www YKHOANET

NGHIÊN CỨU Y KHOA

B́nh luận y khoa

Bài giảng thống kê sinh học - (Biostatistics)

Lâm sàng thống kê

Nghiên cứu khoa học

Thống kê R

 

GÓC SINH VIÊN Y KHOA

Atlas ykhoa

Thông tin sinh viên

Triệu chứng học nội khoa

Thông số Cận Lâm Sàng

Tim mạchĐiều dưỡng

H́nh ảnh y khoa

 

TRƯỜNG  Y KHOA

ĐH Y Khoa Hà Nội

ĐH Y Dược TPHCM

ĐH Y Khoa Thái Nguyên

ĐH Y Khoa Huế

ĐH Y Khoa Thái B́nh

ĐH Y Tế Công Cộng


NHỮNG XÉT NGHIỆM CẬN LÂM SÀNG THĂM D̉ CHỨC NĂNG THẬN.

Những xét nghiệm thuộc loại này cũng có rất nhiều và có nhiều cách sắp xếp. Có cách sắp xếp theo phương pháp làm xét nghiệm. Ví dụ: các xét nghiệm cần lấy máu và các xét nghiệm không cần lấy máu. Có cách sắp xếp theo chức năng sinh lư của thận. Ví dụ: các xét nghiệm thăm ḍ bài tiết urê, các xét nghiệm thăm ḍ chức phận chuyển hoá nước và muối, v.v….

Dù sắp xếp theo cách nài th́ qua các xét nghiệm đó chúng ta cũng cần phải biết tổn thương ở cầu thận, ống thận không, hay tổn thương ở cả hai. Cho nên trong bài này sẽ  sắp xếp các xét nghiệm thành 3 nhóm:

- Các xét nghiệm thăm ḍ chức năng toàn bộ.

- Các xét nghiệm thăm ḍ chức năng lọc của thận.

- Các xét nghiệm thăm ḍ chức năng  ngoại tiết (excretion) và tái hấp thu của ống thận.

Các xét nghiệm đó không phải hoàn toàn tách rời hẵn nhau. Những xét nghiệm này khá phức tạp và kết quả chỉ có giá trị tương đối v́ nó chịu ảnh hưởng của rất nhều yếu tố: bản thân quá tŕnh sinh lư học của thận cũng đă khá phức tạp, mà c̣n nhiều vấn đề y học chưa biết tới, chưa lư giải được. Mặt khác những xét nghiệm đó chịu ảnh hưởng của nhiều yếu tố ngoại lai như kỹ thuật sinh hoá, cách lấy nước tiểu, lấy máu, v.v… cho nên phải thực hiện các xét nghiệm hết sức thận trọng, chính xác.

Cần nói thêm rằng, những xét nghiệm dưới đây là thăm ḍ cả hai thận. Trong thực tế  có thể chỉ một thận tổn thương, hoặc một bên nặng một bên nhẹ. Muốn thăm ḍ từng thận phải lấy nước tiểu từng bên qua ống thông đưa lên bể thận.

I. SINH LƯ HỌC CỦA QUÁ TR̀NH H̀NH THÀNH NỨƠC TIỂU.

Để hiểu rơ nguyên lư của các phương pháp thăm ḍ,  cần nhắc lại quá  tŕnh h́nh thành nước tiểu  như sau:

Theo Ludwig, Cushny th́ cầu thận là một màng lọc bán thẩm thấu, lọc các chất có trọng huyết tương, trừ protein và mỡ. Oáng thận sẽ tái hấp thu một số lớn nước để thành nước tiểu thực sự. Gần đây người ta thấy ống thận c̣n ngoại tiết một số chất. Như  vậy sự h́nh thành nước tiểu có 3 quá tŕnh: lọc ở cầu thận, tái hấp thụ và ngoại tiết  của ống thận (H́nh 11).

1. Hiện tượng lọc ở cầu thận.

Cầu thận lọc khoảng 20% huyết tương đi qua nghĩa là 120 – 130 ml phút của cả hai thận. Richarras, Arthur, Walker,… lấy nước tiểu ở cầu thận của súc vật, thấy không có protein, mỡ và có Glucoza.  Đo độ glucoza, Cl, urê, photphat, creatinin, axitsunfuric,… giống hệt  như trong huyết tương  và có cùng áp lực thẩm thấu, cùng tính chất dẫn điện cùng pH. Có một số chất chỉ lọc bởi cầu thận mà không bị tái hấp thụ bởi ống thận như: creatinin nội sinh, insulin, mannitol, Na hyposunfit, sucroza, xyloza.

Cho nên có thể dùng các chất này để tính khối lượng lọc của cầu thận dựa trên khái niệm về độ lọc  (cléarence): nếu gọi  D là lưu lượng của một  chất được  đào thải hết  vào nước tiểu trong một phút, P là độ đậm của chất đó trong huyết tương ở cùng thời  gian đó th́ tỷ số D/P là lượng huyết tương mang  chất đó đi qua cầu thận trong một phút và được cầu thận lọc hết. Tỷ số D/P gọi là “ độ lọc” D và P  đều là con số biết được. Độ  lọc cầu thận của các chất  trên gàn giống như  nhau  đều  bằng 130 ml/phút.

2. Tái hấp thu ở ống thận.

Hầu hết các chất hữu cơ được tái hấp thụ ở ống thận. Glucoza được hấp thu hoàn toàn ở ống thận. Urê, axit, uric, axit amin được tái hấp thu 1 phần c̣n phốt phat, Cl, Na, được tái hấp thu quá nhiều, cứ  mỗi phút 130ml nước tiểu đầu tiên, chỉ c̣n lại  1-2ml  nước tiểu thực sự.

3. Hiện tượng ngoại tiết  của ống thận.

Oáng thận c̣n ngoại tiết ra một số chất. Hiện tượng này trước hết là đối với các chất như là iot cản quang. PAH, PSP, pennixilin, streptomyxin và cả K nữa, cho nên cũng dựa vào nguyên lư trên, người ta tính được “ độ lọc”  các chất đó của ống thận căn cứ vào khả năng ngoại  tiết của ống thận. Những  chất nào có độ lọc  lớn hơn độ lọc cầu thận là  có thêm hiện tượng  tiết của ống thận. Ví dụ:

PAH 600-700ml/phút.

Iot 600 – 700ml/phút.

PSP 400ml/phút.

Có một số yếu tố ảnh hưởng đến “ độ lọc” của ống thận.

3.1. Sự cố định  của protein  huyết thanh.

Ví dụ PAH có độ lọc  600. phần cầu thận là 120. phần ống thận là 480. nhưng PAH – cũng giống như một số các chất khác – không hoàn toàn tự do trong huyết tương mà một phần nhỏ gắn vào protein (đối với PAH = 20%), điều đó không gây cản trở cho sự  ngoại tiết của ống thận nhưng gây cản trở cho việc  lọc ở cầu thận, do đó độ lọc ở cầu thận của PAH  bị giảm 20%.

3.2. Giới hạn trên hay thềm ngoại tiết  của ống thận: 

Độ lọc ống thận của các chất trên chỉ có giá trị khi độ đậm của nó trong huyết tương đối thấp. Nếu cao qua một một giới hạn nào đó th́ ống thận thải tiết giảm đi. Đối với PAH giới hạn trên “Tm” là 76mg/phút.

3.3. sự cạnh tranh  của các chất.

Hai chất cùng ngoại tiết bởi ống thận  sẽ cạnh tranh lẫn nhau. Ví dụ khi bài tiết  PAH, độ lọc của PSP giảm. Ở  cầu thận không bao giờ có hiện tượng này.

3.4. Có  những chất  vừa  tái hấp thu vửa bị ngoại tiếp.

Ví dụ kali. Do đó những kết quả thăm ḍ chức năng ống thận chỉ có giá trị tương đối  so với  những thăm ḍ chức năng cầu thận.

Khái niệm về “ độ lọc” có một tầm quan trọng đặc biệt trong các  phương pháp thăm ḍ  chức năng thận dưới đây:

II. THĂM D̉ CHỨC NĂNG TOÀN BỘ.

có 4 phương pháp:

- nghiên cứu đậm độ một số chất trong máu: urê và creatinin, các chất điện giải.

- Nghiên cứu khả năng bài tiết  urê.

- Nghiên cứu khả năng bài tiết một số chất màu: phenol sunfolphatalein (PSP), bleu methylen.

- Nghiên cứu khả năng cô đặc  của thận:  do tỷ trọng nước tiểu.

1. Định lượng một số chất  trong máu.

Có một số chất khi suy thận sẽ bị ứ lại  trong máu như: axituric, một  số chất điện giải, N cặn bă…

1.1. Định lượng creatinin:

Lượng creatinin mà ta thu được là tổng số creatinin chuyển từ creatin ra. B́nh thường có  0,8 – 1,2 mg/%. Bệnh lư: 1,5mg/%. Khi creatinin tăng lên > 7mg/% th́ tiên lượng xấu. Ngược lại, nồng độ creatinin trong nước tiểu giảm đi (b́nh thường creatinin trong nước tiểu là 80 -100mg/%).

1.2. Định lượng urê máu:

B́nh thường 20 – 30 mg/% không quá 50mg/%. Trong viêm thận  cấp, mạn, ứ nước bể thận… tăng lên cao, có khi tới 300 -400mg/%, trong núơc tiểu urê lại giảm xuống (b́nh thường: 26 -30g/lít).

1.3. Định lượng nitơ toàn phần và nitơ cặn bă:

Tỷ số giữa N  toàn phần  phi protein và Nurê:

B́nh thường Nurê/N toàn phần = 50%. Trong suy thận, tỷ số  này tăng  lên đến 90 -96%.

1.4. Định lượng các chất điện giải.

1.4.1. B́nh thường: tổng các chất điện giải trong máu b́nh thường là:

Trong đó:

Na = 140 mEq.

Ca = 5 mEq.

Mg = 2 mEq.

K = 4 mEq.

Cl = 103 mEq.

PO4 = 2 mEq.

1.4.2. Bệnh lư:

- Suy thận:  Cl-, Na+, có thể tăng do rối loạn chức năng lọc của cầu thận, tái hấp thu của ống thận. Cl- có thể giảm do nôn nhiều (trong hội chứng  urê máu tăng), K+, Mg++, thường tăng; PO- tăng; SO4-. PO- tăng và Ca++ giảm.

- Ngoài suy thận, c̣n một số trường hợp khác cũng có thay đổi  điện giải máu.:

+  Aên nhạt lâu ngày (do suy tim, xơ gan…):  tổng lượng các chất điện giải giảm Cl, Na, K đều giảm.

+  Mất nước cấp diễn: Cl, Na, K, Ca giảm.

+  Dùng Coctison  lâu ngày: Cl, Na tăng, K giảm.

+  Hội chứng Conn: Cl, Na, tăng, K giảm.

+ Bệnh Addison: K tăng, Na, Cl giảm.

2. Nghiên cứu khả năng bài tiết  urê của thận.

2.1. Tỷ số:  urê trong máu lúc đói/urê nước tiểu 24 giờ.

Phương pháp  Jules Cottes:

B́nh thường R = Urê máu x 100 / Urê nước tiểu 24 giờ = 2.

Suy thận sẽ tăng quá 2. tỷ số này ít có giá trị.

2.2. Hằng số:

Trước đây có làm nhưng hiện nay  không áp dụng nữa  v́ thiếu chính xác.

2.3. Độ lọc Vanslyke (cléarance de Purée).

Người bệnh nằm nghỉ hoàn toàn trong thời gian làm xét nghiệm. Sáng sớm đi tiểu hết bỏ đi. Nằm nghỉ và uống 100ml nước, 1 giờ sau đi đái lấy nước tiểu, đồng thời lấy máu đem thử urêt. Lại uống 100ml nước nữa, 1 giờ sau lấy nước tiểu. Trộn nước tiểu hai lần và đem thử urê. Có thể cho người bệnh uống  ½  đến 1 lít nước để lấy số lượng nướcx  tiểu được nhiều.

2.3.1. Cách tính độ lọc: 

Có hai cách:

- Lượng nước tiểu >2 ml/phút: độ lọc tối đa (Ltđ). Nếu K là khối lượng nước tiểu /phút. Ut là độ đậm urê trong nước tiểu th́ lưu lượng urê/phút = K x Ut. Đậm độ của urê huyết tương là Um th́ lượng huyết tương mà thận  lọc hết urê trong một phút (độ lọc urê/phút) sẽ là:

K x Ut / Um.

Đó là độ lọc tối đa. Nếu tính ra phần trăm th́ độ lọc tối đa %:

Ltđ% = Ltđ  x 100 / 75 = Ltđ x 1,33.

- Lượng nước tiểu < 2ml/phút: độ lọc mẫu (Lm): 

Đó là độ lọc tối đa. Nếu tính ra phần trăm th́ độ lọc tối đa phần trăm: 

Lượng nước tiểu < 2ml/phút: độ lọc mẫu (Lm). 

Hoặc tính %:   

2.3.2. Kết quả:

- B́nh thường: Ltđ % = 75% ; Lmẫu = 54%

- Bệnh lư: Nếu Ltđ  <75% là suy thận. Trong đó

50 – 75% là nghi ngờ.

50 – 30%  suy thận rơ.

10 – 30% suy thận rơ.

10 – 30% suy thận nặng.

10% trở xuống: sắp chết, nguy kịch.

Đối với độ lọc mẫu dưới 50% là suy thận.

Theo Hamburger  nghiệm pháp này chỉ có giá trị khi không bị sai sót  lúc lấy máu, urê máu dưới  80mg%. phương pháp này đánh giá tŕnh độ suy thận tốt hơn bằng  số  Ambard.

Đối với người bệnh gầy yếu, không lấy núơc tiểu 2 giờ, mà lấy nước tiểu 24 giờ thật đúng, thật hết  và t́m lưu lượng urê /phút. Lấy máu nhiều giờ trong  ngày t́m urê (có thể lấy  2,3 lần rồi chia trung b́nh), chia urê nước tiểu /phút cho urê máu.  Với phương pháp này, độ lọc dưới 40ml/phút mới coi là suy thận.

3. Nghiên cứu khả năng  bài tiết  chất màu và tỷ trọng nước tiểu.

Chủ yếu là để thăm ḍ ống thận, sẽ nói ở phần sau:

III. THĂM D̉  CHỨC NĂNG LỌC CẦU THẬN.

1. Độ lọc inulin Manitol  Na hyposunfit

Người ta thường dùng inulin, manitol, Na Hyposunfit để đo độ lọc cầu thận v́ các chất này không bị biến hoá đi trong cơ thể,  chúng có độ lọc hằng định  dù độ đậm  của nó trong huyết tương cao hay thấp, không bị tái hấp thu, không bị ống thận bài tiết.

1.1. Cách làm:

Chất định dùng  cần tiêm rỏ giọt tỉnh mạch để giữ độ đậm trong huyết tương luôn luôn hằng định. Nước tiểu đi từ cầu thận tới bàng quang mất 6 – 8 phút nên độ đậm trong nước tiểu  sẽ tương ứng với độ đậm trong máu trước  đó 6- 8 phút.

Inulin: dùng dung dịch 10% để đạt tớ độ đậm trong huyết tương là 200 – 350g/lít. Hyposunfit: dùng dung dịch 10%, với liều lượng 20g/kg thể trọng, Mannitol dùng dung dịch 20%, 50ml, 30 phút sau khi tiêm các chất đó, đái hết bỏ nước tiểu đi, uống 300ml nước.

Phút 40 lấy 15ml máu  (có  fluorua để bảo quản).

Phút 50 lấy nước tiểu thật hết.

Phút 60 lại lấy  15ml máu.

Phút 70 lấy nước tiểu.

Định lượng các chất đó trong máu và nước tiểu, áp dụng công thức  U x V / P  để tính  độ lọc ( U và P là đậm độ chất thí nghiệm trong nước tiểu và trong máu. V là lượng  nước tiểu trong 1 phút). Nếu so sánh với diện tích cơ thể (1,73m2).

1.2.  Kết quả:

- B́nh thường: độ lọc của các chất trên gần giống nhau và bằng 130ml/phút ± 30.

- Bệnh lư: khi dưới 100ml/phút là suy thận.

Theo Hamburger th́ các phương pháp này chỉ có giá trị khi  lấy nước tiểu đúng, liều lượng nước tiểu phải trên 1,5 ml/phút.

Inulin là một polyosit, dùng nó có gây khó khăn là dễ gây tai biến, đắt tiền và định lượng khó nhưng chính xác nên c̣n hiện được sử dụng rộng răi ở nơi có đủ điều kiện và phương tiện. Manitol là chất đa rượu dễ dùng, rẻ tiền, dễ định lượng. Nhưng trong trường hợp ống thận có tồn thương th́ nó bị hấp thu lại từ  5 – 15% do đó kết quả bị sai lạc. Na hyposunfit cũng vậy. Do đó được áp dụng ở nơi thiếu phương tiện  và không có điều kiện.

2. Độ lọc  Creatinin.

2.1. Cách làm:

Sáng nhịn đói, uống 2g creatinin và 50ml nước, nằm nghỉ 1 giờ sau  lấy  nước tiểu và máu, 40 phút sau lấy máu và nước tiểu  lần 2.

Máu hai lần trộn lẫn, nước tiểu cũng trộn lẫn và đem định lượng creatinin rồi áp dụng công thức chung để tính độ lọc creatinin ngoại sinh: hoặc tính theo công thức:

Độ đậm creatinin nước tiểu / độ đậm creatinin máu = chỉ số  đậm độ.

Lưu lượng nước tiểu/phút = L.

Độ lọc creatinin C = chỉ số đậm độ x L.

2.2. Kết quả:

- B́nh thường:  110ml/phút.

- Bệnh lư: suy thận, suy tim < 100ml/phút.

Gần đây người ta lợi dụng ngay creatinin nội sinh . phương pháp tiến hành cũng như đối với  “ độ lọc”  urê 24 giờ đă nói ở trên. B́nh thường là 120. phương pháp này tiện lợi hơn v́ không phải tiêm thuốc ǵ thêm. Lấy máu chỉ có một lần. Lấy nước tiểu 24 giờ ít bị sai lầm.

IV. THĂM D̉ CHỨC NĂNG ỐNG THẬN.

Oáng thận có nhiều chức năng: tái hấp thu  nước để cô đặc nước tiểu, tái hấp thu chất điện giải và một số chất như glucoza, phôt phát. Ngoại tiết một số chất lạ như  PAH, tham gia điều chỉnh  độ axit, bazơ trong máu… dưới  đây là một số phương pháp chủ yếu thăm ḍ chức năng ống thận.

1. Thăm ḍ chức năng  chuyển hoá nước.

Chủ yếu là các phương pháp đo tỷ trọng nước tiểu, qua đó biết được khả năng tái hấp thu nước, làm cô đặc nước tiểu của ống thận.

1.1. So sánh lượng nước tiểu trong ngày  và đêm.

Lấy nước tiểu 9 giờ sáng đến 9 giờ tối và từ 9 giờ tối  đến 9 giờ sáng ngày hôm sau. B́nh thường lượng nước tiểu ban ngày gấp hai lần ban đêm. Nếu ban đêm  nhiều hơn  thường là do ứ nước  và suy thận.

1.2. Đo tỷ trọng nước tiểu  3 giờ 1 lần (phương pháp  Zimmiski).

B́nh thường tỷ trọng thay đổi tuỳ theo  lượng nước uống vào. Trong suy thận tỷ trọng ít thay đổi và thấp.

1.3. Nghiệm pháp gây đái nhiều của Vaquez Cottet.

Cho uống một lượng nước 600ml trong ṿng 4 giờ. Lượng nước tiểu bài tiết ra  bàng hoặc lớn hơn lượng nước uống vào, tỷ trọng thay đổi từng lúc. Trong suy thận, lượng nước tiểu ít hơn và tỷ trọng giảm, không thay đổi.

1.4. Nghiệm pháp pha loăng của Volhard.

Người bệnh nhịn đói, thông bàng quang, lấy hết nước tiểu. Sau đó cho uống 1,5 lít nước trong ṿng nửa giờ. Người bệnh nằm ngửa trên giường trong thời gian làm nghiệm pháp. Cứ  nửa giờ lấy nước tiểu 1 lần để định số lượng và tỷ trọng, làm trong 4 giờ liền.

Kết quả:

- B́nh thường: tỷ trọng lúc thấp nhất dưới 1,002. lượng nước tiểu bài tiết trong 4 giờ bằng hoặc lớn hơn lượng nước uống vào.

- Suy thận: số lượng nước bài tiết ra ít hơn lượng núơc uống vào. Tỷ trọng lúc thấp nhất trên 1,002. phươn pháp này chịu ảnh hưởng  của nhiều yếu tố ngoại thận như gan, tim…

Chống chỉ định khi có phù hoặc suy hoàn toàn.

1.5. Nghiệm pháp cô đặc của Vohard.

Người bệnh nằm nghỉ trên giường suốt 24 giờ, ăn khô không uống nước. Tổng số nước đưa vào cơ thể  trong 24 giờ tối đa là 500ml. cứ 3 giờ lấy nước tiểu một lần, định tỷ trọng và  số lượng, làm trong 24 giờ.

Kết quả: B́nh thường:  thận bài tiết từ 300 – 700ml nước tiểu. Tỷ trọng 1,025 đến 1,035. tỷ trọng lúc cao nhất tối thiểu phải  1,025.

- Suy thận: tỷ trọng giảm dưới  1,025.

Phương pháp này bị ảnh hưởng của các yếu tố: ra mồ hôi nhiều, ỉa chảy, nôn.

Các  bệnh ảnh hưởng đến chuyển hoá nước và điện giải như suy tim, suy gan, phù niêm (myxoedème), thoái hoá thận dạng tinh bột, Basedow, Addison. Ngoài các trường hợp trên nó có giá trị  đánh giá suy thận, nhất là urê máu b́nh thường, Pastuer Vallery Radot cho rằng trong hai phương pháp trên, phương pháp cô đặc có giá trị hơn. Nhưng nó không ảnh hưởng trực tiếp đến thận. Nhịn uống sẽ kích thích bài tiết  nhềiu hocmon chống đái nhiều của tuyến yên làm tăng tái hấp thu của ống thận.

1.6. Nghiệm pháp làm thay đổi tỷ trọng nước tiểu bằng tinh chất thùy sau tuyến yên.

Tinh chất thuỳ sau tuyến yên có tác dụng làm tăng hấp thu của ống thận  do đó đái ít đi.

1.6.1. Cách làm: uống 750 ml nước trong 45 phút. Sau đó đái hết bỏ đi. Một giờ sau đái hết, lấy nước tiểu tỷ trọng núơc tiểu này là a. tiêm ngay 10 đơn vị  thùy sau tuyến yên (tiêm dưới da) 1 giờ, 2 giờ sau khi tiêm lại lấy nước tiểu, tỷ trọng nước tiểu này là  D (lấy mẫu nước tiểu nào có tỷ trọng cao nhất).

Hiệu số 

Nếu tính ra % =

1.6.2. Kết quả:

- B́nh thường:  d = 100% dao động trong 80 – 130%; a càng cao, d càng thấp th́ càng gần tỷ trọng giới hạn.

- Bệnh lư: dưới 80% = ống thận tổn thương; càng thấp, tổn thương càng nặng.

Trên 130% trong suy gan. Gan không phá huỷ tinh chất thuỳ trong tuyến yên.

Phương pháp này rất có giá trị  để thăm ḍ chức năng ống thận. Nếu chỉ có cầu thận tổn thương  mà ống thận không tồn thương th́  nghiệm pháp này b́nh thường.

Chống chỉ định:  có thai, tăng huyết áp, có cơn đau thắt ngực.

2. Thăm ḍ chức năng bài tiết chất màu PSP và xanh Metylen.

2.1. Phương pháp PSP:

Uống 200ml nước làm hai lần, cách nhau 30 phút. Sau đó 15 phút lấy nước tiểu, rồi tiêm tĩnh mạch 1ml dung dịch PSP 6%, 15 phút và 70 phút sau khi tiêm, thông bàng quang lấy nước tiểu vào hai cốc khác nhau. Làm kiềm tính nước tiểu bằng vài giọt Na, thêm cho đủ 1000ml bằng nước cất. Đem  so sánh với mẫu PSP.

Kết quả:

- B́nh thường: PSP bài tiết sau 15 phút ít nhất là 15% và sau 70 phút ít nhất là 55%.

- Suy thận: PSP bài tiết giảm đi. Nếu bài tiết giảm ½ th́ urê máu tăng cao, nếu bài tiết rất ít, urê máu thường quá cao, trên 2g/lít. Khi đường tiết niệu bị tắc th́  thời gian bài tiết  PSP bị chậm hoặc không bài tiết ra được.

Phương pháp này hay áp dụng v́ dễ thực hiện và  ít độc.

2.2. Phương pháp xanh Metylen.

Trong phương pháp thăm ḍ bài tiết  chất màu, có thể dùng xanh metylen 1/120 tiêm 1ml vào tĩnh mạch. Sau đó soi bàng quang để quan sát thời gian bài tiết xanh metylen ra nước tiểu của từng bên thận. Nếu không soi được th́ thông bàng quang lấy nước tiểu, nước tiểu có xanh metylen sẽ có màu xanh.

Kết quả:

- B́nh thường: 30 phút sau nước tiểu có màu xanh. Giờ thứ 3-4 xanh nhất. Sau 48 giờ xanh hết.

- Bệnh lư: bài tiết kéo dài và chậm: viêm thận kẽ.

Bài tiết sớm và nhiều:  viêm thận bán cấp.

Ưù nước tiểu bể thận:  thời gian bài tiết cũng chậm  hoặc bị tắc hẳn.

Hai phương pháp này có thể bị sai lạc  kết quả v́ liều lượng không đúng, nhất là trong trường hợp có cản trở trong đường tiết niệu làm cho các chất đó  bài tiết chậm và ít đi: sỏi thận niệu quản, tiền liệt tuyến to…

3. Độ lọc PAH.

Diodrast và PAG là hai chất người ta thấy hầu như biến mất trong máu tĩnh mạch  sau khi đă qua thận. Ở  tĩnh mạch thận, chúng chỉ c̣n tối đa 10% so với trong máu động mạch thận.

3.1. Cách làm:

Dùng dung dịch PAH 20% tiêm nhỏ giọt tĩnh mạch để giữ  cho đậm độ trong huyết tương được  hằng định, không cao quá 50mg/l. có thể cho uống  6g PAH trong 300ml nước, nhưng không tốt bằng.

30 phút sau khi đái hết nước tiểu, bỏ đi, uống  300ml nước, phút 40 lấy 15 ml máu. Phút 50 lấy nước tiểu, phút 60 lấy 15ml máu và phút 70  lấy nước tiểu. Định lượng PAH trong máu và nước tiểu. Áp dụng công thức chung để tính ra độ lọc.

Cách tính lưu lựong máu qua thận: từ độ lọc trê căn cứ vào hematocrit để tính lưu lượng máu qua thận. Ví dụ độ lọc PAH là 600ml/phút hematodrit để tính lưu lượng máu qua thận. Ví dụ độ lọc  PAH là  600 ml/phút hematocrit là 45/100. lưu lượng máu qua thận/ phút sẽ là:

600 x 100 / 55 = 1080ml/phút.

3.2. Kết quả:

- B́nh thường: độ lọc PAH là 600ml/phút ± 200. lưu lượng máu qua thận 1200ml/phút, bằng ¼ lượng tim.

- Bệnh lư: nếu độ lọc dưới  400ml/phút là suy thận hoặc tốc độ tuần hoàn giảm. Muốn đánh giá tốc độ tuần hoàn thận th́ ống thận phải hoàn toàn b́nh thường  mới có giá trị.

Lưu lượng máu qua thận giảm:  hẹp động mạch thận, suy tuần hoàn, viêm thận mạn…

V. NHỮNG PHƯƠNG PHÁP THĂM D̉  TỪNG THẬN RIÊNG RẺ.

Trên đây là những phương pháp thăm ḍ chung cho cả hai thận. Nhưng trong thực tế có khi chỉ có một bên thận bị tổn thương mà thôi, hoặc một bên tổn thương nặng c̣n bên kia rất nhẹ. Muốn có thái độ xử trí đúng đắn phải thăm ḍ từng bên. Thường áp dụng mấy phương pháp sau đây:

1. Bài tiết chất màu:

2. Lấy nước tiểu riêng từng thận:

Phải đưa ống thông vào từng thận  qua máy soi bàng quang.

3. Chụp thân có chất cản quang qua đường tĩnh mạch.

4. Dùng iot phóng xạ (I 123).

Hai phương pháp trên đă nói tới. Dươi đây chỉ nói đến phương pháp dùng  I 123. đó là phương pháp có giá trị nhất, áp dụng phổ biến ở nhiều nước. Ở  nước ta hiện nay chưa áp dụng.

4.1. Cách làm: tiêm 20 milicuri I123, loại hipurat vào tĩnh mạch. Dùng  máy đếm  hai cực  đặt ở thận trái và phải, một cực đặt ở trước tim để đo độ tập trung của I123. thời gian nghiên cứu từ 15 – 30 phút.

4.2. Kết quả: kết quả được biểu diễn bằng  một đường cong parabon.

- B́nh thường:  đường biểu diễn của thận có  3 giai đoạn (H́nh 12).

OA: giai đoạn vào động mạch thận: 2-4 phút.

AB: giai đoạn vào nhu mô thận: 3 phút.

BC: giai đoạn bài tiết: 5-8phút.

Đường biểu diễn của máu là đường cong hypecbon, thời gian  5-7 phút

- Bệnh lư:

AB kéo dài: các bệnh về mạch thận như  hẹp, tắc động mạch thận.

AB kéo dài: các bệnh suy thận như viêm cầu thận, viêm đài bể  thận mạn tính làm suy thận.

BC kéo dài: các bệnh làm tắc đường tiết niệu như sỏi, lao. 

KẾT LUẬN.

Vấn đề chọn lọc các phương pháp, khó mà đề ra được một công thức nhất định. Tuỳ theo t́nh h́nh thực tế, tuỳ theo điều kiện hoàn cảnh mà áp dụng phương pháp nào cho thích hợp.

Những nơi có phương tiện và điều kiện nên áp dụng phương pháp nào  chính xác và trung thành nhất. Những nơi không có đủ  điều kiện phương tiện nên áp dụng những phương pháp đơn giản. Dưới đây là những phương pháp thăm ḍ chức năng thận xếp theo thứ tự quan trọng từ trên xuống:

Thăm ḍ chức năng toàn bộ:

- Đo urê máu và độ lọc Vanslyke.

- Tỷ lệ các chất điện giải trong máu.

Thăm ḍ chức năng cầu thận:

- Độ lọc inulin.

- Độ lọc manitol.

- Độ lọc creatin nội sinh

Thăm ḍ chức năng ống thận:

- Tính chất thuỳ sau tuyến yên.

- Độ lọc PAH.

- Bài tiết PSP.

- Nghiệm pháp Vohard có đặc.

- Đo tỷ trọng nước tiểu theo phương pháp Zimmiski 3 giờ đo một lần.

Thăm ḍ từng thận riêng rẻ.

- Lấy nước tiểu từng bên.

- Chụp thận có chất cản quang qua tĩnh  mạch.

- Dùng I123

BẢNG TÓM TẮT KẾT QUẢ  MỘT SỐ PHƯƠNG PHÁP CHỦ YẾU THĂM D̉ CHỨC NĂNG THẬN.

 

 

Phương pháp

B́nh thường

Bệnh lư: suy thận

Thăm ḍ chức năng  toàn bộ

- Urê máu.

- Độ lọc Van Styke.

- Các chất điện giải

0g3 – 0g5/l

L tối đa 75%

L mẫu 54%

K = 5mEq

Na = 142 mEq.

Cl = 103 mEq

Tổng số = 310mEq

< 0,5

< 75%

< 50%

< 5mEq

<142 mEq

< 103mEq

< 310mEq

Thăm ḍ  cầu thận

Độ lọc inulin.

Độ lọc mannitol

Độ lọc creatinin nội sinh

130ml/phút

130ml/phút

120ml/phút

< 100

< 100

< 100

Thăm ḍ ống thận

Tỷ trọng nước tiểu sau khi tiêm tinh chất  thuỳ sau tuyến yên.

Độ lọc PAH

PSP

Nghiệm  pháp Vohard cô đặc.

Phương pháp Zimmiski.

80-130%

500 ± 200

sau 15 phút = 15%

sau 70 phút = 55%

d cao nhất  > 1,025

d thay đổi theo lượng nước uống vào

Suy thận < 80%

Suy gan > 130%

< 400ml/phút

< 50%

< 1,025

d ít thay đổi

(d: tỷ trọng)

Thăm ḍ từng thận riêng rẻ

Lấy nước tiểu từng bên I131

Thi mạch thận  2 -  4 phút

Thi nhu mô thận: 3 phút

Thi bài tiết: 5-7 phút

Hẹp động mạch thận >4’.

Suy thận >3’.

Tắc đường dẫn nước tiểu >7’.

Mục lục

Chương 10: Các hội chứng toàn thân
Chương 07: Triệu chứng học về nội tiết
Chương 03: Triệu chứng học bộ máy hô hấp
Chương 06: Triệu chứng học hệ thống thận – Tiết niệu
Chương 09: Triệu chứng học hộ máy vận động (cơ, xương, khớp)
Chương 02: Triệu chứng học bộ máy tuần hoàn
Chương 05: Triệu chứng học về máu
Chương 08: Triệu chứng học thần kinh
Chương 01: Đại cương
Chương 04: Triệu chứng học bộ máy tiêu hoá

 

Bài vở tham gia YKHOANET

xin gởi bằng email đến bacsi@ykhoa.net

 


 

Website YKHOANET.COM khai trương ngày 24/12/2000

Website YKHOANET - Y KHOA VIỆT NAM
www.ykhoanet.com  và www.ykhoa.net  

Web Master: Dr PHAN XUAN TRUNG - phanxuantrung@ykhoa.net