CHẨN ĐOÁN HẠCH TO
I. ĐẠI CƯƠNG.
Thường mọi bệnh lý của hệ thống tổ chức tân đều biểu hiện trên lầm sàng bằng những hạch to. Do đó chẩn đoán hạch to cho ta một ý niệm rõ ràng về những bệnh của hệ thống này.
Chẩn đoán nguyên nhân hạch to thường dễ, nếu chỉ là một triệu chứng nằm trong một bệnh cảnh có nhiều hội chứng cấp tính hơn. Nhưng nếu hạch to là một triệu chứng duy nhất hoặc nổi bật thì chẩn đoán thường khó khăn. Lúc đó cần phải tiến hành xét nghiệm chọc hạch hoặc sinh thiết hạch để có chẩn đoán quyết định.
II. CÁCH KHÁM MỘT NGỪƠI CÓ HẠCH TO.
1. Khám hạch.
1.1. Vị trí hạch:
Thường hạch to ở dưới hàm, hai bên cổ phía sau cơ ức đòn chũm, hố thượng đòn, nách, bẹn, khoeo chân, khuỷu tay. Hạch nửa người trên thường là hạch lao, hạch ung thư hay hạch trong bệnh Hodgkin: hạch bẹn thường nghĩ đến bệnh hoa liễu, ung thư hạch…
Cần xem hạch ở một bên hoặc hai bên, và nếu có cả hai bên, cần xem có đều khau không?.
1.2. Thể tích và mật độ:
Cần xem hạch to hay nhỏ. Hạch lao, hạch viêm thường, hạch di căn ung thư, hạch trong các bệnh bạch huyết thường nhỏ. Ung thư hạch hoặc hạch trong bệnh Hodgkin thường to hơn.
Chú ý xem mật độ hạch rắn hay mềm. Hạch lao trong giai đoạn đầu hoặc giai đoạn bã đậu hoá, hạch viêm thường mềm. Hạch ung thư, Hoodgkin thường rắn.hạch trong các bệnh bạch cầu, mật độ thường chắc.
1.3. Hình thể:
Hạch tròn đều nhẵn, bờ rõ rệt gặp trong bệnh bạch cầu. Hạch lao ung thư thường dính vào nhau làm thành từng đám hoặc dính vào mô xung quanh nên lổn nhổn không đều, khó giới hạn rõ rệt.
1.4. Độ di động.
Trong bệnh bạch cầu hoặc hạch di căn ung thư, thường hạch nọ tách rời hạch kia nên di động dễ dàng. Trái với hạch ung thư, hạch lao di động dễ dàng trong giai đoạn đầu nhưng sau thường dính vào da hoặc mô xung quanh nhưng cũng khó di động.
1.5. Đau, nóng:
Hạch viêm cấp thường đau, nóng, đỏ. Còn hạch ung thư lao, hạch trong bệnh bạch cầu thường không đau. Tuy nhiên, khi hạch phát triển, chèn ép vào các dây thần kinh bên cạnh, gây đau một vùng đó. Hạch bội nhiễm, hạch có thể đỏ lên và đau.
1.6. Tiến triển:
Hạch của bệnh Hodgkin xuất hiện từng đợt. Hạch lao tiến triển chậm hơn hạch ung thư. Cần chú ý đến các vết sẹo trên các hạch to. Hạch có lỗ rò hoặc sẹo căn rúm làm ta nghĩ nhiều đến hạch lao, nhất là nếu lại mọc ở cổ (tràng nhạc).
Trên đây là những yêu cầu kiểm tra khi có hạch to ở ngoại biên, tay ta có thể sờ nắn được. Trường hợp hạch to trong nội tạng như hạch trung thất, hạch mạc treo… lúc đó phương pháp lâm sàng không thể phát hiện hoặc rất khó phát hiện (hạch mạc treo). Cần phải dùng Xquang soi hoặc chụp cắt lớp. Có khi phải soi ổ bụng hoặc nếu cần, mở bụng thăm dò mới phát hiện ra được hạch to.
2. Chẩn đoán phân biệt.
- Các u nang, u mỡ dưới da: thường mềm hơn và nhiều khi không ở trong những vùng của hạch bạch huýêt.
- U nang bươu giáp trạng đơn thuần hoặc nhân giáp trạng: di động theo nhịp nuốt, mật độ thường mềm hơn, nhất là u nang.
- Thoát vị bẹn: có thể đẩy lên được.
- U trung thất: rất khó phân biệt định, cần chụp cắt lớp.
- U mạc treo: rất khó phân biệt với hạch. Soi ổ bụng, có khi phải mổ thăm dò ở ổ bụng.
III. KHÁM XÉT CÁC BỘ PHẬN KHÁC
Sau khi đã xác định hạch to, cần chú ý kiểm tra gan lách, phát hiện các bệnh về máu.
1. Chẩn đoán nguyên nhân hạch to.
1.1. Hạch viêm cấp tính.
1.1.1. Viêm nhiễm gây sưng tấy một vùng.
Thường ở những vùng có hạch bạch huyết chi phối, khi bị viêm nhiễm hạch này sẽ sưng lên. Thí dụ viêm họng gây hạch to ở dưới hàm. Nhọt dưới đùi có nhọt ở bẹn, bắp chuối: zona ở ngực có hạch ở nách… hạch ở đây cũng có tính chất của một viêm nhiễm: sưng, nóng, đỏ, đau. Mật độ thường chắc. Số lượng ít, chỉ một hai hạch, di động được và không dính vào nhau. Hạch có thể tiến triển làm mủ gây loét, nhất là khi bị bẩn, ở những chỗ bị cọ xát nhiều như nách (ổ gà).
1.1.2. Một số bệnh số phát ban thành dịch:
Như bệnh đăng gơ, bệnh rubêôn. Hạch nổi ban đỏ khắp người, đau các đầu xương, sốt. Bệnh gây thành dịch, lành tính. Khi khỏi bệnh hạch cũng lặn, nhưng thường sau một thời gian lâu mới hết.
1.1.3. Bệnh nhiễm khuẩn có tăng bạch cầu đơn nhân:
Hạch nổi lên ở nhiều nơi, không đau, dễ di động mật độ chắc. Người bệnh có sốt cao, cũng phát ban khắp người như rubêôn, nhưng khi thử máu thấy bạch cầu đơn nhân tăng nhiều bệnh lành tính.
1.2. Bệnh viêm mạn tính.
1.2.1. Hạch do cơ địa:
Thường thấy ở một số người gầy yếu, sức khoẻ toàn thân kém. Hạch thường ở bẹn, nhỏ, di động dễ, không đau. Mật độ chắc. Hạch sẽ hết khi sức khoẻ toàn thân khá hơn, không cần điều trị gì.
1.2.2. Hạch trong bệnh hoa liễu.
- Hạch trong bệnh giang mai: trong giai đoạn đầu của bệnh (mới mắc) hạch nổi to gần chỗ xâm nhập của xoắn trùng (bẹn). Thường có 4 -5 hạch nhỏ. Hơi rắn, di động dễ, không đau. Sang giai đoạn II, hạch có thể gặp ở tất cả mọi nơi trong cơ thể và to hơn.
- Bệnh Nicolas Favre: Hạch khá to ở bẹn (quả soài). Thường nhiều hạch đính vào nhau thành một đám, không dính vào tổ chức xung quanh. Dễ làm mủ từng điểm nhỏ trên mặt hạch và khi rò có nhiều lỗ trông như một cái hương sen.
1.2.3. Hạch lao:
Lúc đầu, thường hạch ở hai bên cổ, trước và sau cơ ức đòn chũm, sau mới lên hạch sau gáy, hố thượng đòn, ít khi gặp hạch to ở nách và bẹn. Hạch nổi thành từng chuỗi (tràng nhạc). Cũng có khi chỉ có một hạch to nổi lên một bên cổ.
Xuất hiện và tiến triển từ từ. Lúc đầu thường chắc nhẵn, dễ di động không đau. Về sau có nhiều hạch dính vào nhau hoặc dính vào da phía trên nên di động khó khăn hơn. Lúc này hạch đã có thể bã đậu hoá nên mềm và to nhanh hơn. Hạch bã đậu có thể thủng ra ngoài da gây một lỗ rò rất lâu lành làm miệng lỗ rò nham nhở, màu hơi tím, luôn chảy ra một thứ nước vàng xanh, lổn nhổn trắng như bã đậu. Khi lỗ rò gắn miệng, để lại một vết sẹo nhăn dúm rất xấu.
Cũng có thể hạch không bã đậu hoá mà vôi hoá nên bé lại và mật độ rắn.
Trên cùng một đám hạch lao, ta có thấy những hạch có mật độ khác nhau, tuỳ theo thời gian xuất hiện của mỗi hạch. Yếu tố này quan trọng cho chẩn đoán bệnh lao.
Lao thường gặp ở trẻ con và người trẻ tuổi. Cẩn kiểm tra kỹ hệ thống hạch sâu ở phổi và màng bụng.
1.3. Hạch ung thư:
1.3.1. Ung thư hạch:
Thường hạch to, mật độ rắn, ít di động vì dính vào tổ chức ở sâu. Có thể là những hạch riêng lẻ nhưng cũng có khi dính vào nhau thành từng đám. Có thễ có những triệu chứng đi kèm theo như phù, đau chung quanh chổ hạch to do thần kinh, mạch máu bị chèn ép.
Chẩn đoán quyết định bằng sinh thiết hạch thấy tế bào ung thư.
1.3.2. Ung thư di căn.
Thường ung thư vú có di căn hạch nách, ung thư tử cung, dương vật di căn hạch bẹn, ung thư dạ dày di căn hạch cổ… chẩn đoán bằng tìm thấy ổ ung thư tiên phát hoặc sinh thiết hạch thấy có tế bào ung thư di căn.
1.4. Hạch to trong các bệnh về máu.
1.4.1. Bệnh bạch cầu.
- Bệnh bạch cầu kinh thể lymphô. Hạch to nhiều nơi, cả hai bên. Thể tích thay đổi, có thể to bằng quả quít. Bề mặt đều, nhẵn, mật độ chắc, độc lập đối với nhau và di động dễ dàng. Giới hạn hạch rõ rệt vì không dính vào nhau và các mô xung quanh. Chẩn đoán bằng xét nghiệm máu và nếu cần, chọc dò tuỷ. Không cần sinh thiết hạch.
- Bạch cầu cấp: hạch ít và nhỏ hơn, thường nổi nhiều ở dưới hàm và cổ. Cũng di động dễ dàng, mật độ chắc, kèm theo sốt, thiếu máu chảy máu nhiều nơi. Chẩn đoán bằng xét nghiệm máu thấy bạch cầu tăng cao và có nhiều bạch cầu non. Có khi phải chọc dò tuỷ xương để quyết định chẩn đoán. Không cần sinh thiết hạch.
1.4.2. Bệnh Hodgkin.
Hạch thường nổi đầu tiên ở hố thượng đòn bên trái (6 lần nhiều hơn bên phải), kích thước có thễ nhỏ như hạt táo cũng có thể to như quả cam. Lúc đầu các hạch mọc riêng rẽ nên dễ nắn, giới hạn rõ rệt. Về sau các hạch có thể dình vào nhau thành đám. Ít khi bị loét gây lỗ rò ngoài da. Không đau hơi rắn.
Bệnh thường gặp ở người lớn, tiến triển thành từng đợt. Mỗi đợt người bệnh thường sốt, ngứa và hạch mọc nhiều hơn. Thử máu có thể thấy bạch cầu ưa axit tăng cao.
Cần chú ý tìm hạch ở nội tạng như trung thất , mạc treo. Trường hợp bệnh bắt đầu bằng hạch to trong trung thất thì chẩn đoán rất khó khăn, có khi phải chờ những đợt tiến triển hạch mọc ra ngoại vi.
Chẩn đoán xác định bằng sinh thiết hạch, thấy có hình thái đa dạng tế bào và nhất là thấy loại tế bào Sternberg.
IV. ÁP DỤNG THỰC TẾ.
Đứng trước một người có hạch to cần phải:
1. Kiểm tra kỹ những bộ phận có cùng một loại mê như hạch: gan, lách, amidan…
2. Theo dõi tính chất nơi khu trú và tiến triển của hạch, tình trạng toàn thân: sốt, xanh xao, chảy máu…
3. Làm một số xét nghiệm
- Công thức máu.
- Sinh thiết hạch. Trừ những bệnh về máu gây hạch to như các bệnh bạch cầu hoặc các bệnh sốt phát ban trong đó hạch to chỉ là một triệu chứng không quan trọng lắm, còn nói chung nếu hạch to là triệu chứng nổi bật thì phải tiến hành sinh thiết hạch để chẩn đoán chính ác.
Để hệ thống hoá những bệnh gây hạch to thường gặp, chúng tôi tóm tắt vào bảng sau đây:
|
Bệnh |
Tính chất hạch |
Triệu chứng kém |
Xét nghiệm cần làm |
|
Lao |
- Thường bắt đầu ở cổ rồi lan xuống dưới. - Bao giờ cũng có hạch cứng, hạch mềm. Có thể có lỗ rò. - Tiến triển chậm. |
- Gặp ở người trẻ tuổi. - Sức khoẻ toàn thân tương đối tốt trong thời gian dài. |
- Phản ứng bì (+). - Sinh thiết hạch thấy tế bào khổng lồ, hang lao và bã đậu. |
|
Ung thư hạch |
- To cả hai bên - Rất rắn, dễ bị loét - Dính vào nhau hoặc vào các mô xung quanh - Chèn ép bó mạch thần kinh bên cạnh. - Tiến triển nhanh |
- Gặp nhiều ở người có tuổi - Sức khoẻ toàn thân suy sụp nhanh. - Bệnh tiến triển liên tục. |
Sinh thiết hạch thấy tế bào ung thư. |
|
Hodgkin |
- Hạch nhiều, cái to, cái nhỏ, thường ở hố thượng đòn trước. - Hơi rắn, lúc đầu di động dễ, hạch riêng rẽ. - Không bao giờ rò. |
- Gặp nhiều ở người có tuổi - Tiến triển từng đợt: sốt ngứa. - Tình trạng toàn thân suy sụp dần. - Có thễ có hạch ở nội tạng, trung thất, ở bụng. |
Sinh thiết hạch thấy hình thức đa dạng tế bào, có nhiều Sternberg. |
|
Bệnh bạch cầu |
- Hạch to đều hai bên nhiều nơi. - Di động dễ dàng, bờ tròn nhẵn, dễ giới hạn. - Không bao giờ rò. |
Bạnh cầu kinh: - Người có tuổi. - Có thể thêm lách to. - Thiếu máu ít. Bạch cầu cấp: - Trẻ tuổi - Sốt. Chảy máu nhiều nơi. - Thiếu máu nhiều |
- Bạch cầu tuỷ tăng cao. - Không cần làm sinh thiết hạch.
|
