www YKHOANET

NGHIÊN CỨU Y KHOA

B́nh luận y khoa

Bài giảng thống kê sinh học - (Biostatistics)

Lâm sàng thống kê

Nghiên cứu khoa học

Thống kê R

 

GÓC SINH VIÊN Y KHOA

Atlas ykhoa

Thông tin sinh viên

Triệu chứng học nội khoa

Thông số Cận Lâm Sàng

Tim mạchĐiều dưỡng

H́nh ảnh y khoa

 

TRƯỜNG  Y KHOA

ĐH Y Khoa Hà Nội

ĐH Y Dược TPHCM

ĐH Y Khoa Thái Nguyên

ĐH Y Khoa Huế

ĐH Y Khoa Thái B́nh

ĐH Y Tế Công Cộng


KHÁM LÂM SÀNG HỆ THỐNG THẬN – TIẾT NIỆU 

Khám lâm sàng hệ thống thận tiết niệu gồm có: khám thận, niệu quản, bàng quang, niệu đạo. Ở đàn ông có thêm tuyến tiền liệt nằm ở vùng cổ bàng quang. Hệ thống thận tiết niệu không thể tách rời khỏi cơ thể, cho nên khi khám có hệ thống với hệ thống thận tiết niệu phải thămkhám toàn thân.

I. KHÁM HỆ THỐNG THẬN TIẾT NIỆU.

1. Nhắc lại giải phẫu  của hệ thống thận – tiết niệu.

Mỗi người có hai thận nằm hai bên cột sống, trong hố thận, bờ trong  là bờ ngoài cơ đài chậu, cực trên ngang mỏm ngang đốt sống lưng 11, cực dưới ngang  mỏm ngang đốt sống lưng 3, thận phải thấp hơn thận trái. Trong trường hợp dị dạng có người chỉ có một thận, hoặc 3 thận, hoặc không nằm trong hố thận mà nằm ngoài hố thận, ở bất cứ nơi nào trong ổ bụng. Đối chiếu thận lên thành bụng, ở phía trước là vùng mạn sườn, phía sau là vùng hố thắt lưng. Hố thận là một mô liên kết rất lỏng lẻo. Có thể vi thận nằm trong hố thận như quả trứng lửng lô trong nước muối. Cho nên đặc tính giải phẫu học của thận là rất  di động và b́nh thừong ta không sờ thất được thận  v́ nhỏ và bị các cơ  quan  khác trong ổ bụng che lấp. Nhưng khi thận to lên ta có thể sờ được.

Từ thận đi xuống có hai niệu quản chạy dọc hai bên cột sống. Sỏi khi nằm ở niệu quản hoặc đi qua có thể gây cơn đau. Hai niệu quản đổ vào bàng quang. Nước tiểu từ bàng quang đi ra ngoài qua niệu đạo. Riêng ở nam giới có tiền liệt tuyến, tuy nằm ngoài đường tiết niệu và thuộc về bộ máy sinh dục nhưng có liên quan mật thiết  với bộ máy tiết niệu  v́ nó nằm ngang ở vùng bàng quang bao quanh niệu đạo ở phía sau. Khi tiền liệt tuyến bị viêm hoặc có u sẽ có những biểu hiện  về rối loạn tiểu tiện.

Do đó khám bộ máy tiết niệu cần khám có hệ thống từ trên xuống dưới  theo thứ tự giải phẫu đó.

2. Cách khám thận

2.1.  Nh́n:

Nh́n vùng hố thắt lưng xem có sưng không, nh́n bụng có thấy khối u nổi lên không.

2.2.  Sờ:

Là phương pháp quan trọng nhất để khám thận to

2.2.1. Tư thế người bệnh nằm ngửa, hai chân duỗi thẳng:

Thầy thuốc ngồi bên phải hay bên trái tuỳ theo khám thận phải hay thận trái.  Hai người cần ngồi gần nhau để tránh phải gắng sức. Người bệnh nằm yên lặng, thở đều, mềm bụng, sờ lúc người bệnh thở ra v́ khi đó các  cơ mềm, dễ sờ. Các phương pháp sờ:

- Dùng một bàn tay hay hai bàn ấn thật sâu ra phía sau để t́m khối u ở sâu c̣n nhỏ. Aán nhè nhẹ phía trên: khi khối u to, ở nông.

- Dùng hai tay, một tay luồn xuống phía dưới, vùng hố thắt lưng, một tay đặt trên bụng phía đối diện, hai tay ép dần sát vào nhau (h́nh 1).

Trong khi sờ, chú ư cảm giác đau của người bệnh và phản ứng bụng.

- T́m dấu hiệu chạm thắt lưng (contact lombaire): dùng một bàn tay đặt phía sau vùng hố thắt lưng, c̣n bàn tay kia sờ nhẹ và ấn lên khối u. Nếu thận to, sẽ thấy có cảm giác chắc chắc ở bàn tay. Dấu hiệu này rất quan trọng  để chẩn đoán thận to.

- T́m dấu hiệu bập bềnh thận: người bệnh nằm ngửa, chân  duỗi  thẳng, một tay đặt phía  hố thắt lưng, một tay  để trên bụng, vùng mạn sườn. Tay trên để yên, tay dưới dùng ngón tay ấn và hất mạnh lên,  rồi làm ngược lại, tay dưới để yên, dùng đầu ngón tay trên đẩy xuống, làm khi người bệnh bắt đầu thở ra. Cần đẩy nhanh và hơi mạnh nếu đẩy chậm sẽ không có kết quả. Khi có thận to, tay trên có cảm giác như có một cục đá chạm vào rồi mất đi.

2.2.2. Tư thế người bệnh nằm nghiêng:

Người bệnh nằm nghiêng, một chân duỗi. Muốn khám thận bên nào th́ nằm nghiêng bên đối diện, thầy thuốc ngồi phía sau lưng. Ví dụ muốn khám thận bên phải, người bệnh nằm nghiêng về bên trái, thầy thuốc ngồi sau lưng, dùng tay trái đặt ở hố thắt lưng, tay phải đặt ở phía bụng. Ngón trỏ cách xương sườn thứ 10 khoảng 2 khoát ngón tay. Khi người bệnh hít vào sâu, thận được đẩy xuống, ta sờ thấy thận.

Người bệnh có thể nằm nghiêng như trên nhưng nằm hơi cong để các  cơ  được chùng hơn, kê một  gối vào mạn sườn phía trên, thăm khám được dễ hơn. Phương pháp này rất tốt trong trường hợp thận thay đổi chỗ hoặc khối u thận quá to.

Trong các phương pháp sờ nắn trên, phương pháp thu bập bềnh thận  là phương pháp tốt nhất dẽ khám thận to v́ nó đơn giản và chính xác, khi có dấu hiệu bập bềnh, thường khối u đó là thận to. Tuy nhiên  có trường hợp  bập bềnh thận  không có hoặc không chắc chắn, phương pháp nằm nghiêng sẽ bổ sung thêm.

Bằng các phương pháp sờ trên đây, nếu có thận to hay sa thận, ta sẽ sờ thấy. Nếu thận không to, ở vị trí b́nh thường không sờ thấy được.

3. T́m điểm đau  của thận và niệu quản.

B́nh thường thận và niệu quản không đau. Trong bệnh lư có thể đau ở các điểm:

3.1. Phía trước có các điểm đau (H́nh 2)

3.1.1. Điểm niệu quản trên hay điểm cạnh rốn: kẻ một đường ngang qua rốn gặp bờ ngoài cơ thẳng to, hoặc 3 khoát ngón tay cách ngang rốn. Tương ứng với L2 (1)

3.1.2. Điểm niệu quản giữa: Kẻ đường ngang qua hai gai chậu trước trên. Chia làm 3 phần: hai đầu của đoạn 1/3 giữa là điểm niệu quản giữa tương ứng với khớp L4 – L5.

3.1.3. Điểm niệu quản dưới: phải thăm trực tràng và âm đạo mới thấy.

3.2. Phía sau có các điểm (H́nh 3,4).

3.2.1. Điểm sườn lưng: điểm gặp nhau của bờ dưới xương sườn 12  và bờ ngoài khối cơ lưng to.

3.2.2. Điểm sườn cột sống: góc xương sườn 12 và cột sống. Ngoài ra người ta c̣n làm thêm phương pháp vỗ thận để t́m dấu hiệu rung thận  (Patenôpxki) giống như dấu hiệu rung gan; để một bàn tay lên vùng thận  rồi dùng mép bàn tay kia vỗ lên  trên. B́nh thường, khi làm nghiệm pháp này, người bệnh không đau, nhưng nếu có bệnh lư ở thận, nhất là ứ nước và ứ  mủ thận làm nghiệm pháp này rất đau.

4. Khám bàng quang.

4.1. B́nh thường. không có cầu bàng quang nên không khám thấy bàng quang được.

4.2. Bệnh lư: khi ứ nước tiểu bàng quang. Khám sẽ thấy cầu bàng quang.

4.3. Cách khám:

4.3.1. Nh́n: nếu có cầu bàng quang, vùng hạ vị nổi lên một khối u tṛn nhỏ bằng quả cam hay to lên tận rốn.

4.3.2. Sờ: khối u rất tṛn nhẵn, có cảm giác căng căng, không di động.

4.3.3. Gơ: đục, vùng đục h́nh tṛn đỉnh lồi lên phía trên.

4.3.4. Thông đái: lấy được nhiều nước tiểu, khối u xẹp ngay. Đó là phương pháp chắc chắn nhất để phân biệt với các khối u khác.

Nếu nghi sỏi bàng quang, thông bàng quang bằng ống thông kim loại, có thể thấy tiếng lạch cạch.

4.3.5. Thăm âm đạo trực tràng: cũng thấy u tṛn, nhẵn căng. Khác hẳn một số khối u tiểu khung. Nếu có sỏi to ở bàng quang hoặc  sỏi nhỏ ở “ niệu đạo thành” cũng có thể sờ thấy được.

Thăm trực tràng âm đạo c̣n giúp cho biết các  lỗ ṛ trực tràng bàng quang âm đạo.

4.4. Chẩn đoán phân biệt.

Các khối u tiền khung: có thai, u xơ tử cung, u  nang buồng trứng,… bằng cách thăm trực tràng, âm đạo và thông đái.

5. Khám niệu đạo.

Nâng quy đầu lên, lấy tay nặn từ phía trong ra, b́nh thường không thấ ǵ chảy ra cả. Ở phụ nữ, vạch hai môi to và nhỏ, sẽ thấy lỗ niệu đạo nằm ở trên, dưới âm vật. Ở cả đàn ông lẫn đàn bà, có thể thấy các tổn thương: viêm tấy đỏ lỗ  niệu đạo, loét miệng sào, hoặc có mủ chảy ra. Nếu có mủ, phải lấy mủ để soi và cấy vi khuẩn.

6. Khám tiền liệt tuyến.

Phải thăm trực tràng mới thấy được. Nếu người bệnh nằm ngửa, ta quay đầu ngón tay lên phía trên, khoảng 12 giờ nếu người bệnh nằm sấp, chổng mông quay mặt trước ngón tay phía xuống dưới, khoảng 6 giờ, th́ đầu ngón tay sẽ có cảm giác  chạm vào một khối u nhỏ hơi lồi lên trên mặt của trực tràng. Đó là tiền liệt tuyến.

B́nh thường tiền liệt tuyến là một khối u nhỏ, không sờ thấy hoặc chỉ hơi nổi lên, có hai thuỳ, ở giữa có một rănh. Vị trí nằm ở vùng cổ bàng quang ôm lấy niệu đạo màng, ngang dưới khớp vệ. Ở người già tuyến này bị xơ nên có thể hơi cứng và to hơn một chút so với người trẻ.

Tiền liệt tuyến có thể to lên trong trường hợp:

6.1. Ung thư tiền liệt tuyến:  thăm trực tràng thất tiền liệt tuyến to, rất cứng có khi sờ thấy nhân ung thư rất cứng, lồi hẳn lên. Aán có thể đau. Có thể to một thuỳ hoặc cả hai thuỳ.

V́ tiền liệt tuyến nằm ngang ở cổ bàng quang nên khi to sẽ đội cổ bàng quang lên và đè bẹp niệu đạo, gây rối loạn  về “đi tiểu”.

6.2. Viêm tiền liệt tuyến: tiền liệt tuyến to, mềm hơn và rất đau. Khi thăm trực tràng có thể nặn mủ chảy ra. Lấy mủ đó đem cấy và đem soi vi khuẩn. Viêm tiền liệt tuyến có thể lan vào bàng quang.

II. THĂM KHÁM TOÀN THÂN MỘT NGỪƠI CÓ BỆNH THẬN – TIẾT NIỆU.

Ngoài khám bộ máy tiết niệu ra c̣n phải thăm khám toàn thân. Cần chú ư đến những triệu chứng sau:

1. Phù.

Phù trong bệnh thận là do proten bị mất đồng thời một số chất điện giải nhất là Na bị ứ lại trong máu do thận không lọc được; chất andosteron được  bài tiết ra (tù thượng thận) nhiều hơn, lại càng Na lại, kết quả là áp lực keo giảm xuống, áp lực thẩm thấu tăng lên và nước lại bị ứ lại trong tồ chức, gây phù. Đó là loại phù mềm, trắng, ấn ngón tay lên mặt trước xương chày sẽ để lại vết lơm “ lọ mực”. Nếu lâu, phù trở nên “cứng”. Đặc tính của phù thận là phù trước tiên ở  mặt rồi mới tới  chân và cuối cùng là phù toàn thể, kể cả bụng, màng tim,màng phổi… nghỉ ngơi không hết phù.

Phù có thể xuất hiện châm và nhẹ nhàng nhưng có trường hợp xuất hiện nhanh và năng như trong hư thận nhiễm mỡ,  phù tiến triễn nhanh và nhiều.

Muốn phát hiện phù sớm ta  chú ư đến những tổ chức  mềm, lỏng lẻo như hố mắt, b́nh thường  lơm nếu có phù sẽ đầy lên, mi mắt cũng “nặng” ra, phần dưới mắt cá chân trong nếu có phù, ấn  vào sẽ lơm.

Trong trường hợp nghi ngờ, ta làm nghiệm pháp Aldrich và Mac Clure: tiêm trong da 210ml nước muối sinh lư ở mặt trong cảng tay: b́nh thường sau 50 phút – 90 phút sẽ tan hoàn toàn. Nếu có hiện tượng ứ nước và muối trong cơ thể th́ nốt phồng tan nhanh hơn, càng phù nhiều tan càng nhanh.

Muốn theo dơi sự tăng giảm của phù, phải cân người bệnh hàng ngày.

2. Tim mạch

2.1. Tim: khi urê máu cao, có thễ gây t́nh trạng viêm cơ tim và màng  ngoài tim; nghe tim sẽ  nghe thấy tiếng tim  nhỏ, nhanh, có thể có tiếng cọ màng ngoài tim.

2.2. Huyết áp: như ta đă biết, bệnh thận và tăng huyết áp có  liên quan khăng khít với nhau. Trong viêm thận mạn cũng như viêm thận cấp, tăng huyết áp là một triệu chứng thường có. Trong viêm thận mạn, tăng huyết áp là  một trong 4 triệu chứng mà Widal  đă nói tới từ lâu. Trong hẹp động mạch thận cũng gây nên tăng huyết áp tiên phát.

Ngược lại từ lâu ngày cũng sẽ có biến chứng vào thận gây xơ tiểu động mạch thận.  Theo dơi huyết áp c̣n giúp cho ta tiên lượng tiến triển bệnh tốt hay xấu.

3. Thiếu máu.

Hiện nay người ta cho rằng thận sản xuất yếu tố sinh hồng cầu  giúp cho tuỷ xương hoạt động b́nh thường. Khi bị suy thận, yếu tố đó giảm bớt đi, đưa đến thiếu máu. Thường thiếu máu nhẹ, hồng cầu 2.5  đến 3 triệu. Cho nên những người viêm thận mạn thường có màu da tái tái. Đôi  khi có thễ gây thiếu máu nặng, hồng cầu dưới 2 triệu.

4. Soi đáy mắt.

Những người viêm thận tăng huyết áp, đáy mắt có thể bị tổn thương:

- Phù gai mắt.

- Vơng mạc bị chảy máu thành từng  chấm nhỏ, từng mảng. Hay gặp nhất là chảy máu h́nh ngọn nến, đôi khi chảy máu thành mảng rộng. Nếu điểm vàng bị chảy máu th́ thị lực sẽ giảm.

- Chảy máu vơng mạc:  vơng mạc như một đám mây trên nền đỏ tập trung vùng gai mắt và điểm vàng.

Người ta cũng cần chú ư đến  t́nh trạng toàn thân gày yếu,  mệt mỏi,  ăn, uống, ngủ, t́nh trạng mạch, nhiệt độ.

Mục lục

Chương 10: Các hội chứng toàn thân
Chương 07: Triệu chứng học về nội tiết
Chương 03: Triệu chứng học bộ máy hô hấp
Chương 06: Triệu chứng học hệ thống thận – Tiết niệu
Chương 09: Triệu chứng học hộ máy vận động (cơ, xương, khớp)
Chương 02: Triệu chứng học bộ máy tuần hoàn
Chương 05: Triệu chứng học về máu
Chương 08: Triệu chứng học thần kinh
Chương 01: Đại cương
Chương 04: Triệu chứng học bộ máy tiêu hoá

 

Bài vở tham gia YKHOANET

xin gởi bằng email đến bacsi@ykhoa.net

 


 

Website YKHOANET.COM khai trương ngày 24/12/2000

Website YKHOANET - Y KHOA VIỆT NAM
www.ykhoanet.com  và www.ykhoa.net  

Web Master: Dr PHAN XUAN TRUNG - phanxuantrung@ykhoa.net