RUNG NHĨ
Nguyên
nhân
* Cấp tính :
- Do tim: thiếu máu cơ tim, nhối máu cơ
tim, suy tim, viêm cơ tim / viêm màng ngoài tim, cơn tăng HA.
- Do phổi:
® oxy hoá, htuyên
tắc phổi.
- Do chuyển hoá: t́nh trạng
catecholamines cao (stress, nhiễm trùng, sau mổ), nhiễm độc giáp.
- Do thuốc: alcohol, cocaine,
amphetamines.
* Măn tính: tăng
huyết áp, thiếu máu cơ tim, bệnh van tim (hẹp van hai lá, hở van hai lá), bệnh
cơ tim.
|
Kiểm soát tần số đối với
rung nhĩ |
|
Tác nhân |
Nhóm |
Liều lượng |
Tác dụng phụ và lới bàn |
|
Verapamil |
ức chế calci |
5-10mg IV trong 2 phút. Có
thể lặp lại trong ṿng 30 phút. |
¯
HA (điều trị với gluconate Ca). chống chỉ
định trong nhịp nhanh phức bộ rộng. |
|
Diltiazem |
ức chế calci |
20mg IV trong ṿng hai phát.
Có thể bolus lần nữa sau 15phút. |
giống như Verapamil |
|
Metoprolol |
chẹn bêta |
5mg IV trong 2 phút. Có thể
lặp lại mỗi 5 phút x 3 lần. |
co thắt phế quản,
¯
HA |
|
Proprandol |
chẹn bêta |
1mg IV mỗi hai phút |
co thắt phế quản,
¯ HA |
|
Digoxin |
|
0,5 mg IV x1, rồi sau đó
0,25 mg IV mỗi 6 giờ x 2 |
hiệu quả khi kết hợp với
ức chế calci hoặc chẹn bêta. Tốt cho bệnh nhân bị suy tim. Không có bằng
chứng rơ ràng đối với tác động ổn định nhĩ. |
|
Thuốc chống rối loạn nhịp
đối với rung nhĩ |
|
Tác nhân |
Tưp |
đường dùng |
Liều lượng |
Lời bàn |
|
Procainamide |
IA |
IV |
10-15 mg/kg trong 1 giờ |
¯
HA (co sợi cơ(-). Điều
trị trước bằng thuốc ức chế nút nhĩ thất. Theo dơi chiều rộng QRS và
sự kéo dài QT.
|
|
Ibutilide |
III |
IV |
10mg trong 10 phút. Có thể
lặp lại. |
Theo dơi sự kéo dài
QT. 3-8% có nguy cơ xoắn đỉnh. |
|
Amiodarone |
III |
IV |
150mg IV trong 10 phút, sau
đó 1mg/ phút x 6 giờ, sau đó 0,5 mg/phút. |
Tác nhân ổn định nhĩn ngăn
ngừa sự tái phát rung nhĩ cơn hơn là thúc đẩy sự chuyển nhịp. Theo dơi sự
kéo dài QT. |
|
Quinidine |
IA |
Uống |
324-648 mg (u) mỗi 12-18 giờ
Procainamide được phóng thích chậm. |
Theo dơi QRS và sự kéo dài
QT |
|
Procainamide |
IA |
Uống |
500-750 mg (u) 4 lần / ngày,
dạng procainamide được phóng thích chậm. |
Theo dơi QRS và sự kéo dài
QT |
|
Flecainide |
IC |
Uống |
300mg (u) x
1 hoặc
150-300 mg ung 3 lần/ ngày. |
chống
chỉ
định
nếu
có bệnh lư cấu trúc tim. Điều trị trước bằng thuốc ức chế nút nhĩ thất. |
|
Propafenone |
IC |
Uống |
600mg uống x 1 hoặc
150-300mg uống 3 lần/ ngày |
chống chỉ định nếu có bệnh
lư cấu trúc tim. Điều trị trước bằng thuốc ức chế nút nhĩ thất. |
|
Metoprolol |
II |
Uống |
25mg uống mỗi 6 giờ, sau đó
nếu dung nạp được. |
đặc biệt có ích nếu rung nhĩ
bị thúc đẩy bởi sự
catecholamin |
|
Amiodarone |
III |
Uống |
400 mg uống 2 lần/ ngày x ~1
tuần rồi 200-400mg uống mỗi ngày. |
Theo dơi sự kéo dài QT
lâu dài ®
nhiễm độc trên tuyến giáp, gan, phổi. |
|
Sotalol |
III |
Uống |
80-240mg uống, 2 lần/ngày. |
Theo dơi
¯ tần số tim và
sự kéo dài QT. |
Shốc điện chuyển nhịp chọn lọc:
- Khả năng tùy thuộc
vào rung nhĩ đă kéo dài bao lâu và có thể vào kích thước nhĩ T.
- Xem xét lại việc
điều trị trước đó bằng thuốc chống rối loạn nhịp.
- Nếu rung nhĩ kéo
dài > 48 giờ, sốc điện chuyển nhịp có 2-5% trường hợp bị TBMMN, như vậy phải quan
sát nhĩ T bằng siêu âm tim qua thực quản để loại trừ huyết khối hoậc chống đông
theo kinh nghiệm trong £ 3 tuần trước đó.
- Mặc dù có thể trở
về nhịp xoang, nhĩ đă bị choáng váng về mặt cơ học ( có thể rung nhĩ kéo dài bao
nhiêu, nhĩ bị choáng váng bấy nhiêu), do đó phải chống đông sau shốc điện 4
tuần.
Điều trị chống đông (Arch
Intern Med 154: 1449, 1994)
- Nguy cơ TBMMN /
năm
»
15-20% nếu rung nhĩ hậu thấp (vd: hẹp van hai lá).
»
4-5% nếu rung nhĩ không hậu thấp.
» 1%
nếu rung nhĩ đơn độc.
- Yếu tố nguy cơ đối với huyết
khối lấp mạch:
- Lâm sàng: bệnh sử của cơn thoáng thiếu
máu năo / TBMMN, tăng huyết áp, đái tháo đường, suy tim, tuổi > 65.
- Siêu âm tim:
¯ chức năng thất
T,
kích thước nhĩ T?, vôi hoá ṿng van 2 lá?.
- Rung nhĩ đơn độc (vd: không có
yếu tố nguy cơ, có nguy cơ có TBMMN » nguy cơ chảy máu trầm trọng do thuốc
kháng đông, nên không có lợi ích rơ ràng từ thuốc kháng đông.
- Tất cả những bệnh nhân khác phải được
dùng Warfarin lâu dài (mục tiêu INR : 2-3)¯®
68% nguy cơ TBMMN
- Rung nhĩ kịch phát mang đến
nguy cơ TBMMN giống như trong rung nhĩ măn tính.
Điều trị lâu dài
- Thuốc chẹn bêta, ức chế calci,
digoxin.
- Thuốc chống rối loạn nhịp (vd:
sotalol, amiodarone)
- Cắt đốt bằng tia với tần số
cao các ổ tại tĩnh mạch phổi (N
Eng J Med 339: 659, 1998),
cắt bỏ ổ tạo nhịp bằng phẫu thuật hoặc bằng catheter (Ann
Thorac Surg 56: 814, 1993),
cắt đốt nút nhĩ thất + máy tạo nhịp vĩnh viễn?.
|
Bài
vở tham gia YKHOANET