CÁC PHƯƠNG PHÁP THĂM D̉ CẬN LÂM SÀNG VỀ HÔ HẤP
Bằng phương pháp thăm khám lâm sàng cổ điển ta
có thể chẩn đoán và có hướng tiến hành các loại thăm ḍ cần thiết một cách
đúng đắn. Nhưng các tài liệu do lâm sàng cung cấp đều phụ thuộc vào trực quan
của người thầy thuốc nên có thẻ khác nhau tuỳ theo mỗi cá nhân và đều không
vượt khỏi tầm hạn chế mà giác quan chúng ta cho phép. Nhờ các phương tiện xét
nghiệm cận lâm sàng. Người thầy thuốc đă có thể nắm được nhiều chi tiết bệnh
lư một cách tinh vi, cụ thể, khách quan và chủ động hơn trong chản đoán, tiên
lượng và điều trị. Với sự phát triển và áp dụng các thành tựu của khoa học và
y học như tia Rơnghen, các chất đồng vị phóng xạ, kính hiển vi điện tử, sinh
vật học hiện đại, việc thăm ḍ bộ máy hô hấp lại càng thêm nhiều tiến bộ mới.
Dưới đây chúng tôi xin giới thiệu các loại
phương pháp thăm ḍ cận lâm sàng thường áp dụng đối với hô hấp:
1. Thăm ḍ về h́nh thái.
2. Thăm ḍ về nguyên nhân.
3. Thăm ḍ về chức năng hô hấp.
I. CÁC PHƯƠNG PHÁP THĂM D̉ VỀ H̀NH THÁI
A- X QUANG
Là phương pháp bổ sung rất quan trọng cho thăm
khám lâm sàng. Có nhiều trường hợp tổn thương phổi hoặc nhỏ, hoặc ở sâu chỉ
nhờ có X quang mới phát hiện được. Có những trường hợp lao phổi phát hiện cũng
là do X quang. Ngoài ra, X quang c̣n giúp ta xác định vị trí của một tổn
thương hay của một vật lạ trên đường hô hấp và hướng dẫn giải phẫu một cách
chính xác. Người ta sử dụng hai phương pháp, soi và chụp, mỗi loại có những
chỉ định, ưu điểm cũng như nhược điểm riêng.
1. Soi Xquang.
- Soi Xquang cho ta thấy được các tạng đang hoạt
động: nhịp đập của tim, cử động cơ hoành, đỉnh phổi thiếu sáng khi ho trong
lao hoặc viêm đỉnh phổi, hiện tượng hang phổi co rúm sau khi ho,v.v…
- Soi Xquang c̣n có tiện lợi là thầy thuốc có thể
xoay trở người bệnh theo mọi tư thế cần thiết và có thể kiểm tra được nhiều
người trong một thời gian ngắn.
2. Chụp Xquang.
Gíup ta quan sát kỹ càng các tạng trong lồng ngực mà khi
chiếu có thể không thấy rơ, ví dụ như trong lao kê.
- Phim chụp là một tài liệu giữ được lâu dài, giúp cho
việc theo dơi tiến triển của bệnh.
Người ta có thể chủ động chụp rơ từng bộ phận của các tạng
nhờ một số kỹ thuật. Hiện nay thường áp dụng các loại chụp sau: chụp thông
thường hay chụp cơ bản. Chụp cắt lớp.
2.1. Chụp thông thường: chụp thẳng và nghiêng thường
dùng nhất. Cho ta biết toàn bộ h́nh thái và những thay đổi bệnh lư của lồng
ngực. Nhưng có những trường hợp trên phim chụp thông thường không thấy rơ tổn
thương, nhất là những tổn thương nhỏ, v́ h́nh ảnh trên phim là h́nh chiếu tất
cả các lớp của lồng ngực chống lên nhau, do đó người ta phải t́m cách chụp
phân biệt từng lớp một để nh́m rơ tổn thương.
2.2. Chụp cắt lớp: cho phép ghi được h́nh chếu của
từng lớp mặt phẳng của người bệnh. Do đó ta có thể phát hiện được bằng cách
chụp thông thường như ở vùng xương đ̣n, v́ vướng xương đ̣n và hai xương sườn
đầu tiên, chụp cắt lớp có thể phát hiện được.
Có nhiều phương pháp chụp cắt lớp, nhưng nguyên tắc chung
của các phương pháp là làm rơ một mặt phẳng cần thiết, c̣n những lớp khác của
lồng ngực th́ mờ đi.
Trong một số trường hợp, có thể bơm hơi vào ổ màng phổi
hoặc trung thất để thăm ḍ. Trong tràn dịch màng phổi có thể bơm hơi vào ổ
màng phổi, sau khi đă chọn tháo bớt nước rồi chụp. Kỹ thuật này giúp cho chẩn
đoán các tổn thương ở nhu mô phổi, các u trong hoặc ngoài màng phổi.
Gần đây người ta đă bắt đầu dùng các chất phóng xạ:
- Tiêm Iod hoặc Crom phóng xạ trong huếyt thanh có
Anbumin đă qua nhiệt độ vào tĩnh mạch để t́m độ tập trung của các chất phóng
xạ ở các thuỳ phổi. Trên phim, độ tập trung đó kém ở một số bệnh như ung thư
phổi, tắc động mạch phổi.
- Tiêm vào bạch mạch lipiodol phóng xạ rồi chụp hệ
thống bạch mạch của bộ máy hô hấp.
B- PHƯƠNG PHÁP NỘI SOI
Dùng một
số dụng cụ soi và đèn chiếu có thể khám được mũi, họng, thanh quản, khí phế
quản.
1. Soi mũi.
1.1. Soi mũi phía trước: nguồn ánh sáng là một đèn nhỏ, ở giữa một cái gương là treo trên trán thầy
thuốc (đèn Clar). Tia sáng đo gương phản chiếu sẽ tập trung vào lỗ mũi. Dụnc ụ
là một cái mỏ vịt nhỏ gồm hai cách bằng kim loại: ta sẽ thấy vách mũi, các
xương cuốn, hơm xương cuốn, và phát hiện được một số thay đổi bệnh lư: vẹo
vách ngăn, polip (thịt thừa), ph́ đại xương cuốn, v.v…
1.2. Soi mũi phía sau: (xem
phần khám đường hô hấp trên, trong bàikhám lâm sàng bộ máy hô hấp).
Dùng một
gương phẳng đưa vào sau mũi qua miệng để phản chiếu ánh sáng qua mũi, đồng
thời phản chiếu cả h́nh ảnh của mũi và ṿm hầu, mặt trên của màn hầu, lỗ sau
mũi, ṿm hấu với hệ thống bạch bạch huyết: các bạch bạch huyết này (V.A) có
thể to ra, và tạo ra ṿm hầu một h́nh ảnh gồ ghề.
Những tổn
thươn gở mũi hầu có thể là nguyên nhân của một số bệnh đường hô hấp khó chữa
nếu không phát hiện.
2. Soi thanh quản. Cũng dùng hệ thống soi của
mũi sau, nhưng ở đây gương phẳng đặt ở đáy họng quay xuống dưới, về phía thanh
quản. Ta có thể nh́n thấy ở phía trên là sụn lưỡi gà (Ép igloote), xương phẫu
phía dưới, và ở sâu là đáy thanh âm.
3. Soi khí phế quản. Nếu người bệnh ngồi thằng,
đầu hơi ngả ra phía trước, th́ khi soi thanh quản ta có thể nh́n thấy một phần
của mặt trước khí quản. Nhưng nếu muốn khám đầy đủ khí phế quản hơn, th́ ta
phải đưa thanh môn, khí phế quản một ống bằng kim loại mang ở đầu một cái đèn
pin nhỏ, và qua ống đó có thể nh́n thấy kí phế quản. Trước khi soi phải chuẩn
bị kỹ lưỡng: tiêm thuốc an thần, gây tê họng, thanh quản, khí quản. Không nên
soi ở những người suy tim phồng quai động mạch chủ, suy hô hấp nặng. Những
tai biến của soi khí phế quản gồm hai loại: do thuốc gây tê và do thủ thuật
(sốc, chấn thương). Do đó phải thận trong khi dùng thuốc an thần và thuốc tê,
và theo đúng các qui tắc của thủ thuật.
Phương
pháp này cho ta biết các thay đổi ở niêm mạc, ở ḷng khí phế quản, ung thư
phổi giai đoạn đầu niêm mạc chảy máu gây ho ra máu không rơ nguyên nhân trên
lâm sàng, hẹp khí- phế quản, phương pháp này c̣n dùng để điều trị tại chỗ: hút
đờm mủ và cho thuốc vào ổ áp xe phổi, lấy dị vật…
Những tổn
thương ở các phế quản nhỏ không thể phát hiện được khi soi được phương pháp
chụp phế quản có chất cản quang bổ sung cho soi.
4. Chụp phế quản có lipiodol. Người ta lipiodol
qua một ống thông đưa vào phế quản bằng đường mũi hoặc miệng, rồi chụp nhiều
phim lồng ngực để theo dơi đường đi của chất cản quang trong phế quản và phế
nang bằng cách chụp này, có thể chẩn đoán được giăn phế quản, hẹp, tắc phế
quản, ápxe phổi.
C- THĂM D̉ TRỰC TIẾP MÀNG PHỔI
Nhằm:
- Xác định sự có mặt của hơi hoặc nước trong ổ màng
phổi.
- Đo áp lực ổ màng phổi.
- Soi trực tiếp ổ màng phổi, làm sinh thiết nếu cần.
1. Chọc ḍ. Để xác định có nước trong ổ màng
phổi hay không. Động tác này rất cần thiết cho chẩn đoán và điều trị tràn dịch
màng phổi. Nước rút ra có thể trong vắt, vàng chanh, đỏ máu, hoặc là mủ trong
trường hợp có dưỡng chất rất hiếm. Xét gnhệim về hoá học, tế bào và vi khuẩn
học có thể giúp cho ta xác định nguyên nhân của tràn dịch.
2. Đo áp lực ổ màng phổi. Chọn màng phổi có thể
xác định được tràn khí, đồng thời đo được áp lực trong ổ màng phổi, có nhiều
phương pháp đánh giá:
- Đánh giá sơ bộ bằng ống bơm tiêm lắp vào kim chọc
vào ổ màng phổi qua thành ngực, hoặc bằng một hệ thống gồm có kim lắp vào ống
cao su, ống này lắp vào một ống thuỷ tinh cong nhúng vào một cốc nước.
- Đo áp lực bằng áp kế nước: áp kế nước thường dùng
h́nh chữ U, chứa một dịch có màu để dễ đọc.
Áp lực ghi được đọc trên một cái
thước chia độ. Kim chọc vào ổ màng phổi qua thành ngực được lắp vào một ống
cao su nối với áp kế.
Ta chia áp
lực ở th́ hít vào và th́ thở ra, rồi lấy trung b́nh đại số của hai áp lực đó,
gọi áp lực trung b́nh. Ví dụ: áp lực -10 khi hít vào và + 4 khi thở ra, th́
áp lực trung b́nh là -3.
Phương
pháp đo áp lực ổ màng phổi không những có giá trị về mặt chẩn đoán mà c̣n
giúap cho điều trị: trong phương pháp bơm hơi ổ màng phổi điều trị lao phổi
(hiện nay người ta có khuynh hướng bơm hơi ổ màng bụng hơn) ta dựa vào con số
áp lực đo để quyết định thể tích cũng như khoảng cách thời gian gây tràn khí
màng phổi nhân tạo.
3. Soi trực tiếp ổ màng phổi. Dùng một ống kim
loại, ở một đầu có đèn soi và đưa vào màng phổi sau khi đă rạch khoảng liên
sườn. Mắt nh́n qua đầu ngoài của ống có thể thấy các dây dính màng phổi, hướng
dẫn cắt các dây đó, và thấy màng phổi hoặc các túi phồng phế nang. Do đó có
thể chỉ định thủ thuật này trong tràn dịch hoặc trong tràn khí màng phổi.
4. Sinh thiết màng phổi. Dùng kim Silvermann
chọc qua thành ngực, vào màng phổi lấy ra bệnh phẩm. Với phương pháp sinh
thiết mủ này, chúng ta chỉ sinh thiết được lá thành của màng phổi và chỉ lượm
trong trường hợp có tràn dịch hoặc tràn khí màng phổi.
Có thể
sinh thiết với sự kiểm tra của mắt trong khi soi trực tiếp ổ màng phổi.
II – XÉT NGHIỆM CÁC BỆNH PHẨM CỦA BỘ MÁY HÔ HẤP
Các bệnh
phẩm do người bệnh thải ra qua đường hô hấp và các bệnh phẩm do các thủ thuật
thăm ḍ lấy được đờm, nước màng phổi sinh thiết, đều phải xem xét nghiệm phân
tích. Ngoài ra một số phản ứng đặc nghiệm của cơ thể với tác nhân gây bệnh ở
đường hô hấp cũng có thể phát hiện bằng các phản ứng sinh học.
A. XÉT NGHIỆM TRỰC TIẾP.
1. Xét nghiệm đờm. Đờm do người bệnh khạc ra,
hoặc do hút trong khi soi phế quản, hoặc hút từ dịch dạ dày (nếu người bệnh
nuốt đờm), có thể đem xét nghiệm về mặt tổ chức học: bạch cầu thoái hoá, tế
bào ung thư, bạch cầu ưa axit ở người hen, sợi, đàn hồi của nhu mô phổi, trong
áp xe phổi, các tinh thể Charcot – Leyden, thể Crushmann trong hen phế quản…
Về mặt văn hoá: t́m các hoá chất hoặc các bụi
kim loại, đá, trong bệnh bụi phổi…
Về mặt vi khuẩn: t́m kư sinh vật, có thể t́m
kư sinh vật như sán lá phổi, nấm phổi, trực khuẩn lao, các loại vi khuẩn
khác.
2. Nước màng phổi. Thường xét nghiệm về:
- Hoá học:
+
Định tính và định lượng anbumin: tỉ lệ anbumin cao trên 30g/l trong dịch tiết,
và thấp dưới 30g/l trong dịch thấm. Phản ứng Rivalta đường tính trong trường
hợp thứ nhất, và âm tính trong trường hợp sau:
+
Natri clorua, glucoza và urê: không có giá trị chẩn đoán, nhưng cũng giúp cho
việc định lượng các hc6át trên trong máu, lượng urê trong nước màng phổi tương
tự trong máu.
- Tổ chức học: Tổ chức tế bào, hồng cầu,
bạch cầu, tế bào nội mạc, tế bào ung thư.
- Kư sinh vật và vi khuẩn học: t́m sán
chó hoặc amip khi nghi ngờ nhưng trên thực tế rất ít kết quả.
T́m vi
khuẩn bằng cách soi trực tiếp hoặc nuôi cấy trong môi trường, tiêm chuột
lang. trong thực tế rất hiếm gặp kết quả dương tính đối với vi khuẩn lao.
3. Sinh thiết: bệnh phẩm có thể lấy trực tiếp ở
bộ máy hô hấp: sinh thiết thanh quản, khí phế quản, màng phổi… hoặc lấy ở vị
trí có liên quan: sinh thiết hạch cổ, hố trên đ̣n, v.v… xét nghiệm tổ chức
học các bệnh phẩm sinh thiết cần cho chẩn đoán và điều trị.
B- CÁC PHẢN ỨNG TOÀN THÂN
Các tác nhân bệnh lư của đường hô hấp
thường gây một phản ứng toàn thân. Do đó cần thiết phải t́m những phản ứng này
ngoài các xét nghiệm bệnh phẩm trực tiếp v́ có khi lâm sàng và xét nghiệm
trực tiếp không đem lại chẩn đoán quyết định, mà các phản ứng toàn thân lại
đem lại sự hỗ trợ rất quan trọng trong chẩn đoán nguyên nhân.
1. Xét nghiệm máu:
- Bạch cầu và chủ yếu bạch cầu đa nhân trung tính tăng
cao, trong các bệnh nhiễm khuẩn như viêm phổi, áp xe phổi. Bạch cầu ưa axit
tăng trong hội chứng Loeffler.
- Viêm phổi không điển h́nh do cúm, được chẩn đoán
bằng phản ứng Dirst. Nguyên nhân của phản ứng này: hồng cầu gà bị virus cúm
ngưng kết, huyết thnah người bị cúm có kháng thể chống lại.
Viêm phổi không điển h́nh c̣n có thể chẩn đoán bằng cách
t́m các kháng thể lạnh.
2. Phản ứng b́:
- Nghiệm pháp BCG hoặc Tubeculin giúp cho chẩn đoán
bệnh lao.
- Phản ứng b́ với kháng nguyên đặc hiệu: trong một số
trường hợp hen phế quản, người ta dùng những chất gây hen làm kháng nguyên.
Phản ứng dương tính, có ư nghĩa chẩn đoán nguyên nhân gây bệnh.
III – CÁC PHƯƠNG PHÁP THĂM D̉ CHỨC NĂMG HÔ HẤP.
Xin vui ḷng xem
trong bài Các phương pháp thăm ḍ chức năng hô hấp
|
