www YKHOANET

NGHIÊN CỨU Y KHOA

B́nh luận y khoa

Bài giảng thống kê sinh học - (Biostatistics)

Lâm sàng thống kê

Nghiên cứu khoa học

Thống kê R

 

GÓC SINH VIÊN Y KHOA

Atlas ykhoa

Thông tin sinh viên

Triệu chứng học nội khoa

Thông số Cận Lâm Sàng

Tim mạchĐiều dưỡng

H́nh ảnh y khoa

 

TRƯỜNG  Y KHOA

ĐH Y Khoa Hà Nội

ĐH Y Dược TPHCM

ĐH Y Khoa Thái Nguyên

ĐH Y Khoa Huế

ĐH Y Khoa Thái B́nh

ĐH Y Tế Công Cộng


CÁCH KHÁM LÂM SÀNG BỘ MÁY TIÊU HOÁ.

Trong quá tŕnh khám lâm sàng bộ máy tiêu hoá ta có thể chia ra  làm hai phần:

- Phân tiêu hoá trên có: miệng, họng, thực quản. Phần dưới gồm có: hậu môn và trực tràng. Mỗi bộ phận trong phần này đ̣i hỏi có một cách khám riêng.

- Phần tiêu hoá giữa gồm có: dạ dày, ruột non, ruột kết, gan,mật và tuỵ tạng: tất cả đều nằm trong ỏ bụng, đ̣i hỏi một  phương pháp thăm khám chung, khám bụng.

1. Khám phần tiêu hoá trên và dưới.

- Khám môi:

· B́nh thường: Môi màu hồng cân xứng với các bộ phận khác.

· Bệnh lư:

+ Màu sắc: môi tím trong suy tim, suy hô hấp (hen, giăn phế nang…). Môi nhợt trong bệnh thiếu máu.

+ Khối lượng: môi to ra  trong bệnh to các viễn cực: nổi u cục cứng hoặc sùi trong các bệnh u lành hoặc ác tính.

+ Những tổn thương khác do mụn phỏng nhỏ mọng nước ở hai mép:  chốc mép: nứt kẽ mép giống h́nh chân ngỗng: giang mai bẩm sinh. Môi trên tách đôi bẩm sinh.

- Khám hố miệng:

· Cách khám: người bệnh há miệng, dùng đèn pin hoặc đèn chiếu  để chiếu sáng nếu không bảo người bệnh quay ra phía sáng, ta dùng đè lưỡi để khám thành bên, hai bên và nền miệng, chú ư lỗ ống Stenon ( ở mặt trong má  cạnh răng hàm trên số 6 – 7).

· B́nh thường: niêm mạc hố màu  hồng, nhẵn hơi ướt.

· Bệnh lư, ta có thể  thấy.

+ Màu sắc:  có mảng đen trong bệnh Addison: có những chấm xuất huyết, bệnh chảy máu.

Những vết loét, ổ loét:  trong các bệnh nhiễm khuẩn, bạch cầu cấp: cam tẩu mă: vết loét phát triển rất nhanh, màu đen và rất thối, loét do thiếu Vitamin A, C hay PP.

+ Những mụn mọng nước:  do các bệnh nhiểm khuẩn toàn thân.

+ Những khối u: U nang của tuyến nước bọt: những dị dạng bẩm sinh: ṿm miệng tách đôi.

+ Hạt Koplik: màu đỏ ở giữa hơi xanh hoặc trắng, to bằng đầu ghim, ở mặt trong má, gặp trong bệnh sởi.

+ Lỗ ống Stenon đỏ và sưng trong bệnh quai bị.

- Khám lưỡi.

Xem lưỡi  về các phương diện màu sắc, niêm mạc, gai lưỡi và h́nh  thể.

· B́nh thường: lưỡi màu hồng, hơi ướt, các gai lưỡi rơ.

· Bệnh lư ta có thể thấy:

+ Màu sắc và t́nh trạng niêm mạc:

Ø  Trắng bẩn hoặc đỏ và khô trong những bệnh nhiễm khuẩn.

Ø  Đen trong các bệnh Addisson  thiếu Vitamin PP, urê máu cao.

Ø  Vàng (nhất là mặt dưới lưỡi) trong những bệnh gây vàng da.

Ø  Nhợt nhạt, mất gai trong thiếu máu.

Ø  Bóng đỏ, mất gai và đau trong thiếu máu hồng cầu to Biermer (viêm lưỡi kiểu Hunter).

Ø  Loét và nứt kẽ lưỡi: đặc biệt loét ở phanh dưới lưỡi, gặp trong bệnh ho gà.

Ø  Những mảng trắng dày và cứng: t́nh trạng tiền ung thư của lưỡi.

+ Khối lượng:

Ø  To đều trong bệnh to các viễn cực, bệnh suy giáp trạng.

Ø  Teo một bên lưỡi do liệt dây thần kinh  dưới lưỡi.

Ø  Các khối u bất thường của lưỡi (lành tính và ác tính).

- Khám lợi và răng:

· Lợi:

+ B́nh thường lợi màu hồng, bông ướt, và bám vào chân răng,  giống như niêm mạc ở miệng.

+ Bệnh lư:

Ø  Có mảng đen trong bệnh Addisson.

Ø  Loét  trong nhiễm độc  mạn tính ch́, thuỷ ngân, thiếu Vitamin C, A, PP loét  có thể chảy máu  trong thiếu Vitamin C.

Ø  Chảy mủ chân răng: dùng đè lưỡi ấn vào chân răng, mủ sẽ chảy ra mủ  chân răng có thể  đọng thành  những túi nằm sâu giữa lợi và răng.

Ø  Lợi sưng to:  do  viêm có mủ: khối u của lợi, răng  hoặc xương hàm.

· Răng: Khi khám chú ư  về số lượng, h́nh thái và tổn thương của răng.

+ B́nh thường số lượng của răng phụ thuộc vào tuổi:

Ø  Sáu tháng mọc từ hai  đến bốn răng.

Ø  Từ 2 đến 5 tuổi có 20 răng sữa.

Ø  Từ 11  tuổi thay  toàn bộ răng sữa.

Ø  Từ 12  đến 18 tuổi có  28 răng.

Ø  Từ 18 tuổi trở lên có 32 răng.

Về h́nh thái răng mọc đều đặn: men trắng bóng  và không đau khi nhai và khi gơ.

· Bệnh lư: các bệnh về răng có nhiều liên quan đến  bệnh của bộ máy tiêu hoá và toàn thân.

+ Răng mọc chậm, không đủ số lượng, trong bệnh c̣i xương.

+ Răng rụng nhiều  và dễ dàng, trong bệnh đái tháo đường.

+ Sâu răng: Răng có vết đen và đau…

+ Răng Hutchinson trong giang mai bẩm sinh:  hai răng cửa trên chệch hướng, bờ lơm h́nh bán nguyệt, bờ dưới hẹp (h́nh đanh vít).

- Khám họng:

Họng là ngă ba đường giữa hô hấp và tiêu hoá, thông với tai qua ṿi Eustache. Khi  họng có tổn thương bệnh lư có thể ănh hưởng đến nuốt thở và nghe.

· Cách khám họng: người bệnh há miệng,  chiếu sáng họng bằng đen pin hay đèn chiếu, dùng đè lưỡi nhẹ nhành ấn lưỡi xuống, ta quan sát h́nh thái niêm mạc của họng.

· B́nh thường:(h́nh 59)  phần trên là lưỡi gà và màn hầu. Hai bên là tuyến hạnh nhân nằm giữa hai cột trước và sau. Phía sau là thành sau họng.

Lưỡi gà và màn hầu sẽ kéo lên  bịt phần sau của mũi khi ta nuốt. Tuyến hạnh nhân b́nh thường nhỏ nhắn nắm nấp sua các cột. Nói chung niêm mạc  của hầu cũng đỏ hồng, ướt và nhẵn.

· Bệnh lư:

+ Màn hầu bị liệt một hay hai bên, khi nuốt không kéo lên được và gây sặc lên mũi ( dấu hiệu vén màn).

+ Lưởi gà bị tách đôi trong dị dạng bẩm sinh.

+ tuyến hạnh nhân sưng to, có dạng hốc, có mủ,giả mạc khi bị viêm cấp và mạn tính.

+ Thành sau của họng có thể loét, có mủ, khối u, giả mạc.

+ muốc quan sát phần trên của  ṿm họng và tố của ṿi Eutache, cần phải dùng gương và đèn chiếu,ta có thể thấy sùi ṿm họng (VA) ở phần trên cuảa ṿm họng và những tổn thương  của lỗ ṿi Eustache.

- Khám thực quản. Thực quản là nội tạng nằm ở trong sâu không thể khám lâm sàng trực tiếp được. Cho nên ngoài việc hỏi những dấu hiệu chức năng như nuốt đau, nuốt khó, trớ…  có tính chất gợi ư, cần phải sử dụng các phương pháp cận lâm sàng như: soi thực quản và chụp thực quản có thuốc cản quang để chẩn đoán những bệnh về thực quản.

- Khám hậu môn và trực tràng. Những tổn thương ở hậu môn và trực tràng thường thấy những dấu hiệu  chức năng như đau rát ở hậu môn khi đại tiện, đại tiện khó, mót rặn, đại tiện ra máu ra mũi.

· Khám hậu môn:

+ Tư thế người bệnh: Nằm phủ phục, hai chân quỳ hơi dạng, mông cao đầu thấp, vai thấp, mặc quần thủng đít, hay tụt quần qua đùi. Thầy thuốc đứng đối diện quan sát, dùng tay banh các nếp nhăn của hậu môn và bảo người bệnh rặn để giăn cơ  ṿng, quan sát  phần niêm mạc  bên trong.

+ B́nh thường:  phần dạ  của hậu môn  nhẵn, các  vết nhăn mềm và đều  đặn, niêm mạc bên trong  hồng  và ướt.

+ Bệnh lư: ta thấy có thể:

Ø  giữa  các nếp  nhăn có lỗ ṛ: lỗ ṛ thường  rất nhỏ, phải quan sát kỹ mới thấy, nếu nặn có thể chảy ra mủ. Hoặc có thể thấy các vết xước giữa các nếp nhăn, có khi thấy giun kim.

Ø  Trĩ ngoại: ta thấy tĩnh mạch nổi to và ngoằn ngoèo có khi thành từng búi chảy máu và  sưng đau.

Ø  Sa trực tràng: khi một đoạn trực tràng tuột qua hậu  môn  ra ngoài. V́ cọ xát nên đoạn trực tràng này thường khô và xây sát. Có khi b́nh thường không thấy nhưng khi rặn mạnh mới ḷi ra.

- Khám trực tràng: là một động tác cần thiết và bắt buộc trong quá tŕnh thăm khám tiêu hoá, v́ có thể phát hiện những tổn thương quan trọng như ung thư trực tràng, trĩ hoặc t́nh trạng cấp cứu như  viêm màng bụng chửa ngoài dạ con bị vỡ… mà nếu bỏ qua có thể gây nguy hiểm  đến tính mạng người bệnh.

· Tư thế người bệnh:

+ Nắm phủ phục như khám hậu môn.

+ Nằm ngửa hai chân co và dạng rộng (tư thế sản khoa) thầy thuốc đứng bên phải người bệnh.

+ Nằm nghiêng chân dưới duỗi, chân trên co.

Thầy thuốc dùng ngón tay trỏ có bao cao su thấm sầu nhờn (dầu Parafin)  cho trơn, đưa nhẹ nhàng và từ  từ  vào hậu môn người bệnh, thăm sự chứa đựng bên trong trực tràng, t́nh trạng niêm mạc  và thành trước, sau và hai bên trực tràng.

· B́nh  thường:

+ Trực tràng rỗng, không đau khi ấn vào các túi cùng màng bụng (túi cùng Dougia), niêm mạc mềm mại trơn, khi rút tay ra không có máu và mủ theo ra.

+ Nam giới ở phía trước, ta sờ thấy tuyến tiền liệt nhỏ, bằng hạt đào, ở giữa có một rănh dọc nông, mật  độ hơi chắc và không đau, ở phía trên là  túi cùng hai bên  là túi tinh và niệu quản dưới, nhưng không sờ thấy.

+ Nữ giới, qua thăm trực tràng phói hợp với tay đè ăn phía bụng ta có thể thấy một phần  tử cung.

· Bệnh lư ta có thể thấy:

+ Những cục phân cứng lổn nhổn có thể đẩy lên hoặc  móc ra theo tay.

+ Trĩ nội: Thấy từng búi căng phồng và ngoằn ngoèo ở dưới niêm mạc  khi rút tay ra  có thể cháy máu.

+ Tuyến tiền liệt to hơn  b́nh thường  và cứng: u lành hay ác tính  của  tuyến tiền liệt.

+ Thành của trực tràng có thể thấy  những khối u to nhỏ, hoặc những mảng cứng  và rất dễ chảy máu khi khám: thường là ung thư trực tràng.

+ Ngoài ra có thể sờ thấy những khối u  hoặc hạch nằm ở gần trực tràng, vùng đáy chậu.

+ Đặc biệt khi thăm trực tràng ta thấy túi cùng Dougia  căng phồng và rất đau trong viêm màng bụng mủ, chảy máu ổ bụng do  chửa ngoài dạ con bị vỡ.

Những động tác khám hậu môn và trực tràng trên đây bắt buộc người bệnh phải bỏ quần, thầy thuốc cần có thái độ tôn trọng người bệnh, khám nhẹ nhàng, kín đáo, tránh thô bạo sỗ sàng, nhất  là đối với phụ nữ.

2. KHÁM PHẦN TIÊU HOÁ GIỮA (Khám bụng)

Trong ổ bụng có rất nhiều nội tạng thuộc  các bộ máy khác nhau, muốn thăm khám  cần phải biết các vị trí của các phần đó ở trong ổ bụng, và nhất là h́nh chiếu của chúng lên  thành bụng, do đó cần phải nắm được  sự phân khu của vùng bụng.

2.1. Phân Khu Vùng Bụng

- Giới hạn của ổ bụng: phía trên là cơ  hoành, phía dưới là hai cánh chậu, phía sau  là cột sống và cơ lưng, hai bên là cơ và cân thành bụng.

- Phân khu bụng:  (h́nh 60)

a.  Phía trước: kẻ hai đường ngang.

- Kẻ đường trên qua bờ dưới sườn (điểm thấp nhất).

- Đường dưới qua hai gan chậu trước trên.

Kẻ hai đường thẳng đứng qua giữa cung đùi phải và trái.

Kết quả chia bụng làm ba tầng, 9 vùng, mỗi tầng có 3 vùng.

Tầng trên: ở giữa là vùng thượng vị (1);  hai bên là vùng hạ sườn phải và hạ sườn trái. (3).

Tầng giữa:  Ở giữa là vùng rốn (4); hai bên là vùng mạng mỡ phải (5) và trái (6).

Tầng dưới: Ở giữa là vùng hạ vị (7); hai bên là vùng hố chậu phải  (8) và trái (9).

b. Phía sau: là hố thắt lưng giới hạn bởi cột sống giữa, xương sườn 1 ở trên, mào chậu ở dưới.

2.2. H́nh chiếu  của các cơ quan trong  bụng  lên từng vùng.

2.2.1. Thượng vị:

- Thuỳ trái gan.

- Một phần mặt trước dạ dày, tâm vị, môn vị.

- Mạc nối gan – dạ dày, trong mạc nối có mạch máu và ống mật.

- Tá tràng.

- Tuỵ tạng.

- Đám rối thái dương.

- Động mạch chủ bụng (đoạn đầu).

- Tĩnh mạch chủ bụng (đoạn đầu).

2.2.2. Vùng hạ sườn phải.

- Thuỳ gan phải.

- Túi mật.

- Góc đại tràng phải.

- Tuyến thượng thận phải và cực trên thận phải.

2.2.3. Vùng hạ sườn trái:

- Lách.

- Dạ dày.

- Góc đại tràng trái.

- Đuôi tuỵ.

- Tuyến thượng thận trái và cựa trên thận trái.

2.2.4. Vùng rốn.

- Mạc nối lớn.

- Đại tràng ngang.

- Ruột non.

- Mạc treo ruột và bạch mạc treo ruột.

- Hai niệu quản dọc hai bên cột sống.

- Động mạch chủ bụng và tĩnh mạch chủ bụng.

2.2.5. Vùng mạng mỡ phải.

- Đại tràng lên và ruột non.

- Thận trái.

2.2.6. Vùng mạng mỡ trái

- Đại tràng xuống và ruột non.

- Thận trái.

2.2.7. Vùng hạ vị.

- Mạc nối lớn.

- Ruột non.

- Bàng quang.

- Đoạn cuối của niệu quản.

2.2.8.  Vùng hố chậu phải.

- Manh tràng.

- Ruột non.

- Ruột thừa.

- Buồng trứng phải.

2.2.9.  Hố chậu trái.

- Đại tràng sích ma.

- Ruột non.

- Buồng trứng trái.

2.2.10. Vùng hố thắt lưng

- Thận và niệu quản.

3. Cách Khám Bụng

3.1. Nguyên tắc.

- Phải khám thật nhẹ nhàng từ nông tới sâu,  chỗ lành trước chỗ đau sau.

- Phải đặt sát cả hai bàn tay vào thành bụng, không nên chỉ dùng năm đầu ngón tay.

-  Phải khám nơi đủ ánh sáng, trời lạnh phải khám trong buồng ấm. Xoa tay trước khi khám, giải thích cho người bệnh yên tâm.

3.2. Tư thế của người bệnh và thầy thuốc.

- Người bệnh nằm ngửa, hai tay duỗi thẳng chân co, miệng há thở đều và sâu để thành bụng được mềm, cởi áo hoặc vén áo lên ngực, nới bớt rút quần.

- Thầy thuốc ngồi bên phải người bệnh phía dưới.

3.3. Nh́n

· B́nh thường: bụng thon tṛn đều, thành bụng ngang với xương ức, cử động nhịp nhàng theo nhịp thở, rốn lơm. Người béo hay phụ nữ đẻ nhiều bụng bè ra, ở người phụ nữ đă đẻ trên da bụng có vết rạn da.

· Bệnh lư:

· Những thay đổi về h́nh thái:

- Bụng lơm h́nh ḷng thuyền do suy môn, lao màng bụng.

- Bụng căng ph́nh.

+ Do có hơi: ruột, dạ dày, chướng hơi.

+ Do có khối u: u thận, u buồng trứng, u gan, lách to.

+ Do có nước:  khi nằm bụng bè ra, lúc đứng bụng xệ xuống.

- Rốn lồi:  do thoát vị nước hay trong bụng có nước.

- Thoát vị  đường trắng làm cho  ruột ở trong thoát ra ngoài cơ thẳng to quá đường trắng dưới lớp da bụng

· Những thay đổi về cử động của thành bụng: thành bụng co cứng không cử động theo nhịp thở, các cơ nổi rơ gặp trong co cứng thành bụng do viêm phúc mạc, thủng dạ dày.

· Những triệu chứng bất thường ở bụng:

- Những sẹo mổ, sẹo vết thương cũ ở bụng có giá trị gợi ư chẩn đoán rất tốt; vết mổ đường  mật, mổ dạ dày,  mổ ruột thừa, mổ tử cung…

- Những nhu động kiểu rắn ḅ:

+ Ở vùng thược vị do tắc môn vị dạ dày.

+ Ở vùng rốn do tắc ruột non.

+ Theo dọc khung đại tràng do tắc đoạn cuối đại tràng.

+ Những tĩnh mạch nổi rơ gọi là tuần hoàn bàng hệ gặp trong tăng áp lực tĩnh mạch cửa, tắc tĩnh mạch cửa hoặc tĩnh mạch chủ (xem thêm phần cổ trướng).

3.4. Sờ nắn: Cần giải thích trước để người bệnh yên tâm, không sợ đau, không sợ buồn, chú ư đến động tác khám của thầy thuốc ( có thể vừa khám vừa hỏi để đánh lạc sự chú ư của người bệnh).

3.4.1. Các phương pháp sờ nắn:

- T́m điểm đau: dùng một hay hai ngón tay ấn vào bụng để t́m vị trí chính xác của điểm đau và vùng đau.

- Dùng hai bàn tay áp sát vào thành bụng day day  theo một vùng tṛn ngược chiều kim đồng hồ. Sờ theo nhịp thở người bệnh. Nếu thành bụng dày, cứng dùng hai bàn tay chồng lên nhau để khám.

- Dùng hai bàn tay móc vào vùng hạ sườn phải hoặc trái người bệnh, thường dùng để khám bờ dưới gan và lách.

- Đẩy lắc: một bàn tay luồn xuống dưới mạng mở hất lên, bàn tay  trên bụng ấn xuống đón lấy thường dùng để khám gan và thận.

Chạm bàn tay luồn dưới hố thắt lưng, một bàn tay ở trên ấn xuống để khối u chạm vào tay dưới dùng để phát hiện thận to.

- T́m dấu hiệu sóng vỗ và dấu hiệu cục đá (xem thêm phần cổ trướng”).

3.4.2 B́nh thường: khi khám ta thấy thành bụng mềm mại, không đau, hông sờ  thấy lách thận, bờ dưới gan  (trừ một phần  của thuỳ trái  dưới mũi ức) không sờ thấy u  hoặc cục bất thường ở bụng, ấn vào  các điểm đặc biệt không đau.

3.4.3 Bệnh lư

-  Những thay đổi ở thành bụng:

+ Thành bụng phù nề:  khám thầy dầy và ấn vào có vết lơm.

+ Thành bụng căng: có nước hoặc có hơi.

+ Thành bụng lồi lơm, chỗ rắn chỗ mềm: viêm dính màng bụng nhiều chỗ do  lao…

+ Thành bụng co cứng và có phản ứng: khi ấn vào th́ thành bụng co lại, đồng thời người bệnh kêu đau, gạt tay ta ra không cho khám. Gặp trong viêm màng bụng do bất cứ nguyên nhân ǵ (thủng dạ dày, thủng ruột thừa).

- Những điểm đau cần chú ư  khi khám (h́nh 61):

+ Điểm đau túi mật: chỗ bờ ngoài cơ thẳng to phải gặp bờ sườn bên phải. Đau khi viêm túi mật. Đối với  điểm túi mật  ta c̣n lại nghiệm pháp  Murphy: Ấn nhẹ  ngón tay vào điểm túi mật  rồi bảo người bệnh  hít vào sâu, nếu đau người bệnh sẽ dừng thở lại đột ngột: nghiệm pháp dương tính gặp trong  túi mật.

+ Điểm đau Mac Burney: điểm chia 1/3  ngoài và 2/3 trong của đường giữa rốn và gai chậu trước trên bên phải. Đau khi viêm ruột thừa.

+ Điểm cạnh mũi ức bên phải đau trong bệnh  giun chui ống mật.

+ Vùng đau đại tràng họp thành một đường dọc theo đại tràng gặp trong viêm đại tràng.

+ Vùng đầu tuỵ và ống dẫn mật chủ: ở trong góc  một  cạnh là đường giữa bụng, một cạnh là  đường phân giác của góc đường giữa và đường ngang rốn bên phải. Vùng này đau trong viêm tuỵ, sỏi mật.

 + Điểm sườn lưng: góc giữa xương sườn thứ 12  và khối cơ chung thắt lưng. Đau trong viêm tuỵ cấp, viêm quanh thận.

+ Các điểm niệu quản: xem phần tiết niệu.

Phát hiện 1 khối u  ổ bụng: trong khi thăm khám ta có thể sờ thấy khối u ở vùng bụng, muốn biết khối u đó thuộc bộ phận nào? Tổn thương ra sao?  Cần biết h́nh chiếu của nó lên thành bụng và t́m lần lượt những đặc tính sau đây:

+ Vị trí: Vùng trên rốn, hạ sườn, hố chậu, dưới rốn…

+ H́nh thể và kích thước:  thí dụ khối u h́nh quả đậu dài gần 10 cm, ngang 5-6 cm nghĩ đến thận, cần vẽ lại h́nh khối u trên giấy để tiện chẩn đoán và theo dơi.

+ Bờ tṛn đều hay nham nhở: những khối u ác tính bờ thường gồ ghề nham nhở.

+  Mặt nhẵn hay gồ ghề:  mặt lồi lơm  cũng thường biểu hiện  tính chất ác tính của khối u.

+ Mật độ cứng nhắc hay mềm:  lách to thường có mật độ chắc, ung thư gan thường rắn,  gan ứ máu thường mềm.

+ Đau hay không?  Đau thường biểu hiện viêm nhiễm.

+ Di động hoặc cố định:  những khối u của lách, gan có thể di động theo nhịp thở.

+ Ở nông hay sâu:  khối u của gan, mạc treo thường nông, khồi u thận ở sâu…

+  Có đập theo nhịp tim không? Khối u  mạch  máu đập theo nhịp tim.

+ Đồng thời kết hợp  gơ để xác định  độ đục, trong.

3.5.  Gơ: Gơ bụng phối hợp với sờ nắn mang lại  nhiều giá trị chẩn đoán.

3.5.1. B́nh thường: gơ bụng ta xác định được:

- Vùng đục của gan (xem bài khám gan).

- Vùng vang trống cuả túi hơi dạ dày (khoảng traube): H́nh bán nguyệt ở phần dưới lồng ngực ngay trên  bờ sườn trái.

- Vùng đục của lách (xem bài khám lách).

3.5.2. Bệnh lư:

- Gơ vang toàn bộ:  bụng chướng hơi.

- Gơ trong vùng trước gan:thủng dạ dày, thủng ruột. Trong ở đây do hơi tách gan  khỏi thành bụng.

- Gơ đục toàn bộ hay  đục ở vùng thấp: bụng có nước.

- Gơ đục một  phần: khối u  có nước cục bộ.

3.6.  Nghe. Ít giá trị nên chỉ sử dụng trong một  số trường hợp đặc biệt.

3.6.1. Trong tắc môn vị  ứ nước dạ dày: lắc người bệnh vào lúc sáng sớm lúc đói nghe thấy tiếng óc ách của dạ dày.

3.6.2. Tắc ruột có ứ hơi nước: sờ nắn ta có thể thấy  tiếng hơi chuyển ùng ục trong bụng.

3.6.3. Dùng ống nghe dọc theo đường  đi của động mạch, tĩnh mạch trong  bụng: nghe thấy tiếng thổi trong trường hợp hẹp hoặc viêm tắc động mạch chủ, động mạch thận…(nghe cả phía trước và phía sau).

CÁC PHẦN KHÁM KHÁC VỀ BỘ MÁY TIÊU HOÁ

Ngoài phần khám gan và túi mật sẽ có bài riêng, torng khi khám lâm sàng bộ máy tiêu hoá  ta cần khám phân và nước mật.

1.  KHÁM PHÂN.

Là động tác cần thiết không thể thiếu  trong quá tŕnh thăm khám tiêu hoá.

·  B́nh thường: phân nàu vàng dẻo, đóng thành khuôn, khối lượng chừng 200 –300g mỗi ngày.

·  Bất thường: phân có thể thay đổi.

-  Về số lượng lần đại tiện: ỉa chảy, táobón.

-  Về khối lượng: trong kiết lị lượng phân rất ít.

-  Về độ rắn, mềm, lỏng.

-  Về chất phân:

+ Phân có màu vàng mỡ: suy gan, tắc mật.

+ Phân bóng, quánh, vàng mỡ:  suy tuỵ

+ Phân sống, lổn nhổn, thiếu dịch vị.

+ Phân lẫn máu và mũi: hợi chứng kiết lị.

- Về mùi: phân có mùi khắm hoặc chua do rối loạn quá tŕnh lên men trong ruột.

Ngoài nhận xét lâm sàng  ta c̣n cần xét nghiệm phân về phương diện vi mô, hoá học có thể giúp cho chẩn đoán các bệnh  về tiêu hoá nhất là các bệnh  của ruột, tuỵ tạng và gan mật.

2.  THÔNG DẠ DÀY VÀ TÁ TRÀNG.

- Thông dạ dày: đặt ống thông vào dạ dày lấy dịch dạ dày để đánh  giá về số lượng và chất lượng là một động tác cần thiết trong việc thăm khám dạ dày.

+  Dụng cụ:

Ống  Einhornta

Cốc thuỷ tinh có chân, chia độ, loại 200ml.

Bơm tiêu 20ml.

Một số ống nghiệm.

Dầu Parafin.

+  Cách tiến hành: sáng sớm lúc đói (chưa ăn và uống), người bệnh  ngồi thoải mái và được chuẩn bị tư tưởng từ trước.

Đặt nhẹ đầu ống Einhorn đă được chấm đầu parafin  cho trơn  qua miệng người bệnh, khi vào đến họng, bảo người bệnh thở đều và nuốt dần, vừa nuốt  ta vừa  đẩy nhẹ ống cho đến mứa 45 cm hay 50 cm th́ dừng lại v́ đă vào đến dạ dày.

Sau đó dùng bơm tiêm hút dần nước  dịch dạ dày hoặc để  tự nhiên cho chảy ra.

+nh thường:

+ Về số lượng: dịch dạ dày lúc đói không quá 100ml, trung b́nh là  40ml.

+ Mùi: không có mùi.

+ Màu: không có màu hoặc hơi trắng đục.

+ Độ trong: trong hoặc hơi trắng đục, không có lẫn thức ăn.

+ Bất thường:

+ Số lượng: dịch dạ dày  lúc đói nhiều hơn 100ml: dạ dày đa tiết, dịch tá tràng trào lên. Hẹp môn vị: dịch dạ dày  rất nhiều có lẫn thức ăn từ chiều hôm trước chưa tiêu.

+ Màu sắc:

Vàng hay xanh: do dịch Tá tràng trào lên.

Đỏ hồng: máu mới chảy trong dạ dày.

Nâu đen: máu chảy trong dạ dày đă lâu.

Dịch dạ dày có máu thường nổi lên tổn thương thực thể của dạ dày: viêm loét, ung thư dạ dày…

+ Để chẩn đoán các bệnh của dạ dày, khi thông dạ dày  ta c̣n tiến hành làm thí nghiệm: histamin, insulin và các nước Âu châu th́ dùng bữa ăn Ewan  với bánh ḿ, sau đó theo dơi các thay đổi về số lượng và sinh hoá của dịch dạ dày (sẽ nói kỹ ở phần sau).

-  Thông tá tràng: cũng giống như thông dạ dày, đặt ống thông vào tá tràng, lấy dịch tá tràng, mật, dịch tuỵ, sau đó đánh giá các thay đổi về chất lượng và số lượng để chẩn đoán các bệnh về gan, mật, tuỵ.

+  Dụng cụ:

Ống Einhorn.

Một số ống nghiệm.

Dầu Parafin.

Bơm tiêm 20ml.

Dung dịch Magiê Sunfat 30%: 30ml.

Dầu lạc hay dầu Oliu: 20ml.

+ Cách tiến hành: Tiến hành giống như  lấy nước dạ dày. Sau khi ống thông vào đến dày th́: để người bệnh nằm nghiêng qua phải, sau 30 phút đến 1 giờ, đầu ống Einhorn vào đến tá tràng, xác định được chắc chắn bằng tính chất  dịch hút ra ( thử với giấy quỳ) và sẽ hút được mật ra, sau đó bơm thêm chất Magiê sunfat  hoặc dầu lạc để kích thích tiết mật.

+ B́nh thường: ta lấy được 3 loại mật:

+ Mật A màu vàng nhạt và trong, lượng chừng 20ml, là mật ở ống mật.

+ Mật B xuất hiện sau khi kích thích bằng bơm Magiê Sunfat hay dầu lạc. Mật B màu xanh hoặc vàng sẫm rất quánh, lượng từ 40-60ml: là mật của  túi mật.

+ Mật C tiếp theo mật B, màu vàng nhạt hơn và ít quánh hơn mật B, đó là mật từ gan xuống.

+ Bệnh lư:

+ Không lấy được mật: hoặc ống thông chưa vào tới tá tràng: muốn biết có vào đến tá tràng hay c̣n trong  dạ dày ta  kiểm tra bằng giấy quỳ (nếu có phản ứng kiềm: đă vào đến tá tràng; phản ứng toan: c̣n ở trong dạ dày),  có thể kiểm tra bằng  Xquang nếu có điều kiện.

Hoặc ống thông đă vào  đến tá tràng nhưng đường mật bị cản trở, mật không xuống được: u đầu tuỵ, sỏi mật, u đường mật..

+ Không có mật B: Túi mật bị loại do teo hoặc do sỏi làm tắc ống  túi mật.

+ Khi hút mật có thấy bùn mật  hoặc những sỏi nhỏ: gặp trong sỏi đường mật.

+ Bằng phương pháp thông tá tràng định phút  và các xét nghiệm vi mô, sinh hoá của nước mật ta chẩn đoán được sự hoạt động chức năng của đường mật, túi mật và nguyên nhân của những bệnh  gan mật.

Bộ máy tiêu hoá gồm rất nhiều bộ phận khác nhau, nằm sâu trong ổ bụng các triệu chứng rất phức tạp. Muốn khám phát hiện các triệu chứng cần phải hỏi kỹ về chức năng, thăm khám tuần tự  từng phần một hệ thống, khám tỉ mỉ cẩn thận. Bằng cách  kết hợp các triệu chứng  lâm sàng ta có thể  chẩn đoán  một số lớn bệnh  về tiêu hoá, tuy nhiên  để chẩn đoán chính xác và chi tiết hơn, để  phát hiện  trong một số trường hợp khó ta cần kết hợp với các phương pháp cận lâm sàng.

Mục lục

Chương 10: Các hội chứng toàn thân
Chương 07: Triệu chứng học về nội tiết
Chương 03: Triệu chứng học bộ máy hô hấp
Chương 06: Triệu chứng học hệ thống thận – Tiết niệu
Chương 09: Triệu chứng học hộ máy vận động (cơ, xương, khớp)
Chương 02: Triệu chứng học bộ máy tuần hoàn
Chương 05: Triệu chứng học về máu
Chương 08: Triệu chứng học thần kinh
Chương 01: Đại cương
Chương 04: Triệu chứng học bộ máy tiêu hoá

 

Bài vở tham gia YKHOANET

xin gởi bằng email đến bacsi@ykhoa.net

 


 

Website YKHOANET.COM khai trương ngày 24/12/2000

Website YKHOANET - Y KHOA VIỆT NAM
www.ykhoanet.com  và www.ykhoa.net  

Web Master: Dr PHAN XUAN TRUNG - phanxuantrung@ykhoa.net