Bốn bệnh nhân nam (7-71t) hóc xương (3 xương cá, một xương vịt) đoạn thành sau họng đều ăn thêm miếng cơm, rau, chữa phép, nhờ bàn tay người đẻ ngược cào... dị vật đều cắm ngập vào thành sau họng trước khi đến viện. Phần lớn là đến viện trễ khi đã có biến chứng do tự chữa và chủ quan vì nhưng ngày đầu còn ăn uống được. Chẩn đoán vẫn phải dựa vào phim thực quản cổ nghiêng và dùng ngón tay sờ được dị vật qua vết thương chột mới gắp được xương.

Four patients, males (7-71 ages) of foreign bodies of oesophages (3 with fish bones and 1 with duck bones) at retropharyngeal position. After accidents, all patients eated further by rice,vegetables, and made superstitions, foreign bodies punched very deep into retropharyngeal wall before hospitalization. All patients hospitalized after many days when they had complications from superstitions and subjectiveness, because they coud eat normally in the the first days. Diagnosis on profile radiography of oesophagus and examination by the feel to find the bones.

Tuỳ điều kiện kinh tế và tập quán chế biến thực phẩm có xương ở mỗi địa phương mà tình hình hóc xương có khác nhau. So với 15-20 năm về trước hóc xương ít đi và biến chứng cũng ngày một hiếm. Tuy vậy hóc xương vẫn là một cấp cứu thường gặp trong chuyên khoa Tai Mũi Họng (TMH) ở cả ba miền đất nước hiện nay[1] [2].

Trong điều kiện giao lưu công tác hạn hẹp, nhưng chỉ một thời gian ngắn ở một số bệnh viện (BV) miền Trung, chúng tôi gặp bốn bệnh nhân (BN) hóc xương đoạn thành sau họng (hai BN ở BV Trung ương Huế, một BN ở BV Đa khoa Kontum và một BN ở BV Đa khoa Đà Nẵng), cùng một đặc điểm là dị vật ngập sâu vào thành sau họng trước khi đến gặp Bác sĩ TMH. Đó là những xương dài, to, sắc nhọn... có thể hướng lên trên hoặc xuống dưới, khó chẩn đoán và xử trí nhiều khi không đơn giản...

Nhân bốn BN hóc xương cá có đặc điểm chung này chúng tôi muốn phân tích nguyên nhân kiểu tổn thương, để rút kinh nghiệm điều trị và khuyến cáo cho cộng đồng có thái độ đúng đắn đối với dị vật đường ăn, đặc biệt là loại trừ mê tín, dị đoan, cúng bái, chữa phép... Với mục đích làm tốt công tác chăm sóc sức khoẻ ban đầu thuộc chuyên khoa TMH và ngành y tế hiện nay.[4][5][6].

Bệnh nhân A Xỉn 7 tuổi, nam, ở Đăk Lêy, cách bệnh viện Tỉnh gần 100km, hóc xương cá khô, tự đến ngày 15.2.2002, khoa TMH bệnh viện Tỉnh Kontum chẩn đoán: Theo dõi biến chứng viêm tấy áp xe quanh thực quản do hóc xương cá ngày thứ 4.

Bệnh sử: BN ăn cơm với cá khô không may bị hóc. Do ở xa BV nên lúc đầu tự điều trị theo các phương pháp dân gian như ăn thêm miếng cơm, miếng rau, đi thầy cúng và nhờ người đẻ ngược cào trước cổ, BN vẫn ăn được mặc dù có đau mỗi khi nuốt. Do sốt cao, nuốt đau không giảm nên phải đi bệnh viện.

Khám khi vào: BN sốt 38-39 độ, quay cổ hạn chế, nuốt rất đau nên ngại nuốt nhưng cố gắng vẫn ăn được. Phim thực quản cổ nghiêng lần 1(15.2.2002) Cột sống cổ thẳng, không thấy dị vật. Soi kiểm tra hạ họng, xoang lê, miệng thực quản và thực quản, không thấy dị vật. Rút ống soi kiểm tra lại thành sau họng thấy một vết thương chột vùng họng miệng, từ đây có ít mủ trào ra, dùng pince thăm dò có vẽ tổn thương sâu nhưng không có cảm giác có dị vật.

Chụp lại phim lần 2 (16.2.2002) thấy dị vật đoạn C2-C3 hướng đầu nhọn lên trên, dùng ngón tay thăm dò ngay chổ vết thương chột, cảm giác có dị vật và dễ dàng gắp ra một xương cá hướng găm lên trên dài chừng 3 cm, rất cứng và sắc nhọn. Sau 5 ngày điều trị nhanh chóng khỏi bệnh.

BN Nguyễn R. 36 tuổi, nam, đánh cá, ở Phú Hải, Phú Vang, Thừa Thiên Huế. Có vợ và 4 con,(vợ chồng mù chữ, con đầu 12 tuổi bỏ học, con thứ 2: 8 tuổi chưa đi học). Vào viện 20.11.2002. Lý do số cao, đau họng, do hóc xương cá ngày thứ 5.

Cách vào viện 5 ngày BN ăn cơm với cá do vội nên bị hóc. Sau hóc bệnh nhân khạc nhiều lần không ra, móc họng, lúc đầu cảm giác sờ được xương ở thành sau họng, nhưng không thể lấy được, được người trong xóm bày cách ăn cơm, ăn chuối không nhai, nuốt chững... nhưng đau tăng lên và cảm giác xương vẫn găm vùng họng... sau đó tiếp tục nhờ bàn tay người đẻ ngược trong xóm vuốt trước cổ 7 lần từ trên xuống (nam 7 lần nữ 9 lần) nhưng vẫn không kết quả. Đến ngày thứ 5, móc họng không còn dị vật nhưng bệnh nhân không thể ăn uống được gì, sốt ngày càng cao, sưng đau vùng cổ nên tới bệnh viện.

Khám: Sốt, sưng cổ, nuốt đau và quay cổ hạn chế, mất dấu hiệu lọc cọc thanh quản cột sống. Phim thực quản cổ ngiêng: Cột sống cổ thẳng, có hình ảnh dị vật và áp xe thành sau họng ngang tầm C2-C3. Chẩn đoán áp xe thành sau họng do hóc xương ngày thứ 5.

Ngày 20.11.2002: Soi phát hiện thành sau họng có một vết thương chột vùng tầm đáy lưỡi có mủ trắng đục, thối trào ra, nong rộng dẫn lưu với nhiều mủ thối nhưng không tìm thấy dị vật. Đặt sonde thực quản, chụp lại phim kiểm tra. Kết quả phim 21.11.2002 cột sống cổ còn thẳng, sưng nề giảm hơn, dị vật vẫn còn nằm nguyên vị trí củ như phim chụp lần đầu.

Ngaìy 22.11.2002 Soi lại, banh rộng vết thương, dùng tay sờ cảm giác chạm dị vật, dùng panh gắp ra một xương cá to dài khoảng 3,5 cm rất sắc nhọn, sau 9 ngày điều trị kháng sinh ái khí và kỵ khí, giảm viêm, giảm đau, BN khỏi bệnh ra viện ngày 29.11.2002.

BN Nguyễn Hữu Ph. 55tuổi, cán bộ huyện uỷ Phú Vang Huế, vào viện 28.05.2003. Lý do hóc xương cá ngạnh ngày thứ nhất.

BN ăn cơm với canh cá ngạnh không may bị hóc. BN đã cố gắng nuốt thêm nhiều miếng cơm, rau, uống nước nhưng không khỏi, đến y tế huyện soi gắp không thấy xương nên chuyển lên bệnh viện TW Huế.

Khám: BN khạc ra có ít máu, nuốt đau, không nuốt cũng đau vùng cổ lan ra sau bả vai, nhưng vẫn ăn được. Khám ấn máng cảnh trái đau nhói, dấu hiệu chạm cột sống bình thường.

X quang thực quản cổ nghiêng có dị vật đoạn C3-C4. Soi hạ họng - thanh quản: Thấy miệng nhiều máu bầm ứ đọng, hút sạch kiểm tra thấy có vết thủng thành sau họng khoảng 7 giờ vùng hạ họng, phía trên miệng thực quản 2-3 cm. Kích thước vết thủng bằng hạt đạu xanh, kiểm tra lấy thử bằng pince không có dị vật. Vùng xoang lê bình thường. Ngừng soi đặt sonde thực quản qua mũi.

Ngày hôm sau soi lại dưới màn tăng sáng truyền hình: Không kết quả.

Ngày 30.05.2003 Hội chẩn lại thống nhất mở cạnh cổ, qua hố mổ sờ lên hướng đáy sọ thấy chạm xương và lấy được một dị vật xương cá dài 3 cm to, mãnh như một que tăm xỉa răng đầu nhọn hướng lên trên gần ngang tầm mõm chũm. Sau 5 ngày điều trị kháng sinh BN khoẻ ra viện.

BN Doãn Bá X. 71 tuổi ở Tam Kỳ, Quảng Nam. Khai hóc xương vịt ngày mồng 3 Tết (tức 24.1.2004). Do đầu năm nên BN không đi khám ngay mà dùng các phương pháp dân gian điều trị như ăn thêm cơm, nuốt thêm rau, dùng bàn tay người đẻ ngược vuốt trước cổ, ngày 6.2.2004 (sau 13 ngày hóc) BN được chuyển đến bệnh viện Đa khoa Đà Nẵng với tình trạng sưng đau nhiều, sốt cao, tràn khí dưới da, nhiễm trùng nhiễm độc nặng. (Bệnh kèm đái đường và K dạ dày). Phim thực quản cổ nghiêng thấy dị vật đoạn C3. Thành sau họng biểu hiện hoại thư sinh hơi, tràn khí lan rộng... Được mở khí quản, mở cạnh cổ, cắt lọc tổ chức hoại tử dẫn lưu điều trị kháng sinh liều cao nhưng cuối cùng tử vong do nhiễm trùng, nhiễm độc nặng và suy kiệt...

Qua 4 bệnh án với 4 BN nam, nhỏ nhất 7 tuổi, lớn nhất 71tuổi, ba người hóc xương cá, một người hóc xương vịt, vào điều trị tại ba bệnh viện lớn từ Kon tum, Đà Nẵng và Bệnh viện TW Huế, đều có một số điểm chung:

- Sau hóc xương đều không đi khám ngay mà tự điều trị bằng sử dụng các phương pháp dân gian, mà chủ yếu là ăn thêm miếng cơm, miếng rau, uống nước, nhờ người đẻ ngược cào trước cổ thậm chí cả cúng bái, chữa phép... Đây là những phương pháp điều trị phi khoa học, còn phổ biến ở nông thôn hiện nay[4][6].

- Do hy vọng vào các phương pháp tự chữa, khi thất bại mới đến bệnh viện vì vậy đều rất trễ, 3 trong 4 BN đã có biến chứng, có 1 người bị tử vong.

- BN vẫn ăn được trong những ngày đầu do hóc cao, thực quản không bị tổn thương. Khi viêm nhiễm lan rộng mới hoàn toàn không ăn uống được.

- Trên phim thực quản cổ nghiêng đều có dị vật rõ ràng ở thành sau họng nhưng đôi khi bị ngành lên xương hàm dưới che, nên ít ai để ý. Khi soi thực quản không có xương mới xem kỷ lại phim, lúc này mới phát hiện ra dị vật ở cao.

- Chỉ lấy được xương khi dùng ngón trỏ sờ cảm giác có dị vật vết chấn thương chột ở thành sau họng, có một BN phải mở cạnh cổø mới gắp được DV.

- Các xương đều to dài, sắc nhọn và vị trí đều thành sau họng chứ chưa xuống thực quản., hai trong bốn trường hợp xương hướng lên trên, thậm chí cách vết thương chột ban đầu vài cm.

Theo chúng tôi sở dĩ dị vật đã cắm ngập sâu, mất hút vào thành sau họng trước khi đến với Bác sĩ TMH là do bệnh nhân nuốt. Không chỉ nuốt do ăn thêm miếng cơm, miếng rau mà cả nuốt do phản xạ nuốt tự nhiên khi có nước bọt. Chỉ khi sưng nề, viêm tấy nhiễm trùng bệnh nhân mới ngại nuốt, miệng đầy nước bọt, hơi thở hôi thối...

Các cơ xiết họng đã làm việc theo cơ chế co bóp đưa thức ăn xuống hạ họng thanh quản vào thực quản mà trung tâm là vùng họng miệng. Mỗi lần nuốt xương được găm sâu hơn vào tổ chức phần mềm trước cột sống thành sau họng Nếu xương nhọn hướng lên trên thì xương sẽ găm sâu lên trên và ngược lại. Do thành sau có cột sống nên xương không thể đâm xuyên ra phía sau gáy. Nhưng do chạm vào cột sống trong khi ống họng luôn trạng thái co bóp, di động khi nuốt nên xương chỉ có 2 hướng đi lên hoặc đi xuống [3][7][8].

Hóc xương đoạn thành sau họng tuy không phổ biến như xương cắm vào 2 Amidan, đáy lưỡi, xoang lê, miệng thực quản nhưng khi đã hóc thì ít khi thấy được dị vật. Dị vật đã ngập sâu trong tổ chức trước khi đến khám do BN nuốt chủ động hoặc nuốt do phản xạ.

Bệnh nhân đến viện trễ nên thường ít nhiều đã có biến chứng do tự điều trị hoặc do lúc đầu còn ăn uống được.

Phim thực quản cổ nghiêng kết hợp sờ bằng tay là cách tốt nhất để tìm và loại bỏ dị vật thành sau họng.

Nếu dị vật ở thành sau họng là những xương to, dài, sắc nhọn thì có thể di chuyển hướng lên trên hay xuống dưới.

Cần đã phá quan niệm sai lầm và lạc hậu chữa hóc xương bằng nuốt thêm miếng cơm, miếng rau, chữa phép, dùng tay người đẻ ngược cào..., chỉ làm nặng thêm tổn thương, khó khăn cho điều trị... đặc biệt là dị vật thành sau họng.

8. Zenner (1993): Praktische Therapie von HNO Krankheiten. Schattauer New York S.314