www YKHOANET

NGHIÊN CỨU Y KHOA

B́nh luận y khoa

Bài giảng thống kê sinh học - (Biostatistics)

Lâm sàng thống kê

Nghiên cứu khoa học

Thống kê R

Từ điển y khoa

 

GÓC SINH VIÊN Y KHOA

Atlas ykhoa

Thông tin sinh viên

Triệu chứng học nội khoa

Thông số Cận Lâm Sàng

Tim mạchĐiều dưỡng

H́nh ảnh y khoa

 

TRƯỜNG  Y KHOA

ĐH Y Khoa Hà Nội

ĐH Y Dược TPHCM

ĐH Y Khoa Thái Nguyên

ĐH Y Khoa Huế

ĐH Y Khoa Thái B́nh

ĐH Y Tế Công Cộng

NHỒI  MÁU CƠ TIM CẤP

Nguyên nhân

-        Xơ vữa động mạch à vỡ màng xơ vữa à tác động mạch vành.

-        Co thắt động mạch vành (bao gồm cả do cocaine).

-        Bóc tách động mạch chủ lan đến động mạch vành (thường động mạch vành P à NMCT vùng hoành).

-        Thuyên tắc động mạch vành (vd, do viêm nội tâm mạc, van tim nhân tạo, huyết khối thành tim, u nhầy).

-        Viêm mạch máu (vd: bệnh Takayasu, hội chứng Kawasaki).

-        Viêm cơ tim (hoại tử cơ tim, dù không gây bệnh  động mạch vành).

Biểu hiện lâm sàng

-        Cơn đau thắt ngực (điển h́nh là cảm giác bị đè ép sau xương ức có thể lan đến cổ, hàm, vai, hoặc cánh tay ) kéo dài > 30 phút.

-        Triệu chứng đi kèm:  khó thở,  vă mồ hôi, buồn nôn, nôn , đánh trống ngực.

-        Khoảng 32% NMCT không được nhận biết ngay từ đầu bởi v́ thật sự yên lặng hoặc có biểu hiện đau ngực không điển h́nh hoặc có triệu chứng  không đặc hiệu  như cảm giác khó ở hoặc như “ bị cảm”.

Khám thực thể.

-        Dấu hiệu của thiếu máu cơ tim: T4, tiếng thổi của hở van 2 lá mới xuất  hiện do rối loạn chức năng  cơ nhú, T2 nghịch đảo.

-        Dấu hiệu của suy tim:á áp lực tĩnh mạch  cảnh, rales ở phổi, T3 (+)

-        Dấu hiệu xơ vữa động mạch ở nơi khác: tiếng thổi ở động mạch đùi hoặc động mạch  cảnh, â mạch ở phần xa.

Xét nghiệm chẩn đoán

-        ECG

-        Men tim / huyết thanh: á troponin tim phát hiện được mức độ nhỏ của hoại tử cơ tim, v́ vậy có lợi để chẩn đoán v́ nhồi máu ở bệnh nhân bị CĐTN không ổn định có CPK-MB (-) để chấn đoán NMCT nghi ngờ đă xảy ra khoảng 2-10 ngày trước đó và nếu nghi CPK-MB á (+) giả.

-        Siêu âm tim:  bất thường vận động vùng mới xuất hiện  (nhưng phụ thuộc rất nhiều vào người đọc  và người làm siêu âm).

H́nh 1-4: Tiến triển ECG trong NMCT cấp

 

H́nh 1-5: Sư phóng thích men tim vào trong ḍng máu sau NMCT cấp.

 

Độ nhạy cảm của CPK-MB và Troponin trong việc phát hiện NMCT  không rơ có ST chênh lên.

Men tim

Trước  6 giờ

Hơn 6 giờ sau khi bắt đầu bị nhồi máu

CPK-MB > 4.7ng/ml

53%

91%

Troponin T >= 0.18 ng/ml

51%

94%

Troponin I >= 0.1 ng/ml.

66%

100%

 

Điều trị tiêu huyết khối

Chỉ định

Chống chỉ định

Các triệu chứng của NMCT kéo dài >= 30 phút và <12 giờ và ST tăng > 1mm ở >=2 chuyển đạo liên tiếp hoặc các triệu chứng của NMCT ở trên phổi hợp với block nhánh T mới xuất hiện.

Tuyệt đối

Bất cứ một trường hợp xuất huyết nội sọ nào trước đó, TBMMN không xuất huyết trong ṿng một năm.

  • U tân sinh nội sọ, túi ph́nh hoặc dị dạng động – tĩnh mạch nội sọ.

  • Xuất huyết nội đang diễn ra

  • Nghi ngờ có bóc tách động mạch chủ.

Giới hạn về tuổi:

Bệnh nhân trên 75 tuổi th́ tiêu huyết  khối được sử dụng là hợp lư nhưng tăng nguy cơ xuất huyết nội sọ.

Giới hạn về thời gian:

Dùng thuốc tiêu huyết khối càng sớm th́ lợi ích càng lớn.

Lợi ích của thuốc sau 12 giờ th́ không rơ nhưng nên xem xét để bệnh nhân đau ngực đă 12-24 giờ mà ST vẫn c̣n chênh lên.

Tương đối:

HA tâm thu >180

INR >2, cơ địa dễ chảy máu

Chấn thương hoặc phẫu thuật lớn trong ṿng 2-4 tuần.

Hồi sức tim – phổi kéo dài (>10 phút)

Mới bị xuất huyết nội (trong ṿng 2-4 tuần).

Đâm thủng mạch máu không đè ép được

Tiếp xúc với Streptokinase trước đó (khi dự định dùng Streptokinase)

Thai kỳ

 

Thuốc tiêu huyết khối

Liều

Alteplase (TPA)

Streptokinase (SK)

15mg bolus tĩnh mạch, sau đó 0.75mg/kg (tối đa 50mg) trong 30 phút rồi 0.5mg’kg (tối đa 35mg) trong 60 phút.

1.5 triệu đơn vị, tĩnh mạch trong 30-60 phút.

Reteplase (RPA)

10 U tĩnh mạch, lập lại trong 30 phút, chỉ 1 lần.

 

Tái tạo ḷng mạch máu tiên phát (primary angioplasty).

Việc lự chọn “tái tạo ḷng mạch máu tiên phát”  hay dùng thuốc tiêu huyết khối vẫn c̣n đang tranh luận.

Các nghiên cứu phân tích – tổng hợp cho thấy: thủ thuật này làm giảm được 20% tử vong hoặc bị NMCT và giảm đột quỵ 65% nếu do thầy thuốc có kỹ năng tốt thực hiện trong ṿng 60-120 phút sau đau ngực.

V́ vậy, nên xem xét đây là một điều trị thay thế cho thuốc tiêu sợi huyết nếu bệnh viện có pḥng và các bác sĩ về tim mạch  học can thiệp  có kinh nghiệm, nếu bệnh nhân có chống chỉ định điều trị tiện sợi huyết, có choáng tim, có nhồi máu cơ tim trước rộng, hoặc đă có phẫu thuật bắc cầu nối mạch vành trước đây.

Tuy nhiên không được để việc xem xét chọn lựa phương pháp tái tưới máu nào làm chậm trễ thời gian bắt đầu điều trị tái tưới máu.

Điều trị chống huyết khối

Thuốc

Lời bàn

Aspirine

162 đến 325mg uống mỗi ngày

Liều đầu tiên: nhai nát hoặc nghiền

Gỉam 23% tử vong do mạch máu

Gỉam 49% tái nhồi máu không gây tử vong.

Heparine tĩnh mạch

Tiêm thẳng tĩnh mạch  60đv/kg (tối đa là 4000 đơn vị)

12đv/kg/giờ truyền tĩnh mạch (tối đa 1000đv/giờ), điều chỉnh liều  sao cho a PTT từ 50-70 giây.

Chưa chứng minh được hiệu quả về tỉ lệ tử vong.

Làm tăng sự thông động mạch vùng nhồi máu khi điều trị sau Alteplase. V́ vậy chỉ được chỉ định trong điều trị phối hợp với Alteplase

(BMj 313:652, 1996 and AJC 77:551, 1996)

Thuốc ức chế GP IIb/IIIa

Có hiệu quả trong trường hợp điều trị tái tạo ḷng mạch máu tiên phát.

(TIMI-14, Circulation 99:2720, 1999).

 

Điều trị bổ sung

Thuốc

Lời bàn

Thuốc chẹn Bêta Metoprolol 5mg tiêm tĩnh mạc mỗi 5 phút x 3 lần, rồi 25mg uống mỗi 6 giờ, điều chỉnh liều tùy theo sự dung nạp.

â 15% tử vong do mạch máu. Chống chỉ định nếu tần số tim < 60, HA tâm thu < 100, suy tim trung b́nh hoặc nặng, block nhĩ thất độ II, III, bệnh lư co thắt phế quản trầm trọng

Nitrates Trinitroglycerine (TNG) tĩnh mạch 10-1000 µg/phút

Dùng TNG tĩnh mạch trong 24-48 giờ  đầu dựa trên sự phân tích tổng hợp cho thấy 35% tử vong (Lancet 1:1088,1988) Chống chỉ định trong nhồi máu thất P và giảm thể tích máu.

Thuốc ức chế men chuyển angiotensine captopril 6.25mg, 3 lần trong ngày hoặc lisinopril 5mg mỗi ngày, rồi điều chỉnh tùy theo sự dung nạp của bệnh nhân.

â tử vong 10% ở 4-6 tuần, â 19% tử vong sau 4 năm (SAVE, N Engl J Med 327:669, 1992; GISS-3, Lancet 343:1115, 1994; ISIS-4. Lancet 345:669, 1995) hiệu quả nhiều nhất ở bệnh nhân bị NMCT trước đó, chống chỉ định khi â HA nặng hoặc suy thận.

Oxygen

 

Morphine

â đau, â lo lắng, dăn tĩnh mạch àâ tiền tải.

 

Biến  chứng cơ học sau NMCT

Biến chứng

Biểu hiện lâm sàng

điều trị

Choáng tim

tỉ lệ gặp: < 5% điển h́nh trong ṿng 48 giờ đầu sau nhồi máu cơ tim

Catheter động mạch phổi, thuốc tăng co sợi cơ, thuốc vận mạch, đặt bóng dội nghịch nội động mạch chủ, tái tạo động mạch vành.

Vỡ thành tự do

Tỉ lệ gặp: < 6%

điền h́nh là trong 2 – 3 ngày sau nhồi máu cơ tim ¯ huyết áp và tần số tim thoáng qua (rách màng ngoài tim) ® chèn ép tim hoặc đột tử.

Khôi phục thể tích, thuốc tăng sợi cơ, chọc ḍ màng ngoài tim, phẫu thuật.

Thông liên thất

Tỉ lệ gặp: 2-4% điển h́nh là trong ṿng 5 ngày đầu sau nhồi máu cơ tim 90% có tiếng thổi mới xuất hiện, ±  rung miêu.

Thuốc tăng sợi cơ, đặt bóng dội nghịch nội động mạch chủ, thuốc dăn mạch, lợi tiểu, phẫu thuật.

Đứt cơ nhú

tỉ lệ gặp: 1% điển h́nh là trong ṿng 5 ngày đầu sau nhồi máu cơ tim. 50% có tiếng thổi mới xuất hiện, hiếm khi có rung miêu.

Thuốc dăn mạch, lợi tiểu, đặt bóng dội nghịch  nội động mạch chủ, phẫu thuật.

 

Rối loạn nhịp tim sau nhồi máu cơ tim

 

rối loạn nhịp

điều trị

Rung nhĩ (tỉ lệ 10-16%)

Shock điện chuyển nhịp nếu huyết động bất ổn hoặc có thiếu máu cục bộ.

Thuốc chẹn Bêta và / hoặc digoxin ±  Procainamide hoặc amiodarone, heparin.

Nhịp nhanh thất hay rung thất. Phức bộ đơn dạng xuất hiện sớm (< 48 giờ sau nhồi máu) không có tiên lượng xấu.

Thuốc chống loạn nhịp và shock điện chuyển nhịp  hoặc  hoặc khử rung phối hợp với hồi sinh tim cao cấp. Truyền tĩnh mạch lidocainetrong 6à 24 giờ rồi đánh giá lại. Tăng liều thuốc chẹn Bêta nếu bệnh nhân dung nạp được, bồi phụ K và Mg, điều trị  thiếu máu cơ tim.

Nhịp chậm xoang

Nếu có triệu chứng à dùng atropine.

Nếu có triệu chứng và kháng trị à  đặt máy tạo nhịp.

Vô tâm thu

Atropine và epinephrine à đặt máy tạo nhịp.

Block nhĩ thất độ 1

Không điều trị.

Block nhĩ thất độ 2, type I

Nếu có triệu chứng à atropine, nếu có triệu chứng và kháng trị à đặt máy tạo nhịp

Block nhĩ thất độ 2, type II

Đặt máy tạo nhịp

Block 2 nhánh (block nhánh T, Block nhánh P+ Block phân nhánh T trước hoặc block phân nhánh T sau)

Cân nhắc đặt máy tạo nhịp

Block thay đổi hoặc block 3 nhánh (block 2 nhánh + block nhĩ thất độ 1)

Đặt máy tạo nhịp.

Khi có chỉ định đặt máy tạo nhịp, đặt máy qua da (tạm thời) được thực hiện trước tiên để kích thích tim trong khi chờ đợi, đặt máy tạo nhịp qua đường tĩnh mạch. Khi dùng tạo nhịp qua da như là một biện pháp nền th́ chúng ta phải đảm bảo được rằng máy tạo nhịp này  gây ra được nhát bắt được ở tim. Đặt máy tạo nhịp qua đường tĩnh mạch tốt nhất là dưới sự hướng dẫn của màng soi X-quang.

 

Biến chứng khác nhau của NMCT

Biến chứng

Dấu hiệu lâm sàng

Điều trị

Huyết khối thất T

Tỉ lệ gặp 20-40%

Yếu tố nguy cơ: nhồi máu ơc tim vùng trước – mỏm rộng.

Thuốc chống đông 3 – 6 tháng.

Ph́nh vách thất

Thành thất T ph́nh thành túi nhô ra ngoài, không co bóp.

Tỉ lệ gặp: 8-15%

ST tăng kéo dài không phải luôn luôn là có ph́nh vách thất.

Phẫu thuật nếu có suy tim ứ huyết tái diễn, có huyết khối thuyên tắc, có rối loạn nhịp tim.

Túi ph́nh giả ở vách thất

Thành thất bị vỡ ∆ bít lại được nhờ huyết khối và màng ngoài tim.

Phẫu thuật.

Viêm màng ngoài tim

Tỉ lệ gặp: 10-20%

Điển h́nh là xảy ra ở 1-4 ngày sau nhồi máu cơ tim. Tiếng cọ màng tim (+). Hiếm khi  bằng ECG.

Aspirine liều cao, thuốc kháng viêm nonsteroids. Hạn chế dùng thuốc kháng đông.

Hội chứng Dressler

Tỉ lệ gặp: < 4%

 Điển h́nh là xảy ra sau 2-10 tuần sau NMCT. Có biểu hiện sốt, khó ở, viêm màng ngoài tim, viêm màng phổi

Aspirine liều cao, thuốc kháng viêm non-steroids.

 

Tiên lượng

  • Nói chung, tử vong trong ṿng 30 ngày là 6.0 – 7.5%

 

Phân loại Killip

 

 

Nhóm

Định nghĩa

Tỉ lệ tử vong

I

II

III

IV

Không có suy tim ứ huyết

Có T3 và/ hoặc rale ở đáy phổi

Phù phổi

Choáng tim

6%

17%

30-40%

60-80%

(Am J Caridiol 20:457, 1967)

 

Phân loại Forrester

Nhóm

Chỉ số tim (L/phút/m2)

P mao mạch  phổi bịt (mmHg)

Tỉ lệ tử vong

I

II

III

IV

                >2.2

<2.2

>2.2

<2.2

< 18

>18

<18

>18

3%

9%

23%

51%

(N.Engl J Med 295:1356, 1976)

Mục lục chuyên đề Tim Mạch

CON
SUY TIM
SA VAN HAI LÁ
TĂNG HUYẾT ÁP
VIÊM MÀNG NGOÀI TIM CO THẮT
VAN TIM NHÂN TẠO
MÁY TẠO NHỊP
RUNG NHĨ
NGẤT
NHỒI  MÁU CƠ TIM CẤP
NHỊP NHANH VỚI PHỨC BỘ RỘNG
RỐI LOẠN NHỊP TIM
LƯỢNG GIÁ NGUY CƠ TIM MẠCH CHO PHẪU THUẬT NGOÀI TIM
CƠN TĂNG HUYẾT ÁP
CON
ĐAU NGỰC
HỞ VAN ĐỘNG MẠCH CHỦ
ĐIỆN TÂM ĐỒ
HỞ VAN HAI LÁ
HẸP VAN HAI LÁ
BỆNH CƠ TIM
CƠN ĐAU THẮT NGỰC KHÔNG ỔN ĐỊNH
BÓC TÁCH ĐỘNG MẠCH CHỦ
BỆNH MÀNG NGOÀI TIM
CATHETER ĐỘNG MẠCH PHỔI
BỆNH CƠ TIM PH̀ ĐẠI
CHÈN ÉP TIM CẤP
ABBREVIATIONS
BỆNH CƠ TIM HẠN CHẾ
BỆNH VAN TIM
BENNER

GS NGUYỄN VĂN TUẤN

 

Mục lục bài giảng Thống kê Sinh hoc

Topic01. Review of math notations.pdf
Topic02. Descriptive stats.pdf
Topic03. Intro probability.pdf
Topic04. Discrete probability.pdf
Topic05. Normal distr.pdf
Topic06. Analysis of differences.pdf
Topic07. Multiple comparisons.pdf
Topic08. Simple linear reg.pdf
Topic09. Multiple regression.pdf
Topic10. Analysis of covar.pdf
Topic11. Estimation of sample size.pdf

 

Mục lục bài giảng

Lâm sàng Thống kê

Bài 23 - Kiểm định khác biệt giữa hai tỉ lệ - Nguyễn Văn Tuấn
Bài 22 - Đo lường ảnh hưởng: Odds ratio, relative risk, risk ratio, hazard ratio - Nguyễn Văn Tuấn
Bài 06 - Cẩn thận với “confounder” - Nguyễn Văn Tuấn
Bài 01 - Độ lệch chuẩn hay số sai chuẩn? - Nguyễn Văn Tuấn
Bài 21 - “Đo lường” bệnh tật: Tỉ số, tỉ lệ, tỉ suất, v.v…
Bài 20 - Mô h́nh ảnh hưởng hỗn hợp (mixed-effects model) - Nguyễn Văn Tuấn
Bài 19 - Phương pháp kiểm định outlier - Nguyễn Văn Tuấn
Bài 18 - Hiểu đúng AR, RR, và NNT - Nguyễn Văn Tuấn
Bài 17 - Không nên nhầm lẫn giữa P(R | D) và P(D | R)! - Nguyễn Văn Tuấn
Bài 16 - Phương pháp ước tính tỉ lệ qui hưởng quần thể - Nguyễn Văn Tuấn
Bài 15 - Phân tích hồi quy logistic - Nguyễn Văn Tuấn
Bài 14 - Ư nghĩa của odds ratio và relative risk - Nguyễn Văn Tuấn
Bài 13 - Cách tính tuổi thọ trung b́nh - Nguyễn Văn Tuấn
Bài 12 - Phân tích tương quan - Nguyễn Văn Tuấn
Bài tham khảo - Ước tính cỡ mẫu cho một nghiên cứu y học - Nguyễn Văn Tuấn
Bài 11 - Phân phối chuẩn - Nguyễn Văn Tuấn
Thời sự LSTK: Rosiglitazone và nguy cơ nhồi máu cơ tim và tử vong: xét lại bằng chứng
Bài 10 - Đánh giá độ tin cậy của đo lường - Nguyễn Văn Tuấn
Bài 09 - Ước tính cỡ mẫu để đo … dương vật - Nguyễn Văn Tuấn
Bài 08 - Chọn biến trong phân tích hồi qui logistic: một sai lầm phổ biến - Nguyễn Văn Tuấn
Bài 07 - Phân tích các biến không thể hoán chuyển - Nguyễn Văn Tuấn
Bài 05 - Kiểm định t và hoán chuyển số liệu - Nguyễn Văn Tuấn
Bài 04 - Làm cách nào để chọn ngẫu nhiên - Nguyễn Văn Tuấn
Bài 02 - Ước tính khoảng tin cậy 95% cho một biến số đă hoán chuyển sang đơn vị logarít - Nguyễn Văn Tuấn
Bài 03 - Khoảng tin cậy 95% của trung vị - Nguyễn Văn Tuấn

 

Bài vở tham gia YKHOANET

xin gởi bằng email đến drxuantrung@ykhoa.net

 


 

Website YKHOANET.COM khai trương ngày 24/12/2000

Website YKHOANET - Y KHOA VIỆT NAM
www.ykhoanet.com www.ykhoa.net 

Web Master: BS. PHAN XUAN TRUNG - phanxuantrung@ykhoa.net