CÔNG TÁC KHÁM BỆNH VÀ CHẨN ĐOÁN.
Khám bệnh là một khâu quan trọng, có lẽ là khâu chủ yếu trong công tác của bác
sĩ điều trị v́ nó quyết định khá nhiều cho sự thành công hay thất bại của
công tác điều trị: công tác khám bệnh có làm được tốt mới phát hiện được
đúng và đầy đủ các triệu chứng để có thể làm được một chẩn đoán thật chính xác
và đầy đủ, rồi từ đó mới định được tiên lượng, cách điều trị và pḥng bệnh cho
đúng đắn.
Đây là một công tác:
- Khoa học: ngoài kiến thức y học mà tất cả các thầy thuốc bắt buộc
phải có đầy đủ, c̣n phải có một quan niêm biện chứng con người là một khối
thống nhất trong đó mỗi bộ phận đều có liên quan hữu cơ với nhau, v́ thế
không chỉ khám đơn độc bộ phận có bệnh mà luôn luôn phải khám toàn bộ cơ thể.
-
Kỹ thuật: phải theo đúng quy tắc khám và kỹ thuật khám mới phát hiện được đúng triệu chứng (ví dụ: khi nghe các tiếng không b́nh thường ở tim, ở
phổi, khi sờ lá lách hoặc gan mấp mé bờ sườn, hoặc khi gơ phản xạ gân…)
Không những thấy, đấy c̣n là một công tác:
- Chính trị: cách khám bệnh kỹ lưỡng tỉ mỉ của thầy thuốc ngoài việc
giúp thầy thuốc phát hiện đúng bệnh c̣n củng cố ḷng tin cậy của người bệnh ổn
định tư tưởng bi quan lo sợ của họ, giúp họ tin tưởng vào việc điều trị vào
sự khỏi bệnh sau này: yếu tố rất cần thiết cho việc điều trị bệnh được tốt.
Ngày nay mặc dù sự tiến bộ và phát triển của các phương pháp cận lâm sàng,
vai tṛ của khám bệnh lâm sàng vẫn quan trọng v́ nó cho hướng chẩn đoán để từ
đó các chỉ định làm các xét nghiệm cận lâm sàng cần thiết, tránh t́nh trạng
làm tràn lan hoặc ngược lại không làm những xét nghiệm cần thiết. Vậy công
tác khám bệnh nên tiến hành như thế nào?
I- CÁCH TIẾN HÀNH CÔNG TÁC KHÁM BỆNH
A- NƠI KHÁM
Cần phải:
- Sạch sẽ, thoáng khí nhưng tránh gió
lùa.
-
Ấm áp, nhất là về mùa rét.
- Có đủ ánh sáng.
- Kín đáo, nhất là những nơi dùng để
khám bệnh phụ nữ.
B- PHƯƠNG TIỆN
Ngoài các bàn ghế cần thiết
cho thầy thuốc và giường thăm bệnh để người bệnh nằm khám, nơi khám cần được
trang bị một số phương tiện tối thiểu là:
- Ống nghe bệnh.
- Máy đo huyết áp.
- Dụng cụ đè lưỡi: để khám họng người
bệnh.
- Búa phản xạ và kim: để khám về thần
kinh.
- Găng tay hoặc bao ngón tay
(doigtier) cao su: để khám trực tràng hoặc âm đạo khi cần thiết.
Nếu có thêm
một đèn pin để kiểm tra phản xạ đồng tử khi cần thiết th́ càng tốt.
C- THẦY THUỐC
- Cần lưu ư đến cách ăn
mặc: áo quần bẩn thỉu, cổ áo cáu đen, móng tay dài bẩn, đầu tóc rói bù sẽ làm
giảm sự tin tưởng của người bệnh đối với thầy thuốc rất nhiều.
- Thái độ cần phải thân
mật, niềm nở để người bệnh dễ tiếp xúc, dễ thổ lộ những vấn đề kín đáo của
ḿnh. Cần tránh những thái độ làm người bệnh hiểu lầm là thầy thuốc “ ban ơn”
cho họ.
- Khi hỏi bệnh nhân cần
dùng những tiếng dễ hiểu, tránh dùng những danh từ y học mà người bệnh khó
biết (hoàng đảm, huyết niệu…) và nhất là cần nhẫn nại khai thác các triệu
chứng chủ quan của người bệnh: nếu cần th́ không ngần ngại hỏi đi hỏi lại
hoặc thay đổi cách hỏi để nắm bắt hết ư của người bệnh.
- Khi khám bệnh cần phải
có tác phong nhẹ nhàng, tỉ mỉ, tránh thô bạo, tránh day trở người bệnh nhiều
mà không cần thiết nhất là đối với các người bệnh nặng. Người thầy thuốc,
nhất là thầy thuốc nam giới, cần chú ư đến bản chất e thẹn của ngừời phụ nữ để
tránh những cách hỏi và nhất là cách khám bệnh quá sỗ sàng lộ liễu, làm tổn
thương đến sự tự trong của người bệnh phụ nữ, như vậy họ không nói ra những
điều cần thiết cho chẩn đoán và điều trị.
- Khi nhận định các triệu
chứng cần khách quan và thận trọng: không nên có thành kiến trước, nhất là đối
với người bệnh cũ, thầy thuốc thường dễ có tư tưởng là bệnh cũ tái phát. Cần
phải đánh giá đúng mức các triệu chứng, nhất là các triệu chứng chủ quan của
người bệnh: việc nhận định, phân tích, đánh giá các triệu chứng đó phải dựa
trên một cơ sở khoa học.
- Phải thận trong khi nói
với người bệnh về t́nh trạng bệnh của họ; nói chung, phải suy nghĩ trước khi
nói để không nói những vấn đề ǵ có thể làm cho họ lo sợ, hoang mang hoặc bi
quan với bệnh của ḿnh; phải giải thích để nâng đỡ tinh thần, ổn định tư tưởng
cho họ yên tâm điều trị tin ở sự khỏi bệnh.
Đối với gia đ́nh người bệnh,
chúng ta có thể nói thật trong một phạm vi nhất định, nghĩa là tuỳ theo vấn
đề, tuỳ theo quan hệ của người đó đối với người bệnh.
D- NGƯỜI BỆNH
- Cần được khám ở một tư
thế thoải mái. Nếu t́nh trạng sức khoẻ cho phép, nên khám người bệnh cả cách
đi.
- Phải bộc lộ các vùng cần
phải khám. Tốt hơn hết, người bệnh nam giới chỉ mặc một quần lót khi khám bệnh
nếu nơi khám bệnh đảm bảo được ấm áp đầy đủ. Người bệnh phụ nữ nên bộc lộ từng
phần: ngực, bụng, rồi các chi… Về mùa rét, cần chú ư nhắc người bệnh tháo bỏ
khăn quàng cổ v́ khăn có thể che giấu một số vấn đề rất quan trọng ở cổ: bướu
giáp, các tĩnh mạch cổ nổi, các sẹo hạch cổ…
II- NỘI DUNG KHÁM BỆNH
Sau khi hỏi kỹ phần bệnh sử
(xem bài trên), việc khám bệnh thường tiến hành làm ba phần:
- Khám toàn thân.
- Khám từng bộ phận.
- Kiểm tra chất thải tiết.
A- KHÁM TOÀN THÂN
Cần nhận xét:
1. Dáng đi, cách nằm của người bệnh:
Ngay phút đầu tiên tiếp xúc với người bệnh, chúng ta có thể chú ư ngay
đến một và vài cách nằm, cách đi, cách đứng của người bệnh gợi ư ngay cho
chúng ta một hướng bệnh hoặc hội chứng nào đó:
- Cách nằm “ c̣ súng”, quay mặt vào
phía tối ở những người bệnh có bệnh màng năo.
- Cách nằm cao đầu hoặc nửa nằm nửa
ngồi (tư thế Fowler) của những người bệnh khó thở.
- Cách đi cứng đờ, toàn thân như một
khúc gỗ của người bệnh Parkison.
- Cách di “ phát cỏ” một tay co quắp
lên ngực của người bệnh liệt nửa thân, thể co cứng.
- Cách vừa đi vừa ôm hạ sườn phải của
những người bệnh áp xe gan.
2. T́nh trạng tinh thần của người
bệnh:
Cần chú ư xem người bệnh ở trong t́nh trạng:
a. Tỉnh táo:
Người bệnh có thể tự khai được bệnh, nhận định và trả
lời được rơ ràng các câu hỏi của thầy thuốc.
b. Mê sảng: người bệnh nhân không nhận định được và không trả
lời được đúng đắn các câu hỏi, không những thế người bệnh c̣n ở trong t́nh
trạng hốt hoảng, nói lảm nhảm, thậm chí có khi chạy hoặc đập phá lung tung. Đó
là t́nh trạng tâm thần của các người bệnh:
- Sắp bước vào hôn mê gan.
- Sốt nặng bất cứ về nguyên do ǵ,
nhưng thông thường nhất ở nước ta là sốt rét cơn ác liệt.
- Bệnh tâm thần.
c. Hôn mê: người bệnh cũng không nhận định được và cũng không
trả lời được câu hỏi của ta. Nhưng ở đây người bệnh không hốt hoảng, không
nói lảm nhảm nhưng trái lại mất liên hệ nhiều hay ít với ngoại cảnh, thậm chí
trong trường hợp hôn mê sâu:
- Người bệnh không biết đau khi cấu
véo.
- Không nuốt được khi ta đổ nước vào
mồm.
- Mất phản xạ giác mạc.
Hôn mê là một biến cố rất
nặng, hậu quả của nhiều bệnh nhiễm khuẩn nhiễm độc và của rất nhiều bộ phận,
cần khám và hỏi kỹ mới phát hiện nguyên do.
3. H́nh dáng nói
chung:
Cần nhận định
người bệnh:
a. Gầy hay béo, gầy nghĩa là:
- Mặt hốc hác, má hóp lại, xương mặt
lồi, nhất là xương g̣ má.
- Xương sườn, xương bả vai nổi rơ.
- Bụng lép, da bụng răn reo.
- Số cân nặng dưới số cân trung b́nh
20% ( số cân trung b́nh bằng số phân mét của bề cao trừ 100; ví dụ: một người
cao 1m62 th́ số cân trung b́nh là 62 kg).
Gầy thường gặp trong các trường hợp:
a) Thiếu dinh dưỡng do:
+ Ăn uống thiếu về chất hoặc về lượng.
+ Ăn uống đủ nhưng bộ phận tiêu hoá không sử dụng và hấp thụ được, hẹp thực
quản, hẹp môn vị, bệnh ruột mạn tính, viêm tuỵ măn tính…).
+ Ăn uống đủ tương đối nhưng không đáp ứng được nhu cầu của cơ thể tăng lên do
lao động quá sức hoặc do bệnh tật.
b) Bệnh mạn tính: lao, xơ gan, ung
thư…
g) Một
số bệnh nội tiết: đái tháo đường, Basedow.
Béo ph́ nghĩa là:
- Mặt ph́nh, má phính, cằm xệ.
- Cổ thường bị rụt không nh́n thấy.
- Chân tay to tṛn và có ngấn.
- Da bụng có những lớp mỡ dày làm bụng
to và xệ xuống.
- Số cân cao hơn số cân trung b́nh
trên 15%.
- Béo b́nh thường là do:
*) Nguyên nhân dinh dưỡng: thông thường nhất, nhất là khi ăn nhiều và hoạt
động ít.
*) Nguyên nhân nội tiết:
- Phụ nữ
đến tuổi hết kinh
- Nam
giới sau khi bị mất tinh hoàn
- Bệnh
Cushing do tuyến yên hay do cường tuyến thượng thận.
*) Nguyên nhân tâm thần: một đôi khi xảy ra do chấn thương mạnh về tâm
thần.
b. Cao hay thấp. Cần chú ư đến hai trường hợp bệnh lư:
- Người vừa cao quá khổ vừa to đơn
thuần hoặc kết hợp thêm với hiện tượng to đầu và chi: đây là bệnh khổng lồ
(gigantisme), một bệnh của tuyến yên.
- Người vừa thấp vừa quá nhỏ:cũng là
một trường hợp bệnh lư tuyến yên, bệnh nhi tính (infantilisme).
c. Sự cân đối giữa các bộ
phận: thường có một sự
cân đối nhất định giữa các bộ phận của thân, đầu và chi. Trong một số trường
hợp bệnh lư, ta thấy mât sự cân đối đó:
- Bệnh to đầu (hydrocéphalie):
đầu rất to không tương xứng với toàn bộ cơ thể.
- Bệnh to cực (acromégalie):
đầu và nhất là hai bàn tay và hai bàn chân đều to quá khổ, không tương xứng
với phần chi và cơ thể c̣n lại.
- Teo một đoạn chi, cả một chi hay
cả hai chi đối xứng: thường gặp trong các bệnh thần kinh như xơ cột bên
teo cơ (sclérose latérale). Bệnh ống sáo tuỷ (syringommylélie) và thông
thường nhất là di chứng của bệnh bại liệt trẻ em (P.A.A). Nhưng có khi là bệnh
của cơ:
- Hai bên lồng ngực
không cân đối do một bên bị tràn dịch hay tràn khí màng phổi làm căng ra hoặc ngược lại
do viêm màng phổi dày và dính co kéo làm xẹp xuống.
4. Màu sắc da và niêm mạc:
Một số t́nh trạng bệnh lư thể hiện trên màu sắc
của da và niêm mạc như:
a. Da và niêm mạc xanh tím: thể hiện tính trạng thiếu oxy thường thấy
trong:
- Một số bệnh tim bẩm sinh,
bệnh tim phổi mạn tính và các trường hợp suy tim nặng.
- Các bệnh phổi gây khó thở cấp: viêm phế quản phổi ở trẻ em, tràn khí màng phổi nặng, cơn hen.
- Các bệnh thanh khí quản gây ngạt
thở: liệt thanh hầu do bạch hầu.
Trong các bệnh trên, trường hợp xanh tím chỉ xuất hiện ở môi, ở mặt ngừời
bệnh, nặng lắm mới xanh tím đến các nơi khác, thậm chí có khi toàn thân.
Trái lại trong một số bệnh khác, xanh tím chỉ khu trú ở một vùng, ví dụ trong:
- Viêm tắc động mạch: xanh tím
ở các ngón chân, ngón tay, có khi cả bàn chân, bàn tay hoặc cả một đoạn chi do
động mạch đó chi phối.
- Rối loạn vận mạch mao quản:
xanh tím tất cả các đầu chi nhất là các đầu ngón tay.
b. Da và niêm mạc xanh xao nhợt nhạt. T́nh trạng xanh xao có khi thể hiện rơ
rệt trên sắc mặt của người bệnh, nhưng có khi kín đáo phải t́m ở niêm mạc mắt,
niêm mạc mồm, lưỡi hoặc ḷng bàn tay bàn chân. Đó là thể hiện lâm sàng của
bệnh thiếu máu cấp hoặc mạn tính do rất nhiều nguyên nhân.
c. Da và niêm mạc vàng: da của người bệnh có nhiều h́nh thức vàng:
- Vàng rơm: trong các bệnh ung thư.
- Vàng bủng: trong các bệnh thiếu máu
nặng.
- Vàng tươi nhiều hay ít: do uống
nhiều quinacrin hoặc santonon. Cũng có khi có những sắc tố vàng ở ḷng bàn tay
và bàn chân.
Trong các t́nh trạng trên, t́nh trạng vàng chỉ thể hiện ở da hoặc ḷng bàn
tay, gan bàn chân. Trái lại trong bệnh vàng da. T́nh trạng vàng có thể hiện cả
trong niêm mạc mắt, mồm, lưỡi: đây là những triệu chứng rất có giá trị gợi ư
chẩn đoán, v́ vàng da là một triệu chứng gần như đặc hiệu của hệ thống gan
mật.
d. Da và niêm mạc xạm đen
(mélanodermie): đây không phải là
trường hợp sạm nắng b́nh thường của người lao động ngoài trời mà c̣n là một
trường hợp bệnh lư gặp trong bệnh:
- Suy tuyến thượng thận (bệnh
Addison).
- Ứ đọng hắc tố (Mélannose de Richl).
e. Một vùng da nhạt màu: nếu vùng đó lại có thêm mát cảm giác đau khi ta
châm chích th́ phải nghĩ đến và t́m kỹ nguyên nhân phong.
5. T́nh trạng da
và các tổ chức dưới da.
Cần phát hiện:
a. Các bệnh tích ngoài da: ngoài
mục đích phát hiện các bệnh ngoài da việc nhận định này cần chú ư đến các sẹo
di chứng của bệnh nào đó trong tiền sử và các bệnh phẫu thuật, v́ các bệnh
tích này có khi giải quyết được cho ta nguyên do của các rối loạn hiện tại
như:
- Sẹo tràng nhạc làm nghĩ tới cơ địa
lao.
- Sẹo “dời leo” (zona) ở ngực, có thể
là nguyên nhân của chứng đau dây thần kinh gian sườn hiện tại.
- Vết sẹo do đạn ở ngực hướng cho ta
nghĩ đến nguyên nhân của chứng ho ra máu hiện nay.
b. các nốt chảy máu: thường là biểu hiện của các bệnh về máu và biểu
hiện dưới nhiều h́nh thái:
- Mảng bầm máu (ecchymose).
- Ban chảy máu (purpura).
- Chấm chảy máu (pétéchre).
c.T́nh trạng kiệt nước. Biểu hiện bằng:
- Da khô, răn reo thậm chí có cả những
mảng vẩy.
- Sự tồn tại của các nếp nhăn ssau khi
beo da.
Thường thấy trong các trường hợp:
Ỉa
chảy cấp diễn nặng hoặc ỉa chảy kéo dài.
- Nôn nhiều.
- Sốt, nhiễm khuẩn kéo dài.
d. T́nh trạng ứ nước: biểu hiện
bằng: phù có ấn lơm (phù mềm) hoặc không có ấn lơm (phù cứng), cần phát hiện ở
mặt (nhất là mi mắt), ở cẳng chân cổ chân (t́m dấu hiệu ấn lơm ở mặt trong
xương chầy và ở mắt cá).
Thường thấy trong các trường hợp:
-
Viêm cầu thận cấp hoặc mạn, bệnh hư thận mỡ.
-
Suy tim
-
Xơ gan.
-
Thiếu dinh dưỡng.
-
Tê phù thể ướt.
-
Viêm hạch mạch hoặc tĩnh mạch.
6. T́nh trạng hệ thống lông và
tóc.
Có thể có những hiện tượng bệnh lư
như sau:
a. Qúa nhiều lông ở nam giới hoặc
mọc lông ở những nơi phụ nữ b́nh thường không có (râu): một trong những
trường hợp của bệnh cường tuyến thượng thận (Cushing).
b. Không mọc lông hoặc rụng lông,
rụng tóc. Biểu hiện của:
- Một
t́nh trạng cơ thể suy nhược do một bệnh nhiễm khuẩn hay nhiễm độc.
- Một bệnh tại chỗ của da và da đầu.
- Một rối loạn
nội tiết: rối loạn buồng trứng, suy tuyến giáp trạng.
B – KHÁM TỪNG BỘ PHẬN
Thường nên khám ngay bộ phận
nghi có bệnh, sự hỏi bện chu đáo lúc đầu kết hợp với sự nhận xét toàn thân sẽ
giúp cho ta nghĩ đến bộ phận nào có bệnh.
Sau đó mới khám đến các bộ
phận khác, đầu tiên là các bộ phận có liên quan đến sinh lư hoặc giải phẫu
với bộ phận ốm, rồi mới khám đến các bộ phận c̣n lại và nên đi tuần tự từ trên
xuống dưới (đầu, cổ, ngực, bụng, các chi…) để khỏi ḅ sót.
Về nội dung khám từng bộ
phận, chúng tôi không nói kỹ ở đây, v́ đă có những bài riêng trong các trường
hợp sau này, chúng tôi chỉ nhấn mạnh đến những vấn đề cần chú ư ở mỗi bộ phận
đó:
1. Ở đầu:
Ngoài việc
nhận xét da, niêm mạc và hộp sọ, tóc đă nói ở trên, cần kiểm tra: - 12 dây thần kinh sọ năo (sẽ nói
trong chương tŕnh thần kinh) nhất là khi người bệnh lại có một bệnh về tinh
thần kinh.
- Răng, lưỡi, họng: sẽ nói trong
chương tŕnh tiêu hoá.
2. Ở cổ:
Cần chú ư
đến: - Tuyến giáp trạng.
- Các sẹo ở cổ hoặc các sẹo tràng nhạc
cổ.
- Tĩnh mạch cổ: tĩnh mạch ổc nổi to là một biểu hiện của suy tim phải.
3. Ở ngực:
Cần nhận
xét: - H́nh thái và sự hoạt động của lồng
ngực theo nhịp thở.
- Các xương sườn và các khoảng liên
sườn.
- Khám tim và phổi.
- Không nên quên hai vú và các hạch ở
nách.
4. Ở bụng:
- H́nh thái và sự hoạt động của các thành bụng theo nhịp thở.
- Kiểm tra bụng nói chung (sẽ nói
trong chương tiên hoá) rồi các phủ tạng ổ bụng.
- Cần chú ư đến việc thăm trực tràng
và âm đạo làmột động tác bắt buộc làm cho tất cả các người bệnh có biểu hiện bệnh lư ở bụng, nhất là ở bụng dưới.
- Ở nam giới, không nên quên khám
dương vật, b́u sinh dục, thừng tinh, và các lỗ thoát vị.
5. Ở các chi và cột sống:
Cần chú ư đến: a. Dị dạng hoặc biến dạng của các
chi và cột sống do:
- Cột sống bị cong, gù hoặc veo: một
điểm đau chói ở bên cột sống, nhất là ở đáy cột sống lại gồ lên, phải làm cho
ta nghĩ đến một lao đốt sống.
- Di chứng của găy xương và một bệnh
cũ về xương.
b. Các khớp: một hoặc nhiều khớp
bị sưng to, phải làm cho ta nghĩ đến một bệnh về khớp như:
- Thấp khớp cấp.
- Viêm khớp mạn tính.
- Lao khớp.
- Viêm mủ khớp.
c. Các đầu ngón tay và móng tay:
móng tay “ mặt kính đồng hồ” nghĩa là móng tay khum tṛn như mặt kính đồng
hồ, là một biểu hiện cần chú ư. Hiện tượng đó lúc đầu chỉ đơn độc, về sau kết
hợp thêm với đầu ngón tay to bè ra như dùi trống để thành một triệu chứng gọi
là ngón tay Hippocrate thể hiện của:
- Một số bệnh tim bẩm sinh (bệnh
Fallot).
- Bệnh tim - phổi mạn tính.
- Bệnh nhiễm khuẩn mạn tính ở nội
tạng, thường gặp trong viêm màng tim bán cấp Ôxle và áp xe phổi mạn tính hoặc giăn phế quản, nhiễm khuẩn mạn tính.
- Một số trường hợp u phổi: hội chứng
Pierre Marie
- Bệnh xơ gan ứ mật tiên phát: bệnh
Hannot.
Sau khi khám kỹ toàn thân và
từng bộ phận kết hợp với sự hỏi bệnh chu đáo, bao giờ chúng ta cũng phải kết
thúc việc khám lâm sàng bằng kiểm tra các chất thải tiết và một số thể dịch.
C- KIỂM TRA CÁC CHẤT THẢI TIẾT VÀ
MỘT SỐ CHẤT DỊCH.
Đây chỉ là nhận xét sơ bộ
trên lâm sàng, cần được bổ sung thêm bởi các kết quả xét nghiệm cận lâm sàng
các chất đó. Tuy vậy, sự nhận xét sơ bộ này rất có ích v́ nó cung cấp cho
chúng ta ngay ở giường bệnh những yếu tố cần thiết cho chẩn đoán.
1. Nước tiểu:
- Màu
vàng khè: xác định cho chúng ta một hoàng đản.
- Màu đỏ: xác định cho chúng ta người
bệnh đái ra máu.
- Đục: có thể là một nhiễm khuẩn
đường tiết niệu.
2. Phân:
- Đỏ lầy nhầy máu mũi: trong hội chứng
kiết lỵ.
- Đen như bă cà phê: gợi ư một chảy
máu đường tiêu hoá.
3. Đờm:
- Có tia máu hoặc lẫn máu cục trong ho ra máu.
- Có mủ trong áp xe phổi.
- Đờm có mủ màu sôcôla trong áp xe
phổi do amíp.
4. Chất nôn:
Cần xem kỹ thành phần và màu sắc chất nôn.
5. Trên tinh thần như đối với các chất thải tiết, chúng ta có thể lấy
một số thể tích bằng các thủ thuật thăm ḍ tuỳ theo bệnh cảnh lâm sàng.
- Có tràn dịch màng phổi hoặc màng
ngoài tim: phải chọc ḍ màng phổi hoặc màng tim.
- Có cổ trướng, phải chọc ḍ cổ
trướng.
- Có hội chứng màng năo: phải chọc ḍ
nước năo tuỷ.
Cũng như các chất thải tiết, những thể dịch này ngay bằng nhận xét sơ bộ ở
giường bệnh, đă có thể giúp cho ta chẩn đoán đúng:
- Chọc ḍ màng phổi có mủ, làm cho ta
chẩn đoán ngay là một viêm màng phổi mủ; nếu mủ có màu sôcôla sẽ làm cho ta
nghĩ đến nguyên nhân do amíp.
- Chọc ḍ nước năo tuỷ thấy đục, làm
cho ta chẩn đoán ngay là một viêm màng năo mủ.
Bằng cách khám nói trên, có những trường hợp:
- Có thể chẩn đoán được ngay nhưng
không đầy đủ chi tiết.
- Nhưng có khi chưa thể có chẩn đoán
ngay được mà chỉ mới có một hướng nào đó.
Do
đó cần phải sử dụng thêm các phương pháp cận lâm sàng.
III- CÁC PHƯƠNG PHÁP CẬN LÂM SÀNG
Sự tiến bộ của khoa học trong
mọi lĩnh vực đă góp phần vào việc phát triển các phương pháp cận lâm sàng để
giúp cho sự chẩn đoán của y học thêm chắc chắn. Các phưoơng tiện đó ngày càng
nhiều, càng chính xác và tinh vi. Các thăm ḍ cận lâm sàng có thể nhằm vào 4
loại mục đích:
1. Để nhận định
h́nh thái:
Thường là các
phương pháp:
- X quang; chiếu và chụp,
chụp thường hoặc có thuốc cản quang.
- Soi nội tạng. - Đồng vị phóng xạ.
2. Để nhận định tổn
thương, giải phẫu bệnh học:
Đây là các phương pháp sinh thiết phủ tạng
(sinh thiết mù hoặc tốt hơn hết sinh thiết dưới sự kiểm tra của mắt) để lấy
ra một mẫu tổ chức đem xét nghiệm.
- Vi mô: t́m các tổn
thương giải phẫu bệnh học, thường có giá trị chẩn đoán chắc chắn nhất.
- Sinh hoá mô đă áp dụng ở
các nước có khoa học tiến bộ.
3. Để t́m tác nhân gây bệnh:
Xét nghiệm giải
phẫu bệnh học nói trên cũng là một phương pháp t́m tác nhân gây bệnh (sinh
thiết một hạch to để biết tác nhấn gây bệnh là ung thư hay lao tuỳ theo h́nh
thái giải phẫu bệnh học có tế bào ung thư hay tế bào khổng lồ của lao). Ngoài ra c̣n phương pháp khác để t́m một cách trực tiếp hay gián tiếp:
- Vi khuẩn, virus.
- Kư sinh vật.
- Nấm… Ở
các thể dịch và các chất thải tiết.
4. Để thăm ḍ chức năng:
Một phần lớn các phương pháp này là các xét nghiệm sinh hoá học. Ngoài
ra c̣n các phương pháp dùng máy móc (do chuyển hoá cơ bản để thăm ḍ chức
năng giáp trạng điện tâm đồ để thăm ḍ chức năng tim…) và gần đây đă dùng
thêm các phương pháp đồng vị phóng xạ. A- LỢI ÍCH CỦA CÁC PHƯƠNG PHÁP CẬN LÂM SÀNG
Đến nay, chưa có
ai dám phủ nhận sự cần thiết của các phương pháp cận lâm sàng v́ thực tế các
phương pháp này đă giúp cho thấy thuộc chẩn đoán:
- Thật chính xác.
- Thật đầy đủ.
- Và nhất là thật
sớm, có khi chẩn đoán được bệnh ngay khi c̣n ở thời kỳ tiền lâm sàng.
Nhưng nó không
tránh khỏi có nhược điểm.
B. NHƯỢC ĐIỂM CỦA
CÁC PHƯƠNG PHÁP CẬN LÂM SÀNG
Sự đúng sai trong các phương
pháp cận lâm sàng phụ thuộc vào nhiều yếu tố:
- Phẩm chất của máy móc hay hoá chất
dùng trong đó.
- Cách lấy và bảo đảm bệnh phẩm từ
bệnh pḥng đến nơi làm xét nghiệm.
- Tinh thần trách nhệim và khả năng
chuyên môn của người làm xét nghiệm.
Cho nên đối với các phương pháp cận lâm sàng chúng ta:
a. Không những cần phải dựa trên sự khám lâm sàng để có chỉ định đúng tránh t́nh trạng làm tràn lan không
cần thiết vừa lăng phí hoá chất, máy móc và sức lao động của người làm xét
nghiệm, vừa lăng phí bệnh phẩm nhất là máu và huyết thnah của người bệnh, có
khi lại làm mệt người bệnh mà không cần thiết.
b. Cần dựa trên lâm sàng để nhận
định các kết quả đó, nghĩa là phải đối chiếu các kết quả cận lâm sàng với
bệnh cảnh lâm sàng: nếu không phù hợp th́ cần kiểm tra lại, cả lâm sàng và cận
lâm sàng nếu cần thiết th́ cho làm lại xét nghiệm cận lâm sàng.
Có như thế chúng ta mới có được những tài liệu chính xác về lâm sàng cũng như
cận lâm sàng, những yếu tố cần thiết để chúng ta đi sang phần chẩn đoán.
IV – TỪ KHÁM BỆNH SANG CHẨN ĐOÁN
Các tài liệu lâm sàng và cận
lâm sàng nói trên cần được tập hợp lại thành hội chứng: một người bệnh có thể
có một hoặc nhiều hội chứng. Căn cứ vào các hội chứng đó mà chúng ta sẽ làm
những chẩn đoán xác định, chẩn đoán phân biệt, chẩn đoán nguyên nhân và đánh
giá tiên lượng bệnh.
Trong việc chẩn đoán bệnh,
cần tôn trọng một số nguyên tắc:
1. Phải dựa vào những triệu chứng của
người bệnh thật cụ thể, thật rơ ràng không ai có thể chối căi được, lâm sàng
cũng như cận lâm sàng.
2. Nên nghĩ trước hết đến những bệnh
thường có nhất và phải căn cứ vào những triệu chứng đặc hiệu có giá trị chẩn
đoán của bệnh đó.
3. Nên cố gắng t́m một chẩn đoán bệnh
có thể bao gồm được tất cả các hội chứng và triệu chứng chính của người bệnh. Nếu không thể được th́ mới được coi như người bệnh bị 2 hay 3 bệnh
cùng một lúc.
KẾT LUẬN
Chẩn đoán bệnh là một công tác
rất khó. Muốn chẩn đoán đúng bệnh để có được một thái độ điều trị và pḥng bệnh thích đáng, người thầy thuốc cần phải có:
- Kiến thức y học đầy đủ toàn diện.
- Tác phong khám bệnh kỹ lưỡng, tỉ mỉ.
- Phương pháp suy luận khoa học và
biện chứng.
- Tinh thần yêu thương người bệnh như
ruột thịt của ḿnh.
Đây cũng là 4 yêu cầu
chính mà mỗi sinh viên phải tự rèn luyện cho ḿnh trong quá tŕnh
thực tập ở lâm sàng
|
