www YKHOANET

NGHIÊN CỨU Y KHOA

B́nh luận y khoa

Bài giảng thống kê sinh học - (Biostatistics)

Nghiên cứu khoa học

Thống kê R

Từ điển y khoa

Tạp chí y khoa

 

H́nh ảnh y khoa

Nội soi: Atlas h́nh ảnh nội soi đường hô hấp trên

Nội soi: Atlas h́nh ảnh nội soi cổ tử cung

MRI: Atlas h́nh ảnh MRI cột sống

 

GÓC SINH VIÊN Y KHOA

Atlas ykhoa

Thông tin sinh viên

Triệu chứng học nội khoa

Thông số Cận Lâm Sàng

 

TRƯỜNG  Y KHOA

ĐH Y Khoa Hà Nội

ĐH Y Dược TPHCM

ĐH Y Khoa Thái Nguyên

ĐH Y Khoa Huế

ĐH Y Khoa Thái B́nh

ĐH Y Tế Công Cộng

 

Phụ trách thường trực:
GS Nguyễn Văn Tuấn
TS Nguyễn Đ́nh Nguyên
BS Phan Xuân Trung

 

LẠI BÀN VỀ SPORT

Huỳnh Tấn Tài

Báo JAMA, bộ 296, số 20, ra ngày 22/29 tháng 11 năm 2006 có đăng hai bài báo về SPORT, 1,2 chữ viết tắt của Spine Patient Outcomes Research Trial, cùng với hai bài b́nh luận 3,4 và một bài cho bệnh nhân về thoát vị đĩa đệm thắt lưng (herniated lumbar disks).  Hai bài báo về SPORT, một là nghiên cứu đối chứng lâm sàng (randomized controlled clinical trial) (tr. 2441-2450), một là nghiên cứu quan sát tiền cứu (prospective observational cohort study) (tr. 2451-2466).  Sở dĩ có hai loại h́nh nghiên cứu cho một đề tài là v́ các tác giả tiên lượng trước khó khăn của nghiên cứu đối chứng lâm sàng trong ngoại khoa, về việc một số bệnh nhân từ chối được phân nhóm ngẫu nhiên.  Đây là một nghiên cứu thực hiện tại 13 trung tâm cột sống ở 11 tiểu bang Hoa Kỳ trong hai năm, từ tháng 3 năm 2000  đến tháng 11 năm 2004.  Mục đích của SPORT là đánh giá hiệu quả (efficacy) của phẩu thuật, cụ thể là cắt bỏ đĩa đệm thắt lưng theo phương pháp thông thường (open lumbar diskectomy) so với phương cách săn sóc thông thường (usual care) ở bệnh nhân bị thoát vị đĩa đệm thắt lưng có triệu chứng đau thần kinh tọa (sciatica).  Đánh giá hiệu quả dựa trên kết quả điều trị ở hai nhóm triệu chứng.  Nhóm triệu chứng chính bao gồm đau thể xác (bodily pain), chức năng cơ thể (physical function) và chỉ số mất khả năng (disability index).  Nhóm triệu chứng phụ bao gồm các mức độ về đau thần kinh tọa, hài ḷng với các triệu chứng, t́nh trạng khả quan và t́nh trạng việc làm. 

Có thể có một vài nhận xét về công tŕnh nghiên cứu SPORT:

  1. Bằng phân tích có ư định điều trị (intent-to-treat analysis), các tác giả kết luận rằng không có khác biệt có ư nghĩa thống kê giữa hai phương pháp phẩu thuật và không phẩu thuật trong nhóm triệu chứng chính.  Trong nhóm triệu chứng phụ (độ đau thần kinh tọa và diền tiến tự báo cáo), can thiệp phẩu thuật mang lại nhiều lợi ích hơn và sự khác biệt này có ư nghĩa thống kê.  Phân tích có ư định điều trị này bao gồm 501 bệnh nhân tại thời điểm phân nhóm ngẫu nhiên, 245 bệnh nhân cho nhóm phẩu thuật và 256 bệnh nhân cho nhóm không phẩu thuật.  Trong hai năm theo dơi, chỉ có 140 bệnh nhân trong nhóm phẩu thuật (60%) là được mỗ.  Ngược lại, trong nhóm không phẩu thuật, có tới 107 bệnh nhân chuyển sang mỗ (45%).  Thiết kế nghiên cứu ban đầu có dự định cở mẫu (250 bệnh nhân) đủ để đối phó với 20% không theo dơi được, nhưng không có tính đến sự chuyển nhóm.  Chính v́ có sự chuyển nhóm so với thiết kế ban đầu lúc phân chia ngẫu nhiên mà các tác giả rất dè dặt trong phần kết luận “Because of the high numbers of patients who crossed over in both directions, conclusions about the superiority or equivalence of the treatments are not warranted based on the intent-to-treat analysis alone.”  Nhân đây, cũng cần nói thêm là trong phân tích điều trị như đă xảy ra (as treated analysis), phẩu thuật có phần trội hơn không phẩu thuật tại tất cả các thời điểm theo dơi và trong cả hai nhóm triệu chứng.  Sự khác biệt này có ư nghĩa thống kê.  Tuy nhiên, phân tích điều trị như đă xảy ra có nhiều yếu tố nhiễu (confounding factors) khiến cho kết luận khó đáng tin cậy.

  2. Phương pháp không phẩu thuật, trong bài báo, được biết dưới tên “usual care” bao gồm tối thiểu: vật lư trị liệu, giáo dục/cố vấn với thực hành thể dục tại nhà và thuốc chống viêm không steroid (NSAID).  Ngoài ra, c̣n nhiều phương pháp không phẩu thuật khác được ghi nhận.  Các phương pháp không phẩu thuật này không được chuẩn hóa trong phác đồ nghiên cứu.  Nếu trong tương lai có một phương pháp không phẩu thuật nào đặc trị cho thoát vị đĩa đệm có đau thần kinh tọa th́ kết quả của nghiên cứu SPORT không thể suy diễn để áp dụng một cách máy móc được.
  3. SPORT đánh giá hiệu quả của các phương pháp điều trị dựa trên sự thay đổi của các nhóm triệu chứng, trước và sau can thiệp.  Các nhóm triệu chứng này mang tính chủ quan.  Như mọi người đều biết, kỳ vọng của bệnh nhân đối với một phương pháp trị liệu ảnh hưởng lên kết quả điều trị của phương pháp đó.  Đó là hiện tượng placebo.  Trong phần bàn luận, các tác giả cũng đă đề cập đến vấn đề này (Due to practical and ethical constraints, this study was not masked through the use of sham procedures.  Therefore, any improvements seen with surgery may include some degree of “placebo effect.”).  Flum 3 đề cập tới một khuôn khổ y đức cho các phẩu thuật giả (sham procedures) trong ngoại khoa của Hong và Miller.  Khuôn khổ này biện minh cho các phẩu thuật giả khi nguy cơ của placebo không vượt quá ngưỡng của nguy cơ chấp nhận được của nghiên cứu (acceptable research risk) và khi kiến thức thu thập được từ sự nghiên cứu này rất đáng kể.

Trong thực hành hàng ngày thực khó cho bác sĩ điều trị cố vấn cho bệnh nhân chọn lựa giữa hai phương pháp, phẩu thuật và không phẩu thuật, cho thoát vị đĩa đệm có đau thần kinh tọa, khi mà kết quả điều trị của mồi phương pháp dựa trên các triệu chứng chủ quan không khác biệt nhau lắm và mỗi phương pháp có được sự ủng hộ với trọng lượng tương đưong (equipoise) của hai nhóm bác sĩ lâm sàng.  Có nhiều yếu tố khiến bệnh nhân chọn phương pháp này hay phương pháp nọ, như Carragee 4 đă nêu trong bài b́nh luận, thí dụ như tiền bạc, gia cảnh, việc làm.  Có lẽ một phưong cách tốt nhất để giúp bệnh nhân chọn phương pháp điều trị là kết hợp các ư thích của bệnh nhân (patient’s preferences) dựa trên các giá trị của bệnh nhân đối với mỗi kết quả (patient’s value attributed to each outcome), kết hợp với xác suất xảy ra của mỗi kết quả (probability of occurrence of each outcome) trong một mô h́nh quyết định h́nh cây (tree decision analysis).  Nếu phương pháp nào có giá trị mong đợi (expected value) lớn hơn th́ chọn phương pháp đó.  Trong thực hành, kinh nghiệm của phẩu thuật viên và các yếu tố tại chỗ của bệnh viện có trọng lượng nặng hơn là các số liệu trong y văn.  Mặt khác, phân tích độ nhạy (sensitivity analysis), bằng cách thay đổi trị số cuả một hay của  hai biến số đồng thời, sẽ giúp cho bác sĩ và bệnh nhân thấy được ngưỡng, tại đó một phương pháp đang thuận lợi ở dưới ngưỡng biến thành một phương pháp nguy hiểm ở trên ngưỡng.

Huỳnh Tấn Tài

Đại Học Illinois tại Chicago (UIC)

Chicago, Illinois

Ủy Ban Liên Hợp Kiểm Định Các Cơ Sở Y Tế (JCAHO)

Oakbrook Terrace, Illinois

 

  1. Weinstein JN, Tosteson TD, Lurie JD, et al. Surgical vs nonoperative treatment for lumbar disk herniation: the Spine Patient Outcomes Research Trial (SPORT): a randomized trial. JAMA. 2006;296: 2441-2450.
  2. Weinstein JN, Tosteson TD, Lurie JD, et al. Surgical vs nonoperative treatment for lumbar disk herniation: the Spine Patient Outcomes Research Trial (SPORT) observational cohort. JAMA. 2006; 296:2451-2459.
  3. Flum DR.  Interpreting surgical trials with subjective outcomes. Avoiding unSPORTsmanlike conduct. JAMA. 2006; 296:2483-2485.
  4. Carragee E. Surgical treatment of lumbar disk disorders. JAMA. 2006;296: 2485-2487.

 

 


HỆ THỐNG PHẦN MỀM QUẢN LƯ BỆNH VIỆN


HT MEDSOFT

 

BS PHAN XUÂN TRUNG

"Lăng tử giữa thương trường"


 WHO definition of HEALTH:
Health is a state of complete physical, mental and social well-being and not merely the absence of disease or infirmity.



Hệ thống phần mềm quản lư bệnh viện
YKHOA.NET 2005

ASP.NET - Unicode - Web based
HIS - RIS/PACS - LIS - DIS - HL7 - DICOM - IDC10
E-prescribing
E-Patient-Record

QUẢN LƯ CHUYÊN MÔN

Quản lư viện phí

Toa thuốc thông minh

Chẩn đoán h́nh ảnh

Quản lư xét nghiệm

Bệnh án điện tử

Quản lư dược bệnh viện

Quản lư quầy thuốc tây

QUẢN LƯ HÀNH CHÁNH

QL nhân sự - tiền lương

QL vật tư - trang thiết bị

QL tài chánh - kế toán

Báo cáo - giám sát

 

 

 

Website YKHOANET.COM khai trương ngày 24/12/2000 - Năm thứ Tư.

Website YKHOANET - Y KHOA VIỆT NAM
www.ykhoanet.com www.ykhoa.net 

 In trang này     Phản hồi

Web Master: Dr PHAN XUAN TRUNG - drxuantrung@ykhoa.net