TS NGUYỄN TƯ THẾ

Bộ môn TMH Đại học Y Huế

Hóc tôm sống vào đường thở là một trường hợp rất hiếm xẩy ra ở cả trong và ngoài nước. Tác giả thông báo gặp lần đầu tiên ở Huế (VN). Đó là một thiếu niên nam 15 tuổi, trong khi tắm ở sông Hương lặn bắt tôm, do không có giỏ đựng, đã đưa tôm vào miệng ngậm và tôm đã nhảy vào đường thở gây bịt tắc phế quản gốc trái, xẹp hoàn toàn phổi trái, từ ngạt thở đi dần vào bán hôn mê...

BN được cứu sống nhờ nhiều yếu tố may mắn cùng xẩy ra:

- BN đến sớm, được chẩn đoán đúng và điều trị kịp thời.

- Các bộ phận tiếp nhận điều trị cấp cứu hiểu rõ tính chất nguy hiểm của dị vật đường thở nên đã xử trí nhanh, đúng,

- Nhờ trang thiết bị cấp cứu và đội ngủ thầy thuốc nội soi, gây mê hồi sức đã phối hợp cứu sống BN.

Dr.Med.Nguyen Tu The

ENT department-Hue medical University

Shrimp into airway is very rare in Vietnam and world. author announces the first time in Hue. Thas is a young people, 15 ages, in swimming at Huong river, shrimp jumps into airway and osbtructs the left bronchus, atelectusis of left lung, apnea and coma.

Patient is saved by many luck clements:

- Patient goes into hospital early, good diagnosis, timely treatment.

- Reseption servises have the best knowledges of reign body and tion in time.

- Emergency instruments and physician are very good.

NGUYỄN TƯ THẾ (*)

Dị vật đường thở (DVĐT) là một cấp cứu thường gặp. Khó thở do dị vật không chỉ trách nhiệm riêng chuyên khoa (CK)Tai Mũi Họng (TMH) mà là tất cả mọi CK phải có nhiệm vụ cấp cứu ban đầu, khi bệnh nhân (BN) đến khám. Bản chất dị vật thật phong phú, có thể là chất hữu cơ, vô cơ, chất dẽo, chất trơ... có thể từ thực phẩm ăn uống hoặc đồ chơi, vật dụng thông thường trong cuộc sống. Hoàn cảnh gây nên tai nạn cũng đa dạng... có thể do ăn, uống, do ngậm mà sặc vào đường thở, cũng có khi chỉ ngẩu nhiên dị vật rơi vào miệng khi BN đang há miệng hít sâu, luồng hơi cuốn theo dị vật vào đường hô hấp.

Tìm hiểu y văn trong nước cũng như trên thế giới, việc ngậm cá ở miệng, để cá trườn vào hạ họng-thanh quản, gây ngạt thở chết người, không phải hiếm, thỉnh thoảng vẫn xẩy ra, nhưng tôm sống lọt vào đường hô hấp gây ngạt thở thì tương đối hiếm. Ởí Bệnh viện Trung ương Huế (BVTW Huế), đây là lần đầu tiên chúng tôi gặp hóc tôm sống. Nhân trường hợp này chúng tôi muốn bàn luận thêm về DVĐT, qua đo,ï cần có thái độ đúng mức hơn về tính chất cấp cứu cũng như việc tuyên truyền phòng tránh tai nạn này trong cộng đồng cho trẻ em, đặc biệt những người ở vùng chiêm trũng, ao, hồ, sông biển.. làm nghề chài lưới...

Họ và tên BN: Hà Văn D., nam 15 tuổi, con thứ 3 trong một gia đình có 5 con. Hiện đang học lớp 2/12. Bố mẹ là dân vạn đò, làm nghề chài lưới, bố làm thêm nghề đạp xích lô, hoàn cảnh gia đình khó khăn. Hộ khẩu đăng ký thuộc phường Phú hiệp, Phú vang, Thừa Thiên Huế.

Khoảng 14 giờ ngày 2.4.1997, cháu tắm ở sông Hương, cạnh thuyền của gia đình neo đậu, cùng với một số bạn bè lặn hụp bắt tôm. Khi bắt được con tôm thứ nhất, vì không có giỏ đựng, nên đưa tôm vào miệng ngậm, để rảnh tay bắt tiếp, khi bắt được con thứ 2 cháu lại dự định cho vào miệng ngậm để bắt con thứ 3, nhưng khi vừa hé miệng để đưa con tôm thứ 2 vừa bắt vào ngậm thì con thứ nhất búng vào họng, cháu bị sặc, lập tức phải ngoi lên mặt nước, nhảy vội lên bờ, kịp ra hiệu chỉ tay vào miệng cho bố mẹ đang ở trên thuyền biết bị hóc tôm, đồng thời ho sặc sụa, lăn lộn, hoảng hốt trên bờ, chỉ sau vài phút lên cơn khó thở dữ dội, ngất lịm, toàn thân dần dần tím tái... Người bố liền vội vàng bế lên xích lô, đưa thẳng tới phòng khám đa khoa BVTW Huế. BS phòng khám lập tức gửi thẳng vào khoa cấp cứu hồi sức, trong tình trạng ngạt thở nặng rối loạn nhịp thở, đái dầm, ỉa đùn, bất tỉnh...

BS khoa cấp cứu hồi sức khẩn trương đặt nội khí quản, cho thở máy, tạm thời cứu sống BN, để có thời gian mời BS chuyên khoa TMH khám hội chẩn và chụp phim cấp cứu.

Kết quả phim phổi: Hình ảnh xẹp phổi trái hoàn toàn, có dị vật ở phế quản gốc trái.nhưng không rõ hình dáng, kích thước,...

Lúc này BN tuy đỡ ngạt thở nhưng vẫn khó thở nặng, khó thở thanh quản điển hình: Khó thở chậm, khó thở thì thở vào, co kéo các cơ vùng thượng ức, thượng đòn các cơ liên sườn bên phại. Loăng ngực bên trái di động kém; tinh thần vật va,ỵ hốt hoảng, biểu hiện suy hô hấp, dần dần đi vào bán hôn mê... gọi hỏi đáp ứng chậm.

BS chuyên khoa TMH và BS Hồi sức cấp cứu thống nhất chẩn đoán: Dị vật con tôm sống lọt vào đường thở và quyết định chuyển vào phòng mổ cấp cứu gây mê, soi gắp dị vật.

BN được tiến hành soi theo đường tự nhiên, không mở khí quản, đưa ống soi qua thanh môn vào khí quản, đến cựa khí quản (Carina) dễ dàng thấy ngay dị vật: Râu, mắt, đầu con tôm tương đối to, chiếm gần sít lòng phế quản gốc trái, khẩu độ khoảng 1-1,3cm, nằm yên không cữ động, đuôi nằm hoàn toàn về phía phế quản gốc trái. Chúng tôi phải kiên trì gắp dần, lấy hết râu, đầu đến thân, đuôi...tập trung các mãnh dị vật, chắp lại tương đối đủ hình dạng một con tôm, cuối cùng kiểm tra lại toàn bộ phế quản gốc hai bên thông thoáng, hút dịch, cầm máu cẩn thận và rút ống soi...Hậu phẩu kháng sinh tiêm, giảm viêm, long đờm, khí dung... sau một tuần tiến triển tốt, BN xuất viện ngày 10.4.1997.

Đây là một trường hợp điển hình cấp cứu: Dị vật đường thở. BN có đủ triệu chứng lâm sàng từ hội chứng xâm nhập, khó thở thanh quản, đến các triệu chứng suy hô hấp cấp vì xẹp phổi trái do dị vật con tôm gây nên. Biểu hiện ngạt thở cấp, giữ dội gây tình trạng rối loạn cơ tròn, đái dầm, ỉa đùn..., Trên phim phổi thẳng có hình ảnh điển hình xẹp hoàn toàn phổi trái.

Hoàn cảnh xẩy ra tai nạn ở BN này rất dễ hiểu. Việc đưa con tôm đang sống rất khỏe vào miệng ngậm là điều kiện thuận lợi để dị vật lọt vào đường thở. Sau này chúng tôi đã hỏi kỹ lại BN về cách ngậm tôm, thì ra những con tôm được ngậm không phải là hoàn toàn vùng vẩy tự do trong khoang miệng mà bị cắn giữ giữa 2 hàm răng cữa, không quá lõng cũng không quá chặt, đủ giữ tôm cố định một chổ, nguyên vẹn, không bị đứt đầu, vẫn còn sống... chính vì vậy khi mở miệng, hé răng định cắn con thứ 2, để rãnh tay bắt con thứ 3, thì con tôm ngậm lúc đầu búng vào hạ họng đúng vào thì thanh môn đang mở... và trở thành tai nạn: Dị vật đường thở.

Chúng ta biết rằng: Dị vật khi lọt qua được thanh môn, qua khí quản thường cố định lại bên phế quản gốc phải nhiều hơn bên trái, do bên phải lòng phế quản gốc to và thẳng chiều với khí quản hơn bên trái, đó chỉ là lý thuyết. Thực tế lâm sàng trường hợp cấp cứu này lại bên trái. Chúng tôi có suy nghĩ: Chính vì con tôm còn sống, khi lọt vào khí quản còn nhảy rất khỏe. Trước khi cố định vào phế quản gốc trái, con tôm đã vùng vẫy rất mạnh làm BN sợ hãi và đau đớn. Chính sự vùng vẩy của con tôm đã làm lạc đường sang bên trái không còn tuân theo quy luật khách quan về tính chất vật lý và khí động học của dị vật phế quản. Thực tế khi soi vào 1/3 đoạn dưới khí quản chúng tôi thấy niêm mạc ở đây bị xây xước xung huyết mạnh, rớm máu do râu, càng, chân và đầu tôm tiếp xúc gây ra, chứng tỏ trước đó tôm vùng vẩy, dẫy dụa rất mạnh.

Khi soi thấy dị vật cố định ở phế quản gốc trái, đầu phía ngoài, đuôi phía dưới, chúng tôi hơi thoáng ngạc nhiên, vì cứ nghĩ rằng "đầu xuôi thì đuôi lọt" tức đầu phải vượt qua khe thanh môn trước . Nhưng không phải, quan sát khi tôm di động trong chậu, tôm cong mình búng toàn thân đi giật lùi. Chúng tôi nghĩ ở trường hợp cấp cứu này tôm đã búng giật lùi từ miệng vào phế quản cũng y như vậy.

Khi gắp con tôm này, cũng không đơn giản như chúng ta nghĩ:"Đầu xuôi thì đuôi lọt" vì đầu đã nằm phía ngoài, mà thực tế rất chật vật bởi cản trở của râu, càng, các bộ phận gai góc của đầu và chân tôm. Dụng cụ đưa vào gắp không ôm phủ được cả đầu con tôm để kéo ra mà phải gắp dần từng bộ phận từ ngoài vào trong cho đến hết.

Soi gắp dị vật trường hợp hóc tôm sống này, chúng tôi không mở khí quản, mặc dù BN có xẹp hoàn toàn một phổi trái, tình trạng khó thở nặng đang thở máy, bởi một số lý do sau:

- BN đang được đặt nội khí quản thở máy.

- BN 15 tuổi, khí quản tương đối lớn, khó thở do phù nề thanh môn và hạ thanh môn sau nội soi ít kịch liệt hơn trẻ bé.

- Khi thay thế nội khí quản, bằng đặt ống nội soi thanh khí phế quản theo đường tự nhiên, chúng ta vẫn duy trì được việc cung cấp Oxy, thuốc mê, bóp bóng... như qua nội khí quản, thậm chí còn tiện lợi hơn khi cần hút xuất tiết, đờm giải. Vì vậy ống nội soi lúc này đóng vai trò như ống nội khí quản, chỉ cần lưu ý đến sự lưu thông của Oxy, ống hút, độ sáng của đèn và các dụng cụ gắp dị vật...

- Tiên lượng nếu loại bỏ được dị vật trong lần soi đầu tiên, tình trạng hô hấp sẽ phục hồi nhanh chóng.

- Và cuối cùng, xu hướng chung hiện nay trên thế giới là hạn chế tối đa mở khí quản, vì có nhiều biến chứng hậu phẩu như viêm phổi, sẹo hẹp, khó rút ống... đặc biệt ở trẻ em.

- Bệnh viện TW Huế là một bệnh viện lớn có đủ trang thiết bị phục vụ cấp cứu tương đối hiện đại, vì vậy chúng tôi có thể tiếp tục chờ đợi, theo dõi... và chỉ mở khí quản khi thấy thật cần thiết.

Sau cùng chúng tôi suy nghĩ BN được cứu sống nhờ nhiều yếu tố may mắn kết hợp:

( Trước hết là nơi xẩy ra tai nạn ngay trong thành phố Huế, gần BV TW Huế, thời gian đến viện sớm, tai nạn xảy ra vào ban ngày, đầy đủ nhân viên y tế

( Khi xẩy ra tai nạn có cả bố và mẹ chứng kiến, nên mô tả trung thực hoàn cảnh xẩy ra tai nạn, tạo điều kiện dễ dàng chẩn đoán dị vật đường thở, đặc biệt người bố có nghề phụ đạp xích lô, nên có phương tiện để vận chuyển ngay, kịp thời cấp cứu.

( Các đơn vị trực cấp cứu đã hiểu hết tính chất nguy hiểm của dị vật đường thở, nên giải quyết rất nhanh, đặc biệt khoa cấp cứu hồi sức đã đặt nội khí quản kịp thời, thở máy cứu sống tạm thời cho BN, để có điều kiện làm tiếp các xét nghiệm, cũng như khám hội chẩn với các khoa có liên quan.

( Cuối cùng phải kể đến nhờ BV TW Huế có tương đối đủ trang thiết bị máy móc cấp cứu cũng như đội ngũ BS nội soi và gây mê hồi sức cấp cứu có kinh nghiệm, đã hợp tác chặt chẽ trong công tác, cứu sống một tai nạn hiểm nghèo, hoàn thành tốt nhiện vụ...

Dị vật đường thở (DVĐT) là một loại cấp cứu thường gặp ở các cơ sở khám và chữa bệûnh. Bản chất dị vật rất phong phú, có thể là chất hữu cơ, vô cơ, chất dẽo, chất trơ...từ thực phẩm ăn, uống, đồ chơi, vật dụng thông thường trong cuộc sống. Hoàn cảnh xẩy ra tai nạn cũng đa dạng...có thể do ăn, uống, ngậm bị sặc vào đường thở, hoặc ngẩu nhiên dị vật bị cuốn hút vào đường thở trong một thì hít mạnh sâu và đột ngột.

Hóc tôm sống vào đường thở là một trường hợp rất hiếm xẩy ra ở cả trong và ngoài nước. Tác giả thông báo gặp lần đầu tiên ở Huế (VN). Đó là một thiếu niên nam 15 tuổi, trong khi tắm ở sông Hương lặn bắt tôm, do không có giỏ đựng, đã đưa tôm vào miệng ngậm, và tôm đã nhảy vào đường thở gây bịt tắc phế quản gốc trái, xẹp hoàn toàn phổi trái, từ ngạt thở đi dần vào bán hôn mê...

BN được cứu sống nhờ nhiều yếu tố may mắn cùng xẩy ra:

- BN đến sớm, được chẩn đoán đúng và điều trị kịp thời.

- Các bộ phận tiếp nhận điều trị cấp cứu hiểu rõ tính chất nguy hiểm của DVĐT nên đã xử trí nhanh, đúng,

- Nhờ trang thiết bị cấp cứu và đội ngủ thầy thuốc nội soi, gây mê hồi sức đã phối hợp cứu sống BN.

Qua trường hợp này chúng ta cần phổ biến sâu rộng cho mọi tầng lớp nhân dân đặc biệt là học sinh hạn chế ăn, uống những thực phẩm dễ hóc, không cười đùa trong khi ăn, không cho trẻ ngậm đồ chơi, người lớn bỏ thói quen ngậm dụng cụ khi làm việc...khi bị hóc hoặc nghi ngờ bị hóc thì đến ngay BS Chuyên khoa TMH hoặc cơ sở y tế gần nhất khám và xử trí.

Nên lồng ghép dịch tễ học và chăm sóc sức khỏe ban đầu cũng như mở nhiều lớp tập huấn về cấp cứu khó thở nói chung và DVĐTnói riêng cho các cơ sở khám và chữa bệnh.

1. Phải lồng ghép dịch tễ học và chăm sóc sức khỏe ban đầu trong bài giảng cho mọi cấp học y tế chuyên nghiệp về chuyên đề "Dị vật đường thở",và cả "Dị vật đường ăn".

2. Thường xuyên mở lớp tập huấn ngắn ngày về cấp cứu khó thở và xử trí DVĐT, dị vật đường ăn, từ đơn giản đến phức tạp cho mọi cơ sở khám chữa bệnh.

3. Có nhiều biện pháp tuyên truyền trên các phương tiện truyền thông đại chúng để mọi người đặc biệt là các bậc cha mẹ và các giáo viên phổ thông hiểu về tính chất nguy hiểm của DVĐT, dị vật đường ăn....

4. Đưa một số chuyên đề y học dự phòng vào trường học trong đó có DVĐT, dị vật đường ăn từ cơ sở nhà trẻ mẫu giáo đến các trường phổ thông.

5. Phổ biến sâu rộng cho mọi tầng lớp nhân dân đặc biệt là học sinh hạn chế ăn, uống những thực phẩm dễ hóc, không cười đùa trong khi ăn, không cho trẻ em ngậm đồ chơi, người lớn bỏ thói quen ngậm dụng cụ khi làm việc... Khi bị hóc hoặc nghi ngờ bị hóc thì đến ngay BS chuyên khoa TMH hoặc cơ sở y tế gần nhất khám để xử trí.

1. Lương Sỹ Cần, Phạm Khánh Hòa, Trần Lệ Thủy : Cấp Cứu Tai Mũi Họng NXB Y học hà nội 1986.

2. Nguyễn Văn Đức: Mở khí quản NXB Y học Hà nội 1974

3. Nguyễn Đình Bảng, Nguyễn Văn Đức: Hỏi đáp về bệnh Tai Mũi Họng Trường ĐHY Dược TP Hồ Chí Minh 1982

4. Võ Tấn: Tai mũi họng thực hành tập I. NXB Y học Chi nhánh TP Hồ Chí Minh 1994

5. Nguyễn Tư Thế: Nhận xét 174 trường hợp dị vật đường ăn từ 1.1979 -9.1981 khám và điều trị tai khoa TMH .viện TW Huế Thông tin TMH Hội TMH V. nam Tổng hội Y học XB 1982.

6. R.H.Brandt: Erkrankungen der Luftroehre und der Bronchien- Oto-Rhino-Laryngologie VEB Gustav Fischer Verlag Jena 1986, s.437

7. Peter Biesalski und Detlef Collo: Hals-Nasen-Ohren-Krankheiten im Kindesalter Georg Thieme Verlag Stuttgart- New York 1991,12

8. Zenner: Praktischer Therapie von Hals-Nasen-Ohren-Krankheiten Schattauer Stuttgart New York 1993, 305

----------------------------------------------------------

(*) TS,BSCK2 CN BÔMON TMH ĐHYHUẾ