www YKHOANET

NGHIÊN CỨU Y KHOA

B́nh luận y khoa

Bài giảng thống kê sinh học - (Biostatistics)

Lâm sàng thống kê

Nghiên cứu khoa học

Thống kê R

Từ điển y khoa

 

GÓC SINH VIÊN Y KHOA

Atlas ykhoa

Thông tin sinh viên

Triệu chứng học nội khoa

Thông số Cận Lâm Sàng

Tim mạchĐiều dưỡng

H́nh ảnh y khoa

 

TRƯỜNG  Y KHOA

ĐH Y Khoa Hà Nội

ĐH Y Dược TPHCM

ĐH Y Khoa Thái Nguyên

ĐH Y Khoa Huế

ĐH Y Khoa Thái B́nh

ĐH Y Tế Công Cộng

 

Phụ trách thường trực:
GS Nguyễn Văn Tuấn
TS Nguyễn Đ́nh Nguyên
BS Phan Xuân Trung

 


ĐIỀU DƯỠNG CƠ BẢN


HỒ SƠ BỆNH NHÂN VÀ CÁCH GHI CHÉP

Hồ sơ bệnh nhân là các giấy tờ có liên quan đến quá tŕnh điều trị của người bệnh tại một cơ sở y tế trong một thời gian, mỗi loại có nội dung và tầm quan trọng riêng của nó. Hồ sơ được ghi chép đầy đủ, chính xác, có hệ thống sẽ giúp cho công tác chẩn đoán, điều trị pḥng bệnh, nghiên cứu khoa học và đào tạo đạt kết quả cao, nó cũng giúp cho việc đánh giá chất lượng về điều trị, tinh thần trách nhiệm và khả năng của cán bộ.

V́ vậy mỗi nhân viên y tế cần phải hiểu và thực hiện tốt VIỆC SỬ DỤNG VÀ GHI CHÉP HỒ SƠ.

1. MụC ĐíCH Và NGUY? TắC CHUNG.

1.1 Mục đích:

Phục vụ cho chẩn đoán: phân biệt, nguyên nhân, quyết định.

- Theo dơi diễn biến của bệnh nhân và dự đoán các biến chứng.

- Theo dơi quá tŕnh điều trị được liên tục nhằm rút kinh nghiệm bổ sung điều chỉnh về phương pháp điều trị và pḥng bệnh.

- Giúp việc thống kê, nghiên cứu khoa học và công tác huấn luyện

- Đánh giá chất lượng điều trị, tinh thần trách nhiệm, khả năng của cán bộ.

- Theo dơi về hành chính và pháp lư.

1.2. Nguyên tắc chung:

Tất cả hồ sơ cần ghi rơ ràng, chữ viết dễ đọc, dễ xem. Mỗi bệnh viện có thể có những quy định riêng nhưng đều phải tuân theo những nguyên tắc chung.

1.2.1. Nguyên tắc sử dụng và ghi chép hồ sơ

- Tất cả các tiêu đề trong hồ sơ bệnh nhân phải được ghi chép chính xác, hoàn chỉnh (họ tên bệnh nhân, địa chỉ, khoa điều trị).

- Chỉ ghi vào hồ sơ những công việc điều trị chăm sóc thuốc men do chính ḿnh thực hiện. Chỉ sao chép những chỉ định dùng thuốc và điều trị của bác sĩ khi đă được ghi vào hồ sơ bệnh nhân.

- Tất cá các thông số theo dơi phải được ghi vào phiếu theo dơi bệnh nhân hàng ngày, mô tả t́nh trạng bệnh nhân càng cụ thể càng tốt. Không ghi những câu văn chung chung (b́nh thường, không có ǵ phàn nàn...). Cần có những nhận xét, so sánh về sự tiến triển cửa bệnh nhân sáng, chiều trong ngày.

Bệnh nhân nặng, bệnh nhân sau mổ cần có phiếu theo dơi đặc biệt liên tục suốt 24 giờ.

- Chỉ dùng kư hiệu chữ viết tắt phổ thông khi thật cần thiết.

- Bệnh nhân từ chối sự chăm sóc cần ghi rơ lư do từ chối. Bệnh nhân mổ hay làm các thủ thuật phải có giấy cam đoan của bệnh nhân hoặc thân nhân, có chữ kư ghi rơ họ tên và địa chỉ.

1.2.2. Nguyên tắc bảo quản hồ sơ.

- Trong trường hợp phải sao chép lại hồ sơ (do bị hỏng, rách) phải dán kèm bản gốc vào cuối hồ sơ để đảm bảo tính hợp pháp.

- Hồ sơ bệnh nhân phải được bảo quản chu đáo, không để lẫn lộn, thất lạc, không được cho bệnh nhân tự xem hồ sơ và biết các điều bí mật chuyên môn.

- Khi bệnh nhân xuất viện, hồ sơ bệnh nhân phải được hoàn chỉnh đầy đủ và gửi về pḥng kế hoạch tổng hợp của bệnh viện để lưu TRỮ.

2. GIớI THIệU cáC LOạI GIấY Tờ, Hồ SƠ BệNH NHÂN Và CáCH GHI CHéP ĐIềU DUỡNG.

2.1. Các loại hồ sơ giấy tờ:

- Bệnh án

- Bảng theo dơi bệnh nhân.

- Mẫu bảng kế hoạch chăm sóc.

- Các loại phiếu theo dơi khác.

2.2. Cách theo dơi và ghi chép:

2.2.1. Bệnh án.

Bệnh án là hồ sơ chuyên môn chủ yếu của bệnh nhân qua đó thầy thuốc qua đó thầy thuốc có thể hiểu được về hoàn cảnh gia đ́nh, t́nh h́nh tư tưởng, bệnh tật, quá tŕnh pḥng bệnh, chữa bệnh, sự diễn biến bệnh t́nh của bệnh nhân. Bệnh án gồm hai phần chính sau:

a) Phần hành chính:

Họ tên tuổi bệnh nhân, giới tính, dân tộc, tôn giáo, nghề nghiệp, nơi ở, địa chỉ cơ quan, họ tên người thân và địa chỉ khi cần liên lạc, số hồ sơ.

b) Phần chuyên môn: Bác sĩ ghi chép.

2.2.2. Bảng theo dơi mạch nhiệt độ: Dùng kết hợp với bảng theo dơi chăm sóc bệnh nhân hoặc kế hoạch chăm sóc.

a) Thủ tục hành chính.

Điều dưỡng viên khi tiếp nhận bệnh nhân vào viện, mỗi bệnh án kèm theo một bảng theo dơi mạch nhiệt, người điều dưỡng phải ghi đầy đủ vào các phần. Bệnh viện, khoa, pḥng, giường, họ tên bệnh nhân, tuổi, giới, chẩn đoán.

b) Cách ghi và kẻ trên bảng:

- Ghi rơ: ngày, tháng, sáng, chiều

- Mạch: Dùng kư hiệu dấu chấm màu đỏ (.) trên biểu đồ, đường nối dao động giữa 2 lần đo mạch dùng bút màu đỏ.

- Nhiệt độ: Dùng kư hiệu dấu chấm màu xanh (.) trên biểu đồ, đường nối dao động giữa 2 lần đo nhiệt độ dùng bút màu xanh.

- Nhịp thở, huyết áp: dùng bút màu xanh ghi các chỉ số vào biểu đồ.

- Các theo dơi khác: ghi vào sáu ḍng trống dưới biểu đồ mạch, nhiệt tùy theo y lệnh theo dơi và tính chất bệnh nhân và ghi rơ thêm.

- Điều dưỡng viên kư tên sau khi đă thực hiện đầy đủ các mục trên.

- Không khoanh tṛn cột mạch, nhiệt độ.

* Lưu ư: Ngoài những thông số theo dơi trong bảng, trong những trường hợp cần thiết, điều dưỡng viên theo dơi bệnh nhân phải mô tả vào bệnh án những dấu hiệu, triệu chứng, những diễn biến bất thường hoặc làm rơ thêm các thông số đă ghi trong bảng.

2.2.3. Phiếu theo dơi và chăm sóc bệnh nhân.

- Dùng cho tất cả các bệnh nhân nằm viện (trừ bệnh nhân hộ lư cấp I, II).

- Ghi đủ và rơ vào các phần: Bệnh viện, khoa, pḥng, giường, họ tên bệnh nhân, tuổi, giới, chẩn đoán.

- Khi chăm sóc bệnh nhân phải ghi ngày giờ rơ ràng.

- Ghi tất cả các diễn biến bất thường của bệnh nhân trong ngày (24 giờ)

- Ghi rơ cách xử trí và chăm sóc sau mỗi diễn biến xảy ra.

- Sau khi chăm sóc bệnh nhân phải ghi tên người thực hiện.

2.2.4. Bảng kế hoạch chăm sóc bệnh nhân (Dùng cho bệnh hộ lư cấp I, II).

- Ghi rơ, đầy đủ vào các mục: Bệnh viện, khoa, pḥng, giường, họ tên bệnh nhân, tuổi, giới, chẩn đoán.

- Cột ngày giờ: ghi giờ, ngày rơ ràng

- Cột nhận định t́nh trạng bệnh nhân: Ghi rơ t́nh trạng bệnh nhân thay đổi trong ngày.

- Cột kế hoạch chăm sóc: Người điều dưỡng lập ra kế hoạch thực hiện trên bệnh nhân dựa vào nhận định ban đầu, lập kế hoạch theo thứ tự ưu tiên (Nặng trước nhẹ sau).

- Cột thực hiện kế hoạch: Ghi lại tất cả hành động chăm sóc và xử trí của người điều dưỡng đối với bệnh nhân.

- Cột đánh giá. Ghi lại t́nh trạng bệnh tại thời điểm đánh giá, có phù hợp với kế hoạch và mục tiêu chăm sóc không. Nếu kết quả chưa tốt phải xem lại kế hoạch và mục tiêu chăm sóc bệnh nhân.

3. BảO QUảN Hồ SƠ BệNH NHÂN

3.1. Tất cả hồ sơ bệnh nhân phải được bảo quản chu đáo.

3.2. Trong thời gian bệnh nhân điều trị, hồ sơ bệnh nhân phải được giữ ǵn cẩn thận sạch sẽ, đầy đủ, sắp xếp theo thứ tự không để thất lạc, nhầm lẫn, phải dán lại theo quy định và được để trong một cặp hồ sơ riêng có ghi rơ: họ tên, tuổi bệnh nhân, số giường, buồng khoa.

3.3. Không để bệnh nhân tự xem hồ sơ của bản thân và của người khác.

3.4. Phải giữ bí mật về t́nh h́nh bệnh tật và những điều có tính cách riêng tư của bệnh nhân.

3.5. Sau khi làm xong thủ tục xuất viện phải giữ đầy đủ hồ sơ bệnh án của bệnh nhân về pḥng kế hoạch tổng hợp để lưu trữ.

Bệnh viện:

Pḥng:

Khoa:

GIƯỜNG:

BảNG THEO DơI MạCH, NHIệT Độ

Họ tên bệnh nhân:

Tuổi:

Giới:

Chẩn đoán:

Ngày, tháng

                       

Mạch/phút

Nhiệt ToC

                       

160

41o

                       

140

40o

                       

120

39o

                       

100

38o

                       

80

37o

                       

60

36o

                       

40

35o

                       

Nhịp thở

Lần/phút

                       

Huyết áp

mmHg

                       
                         
                         
                         
                         
                         
                         

Tên điều dưỡng viên

                       

Bệnh viện:

Pḥng:

Khoa:

GIƯỜNG:

Phiếu theo dơi và chăm sóc bệnh nhân

Họ tên bệnh nhân:

Tuổi:

Giới:

Chẩn đoán:

Ngày giờ

Diễn biến

Xử trí, chăm sóc

Người thực hiện

       
       
       
       

Dành cho điều dưỡng ghi

Kế hoạch chăm sóc bệnh nhân

Bệnh viện:

Khoa: Pḥng:

Bệnh nhân:

Tuổi:

Chẩn đoán:

Ngày giờ

Nhận định t́nh trạng bệnh nhân

Kế hoạch và mục tiêu chăm sóc

Thực hiện kế hoạch

Tên người thực hiện

Đánh giá t́nh trạng bệnh nhân ( so với mục tiêu và yêu cầu chăm sóc)

 

 

 

 

 

         

Mục lục

YKHOANET - Website Y Khoa Việt Nam

 

BS PHAN XUÂN TRUNG

"Lăng tử giữa thương trường"


Hệ thống phần mềm quản lư bệnh viện
YKHOA.NET

 

 

Website YKHOANET.COM khai trương ngày 24/12/2000 - Năm thứ Tư.

Website YKHOANET - Y KHOA VIỆT NAM
www.ykhoanet.com www.ykhoa.net 

 In trang này     Phản hồi

Web Master: Dr PHAN XUAN TRUNG - drxuantrung@ykhoa.net