KHÁM TIM: CÁC PHƯƠNG PHÁP LÂM SÀNG

I. HỎI BỆNH

Người bệnh tim thường biểu hiện một số triệu chứng do rối loạn chức năng tim, các triệu chứng đó là: khó thở, ho ra máu, tím tái, phù, đau trước tim, hồi hộp, ngất… (xem bài rối loạn chức năng trong bệnh tim mạch).

Trong khi hỏi bệnh, ta cần khai thác các triệu chứng trên và lưu ý thêm một số vấn đề sau:

- Lúc nhỏ, người bệnh có tật bẩm sinh gì không?

- Trước kia người bệnh có bị thấp khớp không?

- Nghề nghiệp và điều kiện làm việc của người bệnh có căng thẳng quá không?  Có phải tiếp xúc với chất độc gì không?

- Tình trạng thần kinh như thế nào? Mục đích là để xác định một số triệu chứng tim mạch mà nguyên do thuộc về thần kinh tâm thần như rối loạn thần kinh tim, tim kích động.

- Người bệnh có hay dùng nhiều chè, rượu, cà phê, thuốc lá không? (vì những thứ này đều ảnh hưởng đến hoạt động của tim mạch).

- Có rối loạn gì về hệ nội tiết tố không ? đặc biệt ở phụ nữ như trong giai đoạn mãn kinh chẳng hạn.

II- KHÁM THỰC THỂ

A- NHÌN

Tư thế người bệnh: người bệnh nằm đầu và lưng gối hơi cao, hai chân co, cởi khuy áo để bộc lộ cả ngực trước. Y sinh ngồi bên trái người bệnh (trong cả quá trình khám tim) hoặc bên phải cũng được.

Quan sát: trước hết xem người bệnh có khó thở không? Có phù không? Tình trạng tinh thần như thế nào? Có lo lắng hoảng hốt không? Sau đó:

- Nhận xét màu sắc da và niêm mạc người bệnh: môi tím, trong các bệnh tim bẩm sinh, trong suy tim. Ngón tay và ngón châm dùi trống gặp trong các bệnh tim bẩm sinh hoặc viêm màng trong tim bán cấp và một số bệnh phổi mạn tính hoặc u phổi.

- Nhận xét hình dạng lồng ngực: lồng ngực dô ra trước ở những người có bệnh tim từ bé vì lúc đó sự cốt hoá chưa hoàn toàn nên lồng ngực  dễ biến dạng. Ở trẻ em bị tràn dịch màng ngoài tim, lồng ngực cũng hơi phồng.

- Nhịp đập của tim: ở những người bình thường ta có thể thấy mỏm tim đập dưới vú trên đường giữa xương đòn vào khoảng liên sườn 4-5. mỏm tim đập mạnh trong trường hợp thất trái to hoặc tim to toàn bộ, mỏm tim đập yếu trong trường hợp  tràn dịch màng ngoài tim  hoặc ở những người béo có thành ngực dày.

- Ở những người bị túi phình động mạch chủ:  ta có nhìn thấy một khối u  đập ở khoảng gian sườn 2 sát hai bên xương ức, khối u đập theo nhịp tim.

- Vùng cổ:

* Tĩnh mạch cổ nổi trong suy tim phải, động mạch cổ đập mạnh trong bệnh hở van động mạch chủ.

* Cần khám xem tuyến giáp trạng có to không? Vì có một số người bị cường tuyến giáp có biến chứng tim.

- Vùng thượng vị và vùng hạ sườn phải: có thể thấy vùng thượng vị đập theo nhịp tim khi tim phải to, khi suy tim phải hoặc suy tim toàn bộ: gan thường to ra, ta nhìn thấy vùng hạ sườn phải dày hơn bên kia.

Phương pháp nhìn chỉ cho thấy sơ bộ một số biểu hiện của bệnh tim cho nên cần phải bổ sung  bằng các  phương pháp khác.

 B- PHƯƠNG PHÁP

Tìm mỏm tim: sờ mỏm tim ở hai tư  thế: nằm ngửa và nghiêng sang trái.

Bình thường mỏm tim đập ở khoảng liên sườn 4,5 trên đường giữa  xương đòn bên trái. Muốn sờ mỏm tim, ta dùng  lòng bàn tay áp sát vào lồng ngực chỗ mỏm tim. Mỏm tim có thể thay đổi về:

 - Thay đổi sinh lý: nằm nghiêng sang trái mỏm tim sẽ lệch sang trái khoảng hai khoát ngón tay, ở tư thế này sờ thấy mỏm tim rõ nhất. Khi nằm nghiêng sang phải: mỏm tim lệch sang phải rất ít.

- Thay đổi bệnh lý: trong trườn ghợp bệnh lý tim to ra, mỏm tim thấp xuống dưới hoặc ra ngoài đường giữa đòn trái. Trong các trường hợp tràn dịch và tràn khí nhiều ở màng  phổi một bên, tim bị đẩy sang bên kia.  Trườn ghợp dày dính màng phổi và màng tim, tim sẽ bị co kéo về phía  viêm dày dính, nếu chỉ có các màng tim dính vào nhau và dín với phổi tiếp cận  thì điện tim nhỏ lại và mỏm tim không đổi vị trí dù người bệnh thay đổi tư thế.

Trường hợp có tràn dịch màng bụng nhiều hoặc có khối u to trong bụng cơ hoành bị đẩy cao lên và mỏ tim cũng thay đổi vị trí: tim ở tư  thế nằm ngang.

b. Cường độ:

- Mỏm tim đập không rõ ở người béo quá, trong bệnh viêm màng ngoài tim có tràn dịch hoặc dày dính màng tim.

- Mỏm tim đập mạnh trong trường hợp tim trái to,  trong bệnh hở van động mạch chủ hoặc trường hợp cảm động.

c. Sờ các  tiếng rung miu: trong các bệnh tim, có thể gặp các trường hợp dòng máu phải xoáy mạnh qua một chỗ hẹp (ví dụ hẹp van động mạch chủ, hẹp van hai lá…) do tốc độ máu đi nhanh, xoáy qua chỗ hẹp làm rung các tổ chức van, thành tim, thành mạch lớn cho nên khi đặt tay vào thành ngực ở gần chỗ luồng máu qua chỗ hẹp ta sẽ thấy một cảm giác rung rung giống như khi đặt tay lên lưng mèo lúc nó rên. Cảm giác đó gọi là rung miu, tuỳ theo rung miu, ở thì tim bóp hay tim giãn mà ta gọi là rung miu tâm thu  hoặc rung miu tâm trương (trong phần nghe tim sẽ giới thiệu thêm các tiếng này).

C-  PHƯƠNG PHÁP GÕ TIM

Mục đích để xác định ví trí, kích thước tim và động mạch chủ, có trường hợp gõ đóng vai trò rất quan trọng trong chẩn đoán bệnh, ví dụ trong tràn dịch màng ngoài tim, ta gần gõ xem  điện tim to ra đến đâu. Diện đục của tim bình thường chiếu lên thành ngực là một hình bốn cạnh gần giống hình thang.

TIẾN HÀNH GÕ TIM

1. Tìm mỏm tim:

Dùng phương pháp nhìn và sờ đã trình bày trên để tìm mỏm tim, nếu trường hợp nhìn và sờ vẫn chưa xác định được thì gõ chéo từ dưới lên trên, từ  trái sang phải đến chỗ bắt đầu đục, đó là vị trí mỏm tim.

2. Tìm bờ trên gan:

Đặt ngón tay giữa dọc theo kẽ liên sườn bắt đầu từ dưới xương đòn, gõ từ trên xuống dưới cho đến lúc vừa tới vùng đục của gan, đó là bờ trên gan, bình thường giới hạn đục của bờ trên gan ở mức liên sườn 5.

3. Tìm bờ phải tim: 

Tay trái  đặt  ngón giữa song song với xương ức, đầu ngón để trong rãnh liên sườn, dùng tay phải gõ vào ngón giữa trái, gõ từ đường nách trước trở vào theo khoảng liên sườn cho đến khi thất vùng đục của bờ phải tim, cứ như  thế  gõ từ trên xuống ghi lấy điểm gặ nhau của bờ phải tim và bờ trên gan. Bình thường vùng đục của bờ phải tim không vượt quá bờ phải xương ức, trừ chỗ sát bờ trên gan thì đục  ra bên phải xương ức từ 1cm đến 1,5cm.

Bờ phải tim ứng với tâm nhĩ  nhĩ phải, chiều cao của bờ này thường không quá 9cm.

4. Tìm bờ dưới tim:

Nối mỏm tim vào giao điểm của bờ phải tim và bờ trên gan, ta được bờ dứới tim, bờ này ứng với tâm thất phải, thông thường bờ này không dài quá 12cm.

5. Tìm bờ trái tim:

Ta gõ chếch từ hõm dưới nách trái về phía mũi ức, gõ từ ngoài vào trong, từ trên xuống dưới, song song theo hướng thông thường của bờ trái tim cho đến khi được một đường giới hạn  điện đục của bờ trái tim. Bình thường giới hạn này đi từ sát bờ trái xương ức chỗ xương sườn 2 đi xuống cắt ngang đường cạnh ức  rồi phình ra thành một đừờng cong cho đến liên sườn 4-5  ở phía trong đường giữa xương đòn từ 1cm đến 2cm, bờ trái chủ yếu ứng với tâm thất trái.

6. Tìm bờ trên tim:

Gõ từ trên xuống sát hai bên cạnh ức để xác định bờ trên tim, thường bờ trên này ít có giá trị chẩn đoán trong thực tế, giới hạn đục của bờ trên  thường từ xương sườn 2.

Các giới hạn nói trên là giới hạn vùng đục tương đối  của tim, tức là khoảng chiếu của tim lên lồng ngực ở nơi có phổi xen giữa tim và thành ngực (Hình 1).

Còn một vùng đục tương đối của tim nhỏ hơn vùng đục tương đối, vùng đục tuyệt đối là giới hạn đục của điện tim trực tiếp tiếp xúc với thành ngực. Giới hạn bình thường của vùng đục tuyệt đối như sau:

Bên phải đi từ sụn sườn thứ tư  chỗ bờ trái xương ức tạo thành một đường hơi cong sang phải và đi xuống tới đường giới hạn bờ trên gan. Giới hạn trái cũng xuất phát từ sụn sườn thứ 4 đi xuống dưới và ra ngoài  theo một đường cong tới liên sườn thứ 4-5 gần đường cạnh ức hoặc giữa đường này  với đường giữa xương đòn,  giới hạn dưới được xác định bởi hai điểm nối đầu phải và đầu trái  của hai giới hạn kể trên.

Các vùng đục tương đối và tuyệt đối sẽ thay đổi trong các trường hợp tim thay đổi vị trí và tim to ra.

D-  NGHE TIM

Trong các phương pháp khám vùng trước tim, nghe tim là phương pháp quan trọng nhất sẽ giúp người thầy thuốc trong chẩn đoán.

A' NHẮC LẠI SINH LÝ

Chu chuyển tim

trong 1 phút tim co bóp khoảng 70 đến 80 lần. Trong thời kỳ tiền tâm thu,hai tâm nhĩ co lại, tống nốt máu vào tâm thất. Khi hai tâm nhĩ vừa co bóp xong  thì hai tâm thất co bóp tiếp ngay và tạo nên thời kỳ tâm thu của tâm thất. Trong thời kỳ này van nhĩ đóng lại, những van tổ chim (sigma) mở ra, máu tống vào độn gmạch chủ và động mạch phổi.

Đến thời kỳ tâm trương, tâm thất giãn rõ, van tổ chim đóng lại, van nhĩ  thất mở ra, máu từ tâm nhĩ dồn vào tâm thất do trọng lượng máu  và sức hít của tâm thất.

Tiếng tim:

tiếng thứ nhất chủ yếu do tâm thất co bóp  kết hợp với tiếng đóng của van nhĩ thất.Tiếng thứ hai chủ yếu do tiếng đóng của van sigma của động mạch chủ và động mạch phổi.

B' PHƯƠNG PHÁP NGHE TIM

Có hai phương pháp nghe:

- Nghe trực tiếp.

- Nghe bằng ống nghe.

1. Nghe trực tiếp:

Nghe bằng tai phải, áp tai vào một khản mỏng trải trên ngực người bệnh.  Hiện nay không dùng phương pháp này nữa vì bất tiện khi nghe vùng nách, nhất là đối với người bệnh nữ.

2. Nghe gián tiếp:

Bằng ống nghe đeo vào hai lỗ tai, phương pháp này dùng phổ biến.

Cách nghe:

a. Nên nghe ở tư thế: nằm ngủa, nằm nghiêng sang trái, ngồi.

b. Nghe ở năm ổ van tim:

+ Ổ van hai lá: ở mỏm tim vào khoảng liên sườn 3 hoặc xương sườn 5 trên đường vú trái. Khi bị bệnh mỏm tim có thể sa xuống thấp  hooặc sang trái thì phải nghe ở vị trí mới có mỏm tim.

+ Van ba lá: ở trên sụn sườn 6 bên phải.

+ Ổ van động mạch chủ: một ổ ở khoảng liên sườn 2 bờ bên phải xương ức và một ổ nửa ở liên sườn 3 sát bờ bên trái ức gọi là Eck-Botkin.

+ Ổ van động mạch phổi: ở khoảng liên sườn 2 bên trái sát xương ức

Đôi khi muốn nghe để xác định rõ hơn những tiếng không bình thường của tim thì bảo người bệnh làm vài động tác rồi nghe, hoặc hít vào mạnh, rồi nín thở (làm như vậy phế nang phình ra lấp kín các  xoang tim phổi, tiếng thổi ngoài tim sẽ mất đi hoặc giảm cường độ xuống, còn tiếng thổi thực thể trong tim thì không đổi.

C' NGHE TIM

TIẾNG TIM BÌNH THƯỜNG

Trong mỗi chu chuyển timta nghe được hai tiếng:

- Tiếng thứ nhất nghe trầm dài.

- Tiếng thứ hai nghe thanh và gọn hơn.

Tiếng thứ nhất cách tiếng thứ hai bởimột khoảng nghỉ ngắn, tiếng thứ hai cách tiếng thứ nhất của chu chuyển sau bằng một khoảng nghỉ dài. Tiếng thứ nhất xem như đồng thời với tiếng mạch đập, tức là  mở đầu thì tâm thu. Tiếng thứ hai tương ứng với lúc mạch chìm, mở đầu thì tâm trương.

Tiếng thứ nhất nghe rõ ở mỏm tim, tiếng thứ hai nghe rõ hơn ở đáy tim. Ở một số trẻ em và thanh niên, có khi ta nghe được một tiếng thứ ba theo sau tiếng thứ hai. Tiến thứ ba này chỉ là tiếng tim sinh lý  do máu dồn mạnh từ nhĩ xuống thất  ở thời kỳ đầu tâm trương. Nếu ta bảo người bệnh  thở vào sâu rồi nín thở thì ta không nghe thấy tiếng thư  ba nữa. Tiếng thứ ba khi nghe được thì thấy sau lúc tận cùng  của tiếng thứ hai từ 0,05 đến 0,1 giây.

Người ta còn nói tiếng tim thứ  tư bình thường nhưng rất hiếm gặp, tiếng tim này còn gọi là tiếng tâm nhĩ. Trong trường hợp phân ly nhĩ  thất hoàn, ta có thể ghi được tiếng này trên tâm thanh đồ. Người ta cho rằng tiếng này phát sinh vì  khi nhĩ bóp đẩy máu qua van nhĩ thất  xuống làm giãn tâm thất nhanh  do luồng máu xuống mạnh hơn ở cuối tâm trương.

SỰ THAY ĐỔI TIẾNG TIM

1. Thay đổi cường độ.

a. Thay đổi cường độ cả hai tiếng tim phụ thuộc vào các yêu tố sau:

+  Thành ngực.

+  Môi trường giữa tim và ngực.

+  Máu.

+  Cơ tim và van tim.

a) Cường độ tăng: Hai tiêng tim  đều mạnh hơn khi bị kích thích như khi bị cảm động, sau khi tập thể thao, lao động nặng, khi sốt, trong bệnh cường tuyến giáp.

Ở người gầy, do thành ngực mỏng, tiêng tim nghe rõ hơn nhưng không phải bệnh lý.

b) Cường độ giảm:  cơ tim yếu nên van tim cũng đập yếu, mặt khác van được bao phủ bởi lớp màng. Bình thường màng trong tim nhẵn nhụi, khi bị viêm, bị phù van  đập không mạnh nữa.

Bình thường lá thành và lá tạng của màng ngoài tim trượt sát vào nhau, khi có nườc giữa hai lá đó thì tiếng tim truyền ra lồng ngực  bị cản lại nên nghe tiếng tim không rõ nữa, do đó ta gặp hai tiếng tim nghe nhỏ trong:

+  Tràn dịch màng ngoài tim.

+ Viêm cơ tim, nhồi máu cơ tim.

+ Viêm màng trong tim cấp.

Cần chú ý. Ở người béo, ở nữ giới do tuyến vú cản trở, tiếng tim nghe cũng nhỏ.

b. Thay đổi cường độ của riêng tiếng thứ nhất ở mỏm tim

a) Tiếng thứ nhất đanh trong bệnh hẹp van hai lá, lý do vì:

Các van bị dày, cứng do viêm, khi đóng lại các  van đập vào nhau gây ra tiếng đanh. Có tác giả dựa vào kết quả quay phim buồng tim, cho rằng sự thay đổi này là do van hai lá đóng đột ngột.

+ Điểm nữa, trong bệnh hẹp van hai lá, máu dồn về thất trái ít nên khi còn bù, sức co bóp của cơ tim còn tốt, nó không bị giãn ra nhiều  trong thì tâm trương nên  khi bóp sẽ nhanh, tâm thu ngắn vì thế tiếng gọn, đanh.

b) Tiếng thứ nhất mờ: trong các bệnh cơ tim và viêm màng trong tim  vì cơ tim bị viêm nên bóp yếu, và các van bị viêm nên phù khép không kín làm cho tiếng tim bị mờ.

c. Thay đổi cường độ tiếng thứ hai:

a) Ở ổ  động mạch chủ:

+ Giảm: Cùng với tiếng thứ nhất, trong viêm màng trong tim cấp, lý do cũng như trường hợp trên.

+ Tăng: Trong bệnh tăng huết áp vì trong trường hợp huyết áp cao, máu dồn về thành van mạch làm van đóng mạnh  trong đầu thì tâm trương.

b) Ổ ở động mạch phổi:

+ Bình thường tiếng thứ hai ở ổ động mạch phổi vẫn mạnh hơn tiếng thứ hai  ở ổ động mạch chủ vì động mạch chủ ở sát  thành ngực hơn.

+ Trường hợp bệnh lý, tiếng thư hai đanh trong bệnh hẹp van hai lá, vì trong bệnh này máu ứ lại ở nhĩ trái rồi ứ lại ở tiểu tuần hoàn nên máu ở động mạch phổi dồn mạnh về thành van  khi đóng gây ra tiếng đanh.

2. Thay đổi về nhịp.

Bình thường nhịp tim rất đều do hệ thống thần kinh tự động chi phối. Khi hệ thống này bị tổn thương, nhịp tim sẽ nhanh, chậm hoặc loạn nhịp. (xem chương “ rối loạn nhịp” ở phần sau).

3. Thay đổi về số lượng tim: nhịp 3 tiếng.

Khi nghe kỹ tim một số người bệnh  có khi chúng ta thấy ở tiếng thứ nhất  hoặc ở tiếng thứ hai có hai tiếng chồng nhau. Trong những trường hợp này, ta thấy tim đập theo một nhịp ba tiếng. Nếu cả hai tiếng tim đều phân đôi, ta sẽ nghe được nhịp 4 tiếng.

a. Tiếng thứ hai phân đôi sinh lý. Nghe rõ ở khoảng liên sườn hai hoặc ba bên trái vào cuối thì thở vào, không nghe thấy thường xuyên (chỉ có chu kỳ). Những tính chất đó giúp ta phân biệt với tiếng thứ hai phân đôi bệnh lý  thường có liên tục trong bệnh hẹp van hai lá. Tuy vậy cũng có trường hợp  ở một người bình thường vẫn luôn luôn có tiếng thứ hai phân đôi. Vì vậy chỉ đơn thuần có một triệu chứng này thì chưa dám chắc chắn tính chất của bệnh lý.

Cần phân biệt tiếng thứ hai phân đôi với  tiếng thứ ba của tim, cả hai đều bình thường nhưng phân biệt nhau vì ta nghe chúng ở những địa điểm khác nhau, thời gian khác nhau tiếng thứ hai phân đôi nghe rất gần nhau trong đó tiếng thứ ba  của tim bao giờ cũng nghe sau tiếng thứ hai một thời gian dài và vị trí nghe tiếng thứ ba lại ở mỏm tim.

Trong tâm thanh đồ, tiếng thứ hai phân đôi  sinh lý cách nhau một khoảng yên lặng từ 3% đến 7% giây, trái lại  tiếng thứ ba cách tiếng thứ hai một khoảng yên lặng là 10% đến 16% giây.

b. Tiếng thứ nhất phân đôi. Gồm hai tiếng rất sát nhau, nghe  rõ  ở vùng mỏm tim hoặc  phía trong đương giữa xương đòn trên lêin sườn 5 bên trái.

Thường nghe được khi người bệnh đứng, còn khi nằm tiếng đó nhỏ đi hoặc không nghe thấy. Tiếng thứ nhất  phân đôi sinh ra do các van nhĩ thất đóng không đều, có thể gặp ở người khoẻ mạnh cũng như trong một người  tim hay kích động, một số người mắc các bệnh ảnh hưởng tới cơ tim. Đừng nhầm tiếng này với tiếng ngựa phi.

c. Tiếng clắc mở van hai lá. Là một tiếng  thêm vào tiếng thứ hai, nghe giống tiếng clắc, âm sắc khô,  nghe rõ ở khoảng liên sườn 4, 5 trái ở vùng trong mỏm tim, đôi khi nghe được ở đáy tim. Tiếng này có giá trị trong bệnh hẹp van hai lá, nó phát sinh  do van hai lá xơ cứng, các nhánh van khi mở ra tách khỏi nhau nghe thành tiếng clắc. Trên thanh tâm đồ, nó đi sau tiếng thứ hai từ 7% đến 11% giây.

d. Tiếng ngựa phi: nhịp ba tiếng này  do một tiếng nhỏ thêm vào ở thời kỳ tâm trương. Tiếng này sinh ra trong trường hợp tâm thất bị suy nhiều, dễ giãn ra khi máu từ nhĩ  dồn xuống tâm thất và đẩy mỏm tim  chạm vào thành ngực  làm ta nghe được theo một tiếng  trong thì tâm trương.

Tiếng ngựa phi nghe rõ nhất ở vùng trong mỏm tim, hoặc ở mỏm tim, khi người bệnh nằm nghiêng về bên trái sẽ nghe rõ hơn, tiếng này thường khu trú ở một nơi nhất định không lan xa. Ta thường gặp tiếng thêm vào này ở thì tiền tâm thu (gọi là ngựa phi tiền âtm thu). Ngựa phi tiền tâm thu sinh ra do nhĩ bóp đẩy máu xuống làm giãn thành tâm thất. Còn loại ngựa phi đầu tâm trương sinh ra do tâm thất đã nhẽo quá nên ngay khi các van nhĩ thất mở, luồng máu từ tâm nhĩ xuống dội vào thành tâm thất  đã làm giãn  thành tâm thất ngay.

Người ta gọi là tiếng ngựa phi phải hay trái tuỳ theo tâm thất phải hay tâm thất trái bị suy.

Ngựa phi phải nghe rõ ở cạnh mỏm ức,  ngựa phi trái nghe rõ ở mỏm tim. Loại ngựa phi trái thường gặp hơn. Muốn phân biệt phải dựa vào triệu chứng lâm sàng của suy tâm thất nào.

Tiếng ngựa phi thường kèm theo nhịp tim nhanh, nếu có loạn nhịp hoàn toàn, ngựa phi sẽ mất.

Chú ý:

1. Cần phân biệt tiếng ngựa phi tiền tâm thu với tiếng thứ nhất phân đôi. Hai tiếng phân đôi nghe rất gần nhau còn tiếng ngựa phi  có một khoảng yên lặng giữa tiếng ngựa phi tiền tâm thu và tiếng thứ nhất; điểm nữa, tiếng ngựa phi có âm sắc trầm hơn và nhịp tim nhanh hơn.

Sự phân biệt này quan trọng vì tiếng thứ nhất phân đôi chỉ chứng tỏ  tim dễ bị kích thích  còn tiếng ngựa phi lại  là triệu chứng của suy tim.

Ta có thể hình dung vị trí các tiếng  trong sơ đồ bên (Hình 2)

2. Cũng phân biệt tiếng ngựa phi đầu tâm trương với tiếng thứ ba, tiếng thứ ba không có thường xuyên, hay thấy ở trẻ em và người trẻ, khoẻ mạnh chỉ hít vào sâu là không nghe thấy tiếng thứ ba nữa.

Giá trị: Tiếng ngựa phi là dấu hiệu  của suy tâm thất, tiên lượng nói chung xấu, nhất là đối với tâm thất trái, tuy vậy điều trị có thể mất tiếng ngựa phi.

Một số bệnh dẫn tới suy tâm thất trái như:

- Tăng huyết áp.

- Hở lỗ động mạch chủ.

- Viêm thận cấp và mạn tính.

- Viêm và phồng động mạch chủ do giang mai.

- Hẹp lỗ động mạch chủ.

- Thấp tim.

D' - CÁC TIẾNG THỔI

ĐẠI CƯƠNG

Trong một số trường hợp khám tim, ngoài các tiếng tim bình thường chúng ta còn nghe được các tiếng tương tự tiếng không khí thổi qua một miệng ống, ta gọi là các tiếng thổi.

Cơ chế sinh ra tiếng thổi. Một dòng mau khi chảy xoáy mạnh, sẽ gây ra tiếng thổi. Các nguyên nhân của tình trạng  gây ra dòng chảy xoáy có nhiều. Theo Reynolds nếu P là tỉ trọng máu,và N là số Reynolds, tỉ lệ với độ xoáy của máu, thì các yếu tố trên liên hệ với nhau theo công thức: 

Như vậy ta thấy khi tăng tốc độ dòng máu, khi dòng máu chảy từ chỗ rộng sang chỗ hẹp hoặc từ chỗ hẹp sang chỗ rộng, hoặc có  khi thông hai mạch máu hay thông hai buồng tim, hoặc hki độ nhớt của máu giảm, thì làm tăng độ xoáy của máu và gây ra tiếng thổi.

Trên lâm sàng, người ta có thể nghe được:

- Tiếng thổ tâm thu.

- Tiếng thổi tâm trương

- Tiếng thổi liên tục.

Tiếng thổi tâm thu là tiến gthổi nghe thấy đồng thời với thời gian mạch  nảy, tiếng thổi tâm trương với thời gian mạch chìm, do đó khi nghe tim, ta cần phối hợp với bắt mạch, tiến ghtổi liên tục nghe được ở cả hai thì nhưng mạch dần  ở cuối tâm thu và đầu tâm trương.

Người  ta còn dựa vào điện tâm đồ, tâm thanh đồ, mạch đồ,  ghi đồng thời để xác định các tiếng thổi trên đây.

Thường thì nghe tiếng thổi tâm thu xuất hiện ngay sau tiếng thứ nhất của tim nhưng vì tai chỉ phân biệt được  những thời khoảng không quá ngắn, cho nên khi nghe tim thấy  tiếng thổi tâm thu  chiếm hết cả thì tâm thu, che lấp cả tiếng thứ nhất.

Tiếng thổi tâm trương thường chỉ chiếm một phần thì tâm trương và nghe sát liền tiếng thứ hai của tim.

Trong tiếng thổi liên tục, không có khoảng nghỉ ở cuối tâm thu sang đầu tâm trương.

PHÂN LOẠI CÁC TIẾNG THỔI

Người ta thường phân biệt hai loại tiếng thổi:

TIẾNG THỔI TRONG BỆNH TIM

Gồm có:

- Tiếng thổi thực thể.

- Tiếng thổi chức năng.

Tiếng thổi thực thể là do có tổn thương thực sự ở các van tim gây  nên, ví dụ viêm gan hai lá, viêm van động mạch chủ. Nếu không có tổn thương ở van tim  nhưng vì buồng tim bị giãn to vì một lý do nào đó mà các van tim không đóng được kín mỗi khi co bóp, sẽ gây nên tiếng thổi chức năng.

1. Tiếng thổi thực thể.

a. Tính chất lâm sàng của tiếng thổi thực thể.

b) Thời gian: tiếng thổi có thể chiếm cả hoặc chiếm một phần thì tâm thu hoặc tâm trương. Nếu tiếng thổi có liên tiếp cả hai thì tâm thu và tâm trương thì gọi là tiếng thổi liên tục, tiếng thổi này nghe ù ù như tiếng xay lúa nhưng thường mạnh hơn trong thì tâm thu.

Ví dụ: tiếng thổi tâm thu ở mỏm lan ra nách  gặp trong bệnh hở van hai lá.

e) Cường độ, âm thanh, âm sắc: tiếng thồi nghe trầm trầm nếu dòng máu qua một lỗ tương đối to, âm thanh nghe cao nếu lỗ nhỏ hơn. Aâm sắc cao, thô ráp khi các thành của van tim đã chai cứng. Tiếng thổi mờ, không rõ khi các  thành này còn mềm hoặc ưng phù có thịt sùi, tổn thương còn mới hay đang tiến triển.

Tiếng thổi thực thể gồm ba loại sau:

- Tiếng thổi tâm thu.

- Tiếng thổi tâm trương (riêng tiếng thổi tâm trương ở mỏm tim  có âm sắc như tiếng rung dùi trống trên mặt trống nên gọi là tiếng rung tâm trương).

- Tiếng thổi liên tục.

Sau đây là bảng sắp xếp  các tiếng thổi thực thể 

Và sau đây là bảng ghi đồng thời: tâm đồ, điện tâm đồ, mạch đồ, tâm thanh đồ (Hình 3)

b. Cơ chế phát sinh các tiếng thổi. (xem thêm từng tiếng thổi trong phần hội chứng van tim).

Các tiếng thổi ở tim đều phát sinh bởi một nguyên do là dòng máu đi từ chỗ rộng vào chỗ hẹp rồi lại qua chỗ rộng.

+ Trong bệnh hẹp van động mạch chủ và hẹp van động mạch phổi, tiếng thổi sinh ra do dòng máu từ thất trái và thất phải đi qua lỗ hẹp của các van  tổ chim trong thì tâm thu.

+ Trong bệnh hở van động mạch phổi có tiếng thổi tâm trương vì có dòng máu động  mạch phổi chạy lại thất phải trong thì tâm trương do van động mạch phổi hở.

+ Trong bệnh hẹp van hai lá, tiếng rung tâm trương phát sinh do dòng máu từ nhĩ trái dồn qua chỗ hẹp của van  và va vào hệ thống dây chằng cột cơ.

2. Tiếng thổi chức năng.

Có khi van tim không bị tổn thương nhưng vì một lý do nào đó làm buồng tim giãn to, các van không đóng kín được nữa, vì thế phát sinh tiếng thổi  ki tim co bóp. Như  vậy tiếng thổi chức năng  là do một sự hư hại  ở cơ tim (tim giãn to) chứ không phải do một tổn thương của  màng trong tim (viêm nhiễm). Loại tiếng thổi này thương êm nhẹ, ít khi lan vàhay thay đổi. Đặc điểm chủ yếu  để phân biệt  tiếng thổi chức năng và tiếng thổi thực thể  là tiếng thổi chức năng không bao giờ có rung miu cả.

Tiếng thổi chức năng có trong trường hợp suy timtrái, trong đó buồng tim bị giãn to khiến các van không đóng kín được nữa gây ra hở chức năng của van hai lá và phát sinh ra tiếng thổi. Tiếng thổi chức năng sẽ mất đi khi  ta điều trị suy tim làm cho buồng tim nhỏ lại, trái lại nếu là tiếng thổi thực thể, nó sẽ mạnh lên khi timbớt suy vì tim có thể bóp mạnh hơn. Đó cũng là một cách phân biệt  với tiếng thổi thực thể.

Phân biệt tiếng thổi thực thể và tiếng thổi chức năng. 

3. Tiếng thổi ngoài tim.

Đó là tiếng thổi nghe thấy ở những người hoàn toàn không có một tổn thương nào ở tim cả,  vì vậy loại tiếng thổi nàu cũng không có một giá trị  bệnh lý gì.

Tiếng thổi ngoài tim có thể gặp ở tất cả mọi lứa tuổi nhưng hay thấy hơn ở những người trẻ có quả tim dễ bị kích thích. Tiếng thổi đó  nghe ở ngoài vị trí của các ổ tim, ở thì tâm thu, không lan truyền, mất đi khi đổi tư thế hay khi hít vào sâu.

Người ta cho rằng sở dĩ có tiếng thổi này là do tim bị che lấp ở phía trước và hai bên bởi các phân thuỳ phổi lân cận. Khi tim co lại (tâm thu) hoặc giãn ra (tâm trương), nó sẽ làm cho phổi cũng giãn ra hoặc bóp lại theo, không khí bị hít theo vào hoặc bị đẩy ra bởi các phân thuỳ phổi  đó sẽ phát sinh ra các tiếng thổi.

Trong bệnh thiếu máu, do quá loãng máu nên khi tâm thu dòng máu đi nhanh cũng có thể làm rung thành tâm thất va van tim gây  ra tiếng thổi, vẫn thường gọi là tiếng thổi thiếu máu.

E- TIẾNG CỌ MÀNG NGOÀI TIM

Cơ chế.

Trong trường hợp bệnh lý, hai lá của màng ngoài tim bị viêm nhiễm sẽ mất tính chất nhẵn bóng thường có, và trở nên ráp vì giữa hai đám hình thành những đám giả mạc, cho nên khi tim co bóp, các là của màng ngoài tim không thể trượt trên nhau im lặng như bình thừờng mà phát sinh ra tiếng cọ.

Tính chất lâm sàng.

Đó là các tiếng cộng thêm vào các  tiếng tim bình thường, nghe rất gần bên tai. Có thể có một hay hai tiếng.

Vị trí: nghe rõ ở vùng trước tim, ở sát xương ức trái gần mũi kiếm,  nó không lan, nghe thấy hai tiếng đi với hai thì của tim, tiếng cọ sinh ra và mất đi ở cùng một chỗ.

Thời gian: ở vào sau hai tiếng tim, nhưng thường nếu nghe thấy hai tiếng cọ thì tiếng tim ở chỗ  đó nghe không rõ nữa.

Cường độ, âm sắc:  tiếng nghe ráp như hai tiếng lụa mới cọ vào nhau.

Chẩn đoán phân biệt.

Ta cần phân biệt tiếng cọ màng ngoài tim và tiếng cọ màng phổi; tiếng này mất đi khi người bệnh nín thở. Chỉ riêng trường hợp nếu  cọ màng phổi ở  vùng gần tim, ăn nhịp với tiếng tim khó phân biệt.

Giá trị lâm sàng của tiếng cọ màng ngoài tim.

Khi có tiếng cọ chứng tỏ màng ngoài tim đã bị viêm. Đó là dấu hiệu đặc hiệu và duy nhất của bệnh viêm màng ngoài tim khô.

Trong trường hợp viêm màng ngoài tim có tràn dịch, ta cũng có thể nghe thấy tiếng cọ nhưng chỉ ở giai đoạn đầu  lúc nước còn ít, hoặc giai đoạn sau, lúc nước đã rút đi.

Mục lục

Chương 10: Các hội chứng toàn thân
Chương 07: Triệu chứng học về nội tiết
Chương 03: Triệu chứng học bộ máy hô hấp
Chương 06: Triệu chứng học hệ thống thận – Tiết niệu
Chương 09: Triệu chứng học hộ máy vận động (cơ, xương, khớp)
Chương 02: Triệu chứng học bộ máy tuần hoàn
Chương 05: Triệu chứng học về máu
Chương 08: Triệu chứng học thần kinh
Chương 01: Đại cương
Chương 04: Triệu chứng học bộ máy tiêu hoá