www YKHOANET

NGHIÊN CỨU Y KHOA

B́nh luận y khoa

Bài giảng thống kê sinh học - (Biostatistics)

Lâm sàng thống kê

Nghiên cứu khoa học

Thống kê R

 

GÓC SINH VIÊN Y KHOA

Atlas ykhoa

Thông tin sinh viên

Triệu chứng học nội khoa

Thông số Cận Lâm Sàng

Tim mạchĐiều dưỡng

H́nh ảnh y khoa

 

TRƯỜNG  Y KHOA

ĐH Y Khoa Hà Nội

ĐH Y Dược TPHCM

ĐH Y Khoa Thái Nguyên

ĐH Y Khoa Huế

ĐH Y Khoa Thái B́nh

ĐH Y Tế Công Cộng


HỘI CHỨNG TRÀN DỊCH  MÀNG PHỔI

I- ĐỊNH NGHĨA

Ở  màng phổi là một khoảng ảo. B́nh thường trong ổ màng phổi có rất  ít thanh dịch, đủ cho lá thanh  và lá tạng trượt lên nhau được dễ dàng trong động tác hô hấp.

Trong trường hợp bệnh lư co thể xuất hiện các  dịch  trong khoảng ảo đó, gây ra những biến đổi trên lâm sàng, gọi là hội chứng tràn dịch.

Nếu dịch có ít và chỉ  xuất tiết sợi tơ huyết, thăm khám  người bệnh  ta chỉ nghe thấy  tiếng cọ màng phổi  ở một vùng, c̣n các triệu chứng khác trên lâm sàng và Xquang đều  không rơ rệt: đó là dấu hiệu của viêm màng phổi khô.

II- TRIỆU CHỨNG.

1. Triệu chức năng và toàn thể.

Là thứ yếu, nhưng có giá trị  hướng tới chẩn đoán tràn dịch màng phổi trong một số trường hợp.

- Khi tiết dịch ít, khoảng 200 – 300 ml, người bệnh hơi đau bên có tràn dịch, không khó thở, vẫn nằm ngửa, đầu thấp được, nhưng có khuynh hướng nằm nghiêng về bên lành để tránh đau .

- Khi lượng nước trung b́nh, khoảng 700-800ml tới 1lít 500 ở người lớn, th́ có khó thở nhẹ, và người bệnh phải nằm nghiêng về bên đau.

- Khi nước nhiều, t́nh trạng khó thở nổi bật, người  bệnh  phải ngồi dậy thở nhanh, nông.

- Bên cạnh những triệu chứng chức năng có thể thấy sốt  ít hoặc nhiều, mệt mỏi, tiếng ăn,v.v…

2.  Triệu chứng thực thể. Triệu chứng thực thể là chủ yếu.

2.1. Chúng ta lấy  trường hợp điển h́nh là tràn dịch màng phổi tự do, thể trung b́nh.

- Nh́n: lồng ngực bên có tràn dịch hơi nhô lên, khoảng liên sườn rộng ra và kém di động. Thường có phù nhẹ ở lồng ngực bên đau trong tràn mủ màng phổi.

- Sờ: rung thanh giảm nhiều hoặc mất.

- Gơ: đục rơ rệt, nếu gơ dọc theo các khoang liên sườn, từ trên xuống dưới, có thể thấy ranh giới trên của vùng đục là một đường cong parabôn có điểm thấp nhât ở gần sát cột sống, cao nhất ở vùng nách, và đi ṿng xuống thấp phía trước ngực. Người ta gọi đó là đường cong Damoisesu.

- Nếu tràn dịch nhiều th́ đường cong này biến dần thành đường thẳng ngang, ngoài ra có thể thấy các tạng lân cận như gan, tim, bị đẩy. Tràn dịch màng phổi trái làm mất khoảng Traube.

- Một số tác giả c̣n nhận xét là một vùng gơ trong của góc họp bởi cột sống và đường cong Damoiseau, gọi là góc Garlaud. Có thể thấy đây là vùng nhu mô phổi bị nước đẩy vào trong.

- Một số  tác giả khác thấy ở đáy phổi đối diện với bên có tràn dịch  có một diện đục, ŕ rào phế nang giảm và có tiếng ngực thầm, gọi là tam giác Grocco, một tam giác vuông, đường huyền là đường nối tiếp với điểm sát cột  sống nhất của đường cong Damoiseau, một cạnh là cột sống, hợp với ranh giới thấp nhất của nền phổi thành một góc vuông. Người ta cho rằng đó là do thay đổi tính chất dẫn truyền của cột sống và phổi bên  đối diện v́ tràn dịch (H́nh 38)

· Nghe:

- Ŕ rào phế nang giảm nhiều hoặc mất hẳn ở vùng đục.

- Có thể nghe tiếng cọ màng phổi lúc bắt đầu và giai đoạn rút nhiều nước.

- Nếu tràn dịch ít và có đông đặc phổi, có thể nghe thấy  tiếng thổi màng phổi và một số  tiếng rên nổ hoặc rên bọt.

Tóm lại, có thể nghĩ  tới  tràn dịch màng phổi nếu có triệu chứng  chủ yếu.

- Rung thanh giảm hoặc mất.

- Gơ đục.

- Ŕ rào phế nang giảm hoặc mất.

2.2. các thể khu trú. Tràn dịch màng phổi có thể khu trú ở một vùng. Lâm sàng thường khó chẩn đoán, và phải có Xquang, kết hợp với chọc ḍ mới có thể phát hiện được.

· Tràn dịch liên thuỳ: không gây khó thở rơ rệt, dịch khu trú ở rănh liên thuỳ. Có thể thấy hội chứng ba giảm lơ lửng ở lồng ngực.

· Tràn dịch thể cơ hoành: dịch khu trú ở giữa nền phổi và cơ hoành. Người bệnh có thể đau bụng, nấc. Không rơ hội chứng ba giảm.

· Tràn dịch thể trung thất: dịch khu trú ở một phần, hoặc toàn bộ góc phổi- trung thất. Người bệnh thường khó thở nhiều. Có thể chú ư gơ thấy đục một vùng  cạnh ức hoặc cột sống.

· Tràn dịch thể nách, thể dịch phổi: dịch khu trú ở vùng nách, hoặc đỉnh phổi.

- Người bệnh khó thở ít.

- Có hội chứng giảm khu trú. Cần chọc ḍ để xác định chẩn đoán.

3.  Xquang

Tuỳ dịch nhiều hoặc ít sẽ thấy diện mờ lớn hoặc nhỏ (h́nh 39)

Nếu dịch ít, lâm sàng có thể không phát hiện được, nhưng trên Xquang thấy túi cùng màng phổi bị tù, và người bệnh thở sâu, túi cùng đó cung không sáng ra.

- Nếu dịch trung b́nh, có thể thấy đường cong Damoiseau.

- Nếu dịch rất nhiều: thấy nửa lồng ngực bị mờ, khoảng liên sườn rộng ra, rất kém di động, tim bị đẩy sang trái hoặc sng phải.

- Tràn dịch khu trú: có thể thấy được h́nh ảnh tràn dịch trên Xquang bằng những h́nh mờ tương ứng với nơi tràn dịch (h́nh 40, 41).

Có một số trường hợp khó xác định, cần kết hợp với bơm hơi: bơm hơi ổ bụng rồi chụp phổi để xác định tràn dịch  thể cơ hoành.

4.  Chọc ḍ:

Là động tác giúp cho  chẩn đoán quyết định, đồng thời c̣n có tác dụng chẩn đoán nguyên nhân, và điều trị đối với trường hợp khó thở do tràn dịch nhiều.

cần chú ư  tới tính chất vật lư và làm các  xét nghiệm về sinh hoá, tế bào vi khuẩn đối với chất dịch rút  ra.

4.1. Chẩn đoán quyết  định: chọc màng phổi có nước, có thể kết luận chắc chắn là tràn dịch. Chú ư dùng kim khá to, có khi phải dùng đến ống thông kim trường hợp dịch đặc qúa như tràn mủ.

Có thể phân biệt với:

-  Viêm phổi có biểu hiện ba giảm (xem hội chứng đông đặc).

-  Xẹp phổi.

4.2. Chẩn đoán nguyên nhân: dựa vào tính chất vật lư, các xétnghiệm của dịch màng phổi, và tiến triển lâm sàng của bệnh.

- Dịch có thể:

+ Vàng chanh: thanh dịch, tơ huyết.

+ Trong vắt.

+ Hồng hoặc đỏ đều, không đông: máu.

+ Đục: mủ.

+ Trắng nhưnứoc vo gạo hoặc vàng đặc, lóng lánh: dưỡng chấp hoặc cholesterol.

- Cần làm phản ứng Rivalta để có hướng phân loại dịch màng phổi.

+ Dương tính: dịch tiết, thường gặp trong viêm hoặc phản ứng kích thích màng phổi.

+ âm tính: dịch thấm, thường gặp trong các bệnh  gây ứ nước trong cơ thể.

III – NGUYÊN NHÂN

1. Nước vàng chanh.

· Thường có phản ứng Rivalta (+), tỷ lệ ambumin trên 30g/lít. Có nhiều tế bào: bạch cầu Limphô, bạch cầu đa nhân, một  số  tấ bào nội mạc của màng phổi.

Thường gặp trong:

+ Viêm màng phổi tiên phát: phần lớn do lao.

+ Phản ứng màng phổi  cạnh ổ viêm: viêm phổi, lao phổi, tác động mạch phổi, viêm màng ngoài tim, apxe gan…

· Có thể  Riavalta (-), anbumin dưới 30g/lít. Ít tế bào gặp trong các bệnh có ứ nước trong cơ thể: suy tim, xơ gan, phù thận…

2. Trong vắt. Rivalta (-), Anbumin dưới 25g/lít. Rất ít bạch cầu, có vài đám tế bào nội mạc. Gặp trong các bệnh gây ứ nước trong cơ thể, nhất là, thận nhiễm mỡ, suy dinh dưỡng, suy tuyến giáp trạng, suy tim xơ gan.

3. Dịch hồng hoặc đỏ. Rivalta (- ), Anbumin trên 30g/lít. Có nhiều hồng cầu và cả bạch cầu các loại. Thường do ung thư phổi hay do di căn của các loại ung thư vào phổi. Loại tràn dịch này  phát triển và tái phát nhanh sau khi chọc rút nước, gây khó thở nhiều.

4. Dịch đục có mủ. nhiều bạch cầu đa nhân thoái hoá, thường do các loại vi khuẩn gây mủ như tụ cầu, liên hoàn, phế cầu. Thường gặp trong nhiễm khuẩn tiên phát ở ổ màng phổi, hoặc nhiễm khuẩn thứ phát của tràn dịch màng phổi, hoặc là một triệu chứng của apxe gần màng phổi (apxe phổi, gan, dưới cơ hoành). Nếu mủ có màu nâu th́ nên nghĩ tới ápxe gan do amip vở vào ổ màng phổi.

5. Trắng, như nước gạo, hoặc vàng đục lóng lánh.

Tràn dịch do mở ít gặp.

· Tràn dịch chứa nhiều Cholesterol: vàng đục  nổi váng nhiều mảng lóng lánh. Có khi màu xanh nâu. Có nhiều Cholesterol từ 1g tới hàng chục g/lít. Gặp trong tràn dịch kéo dài sau giai đoạn tràn mủ màng phổi. Chưa rơ cơ chế phát sinh.

· Dưỡng chấp: trắng như nước gạo. Có nhiều mỡ trung tính: 30-40g/lít. Thường do chèn ép ống ngực do các khối u, hoặc chấn thương ḷng ngực, chèn ép tĩnh mạch dưới đ̣n. Không rơ nguyên nhân trong một số trường hợp.

IV – KẾT LUẬN

Trên lâm sàng, có thể phát hiện được hội chứng tràn dịch  qua dâu hiệu ba giảm. Chọc ḍ có giá trị chẩn đoán quyết định và giúp cho chẩn đoán nguyên nhân, Xquang cũng có giá trị chẩn đoán quan trọng, nhất là đối với trường hợp tràn dịch nhẹ và tràn dịch khu trú.

Mục lục

Chương 10: Các hội chứng toàn thân
Chương 07: Triệu chứng học về nội tiết
Chương 03: Triệu chứng học bộ máy hô hấp
Chương 06: Triệu chứng học hệ thống thận – Tiết niệu
Chương 09: Triệu chứng học hộ máy vận động (cơ, xương, khớp)
Chương 02: Triệu chứng học bộ máy tuần hoàn
Chương 05: Triệu chứng học về máu
Chương 08: Triệu chứng học thần kinh
Chương 01: Đại cương
Chương 04: Triệu chứng học bộ máy tiêu hoá

 

Bài vở tham gia YKHOANET

xin gởi bằng email đến bacsi@ykhoa.net

 


 

Website YKHOANET.COM khai trương ngày 24/12/2000

Website YKHOANET - Y KHOA VIỆT NAM
www.ykhoanet.com  và www.ykhoa.net  

Web Master: Dr PHAN XUAN TRUNG - phanxuantrung@ykhoa.net