BS. CKI VÕ VĂN HÙNG
BS ĐINH VĂN TRUNG
BS NGUYỄN VĂN PHÚC
Khoa Nội Soi – BVĐKTTTG
Mổ viêm ruột thừa (VRT) là loại mổ đứng đầu về mổ cấp cứu ổ bụng. Các cuộc mổ VRT trong suốt hơn thế kỷ qua đã đem lại kết quả rất tốt.Tuy nhiên, có 3 vấn đề mà các cuộc mổ VRT hở thường gặp là:
Nhiều phẫu thuật viên đã tìm mọi cách để tránh tối đa các vấn đề đó nhưng kết quả cũng không có gì thay đổi. Từ ngày có phẫu thật nội soi, người ta tin rằng mổ cắt ruột thừa qua nội soi có thể khắc phục được các vấn đề vừa nêu trên.
Trên thế giới, đã có nhiều công trình nghiên cứu về cắt RT qua NS, ý kiến ủng hộ cũng nhiều vì những lợi điểm của nó như ít đau hậu phẫu, thời gian nằm viện ngắn, ít biến chứng dính ruột sau mổ … và ý kiến chưa đồng tình cũng không phải là ít vì thời gian mổ kéo dài và chi phí cao hơn cuộc mổ hởû. Mổ cắt RT qua NS là kỹ thuật tương đối còn mới, chưa được áp dụng rộng rãi ở nước ta. Từ năm 2000 bệnh viện Tiền Giang đã được trang bị bộ phẫu thuật nội soi và tháng 11/2001 khoa Nội soi được thành lập. Vấn đề đặt ra là mổ cắt RT qua NS tiện lợi hay bất lợi so với mổ hở.
Chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài này nhằm đánh giá hiệu quả của cắt RT qua NS để từ đó góp phần phổ biến và áp dụng kỹ thuật cao này vào lĩnh vự c điều trị.
Đánh giá hiệu quả của mổ cắt ruột thừa qua Nội soi.
a - Đánh giá biến chứng sau mổ cắt RT qua NS.
b - Đánh giá mặt lợi ích cho bệnh nhân và xã hội thông qua đánh giá:
+ Thời gian nằm viện.
+ Thời gian trở lại hoạt động bình thường.
Cuộc mổ nội soi Ngoại khoa tổng quát đầu tiên cũng là cuộc mổ cắt ruột thừa qua nội soi được thực hiện năm 1983 bởi Kurt Semm, một nhà Sản phụ khoa.Thời đó,các chỉ định bao gồm VRT mãn và bán cấp dính vào buồng trứng gây đau hoặc lạc nội mạc tử cung trên RT…Do thiết bị lúc đó chưa phát triển, phẫu thuật viên là người duy nhất quan sát được cuộc mổ qua kính soi trực tiếp, các thành viên khác của kíp mổ không thể theo dõi và hỗ trợ cho PTV chính được. Cuộc cách mạng thật sự của phẫu thuật nội soi (PTNS) là từ khi có Camera vi mạch điện toán và sự phát triển nhanh chóng của các dụng cụ PTNS. Mổ cắt RT qua nội soi (NS) càng trở nên phổ biến và giúp đưa ra hướng giải quyết các tồn tại của mổ hở. Thật vậy, khi đặt kính soi (scope) vào ổ bụng, ta sẽ biết chắc chắn ruột thừa có bị viêm (về mặt đại thể) hay không vì ta đã nhìn trực tiếp vào ruột thừa (RT) và RT được phóng đại lên nhiều lần nên không thể nhầm lẫn được. Nếu RT không viêm thì qua NS cũng sẽ giúp tìm được nguyên nhân gây đau bụng khác như viêm phần phụ, thủng dạ dày, thai ngoài tử cung … Đặc biệt khi lấy ruột thừa ra khỏi ổ bụng, do ruột thừa không chạm vào thành bụng nên khả năng nhiễm trùng vết mổ rất thấp.
Do ít đau sau mổ, ít nhiễm trùng nên thời gian nằm viện ngắn, bệnh nhân sẽ trở lại hoạt động bình thường sớm. Ngoài ra,còn một vấn đề mà về mặt khoa học thì ít ai chú ý đến nhưng về mặt thẩm mỹ thì được nhiều người quan tâm đó là vấn đề vết mổ.Phẩu thuật nội soi để lại vết sẹo rất nhỏ và ở những vị trí được che khuất nên được nhiều người ủng hộ.
Ở Việt Nam : BV Chợ Rẫy, Bệnh viện Đại học Y Dược, Trung tâm Cấp cứu Trưng Vương, Bệnh viện Hoàn Mỹ …. Cũng đã mổ cắt RT qua nội soi kết quả rất tốt. Theo Cheng K Kum (Singapore) thì không có loại PTNS nào được thực hiện và thử nghiệm nhiều như cắt RT qua NS.
Tất cả bệnh nhân được chẩn đoán xác định là VRT cấp trên lâm sàng thỏa các điều kiện sau:
Không có nguy cơ khi PTNS như bệnh tim mạch, phổi, thận, tiểu đường…
Không có vết mổ qua rốn (vết mổ trên rốn hay vết mổ ngang trên xương mu vẫn được chọn)
Bệnh nhân đồng ý mổ bằng phương pháp nội soi.
Thử nghiệm lâm sàng không đối chứng.
a/Vật liệu : Bộ PTNS do hãng Karl Storz sản xuất.
b/.Phương pháp tiến hành:
* Kỹ thuật mổ:
Bệnh nhân nằm ngữa.
Gây mê Nội khí quản.
Đặt Foley niệu đạo.
Đặt Trocar 10 mm dưới ngay rốn.
Hai Trocar 5 mm hai bên HC (P) và HC (T).
Bơm CO2 vào ổ bụng đến khi áp lực ổ bụng đạt 10 – 12 mmHg.
Cột gốc RT bằng chỉ Vicryl số 1.
Nếu ổ bụng sạch, không cần lau, rửa thì RT được cắt giữa 2 nơ. Nếu ổ bụng có dịch hay mủ cần phải lau, rửa thì hút, rửa và lau sạch bụng trước khi cắt RT.
Sau khi cắt RT, dùng tampon tẩm alcol iode chấm vào gốc RT (như mổ hở), sau đó RT được lấy ra khỏi ổ bụng bằng cách đưa RT vào lòng Trocar 10 mm ở rốn và rút Trocar ra, nếu RT quá to hoặc mạc treo phù nề hay RT bị vở thì cho RT vào bao cao su (condom) và lấy ra. Cuộc mổ kết thúc.
* Sau mổ : sử dụng kháng sinh nhóm Cephalosporine thế hệ 3, tiêm trong 02 ngày đầu, sau đó cho kháng sinh uống.
Đề tài này không vi phạm đạo đức vì ruột thừa viêm chỉ có cách điều trị duy nhất là mổ dù mổ hở hay mổ Nội soi.
Từ 20/11/2001 đến 15/11/2002 chúng tôi đã mổ cắt ruột thừa qua Nội soi 246 trường hợp, phân bố như sau:
| Tuổi | Số trường hợp | Tỉ lệ % |
| < 15 | 16 | 6,50 |
| 15-20 | 46 | 18,70 |
| 21-40 | 115 | 46,75 |
| 41-60 | 56 | 22,76 |
| >60 | 13 | 5,28 |
Không ghi nhận trường hợp bất thường nào và tất cả các bệnh nhân đều trở về hoạt động bình thường.
Qua 246 trường hợp mổ cắt RT qua NS, chúng tôi nhận thấy như sau :
1. Về chẩn đoán :
Nội soi ổ bụng giúp quan sát trực tiếp RT và khẳng định RT có viêm hay không? Nếu RT không viêm nó giúp ta chẩn đoán các nguyên nhân khác gây đau vùng HCP như viêm phần phụ, u nang buồng trứng, thai ngoài tử cung, thủng dạ dày … Theo một số tác giả thì tỉ lệ chẩn đoán sai là từ 15 đến 30 thậm chí 40%, nhất là ở những bệnh nhân nữ,tuổi sinh đẻ. Chúng tôi có 13 trường hợp chẩn đoán sai. Chẩn đoán sai gồm :
Các trường hợp chẩn đoán sai này cũng giống như nhiều báo cáo của các tác giả nước ngoài.
Tất cả các trường hợp chẩn đoán sai đều được giải quyết tốt bằng NS,không phải chuyển sang mổ hở. So với các tác giả khác thì tỉ lệ này thấp hơn có lẽ do ngày nay phương tiện chẩn đoán đã hiện đại hơn và đa số bệnh nhân đến Bệnh viện trễ nên dấu hiệu VRT đã khá rõ.
Trong số các trường hợp không phải VRT mà do nguyên nhân khác có :một trường hợp chẩn đoán trước mổ là thủng dạ dày, trường hợp này nếu mổ hở thì bệnh nhân phải chịu một đường mổ rất dài,nhưng với nội soi chúng tôi giải quyết rất đơn giản, chỉ cần thay đổi vị trí Trocar là dễ dàng khâu lổ thủng qua nội soi, và ngược lại có một trường hợp chẩn đoán trước mổ là VRT nhưng khi vào ổ bụng thấy là thủng dạ dày, nếu mổ hở thì chắc chắn phải đóng vết mổ đường Mac Burney và mổ lại đường giữa trên rốn, như vậy bệnh nhân sẽ bị hai đường mổ. Đặc biệt, chúng tôi có 01 trường hợp ruột thừa nằm ở HCT do đảo lộn phủ tạng, trường hợp này, về mặt lâm sàng, chẩn đoán trước mổ rất khó vì ít có ai dám chẩn đoán ruột thừa nằm ở HCT và mổ đường mổ ở HCT để cắt ruột thừa, nếu dám chẩn đoán là RT viêm nằm ở HCT thì có lẽ mổ bụng đường giữa dưới rốn là phù hợp nhất (? ). Với nội soi thì vấn đề trở nên đơn giản hơn vì vị trí Trocar không thay đổi, phẩu thuật viên chỉ đổi vị trí đứng từ trái sang phải là giải quyết được vấn đề một cách bình thường. Chúng tôi cũng có 01 trường hợp VRT trên bệnh nhân có túi thừa Meckel được giải quyết tốt bằng nội soi,không phải mổ hở. Như vậy, PTNS tuy không giúp tránh được chẩn đoán sai, nhưng nó đã giúp khắc phục hậu quả của chẩn đoán sai một cách tốt nhất.
Về mặt điều trị thì bệnh nhân rất ít đau sau mổ,bệnh nhân của chúng tôi được mổ trong đêm thì sáng hôm sau 100 % đều có thể ngồi dậy và đi lại thoải mái gần như bình thường. Nhiễm trùng vết mổ ít, vì RT được lấy ra qua lòng Trocar, không chạm vào vết mổ và vết Trocar không làm đứt cơ nên tránh được nguy cơ nhiễm trùng. Chúng tôi có 04 trường hợp nhiễm trùng vết mổ chiếm tỉ lệ 1,62%, cả 04 trường hợp đều nhiễm nhẹ nơi trocar rốn, Barkhausen có 1,8% nhiễm trùng vết mổ trong 554 trường hợp mổ cắt RT qua NS, ít hơn nhiều lần so với 11,21 % trong 330 trường hợp mổ hở cắt RT. Nhiễm trùng vết mổ là vấn đề lớn trong mổ VRT, theo báo cáo khác của một tác giả nước ngoài thì tỉ lệ nhiễm trùng vết mổ trong mổ hở là khoảng 18,28%, nhất là trong VPM do RT vỡ.
Chúng tôi hay gặp abscess vùng HC(P) ( 07/246 trường hợp ) hơn ở túi cùng Douglas ở nhưng trường hợp RT chưa vỡ.Chúng tôi có 08 (3,25 % ) trường hợp abscess ổ bụng, chủ yếu là khối nhỏ ở HC(P) nên đã điều trị Nội khoa tốt. Cũng theo nghiên cứu của Barkhausen thì abscess trong ổ bụng của cắt RT/NS là 1,44% so với 1,52% của mổ hở
Đặc biệt, trong VPM do RT vỡ, được mổ NS, kết quả ghi nhận không có biến chứng nhiễm trùng vết mổ hay abscess sót trong ổ bụng do lúc mổ nhờ quan sát được ổ bụng một cách toàn diện nên đã rửa và hút sạch hơn. Theo TS Nguyễn Thanh Liêm (Viện Nhi Hà Nội) thì PTNS đặc biệt có lợi trong VPMRT vì nó cho phép rửa ổ bụng một cách triệt để hơn so với mổ hở.
Thời gian mổ trung bình của chúng tôi là 40 phút, dài hơn so với mổ hở (mổ hở là 33,8 phút, thống kê tại khoa Ngoại BV ĐKTT Tiền Giang năm 2002). Tuy thời gian mổ dài hơn, nhưng thời gian nằm viện thì ngắn hơn so với mổ hở (mổ hở = 07 ngày) (P < 0,05).
Trong tất cả các trường hợp VRT đã mổ bằng Nội soi, kết quả ghi nhận chưa có bệnh nhân nào trở lại vì biểu hiện dính ruột hay tắc ruột so với kết quả hồi cứu 972 trường hợp mổ VRT và viêm phúc mạc RT hở trong cùng thời gian nghiên cứu (01/01/2002 – 31/10/2002) có 21 trường hợp phải mổ vì tắc ruột do dính (2,61%) và 29 trường hợp bán tắc ruột sau mổ VRT (2,98%).
Thời gian nằm viện trung bình của chúng tôi là 05 (năm) ngày, so với một số tác giả thì có dài hơn, Kum (Singapore) (1993) là 3,2 ngày, Martin (1995) là 2,2 ngày, BV Chợ Rẩy (1997) là 3 ngày. Do thời gian đầu chúng tôi chưa có kinh nghiệm nên cố để bệnh nhân nằm lại thêm 1 - 2 ngày, từ trường hợp thứ 100 (khi đã có một ít kinh nghiệm) trở đi chúng tôi đã cho bệnh nhân xuất viện ngày thứ ba sau mổ.
Theo dõi 01 tháng sau mổ, bệnh nhân đều trở lại hoạt động bình thường và cho đến nay chưa thấy trường hợp nào có biểu hiện dính ruột trở lại với chúng tôi. Tuy nhiên do thời gian theo dõi còn ngắn, nên chưa thể đánh giá được các biến chứng lâu dài.
Mặt hạn chế của Phẫu thuật Nội soi nói chung là khâu tổ chức kíp mổ NS cấp cứu, chuẩn bị trước mổ, vì cách tiệt trùng dụng cụ phẫu thuật nội soi khác với cách tiệt trùng dụng cụ mổ thông thường là phải ngâm dụng cụ trong dung dịch sát trùng trong ít nhất là 30 phút trước khi mổ, và ngâm thì sử dụng ngay. Hơn nữa , do thời gian mổ kéo dài hơn mổ hở nên chi phí cho cuộc mổ sẽ cao hơn do phải dùng thuốc mê nhiều hơn. Tuy nhiên, dù thời gian mổ có dài hơn mổ hở, nhưng thời gian nằm viện ngắn hơn do đó nếu tính một cách tổng thể thì vẫn có lợi hơn cho bệnh nhân.
Từ trường hợp mổ cắt ruột thừa qua nội soi đầu tiên năm 1983 đến nay, phương pháp này dù còn nhiều ý kiến khác nhau nhưng ngày càng được áp dụng rộng rãi nhờ sự phát triển của KHKT nói chung,Y học nói riêng, đặc biệt là sự phát triển của máy móc, trang thiết bị.Qua nghiên cứu này, một lần nữa góp phần khẳng định mổ cắt RT qua nội soi có nhiều ưu điểm và ngày càng được ưa chuộng vì :
Tuy nhiên, cũng như ở nhiều nơi,việc áp dụng phẫu thuật cắt RT qua nội soi lúc đầu thường gặp khó khăn do chưa tổ chức được kíp mổ nội soi trong cấp cứu .Hơn nữa,trong một số trường hợp (nhất là những trường hợp đầu) cuộc mổ có thể kéo dài, có thể chiếm phòng mổ lâu hơn làm ảnh hưởng đến công tác cấp cứu của phòng mổ. Đây là một vấn đề thực tế cần được sự quan tâm và tạo điều kiện của Ban Lãnh đạo, các khoa phòng có liên quan để giúp phẫu thật nội soi ngày càng phát triển.