www YKHOANET

NGHIÊN CỨU Y KHOA

B́nh luận y khoa

Bài giảng thống kê sinh học - (Biostatistics)

Lâm sàng thống kê

Nghiên cứu khoa học

Thống kê R

Từ điển y khoa

 

GÓC SINH VIÊN Y KHOA

Atlas ykhoa

Thông tin sinh viên

Triệu chứng học nội khoa

Thông số Cận Lâm Sàng

Tim mạchĐiều dưỡng

H́nh ảnh y khoa

 

TRƯỜNG  Y KHOA

ĐH Y Khoa Hà Nội

ĐH Y Dược TPHCM

ĐH Y Khoa Thái Nguyên

ĐH Y Khoa Huế

ĐH Y Khoa Thái B́nh

ĐH Y Tế Công Cộng

CƠN ĐAU THẮT NGỰC KHÔNG ỔN ĐỊNH

Phân loại theo Braunwald

Mức độ nặng:

I: Cơn đau thắt ngực nặng nề hoặc ­ tiến, mới khởi phát; không đau khi nghỉ.

II: Cơn đau thắt ngực khi nghỉ trong ṿng một tháng nhưng không đau trong 48 giờ trước.

III. Cơn đau thắt ngực khi nghỉ trong ṿng 48 giờ trước.

T́nh huống lâm sàng:

A: CĐTN không ổn định thứ phát do t́nh trạng ngoài tim ­ nhu cầu  O2 cho cơ tim hoặc ¯ cung cấp Oxy cho tim.

B: CĐTN không ổn định nguyên phát.

C: CĐTN không ổn định sau nhồi máu (trong ṿng 2 tuần sau nhồi máu). 

H́nh 1-2: Sơ đồ hội chứng mạch vành cấp.

 

CĐTN không ổn định: phân loại nguy cơ và xử trí chung

Các yếu tố

Nguy cơ cao

Nguy cơ trung b́nh

Nguy cơ thấp

Bệnh sử

Cơn đau thắt ngực khi nghỉ kéo dài > 20 phút

- CĐTN xuất hiện khi nghỉ hoặc về đêm

- CĐTN dữ dội mới bắt đầu

- > 65 tuổi.

- CĐTN tăng dần

- CĐTN nhẹ mới bắt đầu.

Khám

Hở van hai lá nặng thêm / hở van 2 lá mới xuất hiện. Phù phổi, rales hoặc S3. Tụt huyết áp.

 

 

ECG

Thay đổi ST >= 1mm.

Có thay đổi sóng T, có sóng Q hoặc ST chênh xuống khi nghỉ

B́nh thường hoặc không thay đổi.

Men tim

Troponin (+)

 

Troponin tim (-)

Xử trí chung

ICU/CCU/ theo dơi tại giường

Theo dơi tại giường tại khoa tim mạch.

Theo dơi ngoại trú. Đánh giá mỗi ngày trong 72 giờ.

 

Điều trị

Tác nhân

Liều

Lời bàn

Aspirin

325 mg uống mỗi ngày, liều đầu phải nhai hoặc nghiền ra.

¯ tử vong hoặc nhồi máu cơ tim (N Engl j Med 319:1105, 1988;RISC, Lancet 336:827, 1990)

Heparin  tĩnh mạch (không phân  đoạn).

80u/kg bolus tĩnh mạch (tối đa 5000u) ® 14u/kg hoặc (tối đa 1000u/h) điều chỉnh để đạt a PTT 50-70.

¯ 24% tử vong hoặc nhồi máu cơ tim (JAMA 276:811, 1996).

Nitroglycerin tĩnh mạch

10-1000 µg/ phút.

¯ đau ngực, không â tử vong.

Chẹn Beta

Metoprolol 5mg tiêm tĩnh mạch mỗi phút x 3 lần, rồi 25mg uống mỗi giờ, điều chỉnh để tần số tim 55-60

¯ triệu chứng đau ngực, chống chỉ định trong đau tim mất bù.

Heperin trong lượng phân tử thấp

Enoxaparin 1mg/kg tiêm dưới da 2 lần trong ngày, có thể khởi đầu bằng 30mg bolus tĩnh mạch. Dalteparin 120IU/kg tiêm dưới da 2 lần/ ngày x 5-6 ngày.

¯ 15-20%, tử vong, nhồi máu cơ tim, thiếu máu cơ tim.  Cân nhắc thay cho heparin không phân đoạn của bệnh nhân có nguy cơ cao. (ESSENCE, N Engl j Med 337:447, 1997; Circulation  96:61, 1997; FRISC-II, Lancet 354:701, 1999; TIMI-11B. Circulation 100:1593,1999)

Chất ức chế GP IIb/IIIa Abciximab Eptifibatide Tirofiban

0,25 mg/kg bolus tĩnh mạch ®10 µg/ phút x 18-24h.

180µg/kg bolus tĩnh mạch ® 2 µg/kg/phút x 72 h.

0.4 µg/kg/phút x 30 phút ® 0.1 µg/kg/ phút x 48-108h.

¯ 10-20% tử vong hoặc nhồi máu cơ tim

Cân nhắc ở bệnh nhân có nguy cơ cao được làm PTCA, hoặc không đáp ứng điều trị. (PURSUIT, N Engl j Med 339:436, 1998; PRISM-PLUS N Engl j Med 338-1488, 1998)

Tiếp cận can thiệp sớm so với bảo tồn.

-   Tiếp cận can thiệp sớm: chụp động mạch trong ṿng 24-48h à tái tạo mạch vành (PTCA hoặc CABG) nếu giải phẫu học thích hợp.

-  Tiếp cận bảo tồn: chụp  động mạch có thể tái tạo mạch vành chỉ nếu thiếu máu cơ tim tái phát hoặc nghiệm pháp gắng sức dưới mức tối đa (+) hoặc nghiệm pháp gắng sức đến mức tối đa (+) rơ.

-   Không có sự nhất trí rơ ràng xem cách tiếp cận nào ưu việt hơn, nhưng đă có thử nghiệm ngẫu nhiên quan  trọng.

TIMI III B: Có sự can thiệp nhỏ trong tỉ lệ can thiệp giữa nhóm được can thiệp và nhóm điều trị bảo tồn lúc được 6 tuần (61% so với 49%), không có sự khác biệt trong tỉ lệ tử vong hoặc NMCT.

VANQWISH: Trong dân số bị bệnh động mạch vành nhiều hơn (50%  bị bệnh 3 nhánh  hoặc bệnh  nhánh chính T) th́ tỷ lệ tử vong hoặc NMCT trong nhóm can thiệp sẽ cao hơn nhưng điều này được hạn chế ở bệnh nhân được CABG sớm.

FRISC II: Với một sự khác biệt lớn hơn  trong tỉ lệ can thiệp giữa nhóm bảo tồn. Ở  thời điểm  300 ngày  (75%  so với 20%) và sử dụng giá đỡ trong động mạch  vành, có giảm 22% trong tử vong hoặc NMCT  trong nhóm có can thiệp. Hiệu quả lớn nhất biểu hiện ở bệnh nhân có nguy cơ cao  với ST chênh xuống lúc nhập viện hoặc troponin (+).

H́nh 1-3: Tiếp cận điều trị CĐTN không ổn định.

 Tiên lượng

·   Có đến 30-50% bệnh nhân được nhập viện v́ CĐTN không ổn định sẽ diễn biến thành NMCT.

·   Có khoảng 10% có khả năng bị tử vong hoặc tái nhồi máu không tử vong trong ṿng 30 ngày sau đó.

·   Yếu tố tiên lượng của á tỉ lệ tử vong: CĐTN không ổn định sau NMCT, có ST chênh xuống, troponin tim (+),  > 65 tuổi.

Mục lục chuyên đề Tim Mạch

CON
SUY TIM
SA VAN HAI LÁ
TĂNG HUYẾT ÁP
VIÊM MÀNG NGOÀI TIM CO THẮT
VAN TIM NHÂN TẠO
MÁY TẠO NHỊP
RUNG NHĨ
NGẤT
NHỒI  MÁU CƠ TIM CẤP
NHỊP NHANH VỚI PHỨC BỘ RỘNG
RỐI LOẠN NHỊP TIM
LƯỢNG GIÁ NGUY CƠ TIM MẠCH CHO PHẪU THUẬT NGOÀI TIM
CƠN TĂNG HUYẾT ÁP
CON
ĐAU NGỰC
HỞ VAN ĐỘNG MẠCH CHỦ
ĐIỆN TÂM ĐỒ
HỞ VAN HAI LÁ
HẸP VAN HAI LÁ
BỆNH CƠ TIM
CƠN ĐAU THẮT NGỰC KHÔNG ỔN ĐỊNH
BÓC TÁCH ĐỘNG MẠCH CHỦ
BỆNH MÀNG NGOÀI TIM
CATHETER ĐỘNG MẠCH PHỔI
BỆNH CƠ TIM PH̀ ĐẠI
CHÈN ÉP TIM CẤP
ABBREVIATIONS
BỆNH CƠ TIM HẠN CHẾ
BỆNH VAN TIM
BENNER

GS NGUYỄN VĂN TUẤN

 

Mục lục bài giảng Thống kê Sinh hoc

Topic01. Review of math notations.pdf
Topic02. Descriptive stats.pdf
Topic03. Intro probability.pdf
Topic04. Discrete probability.pdf
Topic05. Normal distr.pdf
Topic06. Analysis of differences.pdf
Topic07. Multiple comparisons.pdf
Topic08. Simple linear reg.pdf
Topic09. Multiple regression.pdf
Topic10. Analysis of covar.pdf
Topic11. Estimation of sample size.pdf

 

Mục lục bài giảng

Lâm sàng Thống kê

Bài 23 - Kiểm định khác biệt giữa hai tỉ lệ - Nguyễn Văn Tuấn
Bài 22 - Đo lường ảnh hưởng: Odds ratio, relative risk, risk ratio, hazard ratio - Nguyễn Văn Tuấn
Bài 06 - Cẩn thận với “confounder” - Nguyễn Văn Tuấn
Bài 01 - Độ lệch chuẩn hay số sai chuẩn? - Nguyễn Văn Tuấn
Bài 21 - “Đo lường” bệnh tật: Tỉ số, tỉ lệ, tỉ suất, v.v…
Bài 20 - Mô h́nh ảnh hưởng hỗn hợp (mixed-effects model) - Nguyễn Văn Tuấn
Bài 19 - Phương pháp kiểm định outlier - Nguyễn Văn Tuấn
Bài 18 - Hiểu đúng AR, RR, và NNT - Nguyễn Văn Tuấn
Bài 17 - Không nên nhầm lẫn giữa P(R | D) và P(D | R)! - Nguyễn Văn Tuấn
Bài 16 - Phương pháp ước tính tỉ lệ qui hưởng quần thể - Nguyễn Văn Tuấn
Bài 15 - Phân tích hồi quy logistic - Nguyễn Văn Tuấn
Bài 14 - Ư nghĩa của odds ratio và relative risk - Nguyễn Văn Tuấn
Bài 13 - Cách tính tuổi thọ trung b́nh - Nguyễn Văn Tuấn
Bài 12 - Phân tích tương quan - Nguyễn Văn Tuấn
Bài tham khảo - Ước tính cỡ mẫu cho một nghiên cứu y học - Nguyễn Văn Tuấn
Bài 11 - Phân phối chuẩn - Nguyễn Văn Tuấn
Thời sự LSTK: Rosiglitazone và nguy cơ nhồi máu cơ tim và tử vong: xét lại bằng chứng
Bài 10 - Đánh giá độ tin cậy của đo lường - Nguyễn Văn Tuấn
Bài 09 - Ước tính cỡ mẫu để đo … dương vật - Nguyễn Văn Tuấn
Bài 08 - Chọn biến trong phân tích hồi qui logistic: một sai lầm phổ biến - Nguyễn Văn Tuấn
Bài 07 - Phân tích các biến không thể hoán chuyển - Nguyễn Văn Tuấn
Bài 05 - Kiểm định t và hoán chuyển số liệu - Nguyễn Văn Tuấn
Bài 04 - Làm cách nào để chọn ngẫu nhiên - Nguyễn Văn Tuấn
Bài 02 - Ước tính khoảng tin cậy 95% cho một biến số đă hoán chuyển sang đơn vị logarít - Nguyễn Văn Tuấn
Bài 03 - Khoảng tin cậy 95% của trung vị - Nguyễn Văn Tuấn

 

Bài vở tham gia YKHOANET

xin gởi bằng email đến drxuantrung@ykhoa.net

 


 

Website YKHOANET.COM khai trương ngày 24/12/2000

Website YKHOANET - Y KHOA VIỆT NAM
www.ykhoanet.com www.ykhoa.net 

Web Master: BS. PHAN XUAN TRUNG - phanxuantrung@ykhoa.net