với giá trị huyết áp ban ngày cao hơn ban đêm đã được nhắc đến trong nhiều thập niên qua ở cả người bình thường và người mắc bệnh tăng huyết áp. Hình ảnh dao động thường gặp với đỉnh huyết áp bắt gặp vào quanh thời điểm 9 giờ sáng và 7 giờ tối, hạ xuống nhẹ quanh thời điểm 3 giờ chiều và hạ xuống sâu nhất quanh thời điểm 3 giờ sáng. Biên độ thay đổi trong 24 giờ là ít đối với huyết áp tâm trương so với huyết áp tâm thu, biên độ thay đổi trong khoảng 10-20% so với trị số huyết áp trung bình ban ngày.

Hình ảnh dao động huyết áp ngày đêm với huyết áp thấp hơn trong chu kỳ "nghỉ đêm" so với chu kỳ "hoạt động ngày" được định nghĩa là "Có trũng huyết áp ban đêm", và dao động huyết áp đảo ngược lại thì được gọi là "Không có trũng huyết áp ban đêm". Hai thuật ngữ này đã được giới thiệu trong chuyên đề Tăng huyết áp cách đây khoảng 20 năm, qua khảo sát 123 bệnh nhân tăng huyết áp với kết quả có 102 người có trũng huyết áp ban đêm (82,9%) và 21 người không có trũng huyết áp ban đêm (17,1%). Hai trạng thái này quan sát thấy ở cả người mắc bệnh tăng huyết áp và người có huyết áp bình thường.

Ở đây chúng tôi xin bàn luận để thống nhất tên gọi của 2 thuật ngữ này giúp tiện ích cho công tác nghiên cứu khoa học:

-Nguyên gốc tiếng Anh: Dipper và NonDipper

-Các nghiên cứu trong nước: Sử dụng các cách gọi sau

+Hạ huyết áp ban đêm (dipper) và Không hạ huyết áp ban đêm (Nondipper)

+Sụt huyết áp ban đêm (dipper) và Không sụt huyết áp ban đêm (Nondipper)

-Quan điểm của chúng tôi: Để hình tượng hoá trạng thái dao động huyết áp này, tránh nhầm với thuật ngữ Hạ huyết áp, Việt hoá và làm ngắn gọn thuật ngữ này. Chúng tôi đề nghị sử dụng thuật ngữ:

Ngoài 2 khái niệm CT và KCT, thì khái niệm Có trũng trung gian (intermediate dipper) và Có trũng sâu (extreme dipper) cũng được sử dụng để mô tả trạng thái dao động huyết áp ngày đêm trong các y văn.

+Có trũng trung gian (CTTG) được sử dụng khi khi tỷ huyết áp ban đêm / huyết áp ban ngày từ 0,78 - 0,87 (<0,78 là Có trũng và >0,87 là Không có trũng)

+Có trũng sâu (CTS) được định nghĩa là trạng thái hạ huyết áp ban đêm nhiều > 20% so với huyết áp tâm thu trung bình ban ngày, trạng thái này được nhận định là một thay đổi huyết áp ban đêm bất thường ở những người mắc bệnh tăng huyết áp, là những người dễ có khuynh hướng hình thành thương tổn mạch não im lặng hơn so với những người có trạng thái CT hay KCT.

Những nghiên cứu gần đây đã quan tâm nhiều đến trạng thái KCT do trạng thái này liên quan đến tiên lượng:

-Một là, những người KCT cho thấy mức huyết áp trung bình 24 giờ cao hơn người CT, kết quả thương tổn cơ quan đích và có tiên lượng bệnh xấu hơn.

-Hai là, những người KCT sẽ có tình trạng dâng lên của huyết áp lúc thức dậy cao hơn người CT và là một nguy cơ cho bệnh tim mạch.

-Ba là, một tình trạng huyết áp quá thấp ban đêm liên quan với những thương tổn thiếu máu cục bộ đối với nhiều cơ quan, những người KCT thì ít rơi vào trạng thái này so với người CT.

Tỷ lệ giảm huyết áp ban đêm của huyết áp tâm thu và huyết áp tâm trương được tính toán theo công thức: % = [(trung bình huyết áp ban ngày) - (trung bình huyết áp ban đêm)] x 100. Những bệnh nhân được chia thành 2 nhóm dựa theo có hay không hạ huyết áp trung bình ban đêm lớn hơn 10% so với huyết áp trung bình ban ngày.

-Đo huyết áp liên tục 24 giờ đóng vai trò rất quan trọng trong thực hành lâm sàng do trạng thái CT và huyết áp ban đêm chỉ có thể đánh giá bằng kỹ thuật đo huyết áp liên tục 24 giờ.

-Đo huyết áp liên tục 24 giờ tạo cơ hội để đánh giá ảnh hưởng của các yếu tố hành vi hay tâm thần kinh lên huyết áp do nó có khả năng đo được huyết áp trong suốt khi đang hoạt động trong ngày.

-Đo huyết áp liên tục 24 giờ cho phép phân tích tốt hơn dao động huyết áp trong suốt 24 giờ hơn các cách đo huyết áp thông thường lâm sàng hiện nay, cho ra các giá trị thực của huyết áp. Bằng kỹ thuật này có thể chẩn đoán tăng huyết áp "áo choàng trắng" và gián biệt được 2 trạng thái CT và KCT của huyết áp.

-Đo huyết áp liên tục 24 giờ cho phép ghi lại diễn biến tần số mạch 24 giờ, qua đó có thể cung cấp những thông tin quan trọng liên quan đến bệnh lý tim mạch.

-Trong kỹ thuật đo huyết áp 24 giờ, các nhà kỹ thuật đã cài đặt sẵn hệ thống phần mềm thống kê và biểu thị với các biểu đồ diễn biến huyết áp tâm thu, tâm trương và tần số mạch theo thời gian, do đó rất tiện ích cho đọc kết quả và nghiên cứu khoa học.

Một vấn đề chưa lý giải được liên quan với đo huyết áp liên tục 24 giờ là định nghĩa thời điểm 0 giờ sinh học. Mặc dù đồng ý là huyết áp ban ngày và ban đêm nên được xác định dựa vào mốc 0 giờ sinh học, nhưng việc xác định mốc sinh học này chưa tìm được sự công nhận chung. Mốc giữa của thời gian ngủ từng được áp dụng trong các nghiên cứu và có thể được xem là mốc 0 giờ sinh học.

 

Biểu đồ 1: Biểu thị diễn biến huyết áp tâm thu, tâm trương và tần số mạch liên tục trong 24 giờ của bệnh nhân Nguyễn Xuân H. 56 tuổi mắc bệnh tăng huyết áp nguyên phát (Đo bằng máy đo huyết áp liên tục 24 giờ hiệu Cardiette bpone Italia từ 15g ngày 7.11.05-15g ngày 8.11.05 với chế độ đo 30 phút/lần tại Bảo vệ sức khoẻ cán bộ Thừa Thiên Huế)

Có nhiều báo cáo đăng trên y văn liên quan kỹ thuật đo huyết áp liên tục 24 giờ. Mối liên quan giữa mức huyết áp theo dõi bằng đo huyết áp liên tục 24 giờ và thương tổn cơ quan đích đều được chỉ ra trên những nghiên cứu cắt ngang, kết quả cho thấy có tương quan giữa huyết áp trung bình theo dõi với đo huyết áp liên tục 24 giờ và thương tổn cơ quan đích, huyết áp theo dõi huyết áp liên tục 24 giờ là có giá trị hơn huyết áp đo ngẫu nhiên trong tiên lượng tử vong, đặc biệt là áp dụng đo huyết áp liên tục ban ngày. Mở rộng ra người ta nhận định rằng huyết áp ngẫu nhiên/lâm sàng là ít đại diện cho mức huyết áp thực so với huyết áp theo dõi bằng đo huyết áp liên tục 24 giờ. Thêm một lý do cho rằng huyết áp đo khi khám lâm sàng là có giá trị tiên đoán kém như tăng huyết áp áo choàng trắng dẫn đến sai sót trong chẩn đoán. Vì vậy, kiểm tra huyết áp bằng đo huyết áp liên tục 24 giờ là không thể thiếu được.

Kể từ những năm đầu của thập niên 1980, nhiều nghiên cứu đưa ra sự đánh giá giá trị tiên đoán của kỹ thuật đo huyết áp liên tục 24 giờ và xem như là yếu tố quyết định tỷ lệ mắc bệnh và tỷ lệ tử vong. Tất cả những nghiên cứu cho thấy rằng đo huyết áp liên tục 24 giờ là tiên đoán khá tốt những biến cố tim mạch hơn là chỉ đo huyết áp theo tiêu chuẩn phòng khám hàng ngày hay thăm khám lâm sàng. Hơn nữa, những bệnh nhân tăng huyết áp mà có huyết áp ban đêm vẫn duy trì mức cao (ví dụ huyết áp ngày đêm KCT) thì có viễn cảnh xấu hơn so với những bệnh nhân có sụt huyết áp ban đêm trên 10%.

Hiện tại, cơ chế hạ huyết áp vào ban đêm là chưa rõ ràng mặc dù đã có nhiều nỗ lực nhằm giải thích cơ chế này. Bằng chứng khá thuyết phục cho rằng vai trò chi phối của hệ thần kinh giao cảm lên nhịp ngày đêm của huyết áp. Thông thường, giảm huyết áp ban đêm càng nhiều thì các chỉ số đánh giá hoạt động giao cảm càng tăng. Mất sụt huyết áp ban đêm trong bệnh tăng huyết áp tìm thấy xảy ra liên quan với giảm hoạt tính hệ thống thần kinh sinh thực, giúp lý giải hiện tượng KCT ở bệnh tăng huyết áp nguyên phát. Hơn nữa, sự mất cân bằng giữa hoạt động thần kinh giao cảm và phó giao cảm trong suốt 24 giờ được cho rằng là tác nhân chính làm thay đổi nhịp độ huyết áp. Nhiều nghiên cứu cũng chỉ ra vai trò tiên phát của các glucocorticoide trong tác dụng điều biến nhịp ngày đêm của huyết áp. Thật vậy, những nghiên cứu trước đây trên những người cho sử dụng glucocorticoide ngoại sinh đã cho kết quả tương tự như vừa nêu.

Những dữ liệu nghiên cứu thực nghiệm trên động vật đã bộc lộ nhiều vấn đề trong diễn biến huyết áp 24 giờ dưới những điều kiện thích hợp. Những con chuột lai tạo gen thường được sử dụng trong nghiên cứu cơ chế nhịp ngày đêm huyết áp. Hình ảnh dao động huyết áp ngày đêm đảo ngược được tìm thấy ở những con chuột lai tạo gen (mREN2) 27 đi kèm với tăng huyết áp, tiếp sau đó là giai đoạn trì hoãn liên tục của trạng thái này dẫn đến làm đảo ngược hoàn toàn nhịp sinh học huyết áp. Những động vật tương tự cũng được đưa vào nghiên cứu sự điều hoà ngày đêm tim mạch của nhân suprachiasthamic và hoóc môn thần kinh melatonin. Phá huỷ nhân vừa nêu, nhịp ngày đêm của huyết áp hầu như mất hẳn, chất kháng melatonin tổng hợp S-21634 là không có thể tái lập lại những thay đổi ngày đêm của huyết áp, chứng tỏ rằng nhân suprachiasmatic chi phối nhịp huyết áp nội sinh. Để đánh giá sự chi phối tuần hoàn của peptide liên quan với gen calcitonin (calcitonin gene-related peptide - CGRP) trong tăng huyết áp, nhiều nghiên cứu cho thấy tăng nồng độ CGRP ban đêm đi kèm với giảm huyết áp và giảm nhịp tim.

Có nhiều cơ chế khác nhau ảnh hưởng lên trạng thái CT và KCT huyết áp ban đêm. Có thể nêu ra một số yếu tố ảnh hưởng sau:

+Tư thế nằm: Một yếu tố ảnh hưởng huyết áp ban đêm là tư thế của cơ thể. Khi bệnh nhân nằm lên một bên cơ thể, huyết áp ghi trên hai cánh tay là khác nhau do ảnh hưởng của áp lực thuỷ tĩnh giữa tay và tâm nhĩ phải. Khác nhau ghi nhận là từ 10mmHg trở lên. Do đó tư thế nằm ngữa thư giãn được khuyến cáo trong khi đo huyết áp liên tục 24 giờ.

+Độ sâu và chất lượng của giấc ngủ cũng ảnh hưởng lên trạng thái trũng huyết áp. Bình thường huyết áp là ở mức thấp nhất trong vài giờ đầu của giấc ngủ khi giai đoạn 4 giấc ngủ chiếm ưu thế. Rối loạn thở lúc ngủ liên quan với xuất hiện tình trạng KCT.

Ảnh hưởng rõ nét nhất là tuổi tác. Ở những bệnh nhân lớn tuổi biên độ huyết áp tâm thu giảm rõ hơn bệnh nhân trẻ, trạng thái KCT ban đêm được xác định bằng đo huyết áp liên tục 24 giờ tìm thấy nhiều nhất ở bệnh nhân lớn tuổi với tuổi trung bình 62,9 tuổi so với tuổi trung bình 42,8 tuổi ở bệnh nhân lớn tuổi có CT. Hạ huyết áp ban đêm ở bệnh nhân nam lớn tuổi cũng được quan sát.

Trong nghiên cứu ảnh hưởng tuổi tác lên nhịp huyết áp ngày-đêm và tần suất biến cố mạch máu ở những người KCT, 419 bệnh nhân tăng huyết áp được đo huyết áp liên tục 24 giờ. Kết quả cho thấy rằng sự khác nhau huyết áp ngày-đêm giảm có ý nghĩa theo tuổi tác và tần suất KCT lớn hơn ở người lớn tuổi so với người trẻ tuổi (61,5% so với 29,8%). Mối liên quan giữa người KCT và biến cố tim mạch chỉ được xác định ở những người trẻ tăng huyết áp KCT (OR 2.0), ở những người lớn tuổi có tần suất biến cố tim mạch giống nhau ở cả người CT và KCT.

Những nhà nghiên cứu đã tiến hành thăm dò với một quy mô lớn hơn mang tính quốc tế trong đó 4765 người có huyết áp bình thường và 2555 người mắc bệnh tăng huyết áp với tuổi từ 10-99 tuổi, kết quả cho thấy KCT tăng gấp 2,8 lần ở lứa tuổi 30-60 tuổi và 5,7 lần ở lứa tuổi 60-80 tuổi. Tỷ suất chênh là 1,0 đối với nam so với nữ và 1,6 đối với người tăng huyết áp so với người có huyết áp bình thường.

Một yếu tố không chắc chắn ảnh hưởng đến tình trạng CT/KCT là giới. Trong nhiều nghiên cứu, sự tác động qua lại giữa KCT/CT và giới tính là không rõ ràng, nhưng cũng có báo cáo đề cập đến sự khác nhau tiến triển tăng huyết áp ở 2 giới trong diễn biến huyết áp ngày đêm.

Sự oxy hoá lipoprotein tỷ trọng thấp và các chất chống oxy hoá như vitamin E và vitamin C cũng được khảo sát ở những người tăng huyết áp có CT hay KCT. So sánh với những người CT, những người KCT tăng có ý nghĩa những chất phản ứng acid thiobarbituric và các sản phẩm quang hoá của sự peroxyde lipid, nồng dộ vitamin C cho thấy thấp hơn. Xét ở góc độ giới tính, sự khác nhau là có ý nghĩa giữa CT và KCT ở nữ giới nhưng không có ý nghĩa ở nam. Đưa ra vai trò oxy hoá lipoprotein tỷ trọng thấp trong cơ chế bệnh sinh xơ vữa và vai trò của vitamin C với tác dụng ngược lại, nhiều dữ liệu cho thấy những người KCT có nguy cơ xơ vữa cao hơn những người CT, đặc biệt là ở nữ giới.

Những yếu tố khác ảnh hưởng đến tình trạng CT/KCT bao gồm dung nạp glucose, mãn kinh và nhạy cảm muối. Ngoài vai trò chi phối của hệ thần kinh sinh thực, diễn biến ngày đêm của huyết áp cũng chịu ảnh hưởng nhịp ngày đêm của hệ thống sản sinh chất gây nghiện nội sinh, trục nội tiết dưới đồi - tuyến yên, hệ thống renin - angiotensin - aldosterone và các peptide hoạt mạch. Giảm huyết áp ban đêm hay đảo ngược lại đã được ghi nhận ở bệnh nhân đái tháo đường, u sản sinh cathecholamin, hội chứng Cushing, những hội chứng thừa cocticoide muối, cường giáp, hội chứng ngưng thở lúc ngủ, hen phế quản có huyết áp bình thường và tăng huyết áp, suy thận mạn, những bệnh nhân tăng huyết áp có dày thất trái, suy tim sung huyết, chứng giả nhược cận giáp và liệu pháp sử dụng erythropoietin. Trong một số trường hợp, tình trạng KCT phát khởi do tình trạng hốt hoảng hay do hô hấp làm rối loạn giấc ngủ (ngáy hay ngưng thở).

Những tác động của công việc thay đổi lên nhịp ban ngày của huyết áp đã được đề cập trong các nghiên cứu gần đây. Làm việc ban đêm hay những thay đổi ban đêm được đề cập như một yếu tố tiên đoán độc lập của tình trạng KCT. Mất ngủ kéo dài dẫn đến giảm CT (tuyệt đối hay tương đối) của huyết áp.

Nhiều nghiên cứu cho thấy tình trạng KCT huyết áp ban đêm như là một yếu tố tiên đoán thương tổn cơ quan đích. Những đo lường thường được sử dụng nhất để tiên đoán là dày thất trái, đạm vi niệu và hình ảnh chụp cộng hưởng từ của não.

Dày thất trái là một chỉ điểm thường được đề cập nhất phản ánh thương tổn cơ quan đích ở bệnh tăng huyết áp. Ngay cả ở những bệnh nhân tăng huyết áp không triệu chứng, có dày thất trái thì tiên lượng tim mạch xấu hơn so với không có dày thất trái. Một số nghiên cứu đã công bố thường bắt gặp dày thất trái ở những người KCT. Cuspidi và cs. tiến hành nghiên cứu so sánh tần suất dày thất trái ở 238 người CT so với 117 người KCT, kết luận cho thấy không có khác biệt chỉ số khối thất trái giữa 2 nhóm, nhưng tần suất dày thất trái ở nhóm KCT cao hơn có ý nghĩa so với nhóm CT.

Khoảng 1 trong 4 bệnh nhân mắc bệnh tăng huyết áp theo dõi huyết áp liên tục 24 giờ đặc trưng với mất hay hạn chế sụt huyết áp ban đêm. Người ta mặc nhiên xem mất tình trạng sụt huyết áp ban đêm ở những bệnh nhân KCT là liên quan với thương tổn cơ quan đích do tăng huyết áp trầm trọng nhiều hơn những người CT có sụt huyết áp vào ban đêm.

Mất sụt huyết áp ban đêm được đề cập như là yếu tố nguy cơ bệnh tim mạch và não do ảnh hưởng tác động xấu kéo dài lên các cơ quan đích. Những dữ liệu lâm sàng hỗ trợ cho mối liên hệ này là mức huyết áp trung bình ngày-đêm và mất sụt huyết áp ban đêm tương quan với tình trạng gia tăng thương tổn cơ quan đích bao gồm những rối loạn chức năng tim, não, mạch máu và thận.

Những bệnh nhân được chẩn đoán sớm, chưa bao giờ được điều trị và tăng huyết áp mức độ nhẹ có thể có những bất thường tim mạch kèm tình trạng CT/KCT. Trong nhóm tăng huyết áp mới được chẩn đoán, tâm nhĩ trái, chỉ số đường kính cuối kỳ tâm trương và phân suất chứa tâm nhĩ là thay đổi rõ chỉ gặp trong nhóm KCT khi so sánh với nhóm chứng. Mất sụt huyết áp ban đêm được xác định là nguyên nhân tiên phát của tai biến mạch máu não hay một bất thường thứ phát do tai biến mạch máu não gây ra. Nhồi máu não thể ổ khuyết có thể được thăm dò bằng cộng hưởng từ chiếm khoảng 30-50% ở những bệnh nhân tăng huyết áp lớn tuổi không triệu chứng, ngoài yếu tố nguy cơ tuổi và tăng huyết áp, thì bất thường huyết áp ban đêm cho thấy cũng là một yếu tố nguy cơ, ở những bệnh nhân tăng huyết áp lớn tuổi cho thấy những người KCT có tần suất nhồi máu não ổ khuyết cao hơn những người CT.

Bệnh thận đa nang do nhiễm sắc thể trội là một bệnh lý thận di truyền thường gặp nhất dẫn đến suy thận giai đoạn cuối. Một tần suất 30% tăng huyết áp gặp ở bệnh nhân bệnh thận đa nang nhiễm sắc thể trội và gặp 80% ở những bệnh nhân suy thận giai đoạn cuối. Những thay đổi huyết áp ngày đêm bất thường và huyết áp cao lên, mặc dù vẫn còn nằm trong giới hạn huyết áp bình thường, có sự gia tăng thương tổn cơ quan đích.

Nhịp huyết áp ban ngày và tăng huyết áp áo choàng trắng được tìm thấy ảnh hưởng đến sự tiến triển bệnh thận trong bệnh lý thận. Trong một nghiên cứu đề cập đến vấn đề này, cho thấy bài xuất albumin niệu ở những người KCT là cao hơn có ý nghĩa so với những người CT và những người bình thường. Có một tương quan rõ giữa huyết áp tâm trương 24 giờ và huyết áp tâm trương ban đêm và tốc độ bài xuất albumin niệu ở những người KCT, hiện diện thương tổn thận nhiều hơn ở những người KCT so với những người CT.

Những nghiên cứu CT và KCT đã được thực hiện với nghiên cứu sụt huyết áp ban đêm như là một chỉ điểm của hậu quả thay đổi huyết áp ngày đêm. Sụt huyết áp ban đêm và dâng lên huyết áp buổi sáng của huyết áp tâm thu tương quan có ý nghĩa với chỉ số khối thất trái và tốc độ sóng mạch trên siêu âm tim. Siêu âm cho thấy giảm huyết áp ban đêm tương quan có ý nghĩa với chỉ số phân tán QTc và chỉ số khối thất trái. Khoảng QTc cực đại và chỉ số phân tán QTc là dài hơn, và chỉ số khối thất trái có khuynh hướng tăng lên ở những người KCT so với người CT. Tương tự, những người KCT thường mắc chứng loạn nhịp trên thất và thất nhiều hơn những người CT. Những nhà nghiên cứu nhận định đánh giá những thay đổi ban ngày của huyết áp tác động lên mạch và tim và có thể là một công cụ hữu hiệu để đánh giá tiên lượng và điều trị.

Đứng về phương diện lâm sàng, thì những người KCT và CT không khác nhau rõ ràng, nhưng tiên lượng ở những người KCT là tồi hơn với thương tổn cơ quan đích thường gặp hơn và có tỷ lệ cao biến cố tim mạch khi so sánh với những người CT. Những quan sát lâm sàng xác định những người KCT có những mức độ khác nhau suy yếu hệ thần kinh sinh thực, với đặc trưng chủ yếu giảm hoạt hệ phó giao cảm có thể lý giải sự gia tăng nguy cơ bệnh tim mạch ở những người KCT. Người ta nghĩ rằng những thay đổi ngày đêm huyết áp ở bệnh tăng huyết áp chi phối độ trầm trọng của bệnh hơn là nguyên nhân gây bệnh, chẳng hạn sự hằng định của tình trạng mất sụt huyết áp ban đêm gặp ở những bệnh nhân tăng huyết áp ác tính.

Sự gia tăng thương tổn cơ quan đích đi kèm KCT có nghĩa là tái lập huyết áp ngày đêm bình thường sẽ có liên quan với tiên lượng, nên bổ sung cho đích điều trị là bảo tồn sụt huyết áp ban đêm ngoài những điều trị làm thay đổi giá trị tuyệt đối của huyết áp. Thật vậy, tái lập lại tình trạng sụt huyết áp ban đêm có thể thành công ở bệnh nhân suy thận mạn khi điều trị với isradipine.

Một câu hỏi lớn được đặt ra ở đây liệu tình trạng KCT có liên quan với nguy cơ cao biến cố tim mạch hơn là tình trạng CT không?

Chúng ta đi vào tìm hiểu một số công trình nghiên cứu trên quy mô lớn liên quan đến vấn đề này, trong đó áp dụng kỹ thuật đo huyết áp liên tục 24 giờ:

Nghiên cứu Ohasama (2002) được tiến hành với mẫu 1542 người Nhật và theo dõi trong 9 năm, kết quả thấy rằng tình trạng trũng và mức huyết áp là những yếu tố tiên đoán độc lập nguy tử vong do bệnh tim mạch so với những người CT có huyết áp bình thường, nguy cơ tương đối ở những người KCT có huyết áp bình thường là 2,35, ở những người CT có tăng huyết áp là 2,67 và những người KCT có tăng huyết áp là 5,37.

Nghiên cứu PIUMA (Progetto Inpertensione Umbria Monitoraggio Ambulatoriale) ở Ý, trong nghiên cứu đã tìm thấy rằng ở nữ và nam KCT là có nguy cơ các biến cố gấp đôi so với người CT.

Có một số nghiên cứu được thực hiện trên những nhóm bệnh nhân chọn lọc kết luận rằng người KCT liên quan với nguy cơ gia tăng. Trong nghiên cứu 288 bệnh nhân đái tháo đường có 87 bệnh nhân có nhịp huyết áp ban đêm đảo ngược, tiếp tục theo dõi 3-4 năm cho thấy nhịp huyết áp ban đêm đảo ngược này là một yếu tố tiên đoán mạnh tỷ lệ tử vong và các biến cố tim mạch gây chết người.

Nhiều nghiên cứu tiến hành trên nhóm bệnh tai biến mạch máu não. Mansoor và cs. (2005) tiến hành nghiên cứu trên 166 bệnh nhân nhồi máu não và 217 chứng để xem huyết áp ban đêm cao có thể giải thích cho nguy cơ cao đột quỵ ở người Mỹ gốc Phi và người Mỹ gốc Tây Ban Nha, kết quả cho thấy tình trạng KCT liên quan với nguy cơ đột quỵ trước đây ngay khi các yếu tố nguy cơ khác đã được hiệu chỉnh.

Những nghiên cứu trên đã phần nào chỉ ra được bằng chứng khá thuyết phục nguy cơ của tình trạng KCT đối với tiên đoán các biến cố bệnh lý tim mạch.

Bệnh tăng huyết áp thường đặc trưng với tăng chỉ số huyết áp ghi nhận trong cả ngày và đêm, đó là lý do giải thích đích điều trị của các thuốc tăng huyết áp là nhằm làm giảm chỉ số huyết áp trong cả ngày và đêm. Điều trị có trực tiếp làm chuyển đổi những người KCT có tăng huyết áp thành những người CT có huyết áp bình thường là đang còn tiếp tục nghiên cứu, nhưng chắc chắn là khả thi.

Trong số những bệnh lý tim mạch, tăng huyết áp là đại diện cho hình ảnh thay đổi huyết áp ngày đêm đi kèm với tỷ lệ mới mắc cao hơn của những biến cố không mong muốn vào thời điểm giữa thức dậy và buổi trưa. Thời khắc trị liệu hỗ trợ cho việc dùng thuốc ở những thời điểm khác nhau trong ngày dựa theo nhịp sinh học. Trong thời khắc trị liệu của những bệnh tim mạch, quan tâm đặc biệt nhằm vào những thuốc phóng thích chậm đem lại hiệu quả điều trị suốt trong 24 giờ chỉ cần uống thuốc 1 lần trong ngày. Trong tăng huyết áp có CT, dùng thuốc vào buổi sáng cho những thuốc chẹn bêta tác dụng kéo dài và ức chế calcium cho thấy khống chế huyết áp được trong 24 giờ, trái lại thuốc ức chế men chuyển cho thấy có hiệu quả hơn khi sử dụng vào buổi tối. Ở những bệnh nhân tăng huyết áp mà KCT, sử dụng thuốc ức chế calcium vào buổi tối cho thấy có hiệu quả hơn.

Bệnh nhân với tăng huyết áp trầm trọng cần áp dụng đa trị liệu. Trong trường hợp này, tối thiểu một trong những thuốc chống tăng huyết áp nên được cho vào ban đêm để làm giảm giá trị huyết áp ban đêm, đặc biệt huyết áp tăng suốt trong khi đang ngủ và như vậy sẽ phòng ngừa tình trạng tăng huyết áp quá mức vào thời điểm thức dậy.

Đáp ứng điều trị tăng huyết áp làm ảnh hưởng huyết áp trong cả 24 giờ. Ví dụ, Lisinopril và hydrochlorothiazide là những thuốc có hiệu quả ở bệnh nhân tăng huyết áp có béo phì, nhưng đáp ứng điều trị là khác nhau giữa những bệnh nhân có CT và bệnh nhân KCT. Hiệu lực của NaCl lên nhịp huyết áp ngày đêm cũng được đề cập trong các nghiên cứu gần đây trên những bệnh nhân tăng huyết áp nguyên phát và phân nhóm dựa theo hiện diện hay mất nhạy cảm với muối. Tần suất KCT là cao hơn có ý nghĩa ở những bệnh nhân nhạy cảm muối (tăng huyết áp lớn hơn 10% khi cho dung nạp NaCl) so với những bệnh nhân kháng muối khi dùng chế độ ăn có NaCl cao, điều này gợi ý dung nạp NaCl làm giảm sụt huyết áp ban đêm trong trường hợp nhạy cảm muối nhưng không giảm sụt huyết áp ban đêm ở bệnh nhân kháng muối.

Những bệnh tăng huyết áp có những bất thường quan sát được có thể giúp ích trong điều trị tăng huyết áp có những diễn biến thay đổi huyết áp khác nhau, điều này làm giảm những biến chứng cơ quan đích và hạn chế chi phí điều trị. Ở bệnh nhân tăng huyết áp có CT, diltiazem tác dụng chậm dùng vào 8 giờ sáng cho kết quả khống chế tăng huyết áp tốt nhất trong suốt thời gian nghỉ đêm, diltiazem cho kết quả tốt nhất trong hoạt động ban ngày. Hiệu lực chống tăng huyết áp của imidapril cho vào thời điểm giữa sáng và chiều là tốt cho bệnh nhân tăng huyết áp có CT hơn ở bệnh nhân tăng huyết áp KCT. Tuy nhiên, ở bệnh nhân tăng huyết áp KCT, diltiazem được thông báo có hiệu quả tốt nhất trong suốt khi nghỉ đêm. Những kết quả tương tự cũng thấy trong điều trị doxazosin: huyết áp tâm thu ban đêm giảm rõ chỉ ở những người KCT nhưng không giảm ở những người CT, điều này gợi ý liên quan đến hoạt động thần kinh giao cảm trong chi phối gia tăng huyết áp suốt ban đêm có thể khác nhau giữa có CT và KCT.

Thời khắc trị liệu tăng huyết áp có thể làm đảo ngược tình trạng huyết áp ngày đêm. Với một quyết định liều lượng phù hợp, nicardipine hydochloride có thể làm giảm huyết áp tâm thu vào các thời điểm mà có giá trị cao trước khi điều trị. Chỉ số thời gian huyết áp tâm thu chỉ ra rõ rằng tình trạng KCT được bình thường hoá bằng cách điều trị này.

Tình trạng CT và KCT là không hoàn toàn độc lập với nhau. Thật vậy, có thể chuyển đổi lẫn nhau dưới những điều kiện nhất định. Ở những người KCT, huyết áp buổi sáng và sự dao động tần số thấp nhịp tim là thay đổi đến mức thấp hơn so với những người CT và liên quan với diễn biến ngày đêm đảo ngược của hoạt động giao cảm.

Trong nghiên cứu liên quan hoạt động ban ngày của 90 bác sĩ, tình trạng KCT được tìm thấy có thể thay đổi và liên quan với hoạt động mang lại từ họ trong khi thức, cũng như chất lượng giấc ngủ. Bằng cách theo dõi huyết áp 48 giờ thay vì 24 giờ ở bệnh nhân tăng huyết áp nguyên phát: Người có CT vào ngày đầu duy trì CT vào ngày thứ hai là 72% (103/144) và chuyển đổi sang KCT là 28% (41/144). Người có KCT vào ngày đầu duy trì KCT vào ngày thứ hai là 69% (75/109) và chuyển đổi sang CT là 31% (39/109). Thú vị để thấy rằng tỷ lệ dịch chuyển từ CT sang KCT và ngược lại là tương tự.

Trong một báo cáo thay đổi huyết áp ngày đêm và những hiệu lực của áp lực đường thở dương tính liên tục qua mũi lên những bệnh nhân có ngưng thở lúc ngủ do tắc nghẽn, 15 trong số 22 bệnh nhân là KCT trước khi điều trị chuyển đổi thành CT sau khi điều trị thông khí đường thở qua mũi trong vòng 3 ngày. Tác giả nhận định rằng tình trạng KCT là thường gặp ở những bệnh nhân ngưng thở lúc ngủ do tắc nghẽn, áp lực thở dương tính liên tục qua mũi lập lại sinh lý huyết áp ngày đêm và vì vậy giảm những yếu tố nguy cơ tim mạch trong những người KCT có bệnh ngưng thở lúc ngủ nặng.

Hạn chế natri được sử dụng rộng rãi trong điều trị tăng huyết áp và cũng đã được báo cáo cho thấy làm thay đổi nhịp ngày đêm huyết áp ở những bệnh nhân từ tình trạng KCT thành CT. Trong một quan sát trên 70 bệnh nhân, nghiên cứu tác động nhạy cảm của natri lên huyết áp, cũng như tương tác giữa nhạy cảm natri và hạn chế natri, được xác định như một yếu tố độc lập làm hạn chế sụt huyết áp ban đêm ở bệnh nhân tăng huyết áp nguyên phát. Hạn chế natri có thể tái lập sụt huyết áp ban đêm, đặc biệt ở những bệnh nhân tăng nhạy cảm natri sẽ làm hạn chế sụt huyết áp ban đêm. Nghiên cứu cũng cho rằng giảm khả năng bài xuất natri của thận có thể là một trong những cơ chế liên quan hình thành tình trạng KCT.

Để xác định việc hạn chế natri có ảnh hưởng tình trạng sụt huyết áp ban đêm hay không, 42 bệnh nhân mắc bệnh tăng huyết áp nguyên phát được duy trì chế độ ăn có natri cao (12-15g/ ngày) và một chế ăn có natri thấp (1-3 g/ngày) trong vòng 1 tuần. Sụt huyết áp ban đêm thấy rõ ở những người không nhạy cảm natri. Có một sự tương tác qua lại rõ giữa hạn chế natri và sụt huyết áp ban đêm chỉ gặp ở những người nhạy cảm với natri, chứng tỏ rằng mức độ sụt huyết áp ban đêm bị ảnh hưởng bởi hạn chế natri. Hơn nữa, những thay đổi sụt huyết áp ban đêm do hạn chế natri có mối liên quan thuận với nhạy cảm natri và liên quan nghịch với sụt huyết áp ban đêm trước khi hạn chế natri. Sự hạn chế sụt huyết áp ban đêm, được nhận định trong thể nhạy cảm natri, có thể được tái lập với hạn chế natri, chứng tỏ rằng nhịp sinh lý huyết áp ngày đêm chuyển đổi từ tình trạng KCT sang tình trạng CT.

Ngoài hạn chế natri, điều trị với thuốc lợi tiểu cũng cho thấy làm chuyển đổi nhịp ngày đêm huyết áp từ KCT sang CT. Điều trị với hydrochlorothiazide (25 mg/ngày), sụt huyết áp ban đêm bị hạn chế ở những người KCT, có thể tái lập lại khi sử dụng các thuốc lợi tiểu với cách tương tự như hạn chế natri, người ta cho rằng thận và chuyển hoá natri đóng những vai trò quan trọng trong hình thành nhịp sinh lý huyết áp ngày đêm.

1-Như vậy kỹ thuật đo huyết áp liên tục 24 giờ đã giải quyết nhiều bất cập gặp phải với cách đo huyết áp thông thường trong khám chữa bệnh tại các phòng khám. Cụ thể

+Có được diễn biến tần số tim liên tục trong 24 giờ.

+Phát hiện tình trạng có trũng hay không có trũng huyết áp ban đêm

2-Tình trạng Không có trũng chỉ được phát hiện bằng đo huyết áp liên tục 24 giờ là một chỉ điểm giá trị trong:

+Tiên đoán thương tổn cơ quan đích như tim, não, thận và nhiều cơ quan khác.

3-Chính tình trạng CT và KCT chỉ ra với đo huyết áp liên tục 24 giờ được đề cập trong chuyên đề này giúp lý giải và hỗ trợ một số vấn đề: