www YKHOANET

NGHIÊN CỨU Y KHOA

B́nh luận y khoa

Bài giảng thống kê sinh học - (Biostatistics)

Lâm sàng thống kê

Nghiên cứu khoa học

Thống kê R

Từ điển y khoa

 

GÓC SINH VIÊN Y KHOA

Atlas ykhoa

Thông tin sinh viên

Triệu chứng học nội khoa

Thông số Cận Lâm Sàng

Tim mạchĐiều dưỡng

H́nh ảnh y khoa

 

TRƯỜNG  Y KHOA

ĐH Y Khoa Hà Nội

ĐH Y Dược TPHCM

ĐH Y Khoa Thái Nguyên

ĐH Y Khoa Huế

ĐH Y Khoa Thái B́nh

ĐH Y Tế Công Cộng

SUY TIM

Định nghĩa: (Braunwald, Heart Disease, 5th ed., 1997).

  • Sự suy yếu của tim để bơm máu đi đủ đáp ứng nhu cầu chuyển hoá của mô ngoại biên hoặc chỉ có thể làm được chỉ bởi áp lực đổ đầy tim cao bất thường.
  • “Cung lượng thấp” (giảm cung lượng tim) so với “ cung lượng cao” (tăng cung lượng tim).
  • “Suy tim bên T” (phù phổi)  so với “suy tim bên P” (tăng áp lực tĩnh mạch cảnh, gan to ứ huyết, phù ngoại biên).
  • “Về phía sau” (tăng áp lực đổ đầy và ứ huyết) so với “ về phía trước” (kém tưới máu mô ngoại biên).
  • “Tâm thu” (không có khả năng tống đủ máu ra tuần hoàn) so với “tâm trương” (không dăn và đổ đầy một cách b́nh thường).

Nguyên nhân:

  • bệnh tim thiếu máu cục bộ.
  • Bệnh tim do tăng huyết áp (hệ thống à bên T,  phổi à bên P).
  • Bệnh cơ tim (dăn nở, ph́ đại và hạn chế).
  • Bệnh van tim.
  • Bệnh màng ngoài tim (chèn ép tim, co thắt, tràn dịch – co thắt).
  • Suy tim cung lượng cao: hở van động mạch chủ, hở van 2 lá, thông liên thất, ḍ động – tĩnh mạch, thiếu máu nặng,  thiếu máu nặng, nhiễm trùng, nhiễm độc giáp, beri-beri.

Tiếp cận bệnh nhân suy tim trái (T).

  • Các dấu hịêu rối loạn chức năng tâm thu: có NMCT trước đó, có T3, có sóng Q trên ECG, tim to trên XQ ngực.

H́nh 1-6: Tiếp cận bệnh nhân suy tim (T)

Yếu tố thúc đẩy

  • Thiếu máu cơ tim hoặc NMCT.
  • Tăng huyết áp, quá tải về thể tích, phù phổi.
  • Không chấp hành đúng chế độ ăn hoặc thuốc điều trị.
  • Thuốc (chẹn bêta, ức chế calci), hoặc độc tố (EtOH, hoá trị).
  • Viêm cơ tim, viêm nội tâm mạc.
  • Rối loạn nhịp tim.
  • Thiếu máu, nhiễm trùng, thai kỳ, nhiễm độc giáp.

Biểu hiện lâm sàng

  • Cung lượng thấp: mệt, yếu, trị giác thay đổi, tăng urê huyết trước thận.
  • huyết:

-         Bên T: Khó thở, khó thở nằm, khó thở ịh phát về đêm.

-         Bên P: Phù ngoại biên, khó chịu ở ¼  trên bên phải.

Khám thực thể.

  • Suy nhược cấp: huyết áp thấp hoặc tăng huyết áp, nhịp tim nhanh, vă mồ hôi, xanh tím, đầu chi lạnh và tái.
  • Suy tim T: Reale phổi, gơ đục ở hai đáy phổi, tràn dịch màng phổi  (TDMP), tim nhanh ± nhịp thở Cheyne_Stokes, mỏm tim này bất thường (năy rộng, kéo dài hoặc mạnh tùy theo nguyên nhân gây suy tim) ± T3 (Rối loạn chức năng tâm thu), ± T4 (Rối loạn chức năng tâm trương), ± tiếng  thổi tại tim (do bệnh van tim, dăn ṿng van 2 lá, hoặc rối loạn cơ nhú).
  • Suy tim P: Tăng áp lực tĩnh mạch cảnh, tràn dịch màng phổi, gan to ứ huyết ±  báng bụng và vàng da, phù ngoại biên.

Xét nghiệm chẩn đoán

  • XQ ngực: phù phổi, tràn dịch màng phổi hai bên (thường bên P > T), có thể có bóng tim to.
  • Siêu âm tim: tăng kích thước buồng tim  và giảm phân suất tống máu (EF) à rối loạn chức năng tâm thu. Ph́ đại và / hoặc ḍng máu qua van hai lá bất thường à rối loạn chức năng tâm trương.
  • Catheter động mạch phổi: tăng áp lực mao mạch phổi bít, giảm cung lượng tim, và tăng kháng lực mạch máu hệ thống.
  • Dấu chứng cận lâm sàng của giảm tưới máu ở cơ quan sống c̣n: tăng BUN, tăng Creatinine, giảm Na, XN chức năng gan bất thường.

Phân loại về chức  năng. (Newyork Heart Association).

  • Mức độ I: có triệu chứng chỉ khi nào hoạt động nhiều hơn mức thông thường.
  • Mức độ II: Có triệu chứng khi hoạt động ở mức thông thường.
  • Mức độ III: có triệu chứng khi hoạt động nhẹ.
  • Mức độ IV: có triệu chứng cả khi nghỉ.

 

Điều trị suy tim

Thuốc /  can thiệp

Lời bàn

Chế độ ăn

Na < 2g/ngày

Thuốc lợi tiểu

Lợi tiểu quai ± thiazides ± nhóm lợi tiểu giữ kali

Thuốc ức chế men chuyển dạng angiotensine

Gỉam 40% tử vong ở nhóm IV (NYHA) (CONSENSUS, N Engl J Med 316: 4129, 1987)

Giảm 16% tử vong ở nhóm II hoặc III (NYHA) (SOLV, N Engl J Med 325:293, 1991)

Gỉam 37% trong suy timở bệnh nhân  không triệu chứng với EF <=  35% (SOLV, N Engl J Med 327:685, 1992)

Digoxine

Gỉam 23% số lần nhập viện v́ suy tim, không ảnh hưởng lên tỉ lệ tử vong (DIGTrial, N Engl j Med 336:525, 1997)

Thuốc chẹn bêta

Gỉam 40% tử vong, giảm triệu chứng, tăng EF (MDC, Lancet 342: 1441, 1993, 1999; MERIT, Lancet 353:2001, 1999)

Cần phải được điều chỉnh liều rất cẩn thận và chống chỉ định trong trường hợp suy tim mất bù.

Spironolactone

Gỉam 30% tử vong trong suy tim mức độ III hoặc IV (NYHA) (RALES, N Engl I Med 341: 709, 1999)

Thuốc ức chế thụ thể angiotensin II

Các nghiên cứu nhỏ cho thấy hiệu quả giống với UCMC dạng ngiotensin, chúng ta đang chờ những thử nghiệm lâm sàng lớn hơn.

Được xét đến nếu bệnh nhân không thể dung nạp được UCMC dạng angiotensin  hoặc bệnh nhân vẫn tăng huyết áp dù đă dùng UCMC dạng angiotensin ở liều tối đa.

Hydralazine+ nitrate-

Gỉam tử vong 25% (V-HeFTi, N Engl I Med 314:1547, 1986). Không tốt bằng thuốc UCMC dạng angiotensin ((V-HeFTi-II, N Engl I Med 325:303, 1991).

Amiodarone hoặc máy khử  rung cấy vĩnh viễn

Xét đến máy này đối với nhanh thất hoặc rung thất có triệu chứng/ tái diễn. Lợi ích khi dùng amioarone hoặc máy dự pḥng vẫn chưa rơ, (GESICA, Lancet 344:493, 1994 and STAT – CHF, N Engl J Med 333:72, 1995)

Anticoagulation

Consider if AF, mural thrombi, or EF < 30%.

 

Vấn đề điều trị chuên biệt

  • Phù phổi cấp do tim: “LMNOP” = Lasix, Morphine, Nitrates, Oxygen, Positin (tư thế).
  • Suy tim nặng  / kháng trị: Điều trị: có hướng dẫn của catheter ở động mạch phổi với mục tiêu là MAP > 60, chỉ số tim > 2,2, kháng lực mạch máu hệ thống < 800, áp lực mao mạch phổi bít < 18, thuốc dăn mạch và thuốc tăng co sợi cơ dùng đường tĩnh mạch (ví dụ: Nitroprusside và dobutamine). Hỗ trợ hoàn toàn bằng thiết bị cơ học: bơm bóng, nội động mạch chủ, thiết bị hỗ trợ thất. Ghép tim: tỷ lệ sống 1 năm  là 85%, tỉ lệ sống 5 năm là 65-70%.
  • Rối loạn chức năng tâm trương: sử dụng lợi tiểu một cách cẩn thận, kiểm soát huyết áp và tim nhanh bằng thuốc chẹn bêta hoặc thuốc ức chế calci.

Mục lục chuyên đề Tim Mạch

CON
SUY TIM
SA VAN HAI LÁ
TĂNG HUYẾT ÁP
VIÊM MÀNG NGOÀI TIM CO THẮT
VAN TIM NHÂN TẠO
MÁY TẠO NHỊP
RUNG NHĨ
NGẤT
NHỒI  MÁU CƠ TIM CẤP
NHỊP NHANH VỚI PHỨC BỘ RỘNG
RỐI LOẠN NHỊP TIM
LƯỢNG GIÁ NGUY CƠ TIM MẠCH CHO PHẪU THUẬT NGOÀI TIM
CƠN TĂNG HUYẾT ÁP
CON
ĐAU NGỰC
HỞ VAN ĐỘNG MẠCH CHỦ
ĐIỆN TÂM ĐỒ
HỞ VAN HAI LÁ
HẸP VAN HAI LÁ
BỆNH CƠ TIM
CƠN ĐAU THẮT NGỰC KHÔNG ỔN ĐỊNH
BÓC TÁCH ĐỘNG MẠCH CHỦ
BỆNH MÀNG NGOÀI TIM
CATHETER ĐỘNG MẠCH PHỔI
BỆNH CƠ TIM PH̀ ĐẠI
CHÈN ÉP TIM CẤP
ABBREVIATIONS
BỆNH CƠ TIM HẠN CHẾ
BỆNH VAN TIM
BENNER

GS NGUYỄN VĂN TUẤN

 

Mục lục bài giảng Thống kê Sinh hoc

Topic01. Review of math notations.pdf
Topic02. Descriptive stats.pdf
Topic03. Intro probability.pdf
Topic04. Discrete probability.pdf
Topic05. Normal distr.pdf
Topic06. Analysis of differences.pdf
Topic07. Multiple comparisons.pdf
Topic08. Simple linear reg.pdf
Topic09. Multiple regression.pdf
Topic10. Analysis of covar.pdf
Topic11. Estimation of sample size.pdf

 

Mục lục bài giảng

Lâm sàng Thống kê

Bài 23 - Kiểm định khác biệt giữa hai tỉ lệ - Nguyễn Văn Tuấn
Bài 22 - Đo lường ảnh hưởng: Odds ratio, relative risk, risk ratio, hazard ratio - Nguyễn Văn Tuấn
Bài 06 - Cẩn thận với “confounder” - Nguyễn Văn Tuấn
Bài 01 - Độ lệch chuẩn hay số sai chuẩn? - Nguyễn Văn Tuấn
Bài 21 - “Đo lường” bệnh tật: Tỉ số, tỉ lệ, tỉ suất, v.v…
Bài 20 - Mô h́nh ảnh hưởng hỗn hợp (mixed-effects model) - Nguyễn Văn Tuấn
Bài 19 - Phương pháp kiểm định outlier - Nguyễn Văn Tuấn
Bài 18 - Hiểu đúng AR, RR, và NNT - Nguyễn Văn Tuấn
Bài 17 - Không nên nhầm lẫn giữa P(R | D) và P(D | R)! - Nguyễn Văn Tuấn
Bài 16 - Phương pháp ước tính tỉ lệ qui hưởng quần thể - Nguyễn Văn Tuấn
Bài 15 - Phân tích hồi quy logistic - Nguyễn Văn Tuấn
Bài 14 - Ư nghĩa của odds ratio và relative risk - Nguyễn Văn Tuấn
Bài 13 - Cách tính tuổi thọ trung b́nh - Nguyễn Văn Tuấn
Bài 12 - Phân tích tương quan - Nguyễn Văn Tuấn
Bài tham khảo - Ước tính cỡ mẫu cho một nghiên cứu y học - Nguyễn Văn Tuấn
Bài 11 - Phân phối chuẩn - Nguyễn Văn Tuấn
Thời sự LSTK: Rosiglitazone và nguy cơ nhồi máu cơ tim và tử vong: xét lại bằng chứng
Bài 10 - Đánh giá độ tin cậy của đo lường - Nguyễn Văn Tuấn
Bài 09 - Ước tính cỡ mẫu để đo … dương vật - Nguyễn Văn Tuấn
Bài 08 - Chọn biến trong phân tích hồi qui logistic: một sai lầm phổ biến - Nguyễn Văn Tuấn
Bài 07 - Phân tích các biến không thể hoán chuyển - Nguyễn Văn Tuấn
Bài 05 - Kiểm định t và hoán chuyển số liệu - Nguyễn Văn Tuấn
Bài 04 - Làm cách nào để chọn ngẫu nhiên - Nguyễn Văn Tuấn
Bài 02 - Ước tính khoảng tin cậy 95% cho một biến số đă hoán chuyển sang đơn vị logarít - Nguyễn Văn Tuấn
Bài 03 - Khoảng tin cậy 95% của trung vị - Nguyễn Văn Tuấn

 

Bài vở tham gia YKHOANET

xin gởi bằng email đến drxuantrung@ykhoa.net

 


 

Website YKHOANET.COM khai trương ngày 24/12/2000

Website YKHOANET - Y KHOA VIỆT NAM
www.ykhoanet.com www.ykhoa.net 

Web Master: BS. PHAN XUAN TRUNG - phanxuantrung@ykhoa.net