Nhân hai trường hợp tử vong do tiêm kháng sinh loại
Ceftriaxone tại BV Đa khoa Tây ninh
Nguyễn Đ́nh Nguyên
Tóm
tắt: Sốc phản vệ nguy hiểm đến tính mạng là hiếm gặp đối
với kháng sinh Ceftriaxone (Cephalosporin thế hệ 3). Tuy nhiên,
sốc phản vệ với Ceftriaxone có thể xảy ra rất nhanh và không thể
dự đoán trước được, trên những bệnh nhân dù không có tiền sử
tiếp xúc với loại kháng sinh nhóm này và kể cả thử nghiệm phản
ứng trên da âm tính. Có nhiều báo cáo trẻ sơ sinh bị sốc phản vệ
với Ceftriaxone khi dùng chung với các sản phẩm có chứa calcium
như dung dịch Ringer lactate. Cho nên, ngoài những thủ tục
thường quy bắt buộc khi sử dụng Ceftriaxone như thử nghiệm phản
ứng trên da, ngoài việc không sử dụng Ceftriaxone với các sản
phẩm có chứa calcium trong ṿng 48 giờ th́ cần phải có sẵn bộ
cấp cứu sốc phản vệ ngay bên cạnh và cần phải theo dơi chặt chẽ
bệnh nhân sau khi dùng thuốc ít nhất là 30 phút.
Trong
ṿng hai ngày liên tiếp 6-7/11, tại một bệnh viện ở Tây Ninh, có
hai bệnh nhân tử vong do sốc phản vệ với thuốc kháng sinh
Ceftriaxone [1]. Theo nguồn thông tin đại chúng, hai nạn nhân
này được cho dùng thuốc phiên bản (generic) thuộc hai lô thuốc
khác nhau, cùa hai công ty khác nhau, đều của Hàn quốc sản xuất.
Trước khi tiêm thuốc, hai nạn nhân đều được thử phản ứng (một
quy tŕnh bắt buộc cho các thuốc kháng inh nhóm β-lactams, như
penicillin và các thế hệ sau của penicillin, cephalosporin),
nhưng kết quả âm tính.
Ceftriaxone
Ceftriaxone là một kháng sinh cephalosporin thế hệ thứ ba, nhóm
β-lactams, có khả năng diệt khuẩn mạnh với phổ rộng nên được
dùng trong điều trị các loại nhiễm trùng nặng. Giống như các
ḍng cephalosporin khác cũng như penicillin, Ceftriaxone là một
loại có khả năng gây phản ứng quá mẫn (hypersensitivity) và nặng
nhất là sốc phản vệ (anaphylaxis) có thể dẫn đến tử vong nhanh
chóng. Tuy nhiên tỷ lệ gây sốc phản vệ của Ceftriaxone tương đối
hiếm [2, 3].
Sốc
phản vệ do Ceftriaxone
Truy
cập thông tin, sử dụng công cụ t́m kiếm trên
www.Pubmed.gov
chúng tôi nhận thấy các báo cáo về các trường hợp tử vong sau
sốc phản vệ do dùng Ceftriaxone là lẻ tẻ và không nhiều lắm.
Báo cáo
sớm nhất về sốc phản vệ với Ceftriaxone được công bố năm 1992
[3] với 17 trường hợp, nhưng không thấy mô tả rơ về kết cục lâm
sàng.
Ceftriaxone, sốc phản vệ lâm sàng nhưng âm tính với thử nghiệm
da và xảy ra ngay trong lần tiếp xúc đầu tiên
Trường hợp 1. Sốc phản vệ với Ceftriaxone ngay trong lần sử
dụng đầu tiên được mô tả chi tiết và có kiểm chứng bằng thực
nghiệm [4] trên một bệnh nhi trai, 3 tuổi. Cháu được chuyển viện
với triệu chứng sốt và có biểu hiện ban xuất huyết đốm
(petechiae) ở vùng ngực và chi, trước đó đă được điều trị
amoxicillin với lư do là nhiễm trùng đường hô hấp trên. Tại
thời điểm nhập viện cháu có sốt cao 39,7 độ C, nhịp tim 110
lần/phút, huyết áp đo 110/70mmHg, thời gian tái phân tải mao
mạch (capillary refill time) là 4 giây. Sau các thủ tục hồi sức
căn bản và cấy máu, cháu được cho dùng Ceftriaxone với liều
100mg/kg tĩnh mạch. Chỉ một phút sau khi sử dụng, ban mề đay nổi
khắp người, nhịp tim tăng nhanh 160 lần/phút, huyết áp không đo
được, thời gian tái phân tải mao mạch 10 giây. Cấp cứu sốc phản
vệ theo quy tŕnh chuẩn. Bệnh nhân hồi phục tuần hoàn sau 15
phút. Sau 12 ngày điều trị, bệnh nhân được xuất viện trong t́nh
trạng lâm sàng ổn định. Một tháng sau, bệnh nhân được cho làm
thử nghiệm da với benzylpenicillin và Ceftriaxone với histamine
và dung dịch muối đẳng trương nhưng phản ứng âm tính. Một thực
nghiệm trong cơ thể được lập lại, chỉ sau 20 giây dùng
Ceftriaxone liều 100mg/kg, t́nh trạng phản ứng toàn thân, nổi mề
đay, mạch nhanh, huyết áp tụt. Xét nghiệm t́m kháng thể IgE đặc
hiệu với Ceftriaxone không thấy (âm tính). Sau khi tiến hành cấp
cứu theo quy tŕnh chống sốc phản vệ, tuần hoàn tái lập.
Trường hợp 2. Sốc phản vệ với Ceftriaxone và tử vong [5],
bệnh nhân nam 52 tuổi. Bệnh nhân là một nhân viên cảnh sát, vạm
vỡ, cân nặng 91 kg, nhập viện để phẫu thuật điều trị giăn tĩnh
mạch hai chi dưới. Bệnh nhân không có tiền sử dị ứng nặng cũng
như không có tiền sử dùng penicilline và kháng sinh nhóm
cephalosporin trước đó. Đêm trước phẫu thuật, bệnh nhân đă được
thử nghiệm da phản ứng Ceftriaxone và có đối chứng với mẫu nước,
kết quả âm tính. Ngày hôm sau, trong pḥng mổ, sau khi kiểm tra
các dấu hiệu sinh tồn b́nh thường, bệnh nhân được truyền dịch
tĩnh mạch với tốc độ chậm, ringer lactate 1 lít có pha 1g
Ceftriaxone (tên thương mại Monocef, của hăng Aristo, Ấn độ);
sau khi truyền được 200ml dịch, bệnh nhân có cảm giác sưng họng
và đau ở chỗ kim truyền dịch. Sau đó bệnh nhân dần khó chịu,
mạch ngoại vi khó bắt. Thủ tục cấp cứu sốc phản vệ được tiến
hành cấp thời và hồi sức cấp cứu. Tuy nhiên bệnh nhân tử vong
sau 48 giờ. Nguyên nhân tử vong được xác định, thông qua giải
phẫu bệnh và chụp cộng hưởng từ là thiếu oxy năo trầm trọng
không hồi phục.
Ceftriaxone, sốc phản vệ ở trẻ sơ sinh khi trộn lẫn với calcium
Sốc
phản vệ do Ceftriaxone ở sơ sinh đă được báo cáo từ 2002 [6] và
mới đây nhất 2007 trong một trẻ sơ sinh ở Pháp [7]. Tuy nhiên,
điểm đáng chú ư nhất là có một số ca trẻ sơ sinh bị sốc phản vệ
xảy ra ở Trung quốc vào đầu năm 2007, mà theo cơ quan chủ quản y
tế của Trung quốc cho là do sử dụng chung với các sản phẩm có
calcium; thông tin này được đăng trên nhật báo Thượng Hải [8,
9]. Thông tin cho biết giới chức trách Y tế trung quốc có ra
cảnh báo như vậy về một số bệnh nhi vừa tử vong, thế nhưng giới
chức trách y tế không nêu chi tiết về bệnh nhân và có bao nhiêu
bệnh nhân tử vong. Tờ báo đại chúng này cũng cho biết thêm rằng
rằng thanh tra y tế của Trung quốc đă cảnh báo với nhà sản xuất
về việc có cảnh báo trong sản phẩm phải cẩn thận khi sử dụng
Ceftriaxone chung với các dung dịch Hartmann hoặc ringer lactate
là những dịch có chứa thành phần calcium có thể gây nguy hiểm
cho bệnh nhân. Tuy nhiên, tất cả các thông tin trên đây đều
không t́m thấy trong y văn khoa học.
Thế
nhưng, sau sự kiện đó cộng với các báo cáo lẻ tẻ khác nhau về
sốc phản vệ với Ceftriaxone dùng chung với các sản phẩm có chứa
calcium, Công ty dược phẩm Roche từ tháng 5/2007 và sau đó
08/2007 đă cho thông báo đến các tổ chức chuyên môn về thông tin
cảnh báo khi sử dụng sản phẩm Ceftriaxone (tên thương mại của
Roche là Rocephin) về một số quy định mới khi dùng Ceftriaxone
[10, 11] như sau:
- Không nên trộn
Ceftriaxone với các sản phẩm có chứa calcium, như dung dịch
Ringer hoặc Hartmann hoặc sử dụng cùng với các sản phẩm dinh
dưỡng truyền có chứa calcium.
- Không sử dụng
Ceftriaxone và các sản phẩm có chứa calcium qua đường tĩnh
mạch chung hoặc khác đường truyền trong ṿng 48 giờ.
- Cho đến nay cũng
chỉ mới có các báo cáo về các trường hợp sốc phản vệ ở trẻ
sơ sinh nghi do tương tác giữa Ceftriaxone và calcium, tuy
nhiên cũng không thể loại trừ nguy cơ này ở các lứa tuổi
khác.
- Cần phải hỏi kỹ
tiền sử đă sử dụng sản phẩm có chứa calcium trong ṿng 48
giờ qua trước khi dùng Ceftriaxone cho bệnh nhân.
- Chống chỉ định
dùng Ceftriaxone (Rocephin) cho trẻ sơ sinh có biểu hiện
vàng da tăng bilirubin, đặc biệt ở trẻ sinh non.
Một
vài nhận xét
Ceftriaxone là một loại kháng sinh thuộc nhóm β-lactams nên cũng
có thể gây ra nhiều phản ứng quá mẫn kể cả nhóm I (sốc phản vệ
theo cơ chế tiền mẫn cảm-IgE) và nhóm IV (quá mẫn muộn qua trung
gian tế bào lympho T). Tuy nhiên, tính chung th́ tần suất phản
ứng quá mẫn đối với Ceftriaxone là khoảng 3% [12], thấp hơn và
hiếm gặp sốc phản vệ hơn so với penicillin [13]. Cho đến hiện
nay, cơ chế sốc phản vệ do Ceftriaxone vẫn chưa được chứng minh
và giải thích thoả đáng.
Theo lư
thuyết kinh điển, đối với sốc phản vệ thường xảy ra theo cơ chế
tiền mẫn cảm- IgE [14]. Có nghĩa là bệnh nhân thường có tiền sử
đă từng tiếp xúc với các thuốc có cùng nhóm như penicilline hoặc
cephalosporin- như một kháng nguyên (antigen) và trên cơ địa quá
mẫn. Cơ thể nhận dạng kháng nguyên đă được tiếp xúc này và có
khả năng sản xuất ra kháng thể IgE đặc hiệu. Khi tái sử dụng với
Ceftriaxone, có thể phản ứng sản xuất IgE đặc hiệu, kích hoạt
chuỗi phản ứng kháng nguyên-kháng thể, phóng xuất ồ ạt histamine
và gây nên t́nh trạng sốc phản vệ lâm sàng.
Tuy
nhiên, qua hai trường hợp báo cáo lâm sàng trên đây có điều đặc
biệt ghi nhận là đều xảy ra sốc phản vệ sau lần đầu tiên dùng
Ceftriaxone và chưa bao giờ có tiền sử tiếp xúc với các loại
kháng sinh nhóm này.
Thứ
hai, các trường hợp này đều có làm thử nghiệm da, đều không cho
thấy có phản ứng quá mẫn với Ceftriaxone.
Thứ ba,
ở trường hợp đầu [4], các tác giả c̣n tái lập lại thử nghiệm,
thử nghiệm da vẫn âm tính, nhưng tái diễn sốc phản vệ khi dùng
đường tĩnh mạch. Xét nghiệm IgE đặc hiệu với Ceftriaxone không
có.
Điều đó
cho phép suy luận về một giả thuyết có một cơ chế sốc phản vệ
nào đó đối với Ceftriaxone, độc lập với cơ chế sốc phản vệ kinh
điển nêu trên. Có thể giả thuyết sốc phản vệ này là loại quá mẫn
muộn qua cơ chế lympho T gây độc tế bào (quá mẫn loại IV) theo
các tác giả báo cáo trường hợp bệnh nhi đề xuất [4].
Theo
các báo cáo không chính thức về các trường hợp sốc phản vệ có
thể do tương tác giữa Ceftriaxone với các sản phẩm dược có chứa
calcium trên trẻ sơ sinh và lư thú là trong trường hợp lâm sàng
2 [5], bệnh nhân cũng được dùng Ceftriaxone pha trong dung dịch
Ringer lactate, một dung dịch chứa calcium. Mặc dù chưa chứng
minh được có mối quan hệ nhân quả thực sự giữa tương tác này hay
chỉ là ngẫu nhiên, nhưng theo nguyên lư an toàn, công ty Roche
đă khuyến cáo lại cách sử dụng sản phẩm Ceftriaxone.
Chúng
tôi không có nhận xét ǵ về hai trường hợp tử vong sau sốc phản
vệ do dùng Ceftriaxone ở Việt nam vừa qua v́ không có thông tin.
Sốc
phản vệ do Ceftriaxone gần như không dự đoán được. Cho nên,
ngoài những thủ tục thường quy bắt buộc khi sử dụng Ceftriaxone
như thử nghiệm phản ứng trên da, th́ cần phải có sẵn bộ cấp cứu
sốc phản vệ ngay bên cạnh khi tiêm thuốc cho bệnh nhân và cần
phải theo dơi chặt chẽ bệnh nhân sau khi dùng thuốc ít nhất là
30 phút. Không sử dụng Ceftriaxone với các sản phẩm có chứa
calcium trong ṿng 48 giờ và không dùng Ceftriaxone cho trẻ sơ
sinh có vàng da do tăng bilirubin và trẻ sinh non theo khuyến
cáo mới đây của hăng bào chế.
24/11/2007
Nguyễn
Đ́nh Nguyên
Tài
liệu tham khảo
2. Kelkar PS, Li, JT (2001) Cephalosporin allergy. N Engl J
Med 345:804-809.
4. Ernst MR, van Dijken, PJ, Kabel, PJ, Draaisma, JM (2002)
Anaphylaxis after first exposure to Ceftriaxone. Acta
Paediatr 91:355-356.
5. Prashant K, Girdhar, KK, Khera, G (2005) Life claiming
anaphylaxis to intravenous Ceftriaxone after negative skin
test.
http://www.theiaforum.org,
accessed 23/11/2007. The Indian Anaesthetists' Forum.
6. Baumgartner-Bonnevay C, Choquet-Kastylevsky, G, Putet, G,
Bleyzac, N, Vial, T, Descotes, J (2002) [Anaphylactic shock
associated with Ceftriaxone therapy in a newborn]. Arch
Pediatr 9:1050-1052.
7. Belliard CR, Sibille, G (2007) [Anaphylactoid shock or
precipitation of calcium-Ceftriaxone in a premature newborn.
A case report]. Arch Pediatr 14:199-200.
13. Anne S, Reisman, RE (1995) Risk of administering
cephalosporin antibiotics to patients with histories of
penicillin allergy. Ann Allergy Asthma Immunol 74:167-170.
14. Wyatt R (1996) Anaphylaxis. How to recognize, treat and
prevent potentially fatal attacks. Postgrad Med 100:87-90,
96-89.
|
