HỘI CHỨNG TRÀN DỊCH MÀNG PHỔI
I- ĐỊNH NGHĨA
Ở màng
phổi là một khoảng ảo. B́nh thường trong ổ màng phổi có rất ít thanh dịch,
đủ cho lá thanh và lá tạng trượt lên nhau được dễ dàng trong động tác hô hấp.
Trong
trường hợp bệnh lư co thể xuất hiện các dịch trong khoảng ảo đó, gây ra
những biến đổi trên lâm sàng, gọi là hội chứng tràn dịch.
Nếu dịch
có ít và chỉ xuất tiết sợi tơ huyết, thăm khám người bệnh ta chỉ nghe thấy
tiếng cọ màng phổi ở một vùng, c̣n các triệu chứng khác trên lâm sàng và
Xquang đều không rơ rệt: đó là dấu hiệu của viêm màng phổi khô.
II- TRIỆU CHỨNG.
1. Triệu chức năng và toàn thể.
Là thứ yếu, nhưng có giá trị hướng tới chẩn đoán tràn dịch
màng phổi trong một số trường hợp.
- Khi tiết dịch ít, khoảng 200 – 300 ml, người bệnh
hơi đau bên có tràn dịch, không khó thở, vẫn nằm ngửa, đầu thấp được, nhưng có
khuynh hướng nằm nghiêng về bên lành để tránh đau .
- Khi lượng nước trung b́nh, khoảng 700-800ml tới 1lít
500 ở người lớn, th́ có khó thở nhẹ, và người bệnh phải nằm nghiêng về bên
đau.
- Khi nước nhiều, t́nh trạng khó thở nổi bật, người
bệnh phải ngồi dậy thở nhanh, nông.
- Bên cạnh những triệu chứng chức năng có thể thấy
sốt ít hoặc nhiều, mệt mỏi, tiếng ăn,v.v…
2. Triệu chứng thực thể. Triệu
chứng thực thể là chủ yếu.
2.1. Chúng ta lấy trường hợp điển
h́nh là tràn dịch màng phổi tự do, thể trung b́nh.
- Nh́n: lồng ngực bên có tràn dịch hơi nhô lên,
khoảng liên sườn rộng ra và kém di động. Thường có phù nhẹ ở lồng ngực bên đau
trong tràn mủ màng phổi.
- Sờ: rung thanh giảm nhiều hoặc mất.
- Gơ: đục rơ rệt, nếu gơ dọc theo các khoang
liên sườn, từ trên xuống dưới, có thể thấy ranh giới trên của vùng đục là một
đường cong parabôn có điểm thấp nhât ở gần sát cột sống, cao nhất ở vùng nách,
và đi ṿng xuống thấp phía trước ngực. Người ta gọi đó là đường cong
Damoisesu.
- Nếu tràn dịch nhiều th́ đường cong này biến dần
thành đường thẳng ngang, ngoài ra có thể thấy các tạng lân cận như gan, tim,
bị đẩy. Tràn dịch màng phổi trái làm mất khoảng Traube.
- Một số tác giả c̣n nhận xét là một vùng gơ trong của
góc họp bởi cột sống và đường cong Damoiseau, gọi là góc Garlaud. Có thể thấy
đây là vùng nhu mô phổi bị nước đẩy vào trong.
- Một số tác giả khác thấy ở đáy phổi đối diện
với bên có tràn dịch có một diện đục, ŕ rào phế nang giảm và có tiếng ngực
thầm, gọi là tam giác Grocco, một tam giác vuông, đường huyền là đường nối
tiếp với điểm sát cột sống nhất của đường cong Damoiseau, một cạnh là cột
sống, hợp với ranh giới thấp nhất của nền phổi thành một góc vuông. Người ta
cho rằng đó là do thay đổi tính chất dẫn truyền của cột sống và phổi bên đối
diện v́ tràn dịch (H́nh 38)
· Nghe:
- Ŕ rào phế nang giảm nhiều hoặc mất hẳn ở vùng đục.
- Có thể nghe tiếng cọ màng phổi lúc bắt đầu và giai
đoạn rút nhiều nước.
- Nếu tràn dịch ít và có đông đặc phổi, có thể nghe
thấy tiếng thổi màng phổi và một số tiếng rên nổ hoặc rên bọt.
Tóm lại,
có thể nghĩ tới tràn dịch màng phổi nếu có triệu chứng chủ yếu.
- Rung thanh giảm hoặc mất.
- Gơ đục.
- Ŕ rào phế nang giảm hoặc mất.
2.2. các thể khu trú. Tràn dịch màng phổi có thể khu trú ở một vùng. Lâm sàng thường khó chẩn đoán,
và phải có Xquang, kết hợp với chọc ḍ mới có thể phát hiện được.
· Tràn dịch liên thuỳ: không gây khó thở rơ
rệt, dịch khu trú ở rănh liên thuỳ. Có thể thấy hội chứng ba giảm lơ lửng ở
lồng ngực.
· Tràn dịch thể cơ hoành: dịch khu trú ở giữa
nền phổi và cơ hoành. Người bệnh có thể đau bụng, nấc. Không rơ hội chứng ba
giảm.
· Tràn dịch thể trung thất: dịch khu trú ở một
phần, hoặc toàn bộ góc phổi- trung thất. Người bệnh thường khó thở nhiều. Có
thể chú ư gơ thấy đục một vùng cạnh ức hoặc cột sống.
· Tràn dịch thể nách, thể dịch phổi: dịch khu
trú ở vùng nách, hoặc đỉnh phổi.
- Người bệnh khó thở ít.
- Có hội chứng giảm khu trú. Cần chọc ḍ để xác định
chẩn đoán.
3. Xquang
Tuỳ dịch
nhiều hoặc ít sẽ thấy diện mờ lớn hoặc nhỏ (h́nh 39)
Nếu dịch
ít, lâm sàng có thể không phát hiện được, nhưng trên Xquang thấy túi cùng màng
phổi bị tù, và người bệnh thở sâu, túi cùng đó cung không sáng ra.
- Nếu dịch trung b́nh, có thể thấy đường cong
Damoiseau.
- Nếu dịch rất nhiều: thấy nửa lồng ngực bị mờ, khoảng
liên sườn rộng ra, rất kém di động, tim bị đẩy sang trái hoặc sng phải.
- Tràn dịch khu trú: có thể thấy được h́nh ảnh tràn
dịch trên Xquang bằng những h́nh mờ tương ứng với nơi tràn dịch (h́nh
40, 41).
Có một số
trường hợp khó xác định, cần kết hợp với bơm hơi: bơm hơi ổ bụng rồi chụp phổi
để xác định tràn dịch thể cơ hoành.
4. Chọc ḍ:
Là động tác
giúp cho chẩn đoán quyết định, đồng thời c̣n có tác dụng chẩn đoán nguyên
nhân, và điều trị đối với trường hợp khó thở do tràn dịch nhiều. cần chú ư
tới tính chất vật lư và làm các xét nghiệm về sinh hoá, tế bào vi khuẩn đối
với chất dịch rút ra.
4.1.
Chẩn đoán quyết định: chọc màng phổi có nước, có thể kết luận chắc chắn
là tràn dịch. Chú ư dùng kim khá to, có khi phải dùng đến ống thông kim trường
hợp dịch đặc qúa như tràn mủ.
Có thể phân
biệt với:
- Viêm
phổi có biểu hiện ba giảm (xem hội chứng đông đặc).
- Xẹp
phổi.
4.2.
Chẩn đoán nguyên nhân: dựa vào tính chất vật lư, các xétnghiệm của dịch
màng phổi, và tiến triển lâm sàng của bệnh.
- Dịch có thể:
+ Vàng
chanh: thanh dịch, tơ huyết.
+ Trong
vắt.
+ Hồng
hoặc đỏ đều, không đông: máu.
+ Đục: mủ.
+ Trắng
nhưnứoc vo gạo hoặc vàng đặc, lóng lánh: dưỡng chấp hoặc cholesterol.
- Cần làm phản ứng Rivalta để có hướng phân loại dịch
màng phổi.
+ Dương
tính: dịch tiết, thường gặp trong viêm hoặc phản ứng kích thích màng phổi.
+ âm
tính: dịch thấm, thường gặp trong các bệnh gây ứ nước trong cơ thể.
III – NGUYÊN NHÂN
1. Nước vàng chanh.
· Thường có phản ứng Rivalta (+), tỷ lệ ambumin trên
30g/lít. Có nhiều tế bào: bạch cầu Limphô, bạch cầu đa nhân, một số tấ bào
nội mạc của màng phổi.
Thường gặp
trong:
+ Viêm
màng phổi tiên phát: phần lớn do lao.
+ Phản ứng
màng phổi cạnh ổ viêm: viêm phổi, lao phổi, tác động mạch phổi, viêm màng
ngoài tim, apxe gan…
· Có thể Riavalta (-), anbumin dưới 30g/lít. Ít tế
bào gặp trong các bệnh có ứ nước trong cơ thể: suy tim, xơ gan, phù thận…
2. Trong vắt. Rivalta
(-), Anbumin dưới 25g/lít. Rất ít bạch cầu, có vài đám tế bào nội mạc. Gặp
trong các bệnh gây ứ nước trong cơ thể, nhất là, thận nhiễm mỡ, suy dinh
dưỡng, suy tuyến giáp trạng, suy tim xơ gan.
3. Dịch hồng hoặc đỏ. Rivalta (- ), Anbumin trên 30g/lít. Có nhiều hồng cầu và cả bạch cầu các loại.
Thường do ung thư phổi hay do di căn của các loại ung thư vào phổi. Loại tràn
dịch này phát triển và tái phát nhanh sau khi chọc rút nước, gây khó thở
nhiều.
4. Dịch đục có mủ. nhiều
bạch cầu đa nhân thoái hoá, thường do các loại vi khuẩn gây mủ như tụ cầu,
liên hoàn, phế cầu. Thường gặp trong nhiễm khuẩn tiên phát ở ổ màng phổi, hoặc
nhiễm khuẩn thứ phát của tràn dịch màng phổi, hoặc là một triệu chứng của apxe
gần màng phổi (apxe phổi, gan, dưới cơ hoành). Nếu mủ có màu nâu th́ nên nghĩ
tới ápxe gan do amip vở vào ổ màng phổi.
5. Trắng, như nước gạo, hoặc vàng đục lóng lánh.
Tràn dịch
do mở ít gặp.
· Tràn dịch chứa nhiều Cholesterol: vàng đục nổi váng
nhiều mảng lóng lánh. Có khi màu xanh nâu. Có nhiều Cholesterol từ 1g tới hàng
chục g/lít. Gặp trong tràn dịch kéo dài sau giai đoạn tràn mủ màng phổi. Chưa
rơ cơ chế phát sinh.
· Dưỡng chấp: trắng như nước gạo. Có nhiều mỡ trung
tính: 30-40g/lít. Thường do chèn ép ống ngực do các khối u, hoặc chấn thương
ḷng ngực, chèn ép tĩnh mạch dưới đ̣n. Không rơ nguyên nhân trong một số
trường hợp.
IV – KẾT LUẬN
Trên lâm sàng, có thể phát hiện được
hội chứng tràn dịch qua dâu hiệu ba giảm. Chọc ḍ có giá trị chẩn đoán quyết
định và giúp cho chẩn đoán nguyên nhân, Xquang cũng có giá trị chẩn đoán quan
trọng, nhất là đối với trường hợp tràn dịch nhẹ và tràn dịch khu trú.
|
