CHƯƠNG I
ĐẠI CƯƠNG
BỆNH ÁN VÀ BỆNH LỊCH
Bệnh án và bệnh lịch là hai phần trong hồ sơ bệnh của người gồm:
- Bệnh
án là văn bản do thầy thuốc làm ngay khi người bệnh vào bệnh viện, ghi chép
lại tất cả các vấn đề có liên quan đến người bệnh từ tên tuổi, địa chỉ, nghề
nghiệp đến t́nh trạng phát sinh, tiến triển cũng như t́nh h́nh tử tưởng hoàn
cảnh sinh sống vật chất của họ. Và cũng trong bệnh án này của người thầy
thuốc sẽ ghi lại các biểu hiện b́nh thường và không b́nh thường mà thầy thuốc
đă phát hiện thấy trong khi khám lần đầu tiên cho người bệnh của ḿnh.
- Bệnh
lịch là văn bản kế tiếp bệnh án trong suốt quá tŕnh điều trị tại bệnh viện,
ghi chép lại các diễn biến của người bệnh kết quả các xét nghiệm và các
phương pháp điều trị đă được áp dụng.
Bệnh án và bệnh lịch đều là những tài liệu cần thiết để chẩn đoán bệnh được
đúng, theo dơi bệnh đựợc tốt và do đó áp dụng được kịp thời các phương thức
điều trị đúng đắn, ngăn chặn được các biến chứng chóng trả người bệnh về sản
xuất. Và cũng nhờ các tài liệu đó mà sau khi người bệnh khỏi và ra viện, thầy
thuốc có thể tiếp tục theo dơi người bệnh ngoại trú, chỉ dẫn cho họ các
phương pháp dự pḥng để bệnh có thể khỏi hẳn không tái phát, không có biến
chứng hoặc di chứng hay lây truyền sang người khác, cũng phải nhờ vào các
tài liệu đó mà trong các trường hợp người bệnh từ trần và có giải phẫu kiểm
tra thi thể, người thầy thuốc mới rút được kinh nghiệm chẩn đoán, điều trị và
phục vụ của ḿnh để cải tiến công tác phục vụ mỗi ngày một tốt hơn cho các
người bệnh khác sau này.
Ngoài tác dụng về chuyên môn nói trên, có ích lợi phục vụ trực tiếp cho người
bệnh, bệnh án và bệnh lịch có giúp ích cho công tác nghiên cứu khoa học: các số liệu Việt Nam, các h́nh thái lâm sàng đặc biệt của bệnh lư Việt Nam, giá
trị chẩn đoán các phương pháp thăm ḍ mới cũng như tác dụng của các phương
pháp trị liệu mới chỉ có thể làm được
dựa trên tổng kết các bệnh án, bệnh
lịch.
Không những thế, bệnh án và bệnh lịch c̣n là những tài liệu hành chính và pháp
lư nữa. Về phương diện hành chính các tài liệu đó sẽ giúp ta nắm được số liệu
người bệnh ra vào viện, số ngày nằm viện của người bệnh, t́nh h́nh khỏi bệnh,
không khỏi hoặc tử vong nhiều hay ít để đặt dự trù về thuốc men, lương thực
và nhân viên cho đúng, cũng như đặt các chỉ tiêu phấn đấu nâng cao chất
lượng điều trị cho sát. Về phương diện pháp lư bệnh án và bệnh lịch là những
tài liệu rất cần thiết cho việc kiểm thảo tử vong, nhất là khi có vấn đề khúc
mắc trong cái chết của người bệnh.
Với các tính chất quan trọng nói trên, để đảm bảo đầy đủ các yêu cầu đó bệnh
án và bệnh lịch cần phải:
1. Làm kịp thời:
- Bệnh
án phải được làm ngay khi người bệnh vào viện.
- Bệnh
lịch cần phải được ghi chép hằng ngày những diễn biến của bệnh.
2. Chính xác và trung thực:
Có nghĩa là các triệu chứng, các số liệu đưa ra cần phải đúng với sự thực và
thật cụ thể.
3. Đầy
đủ và chi tiết:
Đầy đủ tức là các mục
trong bệnh án cần phải sử dụng v́ mỗi mục đều có tác dụng riêng của nó. Đầy đủ
về phương diện ghi chép các triệu chứng c̣n có nghĩa là không nhưng ghi
chép các triệu chứng “có” mà cả các triệu chứng “ không” v́ sự không có của một vài triệu chứng nào đó rất cần thiết cho sự chẩn đoán xác
định (∆
+) và nhất là chẩn đoán phân biệt (∆ ≠ ) cũng
như để đánh giá tiên lượng (p)
của bệnh.
Chi tiết có nghĩa là mỗi triệu chứng cần được nêu tỉ mỉ với các yếu tố về thời
gian, tính chất và tiến triển của nó.
Đối với bệnh lịch đầy đủ c̣n có nghĩa là:
-
Ghi chép được những nhận xét thu được khi làm các thủ thuật cho người bệnh
(chọc ḍ màng phổi, chọc ḍ cổ trướng, chọc ḍ nước năo tuỷ, sinh thiết hạch,
gan, đo huyết áp tĩnh mạch…).
-
Từng thời kỳ cho làm lại các xét nghiệm, nhất là những xét nghiệm mà các lần
làm trước có kết quả không b́nh thường.
4. Được
lưu trữ lại:
Để sau này nếu bệnh tái phát hoặc v́ một
bệnh nhân nào khác người bệnh phải vào nhập viện lại, chúng ta có
đầy đủ những tài liệu của những lần bệnh trước, nhiều khi giúp ích rất
nhiều cho việc chẩn đoán và điều trị lần này. Ngoài ra, việc lưu
trữ hồ sơ bệnh có làm được tốt th́ về phương diện nghiên cứu khoa học,
việc tổng kết hồ sơ mới được đầy đủ và trung thực.
Công tác bệnh án, bệnh lịch có làm tốt hay không chủ yếu do tŕnh độ chuyên
môn nhưng cũng c̣n do tinh thần trách nhiệm của người thầy thuốc đối với
bệnh nhân, có thật quan tâm đến t́nh trạng bệnh của bệnh nhân như đối với
gia đ́nh ruột thịt của ḿnh hay không. Có quan điểm phục vụ người bệnh tốt,
nắm được yêu cầu bệnh án bệnh lịch, kết hợp với tŕnh độ nhất định về chuyên
môn, công tác hồ sơ bệnh của chúng ta chắc chắn sẽ làm được tốt.
NỘI DUNG BỆNH ÁN, BỆNH LỊCH
Như trên chúng ta đă thấy, bệnh án và bệnh lịch là những tài liệu ghi chép
lại các triệu chứng của người bệnh. Các triệu chứng đó có thể cha làm hai
loại:
1. Triệu chứng chủ quan:
Là những biểu hiện do bản thân người bệnh, do chủ
quan người bệnh nhận thấy. Các triệu chứng chủ quan này chỉ do người bệnh
phát hiện, và thầy thuốc rất khó đánh giá mức độ nhiều ít của nó một cách thật
chính xác v́ hoàn toàn dựa vào lời khai của người bệnh, hoặc một vài biểu
hiện đặc biệt do triệu chứng chủ quan đó gây ra: đau bụng phải lăn lộn quằn
quại; đau ngực nhiều phải áp ngực vào đùi; nhức đầu nhiều đến nỗi phải lấy tay
bưng đầu. Thuộc loại này là các triệu chứng như: đau bụng, nuốt khó, tức ngực,
nhức đầu, đau cơ, nhức khớp, đái buốt, mờ mắt.
2. Triệu
chứng khách quan:
Là những biểu hiện do thầy thuốc phát hiện ra
khi khám bệnh. Trong các triệu chứng khách quan này, có các triệu chứng:
- Chủ quan người bệnh cũng có thể nhận
thấy và phát hiện được như: sốt, sưng khớp, cứng hàm, vàng da, u ở hạch bụng
to… Tuy vậy, người ta không xác định vào loại triệu chứng chủ quan mà vẫn gọi
là triệu chứng khách quan, v́ thầy thuốc có thể kiểm tra được cụ thể và nhận
định được chính xác một cách khách quan.
- Chủ quan người bệnh hoàn toàn không
biết chỉ có thầy thuốc khám bệnh mới phát hiện được nhờ có xét nghiệm mới
biết: các thay đổi không b́nh thường ở phổi, ở tim, khi nh́n, sờ, gơ,
nghe tim phổi, các biểu hiện không b́nh thường ở bụng (bụng cứng, bụng có nhu
động, gan, lách, hoặc thận to…) các thay đổi không b́nh thường về cảm giác, về
phản xạ khi khám thần kinh, hoặc bạch cầu tăng trong công thức máu, có
nhiều protein ở nước tiểu.
Ngoài cách chia các triệu chứng ra làm triệu chứng
chủ quan và triệu chứng khách quan người ta c̣n chia ra làm triệu chứng chức
năng, thực thể và toàn thể:
a) Triệu chứng chức năng: Là những biểu hiện gây ra bởi những rối loạn
về chức năng của các phủ tạng: ho, khó thở, khạc máu, đau ngực, đau ngực, ỉa
lỏng, ỉa táo, nôn, đái ít, vô niệu…
b) Triệu chứng toàn thể: Là những biểu hiện toàn thân gây ra bởi t́nh
trạng bệnh lư: gầy ṃn, sút cân, sốt.
c) Triệu chứng thực thể: Là những
triệu chứng phát hiện được khi khám lâm sàng: các thay đổi bệnh lư ở phổi,
tim, các thay đổi không b́nh thường ở bụng.
Người ta cũng chia ra làm triệu chứng lâm sàng và
cận lâm sàng:
*) Triệu chứng lâm sàng: là những triệu
chứng thu thập được ngay ở giường bệnh bằng cách hỏi bệnh nhân và khám bệnh
(bao gồm chủ yếu nh́n, sờ, gơ, nghe..).
*) Triệu chứng cận lâm sàng: là các tài
liệu thu thập đuợc bằng các phương pháp:
- X-quang
- Xét nghiệm.
- Thăm ḍ bằng dụng cụ hoặc máy móc khác: thông
tim, điện tâm đồ, đo chuyển hoá cơ bản, đo chức năng phổi, soi dạ dày, soi ổ
bụng, soi bàng quang…
Có một số trường hợp bệnh lư khi điển h́nh b́nh thường biểu hiện bằng một số
triệu chứng nhất định, những triệu chứng nhất định đó tập hợp lại gọi là hội
chứng: hội chứng tràn dịch màng phổi, hội chứng đông đặc (nhu mô phổi), hội
chứng van tim, hội chứng suy tim, hội chứng tắc ruột,
hội chứng tắc mật,
hội chứng nhiễm khuẩn, hội chứng kiệt nước..
Nội dung chủ yếu của các bệnh án là việc ghi chép lại các triệu chứng nói
trên cùng với các diễn biến của nó từ khi người bệnh bắt đầu mắc bệnh cho đến
khi người bệnh đến bệnh viện để có thể được một chẩn đoán sơ bộ về lâm sàng
ngay khi người bệnh vào viện và từ đó có một hướng điều trị thích đáng.
I- NỘI DUNG BỆNH ÁN
Gồm hai mục lớn: hỏi bệnh và khám bệnh.
A- HỎI BỆNH
Có 4 phần:
1) Phần hành chính:
Ngoài tác dụng hành chính đơn thuần, phần này cũng c̣n có tác dụng chuyên môn.
- Họ và Tên: cần được ghi rơ ràng và đầy đủ cả tên lẫn họ và
chữ đệm để tránh nhầm lẫn người bệnh.
- Giới (Nam, nữ), tuổi, nghề nghiệp, địa chỉ: cũng cần ghi rơ v́
tùy theo mỗi giới, mỗi loại tuổi hoặc tuỳ theo mỗi nghề, mỗi địa phương cư
trú mà có những bệnh thường gặp. Nghề nghiệp và địa chỉ nên hỏi cả trước đây
và hiện nay v́ có những bệnh do nghề nghiệp cũ sinh ra nhưng măi đến nay mới
thể hiện hoặc có những bệnh mắc phải trong thời gian ở tại vùng nào đó trước
đây nhưng đến nay mới thể hiện rơ rệt hoặc mới có biến chứng. Riêng nghề
nghiệp cần ghi cụ thể không nên ghi chung chung như: “ công nhân, cán bộ” mà
cần ghi cụ thể “ công nhân mỏ sàng than” hoặc “ cán bộ hành chính” hay “ cán
bộ kỹ thuật hoá chất”.
- Ngày giờ vào viện, thời gian điều trị:
2) Phần lư do vào viện:
Là đầu mối của phần bệnh sử cần hỏi ngay sau
khi làm xong phần hành chính. Mỗi người bệnh vào viện có thể là v́ một hoặc
nhiều lư do cho nên cần ghi đủ cả và nếu có thể được th́ phân biệt lư do chính
và lư do phụ.
Từ các lư do đó chúng ta bước vào hỏi bệnh sử.
3) Phần bệnh sử:
Cần hỏi theo một thứ tự như dưới đây:
- Hỏi các chi tiết của lư do vào
viện: bắt đầu từ bao giờ, tính chất, tiến triển ra sao. Nếu có nhiều lư do
vào viện, cần hỏi rơ sự liên quan giữa các lư do đó: cái nào có trước, cái nào
có sau và trước sau bao nhiêu lâu.
- Hỏi các triệu chứng kèm theo các
triệu chứng nói trên, thường là các triệu chứng thuộc bộ phận bị ốm.
- Hỏi t́nh h́nh các bộ phận khác và
các rối loạn cơ thể: rất cần thiết để cho ta nắm được các rối loạn do bệnh
chính gây ra ở các phủ tạng khác và có giúp cho ta khỏi bỏ sót một bệnh khác
có thể song song tồn tại với bệnh chính (v́ một người có thể có 2, 3 bệnh).
- Hỏi các phương pháp điều trị mà
người bệnh đă được áp dụng cho ngày vào viện và tác dụng của các phương
pháp đó.
- Kết thúc bằng t́nh trạng hiện
tại: lúc thầy thuốc đang khám bệnh, các rối loạn nói trên c̣n nhưng ǵ.
4) Phần tiền sử:
- Tiền sử bản thân: bản thân
người bệnh trước đây đă bị những bệnh ǵ năm nào và điều trị ra sao?.
Nếu người bệnh là phụ nữ không nên quên hỏi t́nh
trạng kinh nguyệt), thai nghén sinh đẻ ra sao?.
- Tiền sử gia đ́nh: t́nh trạng
sức khoẻ, bệnh tật của bố mẹ, vợ (chồng), con cái, anh em, nhất là những người
bệnh đó có liên quan đến bệnh hiện nay của bản thân người bệnh). Nếu có ai
chết cần hỏi thăm chết từ bao giờ, v́ bệnh ǵ.
- Tiền sử thân cận: t́nh hinh
bệnh tật của bạn bè thường hay tiếp xúc với người bệnh, hay nói cách khác với
môi trường tiếp xúc của người bệnh.
Trong các mục tiển sử nói trên, cần chú ư hỏi kỹ
về các bệnh có liên quan đến bệnh hiện nay của người bệnh.
- Kết thúc bằng cách sinh hoạt vật
chất, điều kiện công tác và t́nh trạng tinh thần: cần thiết v́ có những
bệnh phát sinh ra do hoàn cảnh vật chất thiếu thốn, điều kiện công tác vất
vả hoặc t́nh trạng tinh thần bị căng thẳng. Cần hỏi thêm một số tập quán của
người bệnh như: nghiện rượu, nghiện cà phê.
Mục “hỏi bệnh” làm được chu đáo và tỉ mỉ sẽ giúp cho ta rất nhiều trong hướng
khám bệnh và chẩn đoán, thậm chí có những trường hợp
"hỏi bệnh” đóng một vai
tṛ chủ yếu trong chẩn đoán lâm sàng (ví dụ trong loét dạ dày). Chúng ta có
thể nói rằng tiến hành được tốt việc hỏi bệnh là đi được nửa đoạn trên con
đường chẩn đoán bệnh.
B- KHÁM BỆNH
Mục này chủ yếu để ghi chép lại các triệu chứng thực thể phát hiện được bằng
các phương pháp lâm sàng nghĩa là bằng “ sờ, nh́n, gơ, nghe”. Chúng tôi sẽ có
một bài riêng nói về công tác “khám bệnh”.
Việc “hỏi bệnh" chu đáo tỉ mỉ kết hợp với việc khám lâm sàng kỹ lưỡng trong
phần lớn trường hợp có thể giúp cho thầy thuốc tập hợp được thành hội
chứng và từ đó có được một chẩn đoán sơ bộ về lâm sàng. Từ chẩn đoán sơ
bộ đó, mới đề ra mới đề ra các phương pháp cận lâm sàng để:
- Xác định chẩn đoán (thường viết là ∆
+).
- Loại trừ một số bệnh khác cũng có một bệnh cảnh lâm sàng tương tự. Thường gọi là chẩn đoán phân biệt (∆
≠).
- Xác định nguyên nhân.
- Đánh giá tương lai của bệnh, gọi là
tiên lượng (p).
II- NỘI DUNG BỆNH LỊCH
Bệnh lịch tiếp tục nhiêm vụ của bệnh án: nội dung chủ yếu của nó bao gồm 3
mục lớn:
A- GHI CHÉP MỆNH LỆNH ĐIỀU TRỊ
Mệnh lệnh điều trị bao gồm các mặt: thuốc men, hộ lư, ăn uống. Cần phải ghi:
1. Rơ ràng và chính xác:
- Không được viết tắt hoặc viết kư
hiệu hoá học.
- Trong lượng của đơn vị và số đơn vị:
ví dụ: aspirin 0,05g x 3 viên; emetin clohydrat 0,04g x 2 ống.
- Đường dùng thuốc: uống; tiêm bắp,
dưới da hay tĩnh mạch…
- Cách dùng: chia làm bao nhiêu lần
uống, uống lúc nào hoặc tiêm lúc nào.
2. Ghi hằng ngày:
Mặc dù mệnh lệnh điều trị không thay đổi, hằng ngày vẫn ghi lại toàn bộ chứ không được
viết “ như trên”.
B- THEO DƠI DIỄN BIẾN CỦA BỆNH TRONG QUÁ TR̀NH
ĐIỀU TRỊ
Cần phải ghi lại hằng ngày:
- Diễn biến các triệu chứng cũ.
- Các triệu chứng mới xuất hiện thêm.
- Kết quả các thủ thuật thăm ḍ đă làm
tại giường bệnh, ví dụ: đă chọc màng phổi trái lúc 9 giờ ngày 23/3 lấy ra được 50ml nước vàng chanh.
- Nhiệt độ và mạch trên biểu đồ. Trên
bảng biểu đồ này, thường có thêm các mục huyết áp, nước tiểu, nhịp thở…
C- THEO DƠI KẾT QUẢ CÁC XÉT NGHIỆM CẬN LÂM SÀNG
Các xét nghiệm này cần phải:
- Làm lại từng thời kỳ. Nhất là các
kết quả không b́nh thường của những lần làm trước.
- Các xét nghiệm cùng một loại cần
được xếp cùng với nhau theo thứ tự thời gian để tiện theo dơi diễn biến của
bệnh về phương diện cận lâm sàng, tốt hơn hết nên sao lại các kết quả các xét
nghiệm đó trên một tờ giấy có kẻ những cột giành riêng cho mỗi loại xét
nghiệm.
Nếu có những trường hợp dễ dàng mà ngay khi người bệnh vào viện, chẩn đoán lâm
sàng sơ bộ đă có thể đúng hẳng về mọi mặt (∆
+, ∆ nguyên nhân cũng như p),
th́ cũng có rất nhiều trường hợp mà chẩn đoán và tiên lượng chỉ có thể làm
được sau một thời gian vào viện, dựa trên:
- Sự diễn biến của bệnh, nhất là sự
xuất hiện thêm các triệu chứng lúc đầu chưa có hoặc không rơ.
- Kết quả xét nghiệm cận lâm sàng.
- Kết quả điều trị.
Nói như thế làm cho ta càng thấy rơ tầm quan trọng của bệnh lịch.
Khi người bệnh khỏi và ra viện hoặc chết, chúng ta phải tổng kết bệnh án bệnh
lịch.
III- TỔNG KẾT HỒ SƠ BỆNH
Trong phần này, cần ghi lại:
- Các nét chính về triệu chứng lâm sàng và cận
lâm sàng.
- Các phương pháp điều trị chủ yếu.
- Các diễn biến chủ yếu của bệnh trong
quá tŕnh theo dơi theo dơi tại bệnh viện.
Kết quả điều trị: t́nh trạng người bệnh khi ra viện (hoặc chết) về lâm sàng
và cận lâm sàng. Nếu có mổ tử thi, phải ghi cả chẩn đoán đại thể và vi thể.
Việc tổng kết hồ sơ bệnh làm được tốt sẽ đưa đến một chẩn đoán chính thức
(chẩn đoán khi ra viện) thật chính xác và đầy đủ để có thể chỉ dẫn cho người
bệnh các phương pháp điều trị và theo dơi tại nhà, pḥng bệnh tái phát, có
biến chứng hoặc lây truyền sang người khác.
Hồ sơ đă tổng kết xong cần phải được lưu trữ tại một pḥng hồ sơ.
IV- LƯU TRỮ HỒ SƠ
Lưu trữ hồ sơ là một côn gtác quan trọng, đảm bảo tốt sẽ giúp rất nhiều cho việc chẩn đoán trong những lần vào viện sau này của người bệnh cũng như cho
công tác nghiên cứu khoa học.
Không nên quan niệm đếy là một công tác hành chính mà đây thực sự là một công
tác chuyên môn, cho nên khi phân công cán bộ phụ trách pḥng hồ sơ, cần chọn
người có tŕnh độ hiểu biết khá về chuyên môn, tương đương với một cán bộ y
tế trung cấp, tốt hơn hết là y sĩ, nếu hoàn cảnh cán bộ cho phép.
Trong công tác lưu trữ hồ sơ ngoài yêu cầu đảm bảo lưu trữ được đầy đủ và vẹn
toàn hồ sơ, không để hư hỏng và mất mát (từ bệnh án, bệnh lịch đến các kết quả
của pḥng xét nghiệm, biên bản phẫu thuật hoặc mổ tử thi …), phải coi hồ sơ
như là một tài sản khác (thuốc men, dụng cụ), cần để ra hai yêu cầu chính:
-
Đảm bảo việc sưu tầm hồ sơ được nhanh chóng khi cần đến,
không phải t́m ṭi quá nhiều sổ sách.
-
Sắp xếp được theo từng loại bệnh để việc làm
thống kê bệnh tật được dễ dàng.
|
