www YKHOANET

NGHIÊN CỨU Y KHOA

B́nh luận y khoa

Bài giảng thống kê sinh học - (Biostatistics)

Lâm sàng thống kê

Nghiên cứu khoa học

Thống kê R

 

GÓC SINH VIÊN Y KHOA

Atlas ykhoa

Thông tin sinh viên

Triệu chứng học nội khoa

Thông số Cận Lâm Sàng

Tim mạchĐiều dưỡng

H́nh ảnh y khoa

 

TRƯỜNG  Y KHOA

ĐH Y Khoa Hà Nội

ĐH Y Dược TPHCM

ĐH Y Khoa Thái Nguyên

ĐH Y Khoa Huế

ĐH Y Khoa Thái B́nh

ĐH Y Tế Công Cộng


KHÁM VẬN ĐỘNG.

I. KHÁM VẬN ĐỘNG TỰ CHỦ.

1. Một số nghiệm pháp khác:

Người bệnh có thể ở nhiều tư  thế: ngồi, đứng, nằm… ở đây ta chỉ thăm khám  khi người bệnh ở tư thế nằm.

1.1. Hướng dẫn người bệnh làm một số nghiệm pháp thông thường, đồng thời hai bên, để so sánh.

- Chi trên: nắm xoè bàn tay; gấp duỗi cẳng tay;  giơ cánh tay lên trên, sang ngang.

- Chi dưới: Co duỗi ngón chân; Gấp duỗi cẳng chân; Nhắc chân lên khỏi giường.

1.2. T́m cơ lực:

Trong khi người bệnh làm những động tác thông thường kể trên, thầy thuốc lần lượt chống lại từng loại. Như vậy có thể đánh giá được cơ lực của từng nhóm cơ.

1.3. Nghiệm  pháp Barré:

- Chi trên: người bệnh nằm ngửa, giơ thẳng hai tay tạo một góc 60 độ với mặt giường. Bên nào liệt sẽ rơi xuống trước.

- Chi dưới: người bệnh nằm sấp. Cẳng chân người bệnh để 45 độ với mặt giường. Bên nào liệt sẽ rơi xuống trước.

1.4. Nghiệm pháp Mingazzini:

Áp dụng cho chi dưới. Người bệnh nằm ngửa  hai chân giơ lên, cẳng chân thẳng góc với đùi, đùi thẳng góc với mặt giường. Bên nào liệt chân đó rơi xuống trước.

2. Đánh giá kết quả:

Việc thăm khám vận động và cơ lực của từng đoạn chỉ cho phép  phát hiện t́nh trạng  liệt, không những về cường độ liệt, mà c̣n ở địa điểm liệt.

2.1. Cường độ:

Có thể liệt hoàn toà, không làm được những động tác thông thường. có thể chỉ liệt nhẹ, vẫn làm được những động tác  nhưng không lâu và yếu. Lúc đó cần phải so sánh kỹ hai bên và loại trừ nguyên nhân của  động tác yếu  là do teo cơ hay khớp làm hạn chế cử động.

2.2. Khu trú  địa điểm:

Tuỳ theo địa  điểm tổn thương thần kinh, liệt có thể khu trú hay lan toả. Do vậy xác định được địa điểm liệt  cũng có nghĩa là xác định  được vị trí tổn thương thần kinh. Ví dụ:

- Địa điểm thân thần kinh: khi liệt vận động cả một nhóm cơ chi phối bởi một dây thần kinh sọ năo hay thần kinh tuỷ, nói chung ta có thể cho là  tổn thương ở thần kinh ngoại biên. Đó là trường hợp của liệt mặt thể ngoại biên, liệt thần kinh quay, thần kinh giữa…

- Địa điểm rễ thần kinh: khi liệt vận động một nhóm cơ ở đúng vùng chi phối bởi một hay nhiều  rễ tuỷ trước, ta có thể kết luận là tổn thương hoặc ở rễ, hoặc ở thần kinh tuỷ, hoặc ở sừng trước tuỷ sống. Thí dụ ở chi trên, khi liệt rễ trên do tổn thương ở C5 – C6, các cơ delta, nhị đầu, cánh tay trước và cơ sấp dài sẽ không vận động  được (liệt kiểu Duchenne).

- Liệt một chi: liệt toàn bộ một chi thường do tổn thương các rễ tuỷ hay là sừng trước, rất ít khi  do tổn thương do tổn thương một vùng giới hạn của vơ năo.

- Liệt nửa thân:  do tổn thương năo bên đối diện với liệt (sẽ có bài riêng).

- Liệt hai chi dưới:  thường do tổn thương ở tuỷ, do tổn thương hai bên rễ tuỷ hay do tổn thương thần kinh ngoại biên, rất ít khi do tổn thương cả hai  bên bán cầu năo (có bài riêng).

Trong mọi trường hợp liệt, điều quan trọng bậc nhất là cần xác định  nguyên nhân là  ở trung ương hay ngoại biên.

Nhiều khi xác định tương đối dễ: liệt thân hay rễ thần kinh là do tổn thương  ngoại biên, liệt nửa thân chắc chắn là do tổn thương trung ương. Trường hợp nghi ngờ như khi liệt hai chi, người ta thường dựa vào những tiêu chuẩn sau đây để phân biệt:

- Liệt ngoại biên  thường là liệt  mềm, phản xạ xương giảm, có teo cơ và có phản ứng thoái hoá điện.

- Liệt trung ương  có thể là liệt nằm, nhưng về sau  thường tiến triển đến liệt cứng, phản xạ gân xương tăng và thường  kèm theo dấu hiệu Babinski.

II. KHÁM TRƯƠNG LỰC.

1. Một số nghiệm pháp khám.

- Thường làm ở các chi. Người bệnh để chi được thăm khám hoàn toàn thụ động, không lên gân.

- Chi trên: người bệnh ṿng tay qua cổ và đặt ḷng bàn tay vào  vùng xương bả vai cùng bên.

- Chi dưới: lấy gót chân đặt vào mông cùng bên.

- Thầy thuốc cầm cổ chân, cổ tay người bệnh, lắc mạnh để t́m độ ve vẫy của bàn chân, bàn tay người bệnh.

- Hoặc thầy thuốc lắc cả thân người bệnh quay phải quay trái và xem  biên độ vung hai tay người bệnh.

2. Đánh giá kết quả.

Ở  người b́nh thường có một sự đề kháng nhỏ khi người bệnh làm những động tác  thụ động trên.

- Khi đề kháng của các cơ tăng,  các động tác trên bị hạn chế, ta gọi là tăng trương lực cơ. Lúc đó các cơ thường rắn hơn b́nh thường, mặc dù lúc nghỉ ngơi không hoạt động.

- Khi đề kháng giảm, bàn tay có thể với tới vùng xương bả vai cùng bên hoặc gót chân chạm mông cùng bên, ta gọi là trương lực cơ giảm. Lúc đó các cơ thường nhẽo.

- Ta lần lượt nghiên cứu giá trị triệu chứng  cả hai trường hợp bệnh lư trên.

2.1. Trương lực cơ tăng:

Có thể kèm theo hoặc không kèm theo liệt.

- trương lực cơ tăng không kèm theo liệt là một triệu chứng của liệt trung ương, nghĩa là có tổn thương bó tháp. Trường hợp này c̣n gọi là  co cứng tháp, điển h́nh nhất là khi liệt cứng nửa người.

- Trương lực cơ tăng không kèm theo liệt:  là một triệu chứng của tổn thương ngoài bó tháp. Đó là co cứng ngoài tháp mà tiêu biểu là  bệnh Parkinson.

2.2. Trương lực cơ giảm:

Cũng như trường hợp trương lực cơ tăng, ở dây cũng có hai loại: có hoặc không kèm theo liệt.

- Trương lực cơ giảm có kèm theo liệt, gọi là liệt mềm. Đó là tất cả các trường hợp liệt ngoại biên và một số trường hợp liệt trung ương.

- Trương lực cơ giảm không kèm theo liệt: đặc biệt gặp trong các tổn thương các đường cảm giác sâu: tổn thương thần kinh cảm giác, các rễ sau, các sừng sau tuỷ sống (bệnh tebet). Cũng gặp trong các hội chứng tiểu năo.

III. KHÁM PHỐI HỢP ĐỘNG TÁC VÀ THĂNG BẰNG.

Tất cả các động tác của người ta, dù là động tác đơn giản, phải qua một quá tŕnh phân tích và tổng hợp của các động tác nhỏ và yếu tố  tâm trí.

Sự mất thăng bằng và phối hợp động tác gọi là loạng choạng (ataxie) đặc biệt thường gặp trong những rối loạn  cảm giác  sâu bệnh tabet, hội chứng tiểu năo và hội chứng tiền đỉnh.

Nghiệm pháp phát hiện loạng choạng:

1. Ngón tay chỉ mũi:

2. Gót chân đầu gối.

Qua hai nghiệm pháp trên, có thể thấy ba khả năng.

- Người bệnh chỉ  chỉ đúng, không run tay.

- Chỉ quá mức: ngón tay hoặc ngón chân đi đúng hướng nhưng đi quá lên trên: quá tầm. Gặp trong tổn thương tiểu năo.

- Chỉ không đúng đích:  ngay lúc làm động tác, ngón tay người bệnh run rẩy, hướng chỉ không đúng: rối tầm. Gặp trong tổn thương cảm giác sâu và trong bệnh tabet.

3. Lật úp liên tiếp bàn tay:

Bảo người bệnh lật úp liên tiếp bàn tay. B́nh thường có thể làm  một cách nhịp nhành, nhanh nhẹn. Khi thực hiện động tác này một cách khó khăn, ngượng nghịu là bất thường và gọi là mất liên động, thường gặp trong  hội chứng tiểu năo. Cần chú ư là  các nghiệm pháp trên chỉ có  giá trị không có liệt và không có tăng trương lực  cơ gây vận động khó khăn.

4. Dấu hiệu Romberg:

Người bệnh đứng chụm chân (hai ngón cái liền nhau, nhắm mắt và giơ hai tay ra phía trước).

Trường hợp dấu hiệu  Romberg (+), người bệnh sẽ nghiêng ngả lảo đảo rồi ngă:

- Trong bệnh tabet: người bệnh ngă bất cứ theo hướng nào.

- Trong hội chứng tiền đ́nh, người bệnh luôn ngă về một hướng. Hướng này phụ thuộc vào tư thế đầu người bệnh.

Có thể tóm tắt các rối loạn loạng choạng trong bảng dưới đây:

Loạng choạng

tabét

Tiểu năo

Tiền đ́nh

Rối tầm.

Quá tầm

Mất liên động (adiadococinésie)

Romberg

+  +

0

0

+

0

+

+  +

0

0

0

0

+

(kiểu tiền đ́nh).

IV. VẬN ĐỘNG BẤT THƯỜNG

Có nhiều loại vận động bất thường không tự  chủ, cần chú ư phát hiện.

1. Nguyên nhân khám.

- Quan sát kỹ người bệnh  lúc nghỉ. Nhiều khi phải kích thích bằng búa phản xạ hoặc kim châm, nhất là những loại vận động có biên độ thấp.

- Nghiên cứu kỹ tính chất của vận động bất thường: địa điểm, nhịp điệu cường độ,  thời gian xuất hiện và ảnh hưởng của bên ngoài

2. Các loại động tác bất thường chủ yếu.

2.1. Run:

Là những cử động bất thường có biên độ đều, thường khu trú ở các đầu chi.

Có nhiều kiểu run: bệnh Parkinson, bệnh về tiểu năo, Basedow, tuổi già, uống rượu.

2.2. Co giật:

Là hiện tượng giật cơ khu trú hay toàn thể, biên độ lớn. Tần số thấp (chậm) hơi run.  Thường gặp trong động kinh, uốn ván, urê máu cao, bệnh sản giật, sốt cao ở trẻ em.

2.3. Múa nhanh:

Là những cử động hỗn độn, vô nghĩa, biên độ lớn nhanh. Điển h́nh là cơn múa nhanh Sydenham.

2.4. Múa vờn:

Là những cử động chậm hơn, uốn lượn. Thường khu trú ở ngọn chi trên.

V. NGHIÊN CỨU MỘT VÀI DÁNG ĐI.

Nghiên cứu dáng đi giúp ta  biết thêm hướng chẩn đoán.  Có nh́êu loại dáng đi tuỳ theo địa điểm tổn thương thần kinh:

1. Trong liệt nửa thân. 

Thường liệt cứng th́ mới quan sát được.

- trường hợp co cứng nhiều:  có dáng đi ṿng kiềng: người bệnh không thể gập đùi lại được  (co cứng duỗi) và đi vát thành nửa ṿng (như kiểu phát cỏ).

- Trường hợp co cứng trung b́nh, người bệnh đi kiểu quét đất.

2. Trong liệt cứng hai chi dưới: 

Người bệnh có thể đi được, nhưng hai đùi đi sát vào nhau, đầu gối va vào nhau, bàn chân khó nhắc lên khỏi mặt đất. Trường hợp co cứng quá phải dùng nạng, hai chân lủng lẳng như quả lắc đồng hồ.

3. trong bệnh Parkinson.

Dáng đi chậm, hai cánh tay dán sát vào thân không vung vẩy.

Mục lục

Chương 10: Các hội chứng toàn thân
Chương 07: Triệu chứng học về nội tiết
Chương 03: Triệu chứng học bộ máy hô hấp
Chương 06: Triệu chứng học hệ thống thận – Tiết niệu
Chương 09: Triệu chứng học hộ máy vận động (cơ, xương, khớp)
Chương 02: Triệu chứng học bộ máy tuần hoàn
Chương 05: Triệu chứng học về máu
Chương 08: Triệu chứng học thần kinh
Chương 01: Đại cương
Chương 04: Triệu chứng học bộ máy tiêu hoá

 

Bài vở tham gia YKHOANET

xin gởi bằng email đến bacsi@ykhoa.net

 


 

Website YKHOANET.COM khai trương ngày 24/12/2000

Website YKHOANET - Y KHOA VIỆT NAM
www.ykhoanet.com  và www.ykhoa.net  

Web Master: Dr PHAN XUAN TRUNG - phanxuantrung@ykhoa.net