www YKHOANET

NGHIÊN CỨU Y KHOA

B́nh luận y khoa

Bài giảng thống kê sinh học - (Biostatistics)

Lâm sàng thống kê

Nghiên cứu khoa học

Thống kê R

 

GÓC SINH VIÊN Y KHOA

Atlas ykhoa

Thông tin sinh viên

Triệu chứng học nội khoa

Thông số Cận Lâm Sàng

Tim mạchĐiều dưỡng

H́nh ảnh y khoa

 

TRƯỜNG  Y KHOA

ĐH Y Khoa Hà Nội

ĐH Y Dược TPHCM

ĐH Y Khoa Thái Nguyên

ĐH Y Khoa Huế

ĐH Y Khoa Thái B́nh

ĐH Y Tế Công Cộng

CHẨN ĐOÁN CỔ TRƯỚNG.

B́nh thường, trong ổ bụng không có nước khi giữa lá thành và lá tạng của màng bụng, v́ một nguyên nhân nào đó, xuất hiện nước, ta có hiện tượng cổ trướng. Nước có thể nhiều hoặc ít:

- Nếu chiếm toàn ổ bụng gọi là cổ trướng toàn thể (hay tự do).

- Nếu nước chỉ chiếm một phần ổ bụng, gọi là cổ trướng khu trú.

Nước cổ trướng, tuỳ theo nguyên nhân khác nhau, có thể là nước trong, nước vàng chanh, mủ, dưỡng chắp.

Cổ trướng không phải là một bệnh, mà chỉ là một hiện tượng, một triệu chứng do rất nhiều nguyên nhân khác nhau gây nên.

I. XÁC ĐỊNH CỔ TRƯỚNG.

1. Cổ trướng toàn thể, loại nhiều nước và trung b́nh.

1.1. Nh́n 

1.1.1. Ngoài da:

-  Da bụng căng bóng hoặc hơi nề, rốn lồi.

- Tuỳ theo loại nguyên nhân, có thể có tuần hoàn bàng hệ: đó là những tĩnh mạch dưới da bụng nổi to, căng, ngoằn ngoèo. Ta phân biệt hai loại tuần hoàn bàng hệ:

-  Tuần hoàn bàng hệ cửa – chủ: tĩnh mạch nổi rơ từ rốn lên vùng sườn phải. Nguyên nhân  thường do tăng áp lực tĩnh mạch cửa (xơ gan, tắc tĩnh mạch trên gan,  tắc tĩnh mạch cửa).

-  Tuần hoàn bàng hệ chủ – chủ:  tĩnh mạch nổi rơ từ  bụng qua hạ sườn phải lên ngực, hoặc từ bẹn qua bụng lên ngực. Nguyên nhân do tĩnh mạch chủ dưới.

-  Bụng căng bè ra  hai bên khi nằm. Bụng sệ ra phía trước và xuống dưới khi đứng hoặc ngồi.

1.1.2. H́nh thái bụng.

-  Nếu nước quá căng, có thể  ph́nh qua  những chỗ cơ thành bụng yếu tạo thành những túi nước ở ngay dưới da (sổ bụng).

1.2. Sờ:

1.2.1. Sờ bằng hai tay sẽ thấy bụng căng nếu lượng nước nhiều.

1.2.2.  T́m dấu hiệu sóng vỗ để xác định lượng nước trong ổ bụng.

-  Một bàn tay  đặt ở giữa bụng (tay người phụ khám hay tay người bệnh).

-  Một bàn tay bên này của thầy thuốc  đặt vào một bệnh vùng mạn sườn của người bệnh:

- C̣n một bên kia của thầy thuốc đập vỗ nhẹ vào mạn sườn bên kia của người bệnh.

Nếu trong ổ bụng có nước, tay đặt sẽ có cảm giác như  những đợt sóng dội vào sau mỗi lần đập vỗ của tay kia. Dấu hiệu sóng vỗ chỉ có khi  lượng nước trong ổ bụng nhiều hoặc trung b́nh, và là thể tự do.

1.2.3.  T́m dấu hiệu cục đá.  Khi ổ bụng có nước mà một  tạng đặc  nào trong ổ bụng to ra (lách gan) nếu ta ấn nhẹ vào tạng đó th́ sẽ ch́m sâu xuống rồi từ từ  nổi lên chạm vào tay, cảm giác như một cục đá lửng lơ trong một cốc nước.

1.3. Gơ:  gơ là phương pháp xác định cổ trướng chắc chắn nhất. Người bệnh nằm ngửa,ta gơ từ vùng  rốn ra xung quanh theo h́nh nan hoa, nếu có cổ trướng, ta thấy  trong ở phần trên và đục ở hai bên  đục ở vùng thấp. Giới hạn của vùng đục là một đường cong, mặt lơm quay lên trên. Tuỳ theo lượng nước nhiều hay ít, mà giới hạn vùng đục  rộng hay hẹp (h́nh 62).

2. Cổ trướng toàn thể loại ít nước.

Chẩn đoán khó hơn: loại  nhiều nước. Bằng cách nh́n hoặc sờ t́m dấu hiệu sóng vỗ, khó phát hiện. Chẩn đoán xác định  ở đây, chủ yếu bằng cách gơ phối hợp với thăm âm đạo trực tràng và nhất là chọc ḍ cổ trướng hút ra có nước.

2.1 .  Gơ. Ngoài cách gơ tư thế nằm ngửa, ta để người bệnh nằm nghiêng sang hai bên, rồi gơ, ta sẽ thấy đục ở phía thấp v́ khi nằm nghiêng nước sẽ đọng ở phần thấp.

2.2.  Thăm âm đạo, trực tràng: ta  thầy túi cùng căng, đè ấn ở phía trên bụng xuống có cảm giác nước chạm vào  đầu ngón tay, nếu ở phụ nữ ta sẽ thấy tử cung dễ di động hơn b́nh thường.

2.3. Trong những  trường hợp khó xác định, ta có thể chọc ḍ ổ bụng hút nước  để chẩn đoán.

3. Cổ trướng khu trú.

Do màng bụng bị dính nhiều chỗ, khu trú nước ở một vùng mà không lan rộng toàn thể ổ bụng.

3.1.  Gơ: thấy ổ bụng chỗ đục, chỗ trong xen kẽ nhau.

3.2. Sờ: thấy  có những chỗ căng như có nước, chỗ cứng thành mảng hơi đau do màng bụng bị dính.

3.3.  Chọc ḍ  nhẹ nhàng những vùng nghi là có nước có thể hút ra nước.

II. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT.

- Đối với loại cổ trướng khu trú, cần phân biệt với một số khối u, hạch to ở ổ bụng.

- Đối với loại cổ trướng toàn thể, cần phân biệt với một số bệnh sau:

1. Bụng béo nhiều mỡ: da bụng dày, rốm lơm, gơ không có hiện tượng đục ở vùng thấp và không có dấu hiệu sóng vỗ.

2.  Bụng chướng hơi: Gơ trong toàn bộ, không có dấu hiệu đục vùng thấp, không có dấu hiệu sóng vỗ.

3.  Bí đái bàng quang to: người bệnh tức đái, gơ  thấy đục ở vùng hạ vị, giới hạn vùng đục cong lồi lên trên, thông đái bụng sẽ xẹp.

4.  Phụ nữ có thai: Hỏi ngườibệnh thấy tắt kinh, thăm âm đạo thấy cổ tử  cung mềm, thân tử cung to.

5.  U nang, nhất là u nang nước ở  buồng trứng:

- Gơ sẽ thấy đục ở giữa, xung quanh thấy trong, giới hạn vùng đục và trong là một đường cong lồi lên trên.

- Đối với trường hợp khó chẩn đoán, ta có thể chọc kim bơm một ít hơi vào ổ bụng rồi chụp Xquang.

Nếu cổ trướng toàn thể, hơi sẽ tụ lại  dưới cơ hoành.

Nếu là u nang buồng trứng th́  hơi sẽ tụ lại ở ranh giới  trên u nang mà không có  ở dưới cơ hoành.

Ta cũng có  thể cho người bệnh uống ít barit rồi chiếu Xquang để xem vị trí của dạ dày:  trong cổ trướng, dạ dày ở  vị trí b́nh thường; trong u nang nước, dạ dày bị đẩy lên trên, ra phía trước, phía sau hoặc sang bên.

III. CHỌC D̉ VÀ XÉT NGHIỆM NƯỚC TRONG CỔ TRƯỚNG.

1. Mục đích.

Đứng trước một người bệnh cổ trướng, cần phải chọc ḍ để:

1.1. Gíup thêm lâm sàng  xác định chẩn đoán trong trường hợp khó.

1.2.  Nhận định  nước cổ trướng  và làm xét nghiệm dể t́m nguyên  nhân.

1.3.  Tháo bớt nước để khám các bộ phận trong ổ bụng được dễ dàng hơn, chủ yếu là gan, lách, hạch mạc treo.

1.4. Chọn tháo bớt nước cho người bệnh dễ thở khi cổ trướng quá căng.

2. Nhận định nước cổ trướng.

Sau khi  chọc ḍ hút nước, ta cần nhận định nước cổ trướng, sẽ có các loại sau đây:

2.1. Nước trong, trắng hoặc hơi vàng: thường là loại nước có lượng protein thấp, gặp trong các bệnh viêm thận, suy tim gây nên cổ trướng.

2.2. Nước vàng chanh, thường có lượng protein cao gặp trong các nguyên nhân viêm hoặc u.

2.3. Nước có máu: máu ở đây không đông, thường do các nguyên nhân u hoặc viêm.

2.4. Nước đục như mủ: do viêm có mủ trong ổ bụng, hiếm.

2.5. Nước đục như nước gạo (dưỡng chấp): rất hiếm.

3. Các xét nghiệm nước cổ trướng.

3.1.  Làm phản ứng Rivalta: Mục đích làm phản ứng này  để đánh giá lượng protein trong nước cổ trướng, do đó xác định nguyên nhân.

- Tiến hành: dùng một cốc thuỷ tinh cho vào 100ml nước cất, rỏ 4 giọt axit axetic, rồi rỏ dần từng giọt nước cổ trướng vào.

- Phản ứng dương tính: nước cổ trướng rỏ vào dần dần sẽ  trở nên vẩn trắng đục lơ lửng  trong cốc nước giống như khói thuốc lá. Như vậy là hiện tượng protein trong nước  cổ trướng cao >30g/lít và nguyên nhân gây nên cổ trướng thường  là viêm hay u. Ta gọi chung là nước rỉ viêm.

- Phản ứng âm tính:  nước cổ trướng rơ vào, không có hiện tượng vẩn đục trắng. Lượng protein ở đây thấp <30g/lít và nguyên nhân do nước từ mạch máu hay các khoảng gian bào thấm vào ổ bụng. Ta gọi là dịch thấm.

3.2. Các xét nghiệm khác.

- Định lượng protein.

- T́m vi khuẩn (soi và cấy).

- T́m tế bào: hồng cầu, bạch cầu, tế bào ung thư.

- Định tính và định lượng dưỡng chấp.

- T́m các thành phần hoá học khác (urê…).

IV. CHẨN ĐOÁN NGUYÊN NHÂN.

Để chẩn đoán nguyên nhân của cổ trướng, ta cần phải thăm khám các bộ phận khác, nhất là bộ máy tiêu hoá, t́m các triệu chứng khác ngoài cổ trướng, đồng thời làm  các xét nghiệm cận lâm sàng, và nhất là cần phải chọc ḍ nước cổ trướng để nhân định. Về nguyên nhân, dựa vào phản ứng  Riyalta có thể chia làm ba loại lớn sau đây:

1. Cổ trướng dịch thấm. (Phản ứng Rivalta âm tính).

Tất cả những nguyên nhân gây phù, ứ nước ở các tổ chức đều có thể gây nên cổ trướng, v́ nước qua thành mạch và qua khoảng gian bào  vào ổ bụng.  Đặc tính chung của loại này là cổ trướng toàn thể, ngoài ổ bụng, các màng khác cũng có thể có nước (màng phổi), đồng thời có phù toàn thân.. nước cổ trướng trắng trong hoặc màu vàng nhạt.

1.1. Xơ gan: là nguyên nhân hay gặp nhất, cổ trướng toàn thân và nhiều nước. Ngoài dấu hiệu cổ trướng, ta c̣n thấy các dấu hiệu khác như:

- Tuần hoàn bàng hệ.

- Lách to

- Chảy máu đường tiêu hoá.

- Các dấu hiệu suy gan trên lâm sàng và cận lâm sàng.

1.2. Cổ trướng do các bệnh tim: một số bệnh tim gây suy thất phải, làm máu ứ ở ngoài biên, nước thoát ra ngoài gây phù và cổ trướng, đặc điểm cổ trướng ở đây, thường ít và xuất hiện muộn sau khi phù nhiều.

Đồng thời với cổ trướng, người bệnh có các dấu hiệu của suy tim phải như tím môi, khó thở, tĩnh mạch cổ nổi, gan to.

Các bệnh tim gây nên cổ trướng thường gặp là:

- Suy tim phải do bệnh van tim và  bệnh phổi mạn tính.

- Viêm màng ngoài tim  dày dính, cơ thắt: hội chứng Pick.

1.3. Cổ trướng do các bệnh thận. Những bệnh thận gây phù nhiều  như  viêm cầu thận bán cấp, thận nhiều mỡ, nước có thể thấm vào ổ bụng gây cổ trướng.

Đặc điểm chung là cổ trướng ít, xuất hiện sau phù, người bệnh có những dấu hiệu khác về thận và bao giờ  cổ trướng cũng kèm theo phù toàn thân.

1.4. Suy dinh dưỡng: do ăn uống kém, có bệnh mạn tính gây suy ṃn. Lượng protein  trong máu giảm, gây phù toàn thân và cổ trướng.

2. Cổ trướng dịch tiết.

Tất cả những nguyên nhân ở trong ổ bụng, kích thích màng bụng tiết dịch đều sinh ra cổ trướng loại này. Nước cổ trướng có thể vàng chanh, đỏ máu hoặc đục mủ.

2.1. Lao màng bụng.

- Thể  cổ trướng toàn thể: nước thường ít, gặp ở người trẻ tuổi, có dấu hiệu nhiễm lao.

- Thể cổ trướng khu trú: do màng bụng xơ dính nhiều chỗ, gơ bụng chỗ đục chỗ trong, có dấu hiệu bán tắc ruột, có dấu hiệu nhiễm lao.

- Đặc điểm chung của cả hai thể là nước vàng chanh hoặc đỏ máu, trong có rất nhiều tân cầu.

2.2. Ung thư trong ổ bụng: ung thư các tạng trong ổ bụng như gan, dạ dày, hạch, mạc treo.. có thể kích thích màng bụng gây cổ trướng. Nước ở đây vàng chanh hay đỏ máu, trong nước có thể t́m thấy tế bào ung thư  và khi chọc tháo th́ nước tái phát nhanh chóng.

2.3. Viêm màng bụng do vi khuẩn  sinh mủ: vi khuẩn có thể gây  viêm màng bụng và tạo nên cổ trướng. Người bệnh có t́nh trạng nhiễm khuẩn nặng, nước chọc ḍ vàng chanh hoặc đục mủ, trong nước thấy vi khuẩn và nhiều  bạch cầu đa nhân hoặc tế bào mủ (viêm màng bụng do thủng ruột thừa, thủng dạ dày, vỡ ápxe gan).

3. Các nguyên nhân đặc biệt khác.

3.1. Nước cổ trướng dưỡng chấp: nước đục trắng như nước gạo, t́m thấy nhiều dưỡng chấp, có khi lẫn cả máu. Nguyên nhân thông thường là do ấu trùng giun chỉ làm tắc và vỡ hệ bạch mạch trong ổ bụng. Ngoài ra các khối u chèn vào đường bạch mạch chính của  ổ bụng có thể gây nên vỡ và dưỡng chấp chảy  vào ổ bụng.

3.2. Hội chứng (Demons Meigs):  có u nang buồng trứng, tràn dịch màng phổi và cổ trướng. Khi cắt nang buồng trứng, hiện tượng tràn khí màng phổi và cổ trướng sẽ hết. Nguyên nhân và cơ chế hiện nay chưa rơ.

Mục lục

Chương 10: Các hội chứng toàn thân
Chương 07: Triệu chứng học về nội tiết
Chương 03: Triệu chứng học bộ máy hô hấp
Chương 06: Triệu chứng học hệ thống thận – Tiết niệu
Chương 09: Triệu chứng học hộ máy vận động (cơ, xương, khớp)
Chương 02: Triệu chứng học bộ máy tuần hoàn
Chương 05: Triệu chứng học về máu
Chương 08: Triệu chứng học thần kinh
Chương 01: Đại cương
Chương 04: Triệu chứng học bộ máy tiêu hoá

 

Bài vở tham gia YKHOANET

xin gởi bằng email đến bacsi@ykhoa.net

 


 

Website YKHOANET.COM khai trương ngày 24/12/2000

Website YKHOANET - Y KHOA VIỆT NAM
www.ykhoanet.com  và www.ykhoa.net  

Web Master: Dr PHAN XUAN TRUNG - phanxuantrung@ykhoa.net