www YKHOANET

NGHIÊN CỨU Y KHOA

B́nh luận y khoa

Bài giảng thống kê sinh học - (Biostatistics)

Thống kê R

Tạp chí y khoa

 

GÓC SINH VIÊN Y KHOA

Atlas ykhoa

Thông tin sinh viên

Triệu chứng học nội khoa

Thông số Cận Lâm Sàng

Tim mạchĐiều dưỡng

H́nh ảnh y khoa

 

TRƯỜNG  Y KHOA

ĐH Y Khoa Hà Nội

ĐH Y Dược TPHCM

ĐH Y Khoa Thái Nguyên

ĐH Y Khoa Huế

ĐH Y Khoa Thái B́nh

ĐH Y Tế Công Cộng

 

Phụ trách thường trực:
GS Nguyễn Văn Tuấn
TS Nguyễn Đ́nh Nguyên
BS Phan Xuân Trung

 

Vắcxin pḥng chống ung thư cổ tử cung: hiệu quả lâm sàng và kinh tế

Nguyễn Văn Tuấn

Sau những lùm xùm chung quanh việc cấp giấy phép lưu hành vắcxin pḥng chống ung thư cổ tử cung, Bộ Y tế đă nhất trí độ tuổi được tiêm chủng pḥng ngừa ung thư là 10-25.  Câu hỏi đặt ra hiện nay là liệu vắcxin có đem lại hiệu quả kinh tế cho người dân?   

Để trả lời câu hỏi này, trước hết cần phải điểm qua vài sự thật về qui mô và quá tŕnh phát triển ung thư cổ tử cung (UTCTC). 

Ở nước ta, UTCTC là một loại ung thư phổ biến, nhất là ở các tỉnh phía Nam.  Tại Thành phố Hồ Chí Minh và miền Nam nói chung, hàng năm, cứ 100.000 phụ nữ th́ có 26 người được chẩn đoán mắc bệnh UTCTC, và tỉ lệ này cao gấp 4 lần so với tỉ lệ ở Hà Nội và phụ nữ Tây phương.  Tại các nước Tây phương như Mĩ và Úc có đông người Việt cư trú, vấn đề UTCTC ở phụ nữ Việt cũng được giới y tế địa phương đặc biệt quan tâm bởi v́ tỉ lệ phát sinh trong cộng đồng người Việt thuộc vào hàng cao nhất thế giới. 

Phần lớn trường hợp ung thư cổ tử cung là do virút HPV gây ra.  HPV chủ yếu lan truyền qua quan hệ t́nh dục.  Tỉ lệ nhiễm HPV cao nhất ở nữ trong độ tuổi có cường độ hoạt động t́nh dục cao (tức trong tuổi 18 đến 30), và giảm sau tuổi 30.  Có trên 100 tưp HPV, nhưng trong số này, có bốn tưp HPV chính là 16, 18, 31, và 45.  Trong số này, hai tưp HPV 16 và 18 chiếm khoảng 70% trường hợp UTCTC. 

Hiệu quả lâm sàng của vắc-xin có ư nghĩa ǵ?

Hiện nay, đă có hai loại vắcxin (Gardasil và Cervarix) được phát triển và có hiệu quả giảm nguy cơ nhiễm virút HPV tưp 16, 18, 11 và 6.  Kểt quả các nghiên cứu lâm sàng cho thấy ở những phụ nữ tuổi từ 15 đến 26, cả hai vắcxin đều có hiệu quả ngăn ngừa nhiễm HPV (hay tiền ung thư) từ 98% đến 100%. 

Tuy nhiên, một điều quan trọng cần phải nhấn mạnh là hiệu quả 98-100% không có nghĩa là vắcxin ngăn ngừa 98% đến 100% ca ung thư cổ tử cung.  Để hiểu được phát biểu đó, cần phải điểm qua 4 giai đoạn phát triển của một tế bào b́nh thường đến tế bào ung thư như sau:

Giai đoạn 1 là bị nhiễm HPV. Như nói trên phần lớn ung thư cổ tử cung là do nhiễm HPV, nhưng không phải bất cứ ai bị nhiễm HPV đều có ung thư! Trong thực tế, ở độ tuổi đôi mươi (hay khi mới có quan hệ t́nh dục), có khoảng 60% đến 80% phụ nữ bị nhiễm HPV; nhưng sau 12 tháng, 70% trong số này không c̣n bị nhiễm nữa, và sau 24 tháng chỉ c̣n 9% tiếp tục bị nhiễm HPV.

Sau khi bị nhiễm HPV, một trong ba t́nh huống lâm sàng sẽ xảy ra: hoặc là virút chỉ thụ động (tức là chỉ có mặt trong tế bào nhưng không gây tác hại); hoặc là virút sẽ gây nên một vài bệnh liên quan đến cổ tử cung; hoặc virút sẽ tiến triển và làm hại tế bào gây tên t́nh trạng “tiền ung thư”.

Giai đoạn 2 là tiền ung thư. Phụ nữ nằm trong t́nh trạng này vẫn b́nh thường, và vẫn chưa thể gọi là mắc bệnh “ung thư”. Đây chính là giai đoạn mà y khoa muốn nhận bệnh và ngăn ngừa bệnh trước khi tế bào phát triển thành ung thư. Chỉ có khoảng 10% phụ nữ bị nhiễm HPV (giai đoạn 1) trở thành tiền ung thư. Phần lớn những phụ nữ bị tiền ung thư thường ở độ tuổi 25 đến 29. Nói cách khác, thời gian từ khi bị nhiễm HPV đến tiền ung thư kéo dài từ 5 đến 10 năm. Khoảng 1 phần 3 trường hợp trong giai đoạn này sẽ không phát triển thành ung thư, nhưng khoảng 12% sẽ phát triển thành ung thư chưa di căn (giai đoạn 3) 

Giai đoạn 3 là ung thư chưa/không di căn (thuật ngữ y khoa gọi là carcinoma in-situ). Ở giai đoạn này, tế bào có dấu hiệu ung thư nhưng chỉ giới hạn trong cổ tử cung, và do đó điều trị có thể đem lại kết quả khả quan. Một số trường hợp ung thư cổ tử cung ở giai đoạn này cũng không phát triển thêm, và một số trường hợp th́ bệnh tự nhiên biến mất!

Giai đoạn sau cùng là ung thư di căn, tức là tế bào ung thư xâm lấn sang các cơ phận khác, và đây chính là giai đoạn nguy hiểm nhất của bệnh. Nhưng chỉ khoảng 1% trường hợp từ giai đoạn 2 phát triển thành loại ung thư nguy hiểm ở giai đoạn cuối này.  Phần lớn phụ nữ mắc bệnh trong giai đoạn này là 50 tuổi trở lên, tức sau thời ḱ măn kinh.

Không phải bệnh nhân nào cũng tiến triển từ giai đoạn 1 đến giai đoạn 4. Trong thực tế, có nhiều trường hợp ung thư ở giai đoạn 2 và 3 tự nhiên dừng lại và không c̣n biểu hiện ung thư nữa. Ngay cả quá tŕnh h́nh thành và phát triển ung thư thường biến chuyển với tốc độ khác nhau, tùy thuộc vào hệ thống miễn dịch có đủ mạnh hay không. Do đó, danh từ “ung thư” trong thực tế bao gồm một số thực thể được “tiến hóa” bằng nhiều cách khác nhau.

Do đó, hiệu quả lâm sàng của vắc-xin được đề cập trên báo chí và trong các báo cáo khoa học là hiệu quả ngăn ngừa tiền ung thư (tức giai đoạn 2), chứ không phải ngăn ngừa ung thư ở giai đoạn chưa di căn hay giai đoạn di căn.

Hiệu quả kinh tế  

Thế th́ câu hỏi đặt ra là nếu vắc-xin có hiệu quả ngăn ngừa tiền ung thư 100%, và với quá tŕnh phát triển ung thư như tŕnh bày trên, th́ vắc-xin này sẽ ngăn ngừa bao nhiêu trường hợp ung thư trong một quẩn thể?  Chúng ta chưa có câu trả lời cho câu hỏi này, bởi đơn giản là chưa có nghiên cứu nào theo dơi một quần thể từ lúc bị nhiễm HPV, tiêm chủng vắc-xin, cho đến khi ung thư cổ tử cung phát sinh.  Một nghiên cứu như thế kéo dài nhiều thập niên và không thực tế 

Do đó, câu trả lời không đơn giản, và phải dựa vào mô h́nh toán học. Nói một cách ngắn gọn, hiểu quả của vắc-xin trong một quần thể tùy thuộc vào các giả định về hiệu quả pḥng chống tiền ưng thư, và tỉ lệ sử dụng vắc-xin là bao nhiêu. Ở mức độ đơn giản nhất, giả dụ như chúng ta tiêm chủng vắc-xin cho 100% phụ nữ ở độ tuổi vị thành niên (trước khi có quan hệ t́nh dục), tôi ước tính rằng vắc-xin sẽ ngăn ngừa được khoảng 51% ung thư chưa di căn và di căn.  Ước tính này cũng phù hợp với một số mô phỏng công bố trên các tập san khoa học.  

Ở nước ta, hàng năm có khoảng 6.000 phụ nữ mắc ung thư cổ tử cung, và hiệu quả trên cũng có nghĩa là chúng ta sẽ ngăn ngừa khoảng 3.000 trường hợp UTCTC.  Câu hỏi đặt ra đối với Nhà nước và xă hội là số ca mà vắc-xin giảm có hiệu quả kinh tế như thế nào?  Có thể h́nh dung một “kịch bản” tối ưu, mà trong đó tất cả các phụ nữ trong độ tuổi 10-25 đều được tiêm vắc-xin.  Theo thống kê, nước ta có khoảng 18,6 triệu nữ trong độ tuổi 10-25.  Nếu tất cả đều được tiêm 3 liều vắc-xin, và mỗi liều vắc-xin tốn 100 USD, th́ tổng chi phí cho xă hội là 5,58 tỉ USD.  Theo y văn, hiệu quả của vắc-xin có thể kéo dài 10 năm, và do đó trong thời gian 10 năm, chúng ta có thể ngừa 30.000 ca UTCTC.  Theo đó, đề ngăn ngừa một ca UTCTC, xă hội phải tốn 186.000 USD.  (Ở Mĩ, con số này là 140.000 USD v́ tần số UTCTC thấp hơn nước ta).  Tuy nhiên, nếu mỗi liều vắc-xin tốn 35 USD th́ chi phí để ngăn ngừa một ca UTCTC là khoảng 65.100 USD.  

Hiện nay, thu nhập trung b́nh tính trên đầu người ở nước ta là 1024 USD.  Ở nông thôn, nơi có nguy cơ UTCTC cao, thu nhập b́nh quân đầu người có thể chỉ 500-700 USD.  Đối với những người trong cảnh nghèo khó ở nông thôn, việc chi ra 300 USD hay 105 USD để tiêm vắc-xin ngừa UTCTC rơ ràng là một quyết định khó khăn.  Những phân tích trên cho thấy tiêm vắc-xin chưa hẳn là có hiệu quả kinh tế đối với những người có thu nhập thấp.  Do đó, tôi nghĩ ngành y tế có hai lựa chọn: một là thương lượng với các công ti dược về giá vắc-xin để triển khai tiêm chủng ở qui mô cộng đồng, hoặc hai là Nhà nước hỗ trợ các gia đ́nh nghèo khó ở nông thôn để tiêm chủng pḥng ngừ UTCTC.  Trong cả hai lựa chọn, cần phải có nghiên cứu để nhận dạng những người có nguy cơ mắc bệnh UTCTC cao (chẳng hạn như có tiền sử bệnh UTCTC trong gia đ́nh) để nâng cao hiệu quả kinh tế của chiến lược pḥng bệnh. 

Tầm soát và pḥng bệnh

Vắc-xin có hiệu quả ngăn ngừa sự phát sinh tiền ung thư ở tuổi trẻ, nhưng một số phụ nữ dù không có tiền ung thư ở tuổi thiếu niên mà vẫn phát sinh UTCTC ở độ tuổi sau măn kinh do đột biến gien.  Ở những phụ nữ cao tuổi này, việc tầm soát cẩn thận có thể đem lại lợi ích cho một số người.  Do đó, một chiến lược pḥng chống UTCTC hữu hiệu phải phối hợp cả hai việc tiêm vắc-xin ở tuổi vị thành niên và xét nghiệm ở tuổi sau măn kinh.

Cố nhiên, những phân tích trên đây không thể thay thế các biện pháp pḥng chống khác như phát động phong trào “sống khỏe” mà các nước Tây phương đă từng làm. Giáo dục phụ nữ cẩn thận với quan hệ t́nh dục, cải thiện chế độ ăn uống lành mạnh, giảm dùng thuốc ngừa thai, tránh hút thuốc lá hay gần người hút thuốc lá, v.v… là những biện pháp mà phụ nữ có thể tự làm được để giảm nguy cơ mắc bệnh ung thư cổ tử cung. 

Tuổi Trẻ Cuối Tuần 7/2/2009


 

 

YKHOA.NET - PHẦN MỀM QUẢN LƯ BỆNH VIỆN TOÀN DIỆN

 

Phần mềm

quản lư bệnh viện

toàn diện

YKHOA.NET

 

 

Website YKHOANET.COM khai trương ngày 24/12/2000

Website YKHOANET - Y KHOA VIỆT NAM
www.ykhoanet.com www.ykhoa.net 

 

Gởi bài cho YKHOANET phanxuantrung@ykhoa.net