www YKHOANET

NGHIÊN CỨU Y KHOA

B́nh luận y khoa

Bài giảng thống kê sinh học - (Biostatistics)

Thống kê R

Tạp chí y khoa

 

GÓC SINH VIÊN Y KHOA

Atlas ykhoa

Thông tin sinh viên

Triệu chứng học nội khoa

Thông số Cận Lâm Sàng

Tim mạchĐiều dưỡng

H́nh ảnh y khoa

 

TRƯỜNG  Y KHOA

ĐH Y Khoa Hà Nội

ĐH Y Dược TPHCM

ĐH Y Khoa Thái Nguyên

ĐH Y Khoa Huế

ĐH Y Khoa Thái B́nh

ĐH Y Tế Công Cộng

 

Phụ trách thường trực:
GS Nguyễn Văn Tuấn
TS Nguyễn Đ́nh Nguyên
BS Phan Xuân Trung

DỊCH CÚM CHIM ở GIA CẦM: VẤN ĐỀ CẦN NH̀N LẠI

“Nếu mọi điều mà chúng ta đă làm mà cứ phải an toàn tuyệt đối, không có nguy cơ, cần phải được chứng minh là không có hiệu quả phản tác dụng, chúng ta có lẽ chẳng đi đến đâu cả. Cao ốc có lẽ chẳng bao giờ được xây, máy bay chẳng bao giờ cất cánh khỏi mặt đất, những khám phá y học có lẽ dậm chân tại chỗ và khoa học có lẽ sẽ què quặt.. Vậy tôi có nên mạo hiểm không?”

Professor Sir Colin Berry

Trong hai năm vừa qua, Việt Nam và các nước châu Á lănh hai nạn lớn về bệnh tật, cả hai đều là loại dịch mới phát. Một SARS, gây ra dịch toàn cầu với hơn 5000 người nhiễm bệnh với khoảng 800 người chết trên dưới 30 quốc gia. Một dịch cúm chim xuất hiện ở loài gia cầm, mà chủ yếu là gà, cúm virus nhóm A típ H5N1, gây bệnh cho hàng loạt các đàn gà công nghiệp, đến hàng trăm triệu gia cầm bị tiêu huỷ, và hậu quả có 23 người tử vong ở Việt Nam (15) và Thái lan [1].

Trong đợt dịch cúm A(H5N1) đó ở Việt Nam, gần như toàn bộ cách tỉnh thành trên toàn quốc đều có dịch. Quốc lệnh[2] ban hành là phải tiêu huỷ hết toàn bộ các đàn gà trong vùng có dịch. Nghiêm cấm lưu hành thịt, và các sản phẩm từ gà cho đến khi có lệnh mới. Hậu quả sau hơn hai tháng, theo báo cáo của Bộ Nông nghiệp và Phát triển nông thôn tại hội nghị tổng kết công tác pḥng, chống dịch cúm gia cầm ngày 5/5/04, tổng số gia cầm mắc bệnh, bị chết và thiêu huỷ gần 44 triệu con gia cầm. Tổng thiệt hại của ngành gia cầm được ước tính là lên đến hơn 3000 tỉ đồng [3].

Việt Nam vừa mới công bố hết dịch cúm gà trên toàn quốc vào tháng tư, th́ hai tháng sau có dấu hiệu cúm gà rải rác ở Bạc liêu, một tỉnh ở Nam bộ. Một số nơi ở Thái lan, Trung quốc cũng đă có gà chết. Cả nước lại xôn xao, các ban ngành lại chấp chới lo chống dịch. Chống như thế nào? Lại giết gà, tiêu huỷ gà nữa chăng. Thế nhưng, sau một đợt dịch cúm lan rộng trên toàn quốc như vậy, suy nghĩ lại liệu những phương thức chiến lược trong hành động pḥng chống dịch vừa qua có dựa trên các bằng chứng khoa học nào đáng tin cậy không? Thực thi các khuyến cáo của WHO trong việc loại trừ vi-rút A(H5N1) có đủ cơ sở tin cậy để đảm bảo dập tắt vụ dịch và thanh toán dịch hay không, mặc dù phải chấp nhận một tổn thất về tài chính quá lớn? Bài viết này không có tham vọng đưa ra được câu trả lời, nhưng cố gắng đặt lại vấn đề trong một bối cảnh thực tế, kết hợp với những nhận xét để đánh giá hiệu quả của các phương thức và mục tiêu pḥng chống dịch cúm gia cầm ở Việt Nam hiện nay.

Đợt dịch cúm ở các loài gia cầm (chủ yếu là gà) vừa qua ở Việt Nam và bảy nước khác ở châu Á là chủ yếu do một loại vi-rút cúm ở loài chim có tên gọi là Avian influenza thuộc nhóm H5N1 gây ra.

Cúm loài chim (avian influenzae hay bird flu) và tầm ảnh hưởng

Trong nguyên tắc pḥng chống bệnh dịch, để có một chiến lược và phương thức hành động tối ưu th́ hiểu biết về bản chất của tác nhân gây dịch, đặc tính sinh học, đặc tính lây truyền, chu tŕnh gây dịch, quan hệ trong môi trường là những điều cần thiết. Cho nên đối với những loại bệnh dịch mới dấy lên như SARS hoặc cúm loài chim A(H5N1) chẳng hạn, công tác pḥng chống dịch sẽ gặp phải rất nhiều khó khăn do chúng ta chưa hiểu biết hết được đặc điểm của tác nhân gây bệnh.

Dưới đây là vắn tắt vể tác nhân và h́nh thức lây truyền của bệnh cúm loài chim ở gia cầm type A(H5N1) theo kiến thức hiện hành do WHO cung cấp [4].

Cúm ở loài chim là một loại bệnh lây lan trong loài động vật do một loại vi-rút mà thường chỉ gây nhiễm ở loại chim và ít phổ biến hơn là ở lợn (heo). Tất cả các chủng, loài chim đều có khả năng dễ nhiễm bệnh, tuy nhiên với gia cầm nuôi th́ có nguy cơ đặc biệt dễ nhiễm trùng và lây lan nhanh tạo thành dịch.

Bệnh này ở loài chim có hai thể, một thể nhẹ, đôi khi chỉ có biểu hiện xù lông, giảm khả năng sinh sản; thể nặng được gọi là “cúm loài chim khả năng gây bệnh cao”. Thể nặng này lần đầu tiên phát hiện ở Ư năm 1878 và có mức độ lây nhiễm cao, bệnh gây chết nhanh chóng, với tỷ lệ chim mắc bệnh chết lên đến 100%. Cúm chim ở gia cầm đợt này ở các nước châu Á là loại A chủng H5N1 thế nhưng c̣n có các chủng khác là H5N2, các loại thuộc chủng H7 và H9. Chủng A(H5N1) được cho là chủng có khả năng gây bệnh cao.

Đặc tính sinh học cúa vi-rút ở loài chim là bị tiêu huỷ ở nhiệt độ 56 độ C trong ṿng 3 giờ hoặc 60 độ C trong ṿng 30 phút, và các chất diệt khuẩn thông thường đều có hiệu nghiệm như formalin hoặc phức hợp iode. Vi-rút có thể sống trong môi trường lạnh, trong phân bị ô nhiễm ít nhất là ba tháng. Trong nước vi-rút có thể tồn tại được 4 ngày ở nhiệt độ 22 độ C và hơn 1 tháng ở nhiệt độ 0 độ C. Với dạng vi-rút khả năng gây bệnh cao th́ cho thấy một gram phân bị ô nhiễm có thể chứa một lượng vi-rút đủ để gây nhiễm cho 1 triệu con chim.

Cách lan truyền và gây thành dịch đối với loại cúm chim này như thế nào? Người ta thống nhất với nhau rằng loài chim lưỡng cư di cư đáng kể nhất là vịt trời là vật chủ trung gian mang mầm bệnh, và loại này th́ nhiễm bệnh nhưng không bị bệnh. Sau đó chúng lây truyền cho loại gia cầm nuôi trồng như gà, gà tây, vịt là những đối tượng đặc biệt nhạy cảm. Các loại chim cảnh cũng được cho là có đóng vai tṛ trong việc lan truyền bệnh. Giữa các gia cầm mắc bệnh sau đó lây trực tiếp cho nhau và có thể tạo thành dịch.

Trong một quốc gia, mầm bệnh lây lan dễ dàng từ nông trại này sang nông trại khác. Các chất tiết từ các loại chim trời bị nhiễm bệnh rơi văi trong quá tŕnh di chuyển, ngấm xuống đất, thấm trong bụi. Loại vi-rút lây qua đường không khí này có thể lây từ con chim này sang con chim khác, chỉ cần qua hít phải khí bị nhiễm. Các trang thiết bị trong các nông trại như quần áo, xe cộ, nông cụ, thức ăn, chuồng trại, tay chân người, vật, kể cả các động vật gặm nhấm hoang dại đều có thể là một vật chủ trung gian cơ học để lan truyền bệnh. Cũng có bằng chứng nhưng chưa rơ ràng ruồi cũng là một vật chủ trung gian lây bệnh. Chất tiết rơi văi của các giống chim trời bị nhiễm trùng có thể phát tán vi-rút cho cả gia cầm nuôi và gia cầm trên thương trường. Nguy cơ nhiễm trùng do các giống chim trời sang gia cầm nuôi trồng có nguy cơ cao nhất đối với loại thả rông, sử dụng chung nguồn nước với các loài chim trời, hoặc nguồn nước bị các chất thải của chim trời gây ô nhiễm.

Giữa các quốc gia với nhau, việc lây lan có thể do việc trao đổi thương măi gia cầm sống trên b́nh diện quốc tế. Lây lan do các loài chim di cư, bao gồm các loài chim lưỡng cư, chim biển, chim sống ven biển. Vịt trời được cho là mầm bệnh tự nhiên chính của loại vi-rút này và đặc biệt chúng lại đề kháng được với bệnh nên chúng có thể vận chuyển vi-rút đến những nơi rất xa, rồi bài tiết chất thải mang mầm bệnh.

Tầm ảnh hưởng và tác hại trên gia cầm lớn như thế nào th́ đă rơ sau vụ dịch vừa qua, c̣n virút khả năng gây bệnh cao A(H5N1) tác động lên con người như thế nào?

Hẳn nhiên là rất hiếm. Số liệu ghi nhận đầu tiên nhất về trường hợp người bị nhiễm cúm A(H5N1) là ở Hồng Kông năm 1997, cơ 18 người nhập viện và 6 tử vong. Trong số 18 người đó có một người tiếp xúc với các con chim trong trang trại bị mắc bệnh và số c̣n lại là có tiếp xúc với gia cầm sống buôn bán ở chợ. Các trường hợp này đều khu trú trong những người là nhân viên y tế, người nhà của các công nhân chăn nuôi gia cầm, công nhân chọn giống. Trong một nghiên cứu cho thấy khi xét nghiệm kháng thể chỉ có phát hiện được ở 10% số công nhân chăn nuôi gia cầm và 3% ở những người lựa giống.

Trong đợt đại dịch A(H5N1) gia cầm trên b́nh diện quốc tế năm nay, th́ theo WHO báo cáo cho đến 24/3/04 chỉ có 34 trường hợp (Việt Nam 22) xác định mắc bệnh có 23 người (Việt Nam 15) tử vong.

Theo báo cáo của Tổng thư kư WHO ngày 8/4/2004, cũng xác định rằng việc lây truyền bệnh cúm A(H5N1) này từ vật sang người cũng không phải là dễ dàng. Thế nhưng giới chuyên môn vẫn lo lắng về một viễn cảnh đen tối của một hoạ đại dịch cúm toàn cầu mới. Lư do để giới khoa học đặt niềm tin v́ đây là một bệnh mới và lạ, hiểu biết về tác nhân chưa được rơ. Quần thể dân chúng miễn dịch với loại bệnh mới này chưa nhiều trong khi vaccine chưa có. Virút nhóm A là loại dễ biến h́nh, thích nghi với điều kiện mới, dễ có khả năng đột biến gây t́nh trạng lây lan giữa người và người. Người ta nghi ngại v́ quần thể chăn nuôi gia cầm ở các nước có dịch gia tăng và thiếu kỹ thuật kiểm soát. Do vậy mà nỗi lo ngại về một vụ đại dịch vẫn canh cánh. Nhưng một điều may mắn là thực sự chưa có một dấu hiệu nào cho thấy một đại dịch cúm A(H5N1) xuất hiện cho đến lúc này [5]

Nguyên tắc pḥng chống bệnh dịch

Trong một chu tŕnh bệnh dịch bao giờ cũng có một ṿng khép kín giữa tác nhân gây bệnh, vật chủ trung gian (có thể có hoặc không), và đối tượng nhiễm bệnh, theo h́nh 1 dưới đây:

Mục tiêu tối hậu trong mọi vụ dịch mà liên quan đến đối tượng nhiễm bệnh là người th́ con người là dối tượng ưu tiên tuyệt đối cần được phải bảo vệ. Theo mô h́nh bệnh dịch căn bản trên đây, để bảo vệ đối tượng là người, chúng ta phải cắt được một trong các “mắc xích” liên hệ giữa các đối tượng với nhau: Có hai phương cách có thể thực hiện: pḥng bệnh chủ động và pḥng bệnh thụ động.

Trong phương cách pḥng bệnh chủ động tức là phải làm sao cho con người có khả năng tự chống trả, có khả năng miễn nhiễm với tác nhân gây bệnh, tức là dù có bị nhiễm nhưng cơ thể sẽ không mắc bệnh hoặc nếu có chỉ nhẹ rồi khỏi. Đó là cách dùng vaccine tiêm pḥng. Điều này c̣n tuỳ thuộc vào yếu tố tác nhân, là phải xác định được cấu trúc di truyền cũng như cấu trúc di truyền của tác nhân phải ổn định và thích nghi cao. Tức là qua các thế hệ, tác nhân này không biến đổi về cấu trúc. Thành công trong việc chế tạo vaccine để chống lại các tác nhân này điển h́nh là bệnh đậu mùa và bệnh bại liệt. Cách thức nữa trong pḥng bệnh chủ động tức là phải tiêu diệt tác nhân trước khi chúng tấn công vào con người. Thế nhưng điều này gần như bất khả trong mọi trường hợp.

Phương cách pḥng bệnh thụ động, tức là không ngăn cản được quá tŕnh gây bệnh của tác nhân mà chỉ bằng mọi cách làm giảm thiểu, và ngăn chặn ảnh hưởng của chúng đến mức tối đa có thể. Các h́nh thức pḥng chống bệnh thụ động cũng thông qua các mắc xích của chu tŕnh bệnh dịch. Trên cơ thể người th́ dùng các phương thức pḥng vệ cá nhân chống lây nhiễm, dùng hoá chất trị liệu cho người mắc bệnh; đối với môi trường th́ áp dụng các biện pháp vệ sinh chống dịch; một cách gián tiếp tiêu diệt tác nhân gây bệnh nữa là thông qua vật chủ trung gian, như tiêu diệt hoặc gây miễn nhiễm hoặc điều trị.

Đối với người bị nhiễm bệnh th́ cần phải có hoá dược đặc trị. Ngoài ra giữa người và người nếu có t́nh trạng lây nhiễm th́ cần phải cách ly đối tượng để tránh lây lan qua người khác, tuỷ theo bản chất lây truyền bệnh mà phải dùng các biện pháp pḥng vệ cá nhân khác nhau.

Tiêu diệt vật chủ trung gian, như trong dịch hạch, vật chủ trung gian là loại gặm nhấm hoang dại truyền bệnh cho chuột nhà, chuột nhà truyền vi khuẩn dịch hạch cho người, do đó diệt chuột là mắc xích cần thiết cần phải cắt bỏ. Khâu trung gian c̣n phải kể đến những h́nh thức lây truyền cơ học đó là những trang thiết bị, đồ dùng, công cụ v..v…Tuỳ đặc tính sinh học của tác nhân gây bệnh trong môi trường mà có các biện pháp khác nhau để khử khuẩn.

Tuy nhiên câu chuyện không hoàn toàn đơn giản v́ các nhân tố nguy cơ và vật chủ nằm trong một mối quan hệ đa chiều. Để đạt được hiệu quả cao trong pḥng chống một bệnh dịch nhất định, cần phải hiểu rơ được mối đa tương quan đó qua các nghiên cứu đặc hiệu và được thiết kế thích hợp.

Chu tŕnh bệnh dịch với cúm loài chim ở gia cầm A(H5N1)

Dựa vào chu tŕnh bệnh dịch căn bản và đặc tính của A(H5N1) nêu trên th́ chúng ta có thể phác hoạ mô h́nh chu tŕnh bệnh dịch cúm A(H5N1) ở gia cầm và lây lan sang người như được mô tả ở h́nh 2.

Đặc điểm của cúm A(H5N1) ở người là cho đến nay chưa thấy có t́nh trạng lây lan trực tiếp từ người sang ngựi như các loại cúm thông thường khác. Mà chỉ có xuất hiện ở những đối tượng có tiền sử tiếp xúc trực tiếp với gia cầm mắc bệnh. Tuy nhiên có phải những người mắc bệnh đó chính là do vi-rút từ các loại gà mắc bệnh trực tiếp lây sang hay do từ các vật chủ khác th́ vẫn chưa có câu trả lời.

Đặc điểm thứ hai, gia cầm (chủ yếu là gà, vịt) được cho là vật chủ trung gian chủ yếu lây mầm bệnh A(H5N1) trực tiếp sang người. Thế nhưng tác nhân A(H5N1) lại xuất phát từ nguồn trước tiên là chim trời (hoang dại). Như vậy không thể loại bỏ được yếu tố này cũng là một vật chủ trung gian. Ngoài ra lợn, loài gặm nhấm hoang dại và đến cả ruồi cũng được cho là tác nhân nhạy cảm với loại vi-rút này. Môi trường cũng là yếu tố tồn lưu vi-rút v́ khả năng chịu đựng của A(H5N1) trong môi trường cao.

Đặc điểm nổi bật nhất trong chu tŕnh bệnh dịch này chúng ta cần phải nhận dạng là mục tiêu cuối cùng (endpoint) của chiến lược pḥng chống dịch con ngựi là đối tượng cần phải được bảo vệ tuyệt đối, gia cầm tuy là vật chủ trung gian nhưng cũng là đối tượng cần phải đặt vấn đề bảo vệ tối đa v́ đó là nguồn lợi kinh tế và thực phẩm.

V́ là bệnh mới dấy lên nên vaccine để tạo miễn dịch thụ động cho người và cho gia cầm vẫn chưa có loại đặc hiệu, chỉ có loại vaccine tam giá (trivalent) không đặc hiệu cho A(H5N1) được dùng cho những đối tượng có nguy cơ cao như những người tiếp xúc trực tiếp thường xuyên với chim, gia cầm. Nhưng chưa có kết quả đánh giá.

Trong phương thức dùng hoá trị liệu cho người bị mắc bệnh th́ cũng chưa có đánh giá hiệu quả rơ rệt của một loại hoá dược nào. Tuy nhiên amantadine là một loại thuốc đang được nghiên cứu về tính hiệu quả hiện nay.

Các phương thức lan truyền bệnh theo cơ chế cơ học có thể xử lư theo nguyên tắc pḥng chống các bệnh dịch lây lan chung. Các phương thức pḥng hộ cá nhân cho con người được áp dụng.

Như vậy trong các mắc xích của chu tŕnh dịch A(H5N1) này c̣n phải giải quyết vật chủ trung gian.

Đối với vật chủ được quy kết là tác nhân mang mầm bệnh chính là chim trời th́ chưa có cách thức nào kiểm soát. Cho nên trong các vụ dịch cúm gia cầm vừa qua chỉ c̣n tập trung vào tiêu diệt vật chủ trung gian thứ hai là gia cầm. Vụ dịch cúm Hồng Kông hơn 5 triệu con gà bị tiêu huỷ. Tại Việt Nam, vụ dịch trong hơn hai tháng vừa qua gần 50 triệu gia cầm (chiếm 17% tổng số đàn gia cầm của quốc gia) bị tiêu huỷ và chết [6]. Thế nhưng sau đó chỉ hai tháng, bệnh dịch có nguy cơ bùng lại.

Vậy có phải do quá lơ là, mất cảnh giác, không triệt để tiêu diệt hết gà trong vùng dịch, không kiểm tra dịch chặt chẽ để có thể gây hậu quả như vậy?

Khó có thể để có câu trả lời được trong một mối tương quan đa chiều như vậy. Rơ ràng theo mô h́nh trên th́ gia cầm chỉ là một khâu trong các khâu trung gian nhiễm bệnh và có khả năng lây truyền bệnh chứ không phải là khâu duy nhất. Đó chỉ là một yếu tố nguy cơ. C̣n các yếu tố khác như chim trời được cho là nguồn chính để lây bệnh, và một số yếu tố phụ khác, một số các loại khác. Như vậy trong một mối tương quan đa nguy cơ, th́ chúng ta cần phải đánh giá chúng trong ngữ cảnh đó. Câu hỏi được đặt ra là, nếu loại trừ được hết các vi-rút trong vật chủ trung gian là gia cầm (tức là tiêu diệt hết cả gia cầm trong vùng dịch thậm chí trên toàn quốc) th́ có thể giảm tỷ lệ mắc bệnh cho loại gia cầm xuống không và là tỷ lệ thế nào; có làm giảm tỷ lệ gây nhiễm bệnh cho người không, và bao nhiêu phần trăm; và cuối cùng là có thể tránh được dịch không tái phát hay không? Câu hỏi này liên quan đến lư thuyết tính Phân thức Nguy cơ quy kết trong Quần thể (Population Attributable Risk Fraction, hay PARF), tức là trong một mối tương quan có nhiều yếu tố nguy cơ, th́ cần phải xác định được tỷ lệ góp phần vào việc làm tăng nguy cơ mắc bệnh của sự có mặt một hay một nhóm nguy cơ là bao nhiêu. Chắc chắn là không có con số 100% , nhưng bao nhiêu th́ cho đến nay hẳn là chưa có câu trả lời.

Thế nhưng thực tế đă xảy ra và sẽ tiếp tục xảy ra, giết và giết nhưng hiệu quả th́ không biết. Bệnh tật hẳn vẫn tiếp tục lây lan. Và một chi tiết gợi ư rằng, cùng tại một thời điểm trên nhiều quốc gia cách xa về địa lư, cúm A(H5N1) xảy ra ở gia cầm, rơ ràng vai tṛ của chim trời (chim hoang dại) mới có thể là tác nhân chính của sự phát tán rộng, đồng thời như vậy.Và vai tṛ của việc lây lan theo cơ chế trực tiếp từ gia cầm nhiễm bệnh đến các nước khác trong một thời gian ngắn là rất khó xảy ra.

Thế mục đích khác của việc tiêu diệt gà? Là để tránh t́nh trạng gây đại dịch cho con ngựi. Nhưng nếu xét về góc độ này, hàng triệu triệu “tội đồ” bị nghi ngờ là gia cầm (mắc bệnh) gây 34 người mắc bệnh và 22 người tử vong (tính đến 22/3/2004) xảy ra chỉ có ở hai quốc gia. Rơ ràng rằng phải ở trong một điều kiện khá khắt khe và đặc biệt nào đó th́ mới có thể có số người mắc bệnh và tử vong ít đến như vậy.

Câu hỏi khác được đặt ra là tại sao chỉ có 34 người trong số hàng triệu triệu người tiếp xúc với gia cầm mắc bệnh hoặc một số rất đông những người trực tiếp tiếp xúc với gia cầm mắc bệnh trong vụ dịch mới mắc, c̣n nhiều người khác là người trực tiếp chăn nuôi , người xử lư gia cầm hàng ngày tiếp xúc với gia cầm bị bệnh là những người được cho là nguy cơ mắc bệnh cao nhất lại không bị bệnh? Và chúng ta cũng chỉ biết được một mối tương quan giữa sự tiếp xúc với gia cầm mắc bệnh và người bệnh, chứ chưa biết được mối tương quan nhân quả. Trong khi đó gia cầm mắc bệnh không phải là nguồn duy nhất mang mầm bệnh. Cho đến nay cũng chỉ mới có các báo cáo về các trường hợp nhiễm A(H5N1) ở Việt Nam và Thái lan, cho thấy đa số những người này là có tiếp xúc trực tiếp với gia cầm nhiễm bệnh [7]. Tuy nhiên về mặt giá trị bằng chứng th́ các case report được xếp ở thứ hạng thấp nhất trong đánh giá về giá trị bằng chứng dịch tễ học. V́ vậy, liệu đó chỉ là một sự lây nhiễm đồng thời, và có vai tṛ của chim trời mang mầm bệnh hoặc những cơ chế lây bệnh nào khác truyền sang con người không? Câu trả lời hẳn là chưa biết.

Vậy có hẳn là không tiêu diệt gia cầm th́ nguy cơ cho con người mắc bệnh sẽ cao lên và nếu tiêu diệt hẳn hết các gia cầm sẽ làm giảm nguy cơ mắc bệnh cho con người thấp xuống không?

Do vậy tiêu diệt gà bệnh và gà lành trong vùng có dịch để ngăn ngừa bệnh dịch là hoàn toàn chưa có cơ sở và chứng cứ hỗ trợ để đưa đến một kết quả tốt hơn. Trong khi đó đây là một đối tượng ưu tiên để cứu chứ không phải để giết!

Trong khi nguy cơ quy kết về khả năng lây bệnh cho loại gia cầm không tính được, ba ngàn tỉ đồng hay khoảng 200 triệu đô la Mỹ, chiếm 2.3% tổng thu ngân sách nhà nước năm 2003 [8] là một con số thiệt hại quá lớn cho một vụ dịch. Tính b́nh quân thiệt hại cho mỗi tỉnh trong vụ dịch cúm gà vừa qua là khoảng 50 tỷ đồng, có thể chiếm đến 10% tổng thu ngân sách của các tỉnh có mức thu ngân sách trung b́nh (26/61 tỉnh có mức thu ngân sách khoảng 500 tỷ) là một con số rất lớn. C̣n theo ước tính của các tổ chức tài chính quốc tế, thiệt hại cho nền kinh tế có thể lên tới 1% GDP [9].

Pháp lệnh tiêu diệt toàn bộ gà (cả gà bệnh và gà lành) trong vùng có dịch không những không có tính thuyết phục về mặt khoa học mà c̣n không có tính khả thi trên thực tế. Tính không khả thi bắt nguồn từ vấn đề thiệt hại tài chính khá lớn cho mỗi gia đ́nh bị hệ luỵ. Hỗ trợ của chính phủ chỉ là phần quá nhỏ so với tài sản của họ, cho nên họ sẵn sàng bất tuân luật pháp để t́m mọi cách kiếm lại phần nào mất mác bằng cách đưa gà nhiễm bệnh đi tiêu thụ ở nơi khác. Hệ quả là một hiệu ứng ngược, mức độ lan tràn nguồn bệnh không kiểm soát được càng tệ hại hơn.

Cũng theo đặc điểm sinh học của vi-rút A(H5N1) th́ nghiêm cấm tiêu thụ thịt gia cầm và sản phẩm gia cầm (trứng gà) tuyệt đối trong vụ dịch [10] là thiếu cơ sở khoa học. Thứ nhất là với tỷ lệ mắc bệnh quá thấp ở con người. Thứ hai, nếu lây lan th́ vi-rút chỉ lây lan khi chúng c̣n sống và có khả năng phát tán. Một khi đă được xử lư chín (chỉ cần đun 60 độ C trong ṿng 30 phút) th́ nó không c̣n có khả năng lây bệnh. Vấn đề là phải bảo vệ người công nhân tiếp xúc với gia cầm c̣n tươi sống trong quá tŕnh xử lư, và dĩ nhiên họ được trang bị và được cảnh báo về nguy cơ có khả năng nhiễm bệnh từ gia cầm.

Một điểm khác, là vấn đề xét nghiệm các mẫu huyết thanh. Có lẽ có một sự diễn dịch sai lạc ở đây chăng? Đọc tin trên Tuổi trẻ online ra vào các ngày 1-2/07/04 cho thấy rằng nếu các mẫu huyết thanh trong gia cầm xét nghiệm dương tính với A(H5N1) th́ toàn bộ đàn gà đó sẽ bị tiêu huỷ. Trong Công điện hoả tốc mới đây (1/07/04) của chính phủ yêu cầu thực hiện nghiêm ngặt chỉ thị 22/2003/CP/TTg cũng có đoạn nêu rơ rằng: “Bên cạnh đó, các cơ quan chức năng cần phải kiểm tra huyết thanh gia cầm ở tất cả các cơ sỏ giống và cơ sở chăn nuôi có quy mô lớn, nếu có kêt luận dương tính đối với vi-rút cúm th́ tiêu huỷ toàn bộ gia cầm…”.

Điều cần phải làm sáng tỏ là xét nghiệm huyết thanh chỉ là một loại xét nghiệm được áp dụng để đánh giá sự có mặt của vi-rút trong cơ thể một vật dựa trên một ngưỡng nồng độ nào đó định sẵn. V́ chuẩn độ của huyết thanh là một dăy số liên tục, do đó trong khi xây dựng mô h́nh chẩn đoán, các nhà nghiên cứu đă chọn ở một chỉ số nào đó, gọi là cut-off point (điểm ngưỡng) dùng để xác định là xét nghiệm này dương tính hay không. Do đó một mô h́nh chẩn đoán cần phải hiểu rơ là độ nhạy của chẩn đoán là bao nhiêu, độ đặc hiệu là bao nhiêu. Nhưng quan trọng hơn cả là giá trị chẩn đoán dương tính cho xét nghiệp đó là bao nhiêu. Tức là đối với một xét nghiệm dương tính, cơ thể có thể bị bệnh hoặc không bị bệnh, do đó câu hỏi cần đặt ra là khả năng mắc bệnh cho một xét nghiệm huyết thanh dương tính là bao nhiêu phần trăm? Và dĩ nhiên, giá trị chẩn đoán dương tính càng cao th́ khả năng xác định cơ thể bị mắc bệnh của xét nghiệm huyết thanh càng cao. Ngược lại, một kết quả xét nghiệm dương tính không thể dùng để kết luận là đàn gà bị nhiễm bệnh và phải tiêu huỷ toàn bộ đàn gà.

Giải pháp nào nên thay đổi trong chiến lược khống chế bệnh dịch?

Rơ ràng trong khi chưa có những biện pháp pḥng chống chủ động th́ phải tích cực phát triển các biện pháp pḥng chống thụ động mà các ngành chuyên môn đă thực thi theo nguyên tắc pḥng chống dịch đối với môi trường xung quanh vụ dịch, đối với các đường lây truyền cơ học. Trong khi chờ đợi các kết quả nghiên cứu dịch tễ học, cũng như các bằng chứng và thông tin được cập nhật, các biện pháp tạm thời nên được sửa đổi.

Tái đánh giá lại cách thức diễn dịch kết quả xét nghiệm huyết thanh trong chẩn đoán nhiễm cúm A(H5N1) ở gia cầm trên khía cạnh có thể ứng dụng cho thực tế hơn, đó là cần phải biết được giá trị chẩn đoán dương tính của xét nghiệm hơn là độ nhạy của xét nghiệm.

Các biện pháp pḥng chống không thể chỉ tập trung vào gia cầm mà phải trên nhiều mặt: sinh học, ngăn chận chim, kiểm soát môi trường, quản lư nguồn nước, khử trùng cho người, trang thiết bị đi ra vào vùng dịch, ngăn ngừa tiếp xúc với vật thể trung gian như loại gặm nhấm chạy hoang, và các yếu tố khác. Ngoài ra, v́ lợi ích của người nuôi trồng, nên vaccine cho gia cầm là vấn đề cần thiết. Và v́ thế việc tiêu huỷ toàn bộ gà bệnh và gà trong vùng bệnh chỉ là một khâu rất nhỏ trong công tác pḥng chống dịch, mà cũng chưa có đánh giá nào phương pháp đó sẽ đưa lại hiệu quả cao hơn. Do đó đề xuất là chỉ nên khoanh vùng, bao vây, cách ly những đàn gà đă bị mắc bệnh với đàn gà lành. Không tiêu huỷ ngay mà chỉ xử lư khi chúng chết. Không tiêu huỷ đàn gà lành trong vùng bị ảnh hưởng mà chỉ theo dơi và giám sát chặt chẽ. Chỉ xử lư thiêu hoặc chôn theo đúng tiêu chuẩn những đàn gà chết mà thôi.

Không những không nghiêm cấm sử dụng thực phẩm đă được chế biến từ gia cầm trong thời gian có vụ dịch là mà cần phải khuyến khích sử dụng gia cầm và sản phẩm gia cầm chế biến. Do đó, tăng cường và chuyển hướng sang sản xuất thức ăn sẵn đóng hộp từ gia cầm và các sản phẩm của gia cầm là một biện pháp thay thế vừa giải quyết được mối quan ngại lây nhiễm và vừa vớt vát được sự thiệt hại kinh tế. Mặt khác cần phải xây dựng và phát triển cách thức tiệt trùng tại chỗ mà không ảnh hưởng đến những gia cầm sống và sản phẩm gia cầm (như trứng) để có thể tiêu dùng.

Công việc pḥng chống một loại đại dịch cúm gia cầm có nguy cơ lây lan và cos thể trở thành dịch ở người như A(H5N1) không phải là chuyện của một quốc gia nữa, mà là trách nhiệm chung của quốc tế. Hẳn là WHO tổ chức đại diện tối cao về y tế của Liên hiệp quốc đă nhận lánh trách nhiệm này cũng như nhiều tổ chức khác như Lương Nông thế giới (FAO) cũng xắn tay vào. Thế nhưng tiền trợ cấp cho việc ngăn chặn dịch không thôi là không hữu hiệu mà cần phải tài trợ về tài chính cho người bị thiệt hại để giảm thiểu sự phát tán nguồn nguy cơ tiềm tàng lây lan bệnh do sự bất tuân luật pháp một cách bất đắc dĩ [11]. Dự chi 7,6 triệu đô la Mỹ để giúp khắc phục hậu quả dịch [12] là một con số quá khiêm tốn so với một thiệt hại trên 200 triệu đô la. Các tổ chức quốc tế cần phải có sự hỗ trợ thích đáng cho người chăn nuôi về việc tái lập đàn gia cầm-một gia sản của họ nếu có lệnh bắt buộc phải tiêu huỷ.

Tóm lại những quyết định về việc tiêu huỷ toàn bộ gia cầm (dịch bệnh cũng như gà khoẻ), cấm hoàn toàn việc tiêu thụ sản phẩm gia cầm trong vùng có dịch nhằm để ngăn cản việc lây lan dịch sang các vùng địa dư khác cũng như để giảm thiểu nguy cơ của một nạn đại dịch toàn cầu ở người là thiếu cơ sở khoa học. Tuy nhiên, các khuyến cáo và những quyết định đó dựa trên một trường phái mới xuất hiện gần đây đó là trường phái “Nguyên lư Pḥng ngừa” (Precautionary Principle, PP). Theo nguyên lư này th́ “Khi đưa ra một hành động mà có thể đưa đến một mối nguy hại nghiêm trọng hoặc không có khả năng hồi phục đối với sức khoẻ con người hoặc môi trường th́ phải đặt ra những biện pháp pḥng ngừa đối với những nguy hại đó ngay cả mối liên hệ nhân quả giữa những hành động đó với khả năng gây hại chưa được chứng minh hoặc mối liên hệ nhân quả c̣n chưa vững chắc và hiểm hoạ không xảy ra”[13] Và chính v́ thế, đây cũng là điểm gây tranh căi nhiều nhất của nguyên lư này, sẽ không bàn ở đây. Tuy nhiên, nếu chúng ta không mạo hiểm, th́ khoa học có lẽ đă không tiến triển được như ngày hôm nay.

Nguyễn Đ́nh Nguyên

Chú thích:

Bài viết này là phản ánh ư kiến cá nhân, không đại diện cho một cơ quan chuyên môn nào. Mọi trao đổi về nội dung bài viết có thể liên lạc trực tiếp với tác giả theo địa chỉ e-mail: ngdinhnguyen@yahoo.com


[1] Theo đánh giá của WHO ngày 14/5/2004,

http://www.who.int/csr/disease/avian_influenza/en/

[2] Ngày 02/02, Ban chỉ đạo quốc gia pḥng chống dịch cúm gà đă họp khẩn tiếp tục đề ra các biện pháp chống dịch cúm gà và triển khai ư kiến chỉ đạo của Thủ tướng chính phủ tại Hội nghị pḥng chống dịch cúm gà. Theo đó: “Chủ tịch UBND các tỉnh, thành phố chịu trách nhiệm tổ chức theo dơi diễn biến dịch bệnh trên địa bàn bao gồm sản xuất nông hộ, cơ sở sản xuất, kinh doanh, cơ sở chế biến, lưu thông. Khi có dịch bệnh, những địa phương báo cáo chậm nhất một ngày, nếu không công bố dịch th́ chủ tịch UBND tỉnh, thành phố phải chịu trách nhiệm. ..” Các bộ ngành thành viên trong ban chỉ đạo cũng đă đề ra cơ chế phối hợp chặt chẽ ngay trong từng công vịêc cụ thể như: ngăn chặn lưu thông, bắt tiêu huỷ, vận chuyển, trả công người tiêu hủy …để bằng mọi cách ngăn chặn cơn dịch này.

[3] Tin từ Thời báo Kinh tế 06/05/2004

[4] Các thông tin trong phần này có thể tham khảo ở trang nhà của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO): http://www.who.int/csr/disease/avian_influenza/en/

[5] Ferguson N.M., Fraser C., Donnelly C.A. và cộng sự. Public Health Risk from the Avian H5N1 Influenza Epidemic. Science 2004. 304. 968-9.

[6] Số lượng gia cầm bị tiêu hủy trong cả nước đợt cúm vừa qua lên đến 43,9 triệu con. Con số này chiếm gần 17% đàn gia cầm cả nước, trong đó số gà là 30,4 triệu con (69,2%), thủy cầm 13,5 triệu con (30,8%); miền Bắc:12,5 triệu; miền Nam: 31,4 triệu con. Nơi bị thiệt hại nhiều nhất Đồng bằng sông Cửu Long, tiếp theo lần lượt là các vùng Đông Nam Bộ, Đồng bằng sông Hồng, Bắc Trung bộ, Duyên Hải miền Trung, Tây nguyên, Đông Bắc, và thấp nhất là vùng Tây Bắc. Ngoài ra, chim cút, bồ câu chết và tiêu hủy tổng cộng khoảng 14,76 triệu con. Tổng số trứng gà và thủy cầm tiêu hủy là 74,89 triệu quả; trứng chim cút và các loại chim khác 25,75 triệu quả.

Theo: http://nguoivienxu.vietnamnet.vn/doisongquenha/2004/02/51515/.

[7] Tran Tinh Hien, Nguyen Thanh Liem, Nguyen Thi Dung và cộng sự, Avian Influenza A(H5N1) in 10 patients in Viet Nam, NEJM 2004. 350(12)1179-88.

Và Chotpitayáunondh T, Lochindarat S, Srían P và cộng sự, Cases of Ifluenza A(H5N1)---Thailand, 2004. MMRW 2004. 53(05), 100-3.

[8] Số liệu của VNECONOMY cập nhật: 01/12/2003

[10] Các đội xung kích sẽ hỗ trợ các đội y tế dự pḥng vệ sinh pḥng dịch như khoanh vùng khu vực dịch bệnh, vận động người dân thực hiện ba không: “Không ăn, không mua bán, không vận chuyển gia cầm và trứng”. hoặc Cục Vệ sinh An toàn Vệ sinh Thực phẩm cũng khuyến cáo người tiêu dùng không nên sử dụng thịt gia cầm và các sản phẩm như trứng, thịt gà, vịt trứng từ đồ hộp….

Theo: http://nguoivienxu.vietnamnet.vn/doisongquenha/2004/02/51515/.

[11] Thí dụ trong đợt dịch tháng 2/2004, ở TPHCM, Chi cục Thú y thành phố cũng đă đề xuất mức giá hỗ trợ gia cầm như sau: gia cầm loại lớn và c̣n sống khi đem thiêu hủy được hỗ trợ 15.000 đồng/con, loại trung b́nh 10.000 đồng/con, loại nhỏ (bốn tuần) 5.000 đồng/con, vịt ngỗng c̣n sống dưới 4 tuần hổ trợ 3.000 đồng/con, chim cút 1.000 đồng, bồ câu 5.000 đồng, bồ câu giống các loại 20.000 đồng/con, trứng gà, vịt 300 đồng/quả. Hiện nay, v́ mức giá hỗ trợ gia cầm tại các địa phương chênh lệch nên hiện nay đă xuất hiện t́nh trạng người dân vận chuyển gia cầm từ nơi có mức hỗ trợ thấp đến nơi có mức cao hơn, gây khó khăn cho công tác dập dịch và quá tải trong việc tiêu hủy, nhất là ở các ḷ thiêu. http://nguoivienxu.vietnamnet.vn/doisongquenha/2004/02/51515/.

[12] Tin của VNECONOMY, 01/06/2004: Nguồn tin từ Bộ Nông nghiệp-Phát triển nông thôn ngày 31/5 cho hay, đây là mức kinh phí của dự án khắc phục khẩn cấp dịch cúm gia cầm, dự kiến sẽ được đệ tŕnh phê chuẩn lên Ban Điều hành Ngân hàng Thế giới (WB) trong tháng 6/2004. Báo cáo chuẩn bị dự án này được Tổ chức Nông lương thế giới (FAO) soạn thảo và được gửi cho Chính phủ Việt Nam vào giữa tháng 4/2004. Mới đây, trong các ngày 10-27/5, một đoàn công tác hỗn hợp thuộc FAO và Hiệp hội Phát triển quốc tế (IDA) đă đến Việt Nam nhằm sớm hoàn thiện báo cáo trên. 10 địa phương trong cả nước được lựa chọn tham gia dự án, trong đó có các tỉnh trọng điểm: Vĩnh Phúc, Hà Tây, Huế, B́nh Định hay Đồng Tháp và An Giang với hàng ngh́n hộ chăn nuôi gia cầm sẽ được tái tạo đàn...Dự kiến dự án triển khai vào tháng 7/2004 đến hết tháng 6.2006 với tổng kinh phí ước khoảng 7,6 triệu USD, chia làm 4 hợp phần: Tăng cường khả năng chẩn đoán, giám sát dịch bệnh và nghiên cứu virus cúm gia cầm có độc lực cao; khôi phục ngành chăn nuôi gia cầm; thông tin và truyền thông đại chúng và quản lư dự án.

[13] Holm S, Harris J. Precautionary principle stifles discovery.Nature. 1999 Jul 29;400(6743): trang 398


 

 

YKHOA.NET - PHẦN MỀM QUẢN LƯ BỆNH VIỆN TOÀN DIỆN

Phần mềm

quản lư bệnh viện

toàn diện

YKHOA.NET

 

Website YKHOANET.COM khai trương ngày 24/12/2000

Website YKHOANET - Y KHOA VIỆT NAM
www.ykhoanet.com www.ykhoa.net 

 

Gởi bài cho YKHOANET phanxuantrung@ykhoa.net