TRIỆU CHỨNG HỌC TUYẾN GIÁP TRẠNG.

Tuyến giáp trạng là một tuyến nằm nóng nhất trong  tuyến nội  tiết. Đó là thuận lợi khi khám lâm sàng.

I.  GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ TUYẾN GIÁP TRẠNG.

1. Giải phẫu.

Tuyến giáp trạng là một tuyến đơn, nằm sát khí quản, nặng chứng 30-35g. tuyến có hai thuỳ hai bên, cao 6cm, rộng 3cm, dày 2 cm, nối với nhau bằng một eo giáp trạng. Eo giáp trạng này hình bán nguyệt, áp sát vào mặt trước của vòng thứ  2, 3, 4 của khí quản.

Bình thường tuyến giáp bị cơ ức, đòn, chũm che lấp, không sờ thấy  được. Nhưng vì ở nông nên  kh hơi to đã có thể sờ và nhìn thấy được.

Mạch máu nuôi dưỡng tuyến  gồm hai động mạch giáp trên và hai động mạch giáp dưới. Những động mạch này tạo ra xung quanh tuyến một màng lưới mạch máu khá dày. Trong bệnh Basedow hệ thống mạch này căng đầy máu nên  có thể sờ thấy rung miu  và nghe thấy  tiếng thổi tâm thu hoặc tiếng thổi liên tục  khi đặt ống nghe vào vùng động mạch tuyến.

2. Sinh lý.

Là một tuyến nội tiết, tiết chủ yếu ra thyroxin (tetraiodotyrisin và triiod tyrosin), Hocmon này có hai tác dụng:

2.1. Kích thích sự phát triễn tế bào  và tổ chức tế bào, tác dụng này đặc biệt quan trọng trên sự phát triển chung của toàn cơ thể.

2.2. Tác dụng chuyển hoá ở khắp các bộ phận.

Biết sơ bộ về giải phẫu và sinh lý bệnh tuyến giáp trạng, sẽ giúp ta khám lâm sàng và cận lâm sàng tuyến.

II. CÁC PHƯƠNG PHÁP KHÁM LÂM SÀNG TUYẾN.

1. Nhìn:

Bình thường không nhìn thấy tuyến giáp. Nhưng khi tuyến to lên  có thể nhìn thấy và khi người bệnh nuốt có thể thấy di động theo nhịp nuốt.

Nhìn có thể đánh giá sơ bộ về hình thể, kích thước, loại to toàn bộ  hay một phần….  Để bổ sung cho phương pháp này, phải sờ và đo tuyến.

2. Sờ và đo tuyến giáp.

Là một bước quan trọng  và cần thiết, giúp ta xác định các loại tuyến. Người bệnh ngồi, tư thế thoải mái, ở nơi đủ ánh sáng. Đầu hơi nghiêng ra trước để làm chùng cơ phía trước giáp trạng.  Hơi nâng cằm  để  mở rộng vùng giáp trạng cho dễ sờ.

Ngón trỏ và ngón cái đè vào giữa thanh quản và cơ – ức – chũm, sau đó bảo người bệnh nuốt, sẽ thấy tuyến di động theo nhịp nuốt và đẩy ngón tay theo (Hình 13).

Hoặc  dùng hai tay, một tay để ở thanh quản, một tay ở ngoài cơ – ức – đòn chũm, tay ngoài đẩy vào, tay trong sờ nắn từng thuỳ của tuyến.

Khi sờ nằn có thể xác định.

- thể tích và giới hạn của tuyến.

- Mật độ tuyến cứng hay mềm.

- Mặt tuyến nhẵn hay gồ  ghề.

- Tuyến to toàn bộ, một phần hay  nhiều nhân.

Nếu là một bướu mạch (goitre vasculaire) khi sờ có thể thấy rung miu tâm thu  hay liên tục.

Để theo dõi sự tiến triển của tuyến, người ta thường đo tuyến giáp trạng. Dùng một thước dây đo vòng qua chỗ to nhất của tuyến,  ta đo khoảng nửa tháng hoặc một tháng đo lại một lần để biết tuyến to hay nhỏ đi một cách chính xác.

3. Nghe:

Chỉ trong trường hợp bướu mạch, nghe mới có  thể  thấy tiếng thổi tâm thu  hay tiếng thổi liên tục. Tiếng thổi nghe thấy rõ ở thuỳ  trên phải và trái, là nơi mạch máu to đi vào tuyến. Khi nằm tiếng thổi nghe rõ hơn khi ngồi.

Như  Hocmon của các tuyến nội tiết khác, hocmon tuyến giáp trạng  có ảnh hưởng đến toàn thân người. Vì vậy, sau khi khám tuyến, chúng ta phải khám các biến đổi về toàn thân do rối loạn hocmon tuyến giáp trạng gây ra.

III. HỘI CHÚNG LÂM SÀNG SUY VÀ CƯỜNG TUYẾN GIÁP TRẠNG.

1. Hội chứng suy giáp trạng – bệnh phù niêm.

Suy giáp trạng là một bệnh nội tiết ít gặp thường thấy ở trẻ em hơn người lớn.

Bệnh suy giáp trạng có thể do thiểu năng tuyến giáp trạng bẩm sinh hoặc sau phẫu thuật cắt bỏ tuyến, sau khi dùng kéo dài  thuốc kháng giáp trạng tổng  hợp, hoặc sau khi tuyến giáp trạng bị nhiểm độc  hay nhiễm khuẩn,  sau điều trị bằng I¹³¹.

1.1. Sự thâm nhiễm nhầy ở các tổ chức.

- Ở da:

+  Da có màu vàng sáp, khô,  tuyến bã  và tuyến mồ hôi teo đi, móng tay, móng chân có ngấn dễ gãy.

+  Mặt người bệnh béo tròn như mặt trăng mắt híp lại  môi dầy xụ, môi dưới trễ xuống.

+ Ngón tay, ngón chân mập mạp.

+ Hệ thống lông thưa thớt và rụng dần.  Người bệnh ở trong tình trạng phù mà không có dấu hiệu lõm lọ mực.

- Ở niêm mạc:

+ Lưỡi dầy xụ, cử động khó khăn.

+ Họng có khi bị phù, làm người bệnh khó nuốt, nói khàn.

+ Niêm mạc nhạt màu.

- Ở nội tạng: có thể gây tràn dịch nhiều bộ phận, thông thường nhất là tràn dịch màng tim loại nước vàng chanh, protein 30 – 40%.

1.2. Các bộ phận chậm phát triển.

- Rối loạn  thần kinh và trí tuệ:

+ Lười bệnh chậm chạp, buồn ngủ,  có khi ban ngày buồn ngủ, đêm lại không ngủ được.

+ Lười suy nghĩ, suy nghĩ chậm.

+ Trí nhớ kém.

+ Nói ít, nói tiếng một,  cận kệ không hoàn chỉnh.

- Rối loạn về sinh dục:

+ Đàn ông: tinh hoàn và dương vật bị teo.

+ Đàn bà:  thường bị tắt kinh, tử cung, buồng trứng bị teo lại.

+ Biếng ăn, sợ thịt và mỡ.

+ Táo bón thường xuyên.

- Rối loạn  tim mạch.

+ Tim mạch đập chậm và yếu.

+ Huyết áp hạ.

+ Tim có khi to toàn bộ.

Trên đây là bệnh phù niêm, suy giáp trạng điển hình, nhưng nhiều khi suy ở mức độ nhẹ, trên lâm sàng  chỉ có  một vài dấu hiện  không điển hình như da khô, táo bón,  mạch chậm, tinh thần chậm chạp..

2. Hội chứng cường giáp: bệnh BASEDOW.

Trong thể điển hình, các triệu chứng giáp trạng  phối hợp hai loại:

2.1. Triệu chứng cường giáp trạng.

- Nhịp tim nhanh: là triệu chứng trung thành nhất, bao giờ cũng có. Thường là nhịp xoang nhanh từ 90-140 /phút, đều và liên tục. Đôi khi có  ngoại tâm thu và  loạn nhịp hoàn toàn.

- Bướu giáp trạng: bướu thường nhỏ. Đây là bướu mạch, sờ đôi khi thấy rung miu tâm thu hoặc liên tục. Bướu bao giờ cũng di động theo nhịp nuốt, không đau, hơi căng. Bướu thường to lên trong  các đợt tiến triển. Cũng có khi bướu có  một hay nhiều nhân. Rất ít khi  không sờ thấy bướu, có thể  do bướu, phát triển vào sâu  trong lồng ngực  nên không sờ thấy.

- Nghe bướu  có thể thấy  tiếng thổi tâm thu hay tiếng thổi liên tục.

- Gầy, sút nhanh: Gầy  nhanh, và gầy toàn thể, nhất là  trong các đợt tiến triển, mặc dù người bệnh ăn rất nhiều. Vì vậy phải thường xuyên theo dõi cân nặng người bệnh.

2.2. Triệu chứng  rối loạn  hạ khâu não – yên:

- Mắt lồi: thường lồi cả hai bên. Có khi lồi to làm mắt không nhắm kín được. Mắt sáng long lanh, mi mắt thường co giật, người bệnh không làm được động tác hội tụ hai nhãn cầu.

Đáy mắt và nhãn áp bình thường. thị lực có khi hơi kém, làm người bệnh nhìn mờ dần.

- Run tay: run ở  đầu ngón tay và bàn tay, run đều, biên độ nhỏ, run tăng lên khi bị xúc động hay lo sợ.

Có khi nhìn ngoài đã thấy tay run rõ rệt, nhưng cũng có khi bảo người bệnh  duỗi thẳng tay, để tờ giấy lên mu bàn tay, thấy tờ giấy rung động nhiều do run tay.

IV.  CÁC PHƯƠNG PHÁP THĂM DÒ  CẬN LÂM SÀNG TUYẾN GIÁP TRẠNG.

1. Thăm dò hình thái.

1.1. Soi và chụp tuyến giáp: cần thiết  trong chẩn đoán loại  bướu giáp trạng ngầm (goitre plogenant); khi soi Xquang tuyến giáp, kết hợp cho uống Baryt có thể thấy thực quản bị đẩy  ra sau do tuyến  to đè vào thực quản.

Trong những bướu mạch ngầm, không sờ thấy tuyến giáp, khi chụp có thể thấy hình tuyến.

1.2. Phóng xạ đồ. Cho người bệnh uống 10- 22 microcuries I¹³¹, 24 giờ sau chụp tuyến cận giáp trạng, lúc này  I¹³¹ đã tập trung nhiều ở tuyến. Vì thế khi đo hoặc ghi phóng xạ đồ (scintillogramme) (hình 14) có thể  biết:

- Sự giữ Iot của tuyến nhiều hay ít  (cường thì  giữ nhiều, suy thì giữ  ít, đo bằng máy đếm phóng xạ).

- Sự phân bố iot của tuyến, nơi nào có nhân, nóng, chỗ ấy giữ nhiều iot hơn. Các nhân này nhiều khi nằm sâu không phát hiện ra.

- Biết rõ số lượng, hình thể, kích thước các nhân đó, giúp ta trong việc phẫu thuật tuyến.

- Cho biết phần sót lại sau khi phẫu  thuật tuyến, vì còn lại quá nhỏ, lâm sàng không phát hiện được.

2. Thăm dò chức năng.

1.1. Đo chuyển hoá  cơ bản.

Bình thường từ  - 10% + 10%.

Tăng trong cường giáp trạng: +20%.

Hạ trong suy giáp trạng: < -10%

1.2. Định lượng Cholesteron máu.

Bình thường: 1,8g – 2,3g%.

Giảm trong cường giáp trạng.

Tăng trong suy giáp trạng.

1.3. Định lượng glucoza máu.

Bình thường: 0,8 – 1,2g%.

Tăng trong cường giáp trạng.

Giảm trong suy giáp trạng – Nghiệm pháp tăng đường huyết bằng đường uống Glucoza có thể rối loạn  kiểu đái đường.

1.4. Định lượng  iot huyết tương.

Bình thường  6 - 8mg%.

Cường giáp trạng, tăng  từ 12 -  50mg%.

Suy giáp trạng hạ dưới  3,5 mg%.

1.5. Iot phóng xạ: xét nghiệm quan trọng và chính xác nhất, là nghiên cứu khả năng giữ I131 của tuyến giáp trạng.

I131, ngoài tia b hoàn toàn bị hấp thụ bởi các mô, phần lớn các tia phóng xạ có thể đếm được bằng máy đếm Geiger – Muller.

Một tháng trước khi làm nghiệm pháp, người bệnh không được dùng thuốc kháng giáp trạng hay  bất cứ một loại thuốc nào có iot (lugot), diiodotyrosin, cả  iot  dùng chụp Xquang như lipiodol… Cho người bệnh  uống khoảng 100 Micro-curies I131  dưới dạng Natri Iodua pha loãng với nước, uống sáng sớm, lúc đói. Sau đó uống tiếp 25ml dung dịch sinh lý để kéo iot còn dính lại ở niêm mạc mồm và thực quản.

Bình thường: đường biểu diễn dự giữ  iot tăng cao nhất ở giờ thứ 6  - 8 rồi hạ thấp dần ở giờ thứ  24.

Giờ thứ 2  giữ khoảng  8%

Giờ thứ 4 giử khoảng 12%

Giờ thứ 6 giữ khoảng 30%

Giờ thứ 24 giữ khoảng 38%

Trong cường giáp trạng iot được giữ nhiều.

Giờ thứ 6: giữ  trên 50%

Giờ thứ 24 giảm xuống thấp.

Trong suy giáp trạng:  giờ thứ 6 giữ dưới 20%;  giờ thứ 24 gần như không còn mấy;

Nếu đồng thời  định lượng iot thải ra trong nước tiểu, sẽ thấy:

Bình thường sau 24 giờ, 60% iot được thải ra.

Cường giáp trạng: loại  ra chừng 15 -20%.

Suy giáp trạng loại ra 90%.

Nói chung  trong cường giáp trạng, ở giờ thứ 2  và thứ 4 rất nhiều  iot  đến giờ 24 giảm thấp so với lúc đầu.

Trog suy giáp trạng, sự thu nạp iot từ giờ thư 2 đến giờ thứ 24  đều rất thấp.

V. CHẨN ĐOÁN.

1. Chẩn đoán bướu giáp trạng. 

Nếu thấy một khối u nằm ờ vùng giáp trạng di động theo nhịp nuốt thì có thể gần chắc chắn  là một bướu giáp trạng nhưng cần phân biệt với:

- Hạch ở cổ: hạch nằm sát dưới da, giới hạn tương đối rõ rệt, mật độ thường chắc hơn tuyến giáp trạng và không di động theo nhịp nuốt.

- Mô mỡ dưới da: nhiều khi không giống như bướu giáp trạng. Nhưng rất mềm,  không giới hạn rõ rệt và không di động theo nhịp nuốt.

Nếu chẩn đoán xác định một bướu giáp trạng tương đối dễ thì  việc chẩn đoán nguyên nhân nhiều khi  khó và phức tạp hơn.

2. Chẩn đoán nguyên nhân.

2.1. Cường giáp trạng Basedow.

2.2. Suy giáp trạng: phù niêm (Myxoedème).

2.3. Bướu giáp trạng đơn thuần: là loại u giáp trạng lành tính, do quá sản tổ chức tuyến, bệnh do hai trường hợp gây nên:

- Do thiếu iot tương đối so với  so với yêu cầu tăng lên của cơ thể: bướu ở tuổi dậy thì (goitre pulertaire), bướu trong thời kỳ  thai nghén hoặc cho con bú.

- Do thiếu iot thường xuyên: đây là loại bướu giáp trạng địa phương (goitre endémique), thường gặp ở một số dân miền núi. ở đó nước ăn nghèo iot hoặc các chất làm rối loạn chuyển hoá iot.

2.4. Viêm giáp trạng.

- Viêm cấp và bán cấp: bướu sưng to đau, có triệu chứng nhiềm khuẩn kèm theo. Thường khỏi tự nhiên  sau vài ngày đến vài tuần, hoặc sau điều trị Cocticoit và kháng sinh.

- Viêm mạn tính không đặc hiệu:

+  Bệnh Hashimoto: viêm giáp trạng thâm nhập limpho. Bướu  to vừa lan toả, lúc đầu mềm mềm hơi chắc (như cao su). Về giải phẫu bệnh học: nhiều  tế bào limphô xâm nhập trong tuyến. Không bao giờ khỏi tự nhiên.

+  Bệnh Riedel: vì giáp trạng mộc hoá. Tuyến giáp trạng bị xâm nhập  bởi tế  bào nan hoa (plasmocyte) và tế bào limphô, xơ hoá nhiều hơn, làm chức năng tuyến giảm nhiều.

- Bướu to, có nhân, cứng như gỗ.

- Thường gây triệu chứng như chèp ép  khí phế quản, có khi chẩn đoán nhầm ung thư.

Trên đây chúng tôi đã trình bày về lâm sàng, cận lâm sàng và một số  nguyên nhân gây bướu giáp trạng. Để dễ theo dõi, tôi xin tóm tắt vào một bảng sau đây:

Mục lục

Chương 10: Các hội chứng toàn thân
Chương 07: Triệu chứng học về nội tiết
Chương 03: Triệu chứng học bộ máy hô hấp
Chương 06: Triệu chứng học hệ thống thận – Tiết niệu
Chương 09: Triệu chứng học hộ máy vận động (cơ, xương, khớp)
Chương 02: Triệu chứng học bộ máy tuần hoàn
Chương 05: Triệu chứng học về máu
Chương 08: Triệu chứng học thần kinh
Chương 01: Đại cương
Chương 04: Triệu chứng học bộ máy tiêu hoá