HỘI CHỨNG TĂNG NITƠ MÁU
I. ĐẠI CƯƠNG.
Nitơ trong huưêt tương là do các nguồn
protit sinh ra, các nguồn đó do từ ngoài vào (ăn, uống, tiêm thuốc…) và do sự
huỷ hoại các tổ chức trong cơ thể, rồi qua gan tổng hợp thành urê. Urê được
thận thải tiết ra để giữ cho nó ở máu dưới 1 tỷ lệ nhất định là 0,3g/lít, và
không bao giờ quá 0,5g/l ở người b́nh thường . khi suy thận th́ urê máu tăng
cao. Nhưng thực ra trong suy thận không phải chỉ có N Urê tăng mà urê máu
tăng cao. Nhưng thực ra trong suy thận không phải chỉ có N urê máu tăng mà N
của nhiều chất khác cũng tăng:
Ta đă biết N toàn phần pho protein trong máu
gồm:
50% N urê; 50% N cặn bă ( axit uric, NH3,
Creatinin, Axit amin, Polypeptit, Indoxyl).
- N toàn phần phi protein tăng lên trong suy thận
nhưng chậm hơn so với urê.
- N cặn bă: giảm trong suy thận.
- Creatinin: trong suy thận tăng lên. Người ta đă hy
vọng định định lượng creatinin để đánh giá thận suy thay cho urê máu. Nhưng
ngày nay người ta thấy có một số yếu tố ngoại vi ảnh hưởng đến tỷ lệ creatinin
máu. Có trường hợp urê máu tăng mà creainin máu vẫn b́nh thường.
- Axit uric, NH3, Polypeptit cũng không phản ánh trung
thành suy thận.
- Indoxyt từ ruột vào, bài tiết qua thận. Trong suy
thận indoxyl tăng lên nhưng trong rối loạn tiêu hoá cũng tăng lên, nên cũng
không trung thành.
Urê, creatinin, N phi Protein là chất tương
đối trung thành hơn cả để đánh giá t́nh trạng suy thận, ở nước ta lấy urê làm
chất đại diện và muốn biết Nitơ máu có cao hay không, ta thử urê máu.
II. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG.
Nitơ máu tăng ít thường không có triệu chứng
lâm sàng, chỉ có thể chẩn đoán được qua xét nghiệm nitơ máu. Nếu nitơ tăng
nhiều, se có một số rối loạn có thể chẩn đoán được trênlâm sàng. Tuy nhiên các
dấu hiệu lâm sàng không nhất thiết đi đôi với tỷ lệ nitơ trong máu. Có
trường hợp urê máu trên 1g/lít) mà vẫn không có triệu chứng lâm sàng, ngược
lại có khi urê máu mới 1g/lít đă có triệu chứng lâm sàng. Các triệu chứng
thường gặp là:
1. Hội chứng thần kinh.
1.1. Nhẹ:
Người
bệnh thấy mệt mỏi, chóng mặt, nhức đầu, hoa mắt, trước mặt thấy có “ruồi bay”,
mất ngủ.
1.2. Nặng vừa:
Người bệnh lơ mơ, nói mê sảng, vật vă.
1.3. Rất nặng:
Đi vào hôn mê, co giật do phù năo, đồng tử co lại, phản ứng với ánh sáng
kém. Khám không thấy có dấu hiệu thần kinh khu trú, không có hội chứng màng
năo.
2. Hội chứng tiêu hoá.
Nhẹ: ăn mất ngon, đầy bụng, chướng hơi. Nặng
hơn sẽ buồn nôn. Ỉa chảy, lưỡi đen, niêm mạc miệng và họng bị loét, và có
những màng giả màu xám.
3. Hội chứng hô hấp.
Hơi thở có mùi amoniac. Rối loạn nhịp thở
Cheyne Stokes hoặc Kussmaul khi hôn mê thở chậm và yếu. Khám phổi thây có
tiếng cọ màng phổi do nitơ thoát ra ngoài màng phổi gây nên.
4. Hội chứng tim mạch.
Mạch nhanh, nhỏ. Huyết áp cao. Nếu ở giai
đoạn cuối của viêm thận, có thể gây truỵ tim mạch. Có thể có dày tâm thất
trái, do huyết áp cao. Nghe tim có thể thấy tiếng cọ màng ngoài tim do nitơ
thoát ra màng ngoài tim.
5. Hội chứng chảy máu.
Đặc tính của nitơ là rất dễ thấm vào các mô
và gây chảy máu, v́ khi nitơ thoát ra ngoài mạch máu và các tổ chức, kéo theo
cả hồng cầu, huyết tương cùng ra.
-
Ở vơng mạc:
gây viêm vơng mạc và chảy máu vơng mạc.
- Chảy máu dưới da và niêm mạc: thành những mảng máu.
- Chảy máu tiêu hoá: gây nôn ra má, ỉa ra máu.
- Chảy máu màng năo, năo.
-
Chảy máu màng phổi, màng tim.
6. Nhiệt độ,
Nếu đ nhiệt độ thấy giảm. Không phải tất ả
mọi trường hợp nitơ máu cao đều co đềy đủ các triệu chứng trên, mà có khi
chỉ có 1,2 hoặc 3 triệu chứng mà thôi, các triệu chứng sớm là các triệu
chứng tiêu hoá và thần kinh. Thường nitơ máu cao cấp, không bù nên dễ có các
triệu chứng lâm sàng, c̣n nitơ máu cao mạn, nếu thấp th́ ít có triệu chứng
lâm sàng, khi đă có thể hiện lâm sàng, ở giai đoạn cuối của suy thận.
III. TRIỆU CHỨNG SINH HOÁ.
1. Urê, creatinin và N phi protein trong máu đều tăng.
Trong nước màng bụng, nước năo tuỷ
urê cũng tăng.
2. Dự trữ kiềm giảm.
Do hiện tượng axit máu. Axit máu là do: một
số axit không bay hơi (axit photphoric, axit sunfuric…) từ sự chuyển hoá
protit sinh ra bị ứ lại. Mặt khác b́nh thường cơ thể tạo ra nhiều NH3 để trung
hoà axit thải ra, các chất kiềm cố định (Na) được giữ lại trong cơ thể, c̣n
có các chất bazơ hay hơi (NH3) sẽ trung hoà các chất thải ra. Trong suy thận.
NH3 tạo ra không đủ, các chất kiềm cố định (Na) phải thay chỗ cho NH3. do đó
gây axit máu.
3. Rối loạn các chất điện giải:
PO4 tăng, Ca giảm, K tăng (nhất là Nitơ máu
câp và giai đoạn cuối của nitơ máu mạn).
Cl,Na thường giảm: có thể do ứ nước khoảng
gian bào hoặc v́ ăn nhạt lâu ngày, và do nôn, ỉa chảy. Giảm Cl, Na có khi là
nguyên nhân gây Nitơ máu cao.
Khi Nitơ máu cao đến một mức nào đó sẽ đi
đến hôn mê.
IV. HÔN MÊ DO NITƠ MÁU CAO
1. Triệu chứng.
1.1. Giai đoạn bắt đầu:
Nitơ máu c̣n thấp, chỉ thấy những triệu chứng
như nhức đầu, chân tay lạnh, tê tê, hoa mắt, đau ngực, chán ăn, nghễnh ngăng.
1.2. Giai đoạn tiền hôn mê:
Các
triệu chứng trên nặng hơn. Người bệnh lúc tỉnh, lúc lơ mơ, vật vă, co giật các
cơ, sợ hăi, hồi hộp. Buồn nôn, nôn, ỉa lỏng. Có thể nôn ra máu, ỉa ra máu,
người rất mệt, khó thở, xanh xám, nhiệt độ giảm.
Khám lúc đó thấy: không có liệt khu trú, tim
có tiếng cọ màng ngoài tim phổi có rên ứ đọng, tiếng cọ màng phổi, đồng tử co,
huyết áp cao.
1.3. Giai đoạn hôn mê hoàn toàn:
Người bệnh mê man không biết ǵ, các phản xạ
đều mất hoặc giảm, khó thở, kḥ khè kiểu Cheynes – Stokes hoặc Kusmaul hoặc
thở yếu chậm, hơi thở có mùi amoniac. Khám thấy có viêm lưỡi, mồm tuyến mang
tai. Thử urê máu thấy cao, dự trữ kiềm giảm, Cl, Na giảm, K tăng.
Người bệnh sẽ chết trong ṿng vài giờ hoặc
vài ngày, ít khi sống quá 5 ngày. Nhưng cũng có trường hợp khỏi được: nếu được
điều trị kịp thời (truyền huyết thanh, thẩm phân ruột hoặc màng bụng) và
thường là tăng nitơ máu cấp mới khỏi hẳn.
2. Chẩn đoán xác định hôn mê do nitơ máu cao.
2.1. Lâm sàng:
- Hôn mê xảy ra từ từ.
- Không có triệu chứng
thần kinh khu trú, có co đồng tử.
- Khó thở kiểu Cheyne – Stokes, hơi thở có mùi
amoniac.
- Có tiền sử viêm thận mạn, lao thận,
sỏi thận hoặc đang điều trị một bệnh thận cấp (viêm cầu thận cấp).
2.2. Xét nghiệm,
- Urê máu
cao, nước tiểu có protein, nhiều hồng cầu, nhiều bạch cầu, trụ h́nh hạt.
- Dự trữ kiềm giảm, Cl, Na giảm, K tăng.
V. NGUYÊN NHÂN NITƠ MÁU CAO.
Có hai loại nguyên nhân chính: có tổn thương
thực thể ở thận và tổn thương ở giai đoạn thận.
1. Nguyên nhân tại thận.
1.1. Cấp tính:
1.1.1. Viêm cầu
thận cấp do nhiễm khuẩn.
1.1.2. Viêm
ống thận cấp:
Do nhiễm độc, do huỷ hoại tổ chức trong cơ
thể. Người bệnh đái ít hoặc vô niệu, do đó nitơ máu tăng. Cần phải chống lại
hiện tượng nitơ máu tăng để đề pḥng hônmê bằng truyền huyết thanh, thẩm phân
ruột hoặc màng bụng. Người bệnh đi đái được, urê máu giảm là tiên lượng tốt
của bệnh.
1.1.3. Sốt vàng da chảy máu do Leptospira:
Gây nên hội chứng gan thận cấp tính.
1.1.4. Nhiễm
khuẩn máu gây những ổ apxe nhỏ ở thận.
Bệnh thận mạn tính.
- Viêm thận mạn.
-
Ứ nước bể thận (do sỏi, lao..)
- Thận nhiều nang.
- Viêm thận bể thận mạn.
-
Xơ cứng tiểu động mạch thận ở người
già.
Tất cả những nguyên nhân trên có thể gây nitơ
máu cao mạn tính, ít thể hiện triệu chứng lâmsàng, nhưng v́ một nguyên nhân
thuận lợi nào đó làm bệnh nặng lên đều có thể gây nitơ máu tăng cấp tính. ví
dụ thận nhiều nang gây tăng nitơ máu mạn tính, nhưng v́ nguyên nhân bội nhiễm,
có thể làm nitơ máu tăng vọt lên và hôn mê. Lao thận, sỏi thận … cũng vậy.
2. Nguyên nhân ngoài thận.
2.1. Do ăn uống nhiều protit quá.
2.2. Do
mất nước và muối:
V́ nôn và
ỉa chảy cấp tính, Nitơ máu cũng tăng. Ngược lại nếu đưa dung dịch mặn vào quá
nhiều, cũng làm Nitơ máu tăng (ở những người viêm thận mạn).
Muốn phân biệt được nitơ tại thận và ngoại
thận, cần thử protein nước tiểu thăm ḍ chức năng thận. Nếu nitơ ngoài thận
th́ không có protein nước tiểu và chức năng thận vẫn b́nh thường.
VI. KẾT LUẬN.
1. Nitơ cao:
Là một hội chứng cấp cứu nội khoa, có nguy cơ hôn mê cần phải chẩn đoán kịp
thời.
- Đứng trước
một người bị hôn mê mà lâm sàng chưa rơ nguyên nhân phải nghĩ đến một trong
những nguyên nhân của nó là nitơ máu cao, phải cho thử urê máu ngay.
- Đứng
trước một người bị khó thở và chảy máu dưới da mà lâm sàng chưa rơ nguyên
nhân, cũng phải nghĩ đến nitơ máu cao.
- Đứng trước
một người có t́ên sử viêm thận mạn, có những triệu chứng trên, phải nghĩ ngay
đến nitơ máu cao và doạ hôn mê, cần sử trí ngăn chặn hôn mê kịp thời.
2. Trong các nguyên nhân gây nitơ máu cao,
cần đặc biệt chú ư đến các nguyên nhân tại thận, nhất là:
- Viêm thận cấp và mạn.
- Lao thận.
- Ứ nước
bể thận do sỏi thận.
-
Hội chứng gan thận do leptospira.
- Thận nhiều nang.
|
