Aïp xe thành sau họng (Retropharyngealis) là một loại bệnh lý vô cùng nguy hiểm ở trẻ em, tiên lượng phụ thuộc vào chẩn đoán đúng và điều trị kịp thời.

Ngày 31.03.1998 khoa Nhi sơ sinh Bệnh viện Trung ương Huế tiếp nhận một cháu trai 5 ngày tuổi bị áp xe thành sau họng với đầy đủ các triệu chứng nhiễm trùng, rối loạn nuốt, khó thở, sưng hạch góc hàm, máng cảnh... và X quang cột sống cổ thẳng, ổ áp xe thành sau họng..., nhưng do bệnh nhi quá bé nên trước đó nhiều bác sĩ của nhiều chuyên khoa tới hội chẩn đã không nghĩ tới.

Dịch tễ học lâm sàng áp xe thành sau họng thường gặp ở trẻ 1-3 tuổi, nhưng cũng có thể cả trẻ mới sinh. Vì vậy một lần nữa chúng ta phải cảnh giác với tất cả bệnh nhi ở mọi lứa tuổi để chẩn đoán đúng và xử trí kịp thời, tránh bỏ sót áp xe thành sau họng./.

Nguyen Tu The - Tran Thi Minh Huong

Retropharyngeal abscess is a very dangerous disease of small children, and its prognosis depends on the exact diagnosis and the in-time treatment.

In March 31th, 1998, the Department of Pediatrics of Hue Central Hospital hospitalized a 5 day born male baby for a retropharyngeal abscess with complete clinical symtoms (infection, dysphagy, dyspnea, inflammation of submandibular and carotid ganglions...) and paraclinical symptoms (radiography of cervical oesophagus in profile: loss of physiological curve of cervical vertebrae, retropharyngeal phlegmon...); but because the patient was too small, many doctors from many concerned departments invited in the first time for consultation did not think about the dissease.

Clinical epidemiology of retropharyngeal abscess: the disease occurs most frequently in chidren of 1-3 years old, but may affect even newly born baby. Therefore we must be watchful over all patients of all age who have clinical and paraclinical symtoms of retropharyngeal abscess in order to diagnose exactly this disease.

Aïp xe thành sau họng (Retropharyngealis- AXTSH) là một loại bệnh lý vô cùng nguy hiểm ở trẻ em, được điều trị cấp cứu ở khoa Tai Mũi Họng (TMH) nhưng thường vào khám ở khoa Nhi. Tính chất cấp cứu thể hiện bởi khối áp xe chèn ép đường hô hấp gây ngạt thở và dễ nhiễm trùng máu. Bệnh chắc chắn sẽ tử vong nếu không chẩn đoán ra, ngay khi chẩn đoán đúng vẫn còn nguy hiểm đến tính mạng. Lứa tuổi thường gặp từ 1- 3 tuổi, 75% gặp ở trẻ dưới 1 tuổi, do biến chứng viêm VA (Végétations Adénoides), viêm mũi, sau nhiễm trùng lây: cúm, sởi, ho gà... ở người lớn, trẻ lớn cần chẩn đoán phân biệt với chấn thương, hóc xương, áp xe lạnh do lao...

Bệnh tuy không hiếm nhưng không phải lúc nào cũng gặp vì vậy vấn đề nghĩ tới AXTSH để chẩn đoán đúng là vô cùng quan trọng, nếu không sẽ nhầm một số bệnh khác, điều trị sai, áp xe sẽ tiến triển và gây biến chứng. [1,3,5]

Nhân một trường hợp đặc biệt AXTSH ở trẻ sơ sinh mới 5 ngày tuổi tại Khoa Nhi Bệnh viện Trung ương Huế, lứa tuổi quá bé ít ai ngờ tới, chúng tôi muốn nhắc lại lâm sàng, cận lâm sàng, tuổi mắc bệnh... góp thêm kinh nghiệm chẩn đoán, nhằm cấp cứu kịp thời cho trẻ.

AXTSH là áp xe khoảng cách trước cột sống còn gọi là khoang sau hầu (Retropharyngeal space)[2,3]. Tai Mũi Họng hay gọi là khoảng cacïh I của Henké. Ở người lớn đây là khoảng ảo, nhưng ở trẻ con khoảng này là tổ chức lỏng lẻo có nhiều hạch gọi làì hạch gillette, tiếp nhận bạch huyết vùng hầu, hạch teo dần sau 2 tuổi, khi hạch viêm nhiễm sẽ tạo nên AXTSH (nên ít gặp AXTSH ở trẻ lớn). Do khoảng này được ngăn cacïh với các khoảng khác ở bên họng bởi cân Charpy (là một cân nhỏ đi từ cân quanh họng đến cột sống) và chạy thẳng xuống trung thất, nên khi bị áp xe mủ khó vở ra ngoài mà chạy dọc từ họng xuống trung thất rất nguy hiểm.

Vi khuẩn gây bệnh thường là liên cầu, phế cầu, tụ cầu... Vị trí AXTSH có thể ở vùng họng mũi, họng miệng, họng thanh quản.[2,3,5,6.]

Bệnh án số: 12489, số hồ sơ lưu trữ: Q18-4-98. Họ và tên bệnh nhân:

Cao văn Cu sinh 26.03.1998 con bà Hồ Thị Thu Hương 28 tuổi và ông Cao Văn

Minh 28 tuổi, thôn Bình Lợi, Bình Điền, Hương Trà, Thừa Thiên Huế. Vào viện lúc 8 giờ 40 ngày 31.03 1998, mới 5 ngày tuổi, lý do khó thở, thở rít...

Cháu là con thứ 2, sinh tại bệnh viện đa khoa Bình Điền, không có sang chấn sản khoa, đẻ đủ tháng, đẻ thường, sau sinh:Hồng hào, khóc to, cử động bình thường không có dị tật bẩm sinh thấy được, cân nặng 3300gr, dài 48 cm, vòng đầu 32 cm, vòng ngực 30 cm.

Bệnh sử: Cháu bắt đầu bị sốt cao khi mới 2 ngày tuổi, không co giật, khó thở,

thở có tiếng rít, tiếng khóc khàn, khó thở tăng dần, trẻ khó nuốt, bú kém, nên gia đình cho vào viện..

Khám khi vào: Trẻ nặng 3000gr. dài 48 cm, vòng đầu 32 cm, nhiệt 38,50Cü, thở 44 lần phút, môi đầu chi tím nhẹ, nghe phổi có ran ẩm, ran rít, xuất tiết nhẹ, chỉ số Silverman 4 điểm (cánh mũi phập phồng: 1đ, co kéo hỏm ức 1 đ, co kéo rãnh liên sườn 2 đ). Tim đều rõ 160 lần phút, không có tiếng bệnh lý.

Thần kinh: Khóc khàn, thóp bình thường, phản xạ nguyên thủy, trương lực cơ bình thường.

Tiêu hóa phân xu đầu tiên ngay sau lọt lòng, hiện phân vàng, gan lách không lớn, không vàng da, rốn chưa rụng, không dị dạng.

Tiết niệu: thận không lớn, cơ quan sinh dục ngoài bình thường, nước tiểu không rõ, không có cầu bàng quang.

Các cơ quan Mắt, RHM, TMH, da liễu... chưa phát hiện gì đặc biệt.

Chẩn đoán khi vào: 31.03.1998 Viêm thanh khí phế quản cấp. Chẩn đoán phân biệt với u vùng bên cổ trái.

Phân loại BN: Có tình trạng nhiễm trùng nhưng không cần chăm sóc đặc biệt.

Hướng xử trí : Xét nghiệm công thức máu, X quang phổi, cổ. Điều trị: kháng sinh, vitamin, truyền dịch , thở Ôxy... Cụ thể hàng ngày:

Cefomic 200mg x 3 + Gentamycine 7mg x 2

Salbutamol 2mg x ½ viên

Truyền tỉnh mạch qua máy mức số 5: Gluco 10% 250 ml, + Natrichlorua 10% 2,5ml, + Kaliclorua 10% 2ml, + Canxigluconat 10% 4 ml. Hydrocortisol 125 mg 1ml.

17 giờ, 01.04.1998, TMH hội chẩn lần thứ nhất chẩn đoán: Viêm thanh khí phế quản cấp, đề nghị tiếp tục điều trị kháng sinh và Corticoide như đã cho, hút

đờm giải, thở Ôxy, hiện tại TMH không xử trí gì thêm.

Lâm sàng không cải thiện, trẻ tím nhẹ quanh môi, tiếng khóc khàn, khó thở thanh quản, rút lõm lồng ngực mạnh, thở 40 lần phút, sau đó khó thở 2 thì, phổi ran ẩm rãi rác, tim 140 lần phút, nhiệt 370C.

02.04.1998 Bệnh nhân khóc khàn, kém hồng, có cơn ngừng thở ngắn.

16 giờ, 03.04.1998: ngừng thở dài, đặt nội khí quản, thở máy,

Vùng cổ trái nề hơn bên phải, sờ thấy một khối u đường kính 1,5cm không di động rõ, cảm giác không đau, không sưng đỏ... XN máu Hồng cầu 2,5 -3,3 triệu, HCT 0,32. Khoa Nhi chẩn đoán: U vùng hầu bẩm sinh

04.04. Vẫn thở máy, thông khí kém, nghe nhiều ran rít, có tiếng rít thanh quản, kích thích đáp ứng kém. Khoa Nhi nghĩ tới u vùng hầu bẩm sinh gây suy hô hấp và mời ngoại khoa hội chẩn.

15 giờ, 04.04. Ngoẵi khoa chẩn đoán: Khó thở do hẹp đường thở. Ngoại khoa thấy chưa có vấn đề gì cần can thiệp và đề nghị chuyên khoa TMH xem bệnh để chẩn đoán và có hướng điều trị tiếp.

06.04 Bệnh diễn biến xấu hơn, khoa Nhi mời Ngoại Nhi hội chẩn cấp.

9 giờ 06.04 Ngoại nhi ghi nhận khó thở thanh quản từng đợt, hiện tại bệnh ổn

định, thở đều hồng hào (không khó thở) vùng cổ trái hơi nề, cảm giác sờ được một nang nhỏ, không di động, hơi chắc.

X quang: Khí quản bị đẩy ra trước. Siêu âm thấy có một nang hổn hợp đường kính 2,2 cm bờ không đều.

Ngoại Nhi kết luận: U bẩm sinh vùng hầu họng, có biểu hiện chèn ép thanh khí quản và đề nghị mời TMH hội chẩn cho thêm ý kiến điều trị, nếu cần có thể phối hợp giữa ngoại và TMH giải quyết cho bệnh nhân.

10 giờ 30 06.04 TMH hội chẩn lần thứ 2 và kết luận: Aïp xe thành sau họng.

Dùng kim to, chọc chổ phồng vùng họng miệng hút ra hơn 20 ml mủ loảng, vàng đục như sữa, không hôi (gửi xét nghiệm) và chuyển bệnh nhân về phòng mổ chuyên khoa dẫn lưu ổ AXTSH (12 giờ 20 6,4.98) gửi điều trị tiếp ở phòng hậu phẩu.

Đây là một trường hợp AXTSH có đủ các triệu chứng:

- Nhiễm trùng, sốt cao 38,5-39,5 độ, giao động.

Thế nhưng rất khó chẩn đoán, các Bác sĩ từ Nhi, Ngoại chung và Ngoại Nhi đến ngay cả TMH cũng chẩn đoán nhầm, các Bác sỹ cũng thấy được triệu chứng khó thở, và sưng hạch góc hàm, máng cảnh... nhưng suy luận nhầm các bệnh khác:

Nhi khoa chẩn đoán ngay lúc vào: Viêm thanh khí phế quản cấp và chẩn đoán phân biệt với u vùng hầu bẩm sinh.

TMH khám lần đầu kết luận như khoa Nhi: Viêm thanh khí phế quản cấp.

Do khoa Nhi nghỉ u vùng hầu bẩm sinh nên mời Ngoại. Ngoại chẩn đoán: Khó thở, nghỉ tới khả năng do hẹp đường thở chung chung mà không can thiệp gì.

Đến khi nặng hơn phải mời Ngoại Nhi hội chẩn và Ngoại Nhi cũng chẩn đoán như khoa Nhi: U bẩm sinh vùng hầu họng có biều hiện chèn ép thanh khí quản...

Như vaôy rõ ràng từ trieôu chứng khó thở, sưng hách góc hàm, máng cạnh... khoa Nhi ngay từì đầu đã có chẩn đoán viêm thanh khí phế quản cấp và chẩn đoán phân biệt với u vùng hầu cổ bên. Từì đó các chuyên khoa được mời hội chẩn dựa vào đó đưa ra những chẩn đoán tương tựû, chứ hoàn toàn không nghĩ tới AXTSH, mặc dù triệu chứng lâm sàng điển hình với đầy đủ 4 triệu chứng cơ bản mà chúng tôi đã kể trên. Vậy vì sao lại khó chẩn đoán ?

Chúng tôi suy nghĩ: Tuy lâm sàng điển hình nhưng lý do dẫn đến chẩn đoán sai lạc của các bác sĩ trước đó là do bệnh nhi quá be,ï mới 5 ngày tuổi, lứa tuổi rất hiếm gặp AXTSH.[4,6]

Dịch tễ lâm sàng AXTSH thường gặp từ 1-3 tuổi. 75% là dưới 1 tuổi, nhưng chưa có tài liệu nào nói 1-2 tuần sau sinh [4,5,6,]. Cuối cùng bác sỹ TMH vẫn chẩn đoán được AXTSH bởi lý do đơn giản là có nghĩ tới AXTSH ...!

Như lúc đầu chúng tôi đã nói, chẩn đoán bệnh AXTSH không khó, bệnh cũng

không quá hiếm, thỉnh thoảng vẫn vào viện, nhưng quan trọng là có nghĩ tới AXTSH và quan tâm tới AXTSH không để có chẩn đoán phân biệt ? [1,2,3,5]

Nhờ nghĩ tới AXTSH, nên chúng tôi đã chú ý các triệu chứng lâm sàng: Nhiễm trùng, rối loạn nuốt, suy hô hấp và sưng hạch góc hàm, máng cảnh... kết hợp với phim X quang cổ nghiêng bất thường: Cột sống cổ thẳng, mất chiều cong sinh lý, tổ chức phần mềm thành sau họng, trước cột sống sưng nề...đè lưỡi có chổ phồng ở họng miệng, chọc thăm dò có mủ và tiếp tục chích dẫn lưu áp xe ở phòng mổ.

Phân biệt AXTSH với áp xe quanh thực quản trên phim thực quản cổ nghiêng không khó bởi vị trí AXTSH bao giờ cũng cao hơn, nhưng khi AXTSH biến chứng bóc tách khoảng Henké đi xuống trung thất thì dễ nhầm áp xe quanh thực quản, tuy vậy về xử trí lại có thể giống nhau, tức là cùng phải mở cạnh cổ (Cervicotomie) dẫn lưu mủ, chỉ khi áp xe tới trung thất thì phải mở lồng ngực dẫn lưu.

Chúng ta cần chẩn đoán phân biệt AXTSH do chấn thương, do hóc xương, hoặc áp xe lạnh do lao ở người lớn và trẻ lớn. [1,3,4]

Nguyên nhân gây AXTSH ở cháu bé này không phải là viêm VA, không phải các bệnh nhiễm trùng lây như cúm, sởi cũng không do dị vật mà có thể nhiễm trùng mũi họng sau sinh do móc họng, rà họng, rà miệng...một tập quán rất phổ biến của người dân ở vùng Bình Điền và nông thôn Thừa Thiên Huế.

- Trước một bệnh nhi có dấu hiệu nhiễm trùng, suy hô hấp, rối lọan nuốt và sưng hạch góc hàm, máng cảnh...thì phải nghĩ tới khả năng AXTSH.

- Chụp phim thực quản cổ nghiêng là bắt buộc, sẽ thấy phần mềm thành sau

họng, trước cột sống dày hơn bình thường, đôi khi thấy được mức mủ, mức hơi hoặc đã có biến chứng bóc tách khoảng Henké xuống ngang thực quản, xuống trung thất.

- Phải đánh giá được thành sau họng khi đè lưỡi khám họng ở cả 3 tầng: Họng mũi, họng miệng, họng thanh quản; có phồng hay không? Viêm lóet hay bình thường, đường hô hấp bị chèn ép không ? .[1,2,3,4,5,6]

Nhân một bé sơ sinh 5 ngày tuổi bị áp xe thành sau họng vào điều trị ở khoa Nhi Bệnh viện Trung ương Huế chúng tôi có nhận xét:

- Nếu không nghĩ tới áp xe thành sau họng thì dù khám hội chẩn nhiều chuyên khoa, làm nhiều xét nghiệm ... cũng khó chẩn đoán đúng bệnh.

- Dựa vào triệu chứng lâm sàng: Nhiễm trùng, khó thở, khó nuốt, sưng hạch góc hàm, máng cảnh...phim thực quản cổ nghiêng: Cột sống cổ thẳng, phần mềm trước cột sống vùng họng sưng nề, thậm chí có mức nước, mức hơi... ở bất kỳ lứa tuổi nào, kể cả tre ímới sinh để chẩn đoán áp xe thành sau họng.

- Mọi Thầy thuốc lâm sàng, không riêng gì TMH, đặc biệt Nhi khoa thường là người tiếp xúc đầu tiên với bệnh, bởi các triệu chứng nhiễm trùng, khó thở, bú kém và sưng hạch...để chẩn đoán loại trừ áp xe thành sau họng./.