Mắm tôm có phải là “thủ phạm” gây bệnh tả? Xét lại bằng chứng khoa học 

Nguyễn Đình Nguyên

Nguyễn Văn Tuấn  

      Đã ba tuần nay, từ khi dịch tiêu chảy cấp tính do vi khuẩn tả bùng lên, đầu tiên là từ Hà Nội, sau đó lan ra các tỉnh thành xung quanh tính đến nay đã có 14 tỉnh thành có bệnh với tổng số hơn 1700 ca (204 trường hợp xét nghiệm có vi khuẩn tả). Cho đến nay, dù với bằng chứng không mấy thuyết phục, các giới chức y tế vẫn khẳng định rằng mắm tôm là nguồn phát bệnh.  Trong bài này, chúng tôi sẽ phân tích mối liên hệ giữa mắm tôm và bệnh tả với các bằng chứng khoa học cho thấy mắm tôm có thể hàm oan trong trường hợp này. 

      Ngay trong tuần đầu của đợt tiêu chảy cấp này, theo báo cáo của Sở Y tế Hà Nội, có đến 90% số bệnh nhân kể trên đã ăn các thực phẩm sống, chủ yếu là mắm tôm, mắm tép (1). Từ cơ sở đó, các quan chức y tế khẳng định đây chính là nguồn truyền vi khuẩn gây bệnh.  Một quan chức mới đây lặp lại khẳng định này và cho rằng “mắm tôm chắc chắn là nguồn lây bệnh tả trong đợt dịch tiêu chảy này.”  Ngày 7/11/2007, Bộ Y Tế ra một quyết định: “Các địa phương có dịch tiêu chảy cấp nguy hiểm lưu hành tiến hành ngay việc ngừng mua, bán, sử dụng mắm tôm hiện là nguồn lây truyền dịch bệnh; thực hiện thu gom tại chỗ, cách ly để xử lý diệt mầm bệnh, không chuyên chở ra khỏi địa điểm thu gom khi chưa được xử lý diệt mầm bệnh.”(2)  

      Ngay từ thời điểm quyết định này ban hành, một số ý kiến đã phân tích và cho thấy rằng đây là một quyết định không có cơ sở lý luận và bằng chứng khoa học, và việc ngăn cấm mắm tôm không đáp ứng được vấn đề ngăn chận lây lan bệnh tả trên phương diện dịch tễ học (3-5). Thật vậy, cho đến nay, đã có ít nhất 50 mẫu mắm tôm thu thập từ các quán ăn, chợ, nơi phân phối mắm tôm của Hà Nội, Hà Tây, Thanh Hóa … được xét nghiệm, và tất cả đều không có nhiễm vi khuẩn gây tả V. cholerae (6). Thế nhưng Thứ trưởng Bộ Y tế Trịnh Quân Huấn vẫn khẳng định mắm tôm chắc chắn là nguồn lây bệnh tả trong đợt dịch tiêu chảy này (7)!  

      Chúng tôi e rằng đây là một “phán quyết” bất công và thiếu cơ sở khoa học. Bài viết này trình bày các bằng chứng khoa học nghiêng về giả thuyết rằng mắm tôm không phải là nguồn chứa vi khuẩn tả và không có nguy cơ lây lan mầm bệnh dịch tả cao hơn các nguồn lây trung gian khác.  

Bằng chứng để “kết tội” mằm tôm  

      Trong suốt quá trình đánh giá mức độ liên đới trực tiếp của mắm tôm là nguồn lây bệnh, chỉ có đây là bằng chứng duy nhất kết tội cho mắm tôm, và rất kiên định từ đầu vụ dịch cho đến nay. Thứ trưởng Trịnh Quân Huấn khẳng định rằng mắm tôm chắc chắn là nguồn lây bệnh tả trong đợt dịch tiêu chảy này là do trong thời gian đầu, vì 100% bệnh nhân dương tính với vi khuẩn tả đều có “tiền sử” ăn mắm tôm, và rồi sau đó, từ thực phẩm này, khuẩn tả đã lan sang nước và các thực phẩm khác (7).  

      Nhưng nguyên lý dịch tễ học không cho phép một kết luận như thế.  Thật vậy, cho dù 100% bệnh nhân có nhiễm vi khuẩn tả từng ăn mắm tôm, nhưng điều đó không có nghĩa là tất cả các bệnh nhân ăn mắm tôm đều mắc bệnh. Phân biệt hai khía cạnh này rất quan trọng trong chính sách y tế công cộng.    

      Nếu đa số những người ăn mắm tôm đều phát bệnh thì khi đó mới có thể nghi ngờ rằng mắm tôm là nguồn nguy cơ.  Và xét nghiệm mẫu mắm tôm tại thời điểm dịch có sự hiện diện của vi khuẩn tả là bằng chứng xác đáng để kết luận nguồn chứa mầm bệnh.  Thế nhưng trên thực tế cho đến hiện nay, các sự kiện không xác minh được điều đó. 

Bằng chứng để mắm tôm “kháng án”  

      Trong phần này chúng tôi trình bày 3 lý do khoa học để cho thấy (a) mắm tôm không phải môi trường thuận lợi cho vi khuẩn tả tồn tại; (b) nguy cơ lây nhiễm do mắm tôm gây ra thấp hơn các yếu tố trung gian khác có cùng nguy cơ; và (c) các yếu tố nguy cơ khác như nguồn nước và thức ăn tươi sống có ảnh hưởng đến bệnh tả cao hơn mắm tôm.  

      Vi khuẩn tả khó tồn tại và phát triển trong mắm tôm.  Về mặt sinh học, vi khuẩn tả (V. Cholerae O1) phát triển trong môi trường nhiệt độ tối ưu là 37^oC (dao động từ 10 đến 43^oC), trong cả môi trường có không khí (“hiếu khí”) và không có không khí (“yếm khí”) nhưng tối ưu trong môi trường hiếu khí. Vi khuẩn tả phát triển mạnh trong môi trường nước với nồng độ muối tối ưu là 0,5% (dao động từ 0,1 đến 4%), và mức độ tăng trưởng cũng như số lượng vi khuẩn giảm đi rõ rệt và thấp nhất khi nồng độ muối trong nước vượt qua ngưỡng 3% (Hình 1). (8) Một nghiên cứu khác cho thấy với nồng độ muối 0,25% (nồng độ tối ưu) thì vi khuẩn tả mới có thể sản sinh ra độc tố tả (9).  

      Nhưng mắm tôm có chứa nồng độ muối rất cao: dao động từ 13% đến 15% trong mắm tôm của Malaysia và 20-25% trong mắm tôm của Philippines (10). Mắm tôm Việt Nam, do qui trình sản xuất, thường có nồng độ muối khá cao: với mắm tôm lỏng chấm thịt chó, lòng lợn, tỷ lệ muối là 15%, sau khi xay cho vào chum (tức đã pha loãng), còn mắm tôm khô nồng độ muối khoảng 25-30%.  Thêm nữa, môi trường của mắm tôm là yếm khí và khan nước.  Do đó, mắm tôm là môi trường không thuận lợi cho vi khuẩn tả cư trú và phát triển cũng như phát huy độc lực.  Thật ra, có thể nói vi khuẩn tả khó tồn tại trong mắm tôm.   

      Một giả thiết được cho là khi sử dụng mắm tôm pha loãng, nên có thể bị lây nhiễm khi sử dụng. Điều này hoàn toàn có thể xảy ra và nguy cơ ngang bằng cho mọi loại thức ăn.  Thế nhưng, đối với mắm tôm khi sử dụng là dùng với chanh, và chanh có khả năng diệt vi khuẩn tả rất hữu hiệu.  Một thí nghiệm cho thấy với sử dụng 1 trái chanh sau 3 giờ (180 phút) không còn vi khuẩn nào tồn tại (11). Một thí nghiệm khác trên cá cho nhiễm vi khuẩn V. cholerae, sau khi cho tiếp xúc với chanh (một trái) trong vòng 5 phút, 99,9% số vi khuẩn bị tiêu diệt.  Sau 2 giờ, không còn một vi khuẩn nào tồn tại (12).  Tương tự, khi bắp cải và rau xà lách được khử (pha trộn) bằng chanh, trong vòng 5 phút, cũng không còn vi khuẩn tồn tại (13). Nghiên cứu lâm sàng về hiệu quả của chanh ở người cũng cho thấy chanh có hiệu quả giảm nguy cơ mắc bệnh tả đến 70%-80%.  Ngay cả cà chua cũng có thể giảm nguy cơ mắc bệnh đến 57% (11). Như vậy, mắm tôm dù đã pha loãng nhưng có vắt chanh thì lượng vi khuẩn tả có nhiễm cũng phải thấp hơn nồng độ vi khuẩn tả có mặt trong các thức ăn không nấu chín khác có cùng một nguồn nước bị nhiễm. 

      Do đó, chúng tôi không hề ngạc nhiên khi biết “Viện Vệ sinh dịch tễ Trung ương đã lấy hơn 50 mẫu mắm tôm ở nhiều nơi để xét nghiệm tìm phẩy khuẩn tả những chưa mẫu nào cho kết quả dương tính.”  Thật ra, dựa vào các bằng chứng trên đây, chúng tôi thấy việc gửi mẫu mắm tôm ra nước ngoài để “truy tìm” vi khuẩn tả là một quyết định sai lầm khác.

Hình 1. Mức độ phát triển của V. cholerae trong nước sông đã qua lọc sau khi được điều chỉnh lượng muối NaCl (g l–1). Tỷ lệ phát triển tối đa (h–1) of V. cholerae () và nồng độ số lượng tế bào tối đa V. cholerae () đạt được theo các nồng độ muối khác nhau (8)

      Cần nói thêm rằng nồng độ muối trong nước biển trung bình là 3,5% (3,2-3,7%) (14), và trong khoảng nồng độ này vi khuẩn tả vẫn có thể sống được nhưng không phát triển mạnh. Vi khuẩn tả không tồn tại ở biển sâu.  Do đó, vi khuẩn tả chỉ cư trú ở vùng ven biển, nước lợ, nơi có cửa sông, nồng độ muối đã giảm.   

      Tỷ lệ mắc bệnh liên quan đến ăn mắm tôm thấp. Nếu nguồn xuất phát vi khuẩn tả là từ mắm tôm và có thể gây bệnh thì tỷ lệ người ăn mắm tôm bị bệnh phải cao. Cho đến nay chưa có nghiên cứu dịch tễ học nào tại Việt Nam trong thời điểm xảy ra dịch trả lời được câu hỏi đó.  Chúng tôi trưng dẫn một tỷ lệ ước tính dựa trên quần thể dân số của 11 tỉnh thành đầu tiên có bệnh dịch. Vì không có được con số tỷ lệ ăn mắm tôm trong dân chúng là bao nhiêu, chúng tôi đưa ra một số tỷ lệ tiêu thụ khác nhau từ 1% đến 30% để xác định mức độ dao động. Tỷ lệ ăn mắm tôm này chỉ tính ở dân trong vùng dịch ở độ tuổi 15-59 được giả định là tiêu thụ mắm tôm nhiều nhất. Dựa trên thông số toàn bộ bệnh nhân bị tả ở thời điểm đó là 159 người đều có ăn mắm tôm, chúng ta có thể dự đoán được rằng nếu trong dân chúng có 1% số người ăn mắm tôm tại thời điểm bùng phát dịch thì tỷ lệ họ sẽ bị mắc bệnh tả là khoảng 116 người trên 100 000 người ăn. Con số này sẽ thấp hơn rất nhiều nếu số lượng người có ăn mắm tôm cao lên (Bảng 1).  Với các con số ước tính này thì không thể kết luận được rằng mắm tôm là đầu mối phát sinh dịch tả.

      Các yếu tố nguy cơ khác quan trọng hơn mắm tôm. Theo ông Viện trưởng Viện Vệ sinh dịch tễ: “Gần như đồng loạt tất cả các quận huyện của Hà Nội đều có dịch. Trong khi đó, các ổ dịch lại không liên quan đến nhau. Các bệnh nhân không sống cùng nhau, không ăn cùng nhau…Tuần đầu tiên phát dịch có 33 ổ dịch thì 33 bệnh nhân ăn ở những chỗ khác nhau, sống ở nhiều nơi khác nhau.” (6)

      Phát biểu này hàm ý một yếu tố dịch tễ học rất quan trọng: nguồn lây truyền bệnh phải là một yếu tố có khả năng phát tán đi cùng một lúc tại một thời điểm ở nhiều vùng khác nhau. Yếu tố đó không thể là mắm tôm (vì nếu nguồn lây nhiễm là mắm tôm thì nó phải khu trú tại một vùng nào đó, chứ không thể tất cả mắm tôm đều có chứa vi khuẩn.)   Yếu tố đó rất có thể là nguồn nước bị ô nhiễm hay do ruồi bọ. 

      Thật vậy, trong một phát biểu gần đây, một quan chức y tế cao cấp cho biết: “Khi lấy mẫu xét nghiệm ở những nơi bệnh nhân tả từng ăn uống, chúng tôi thấy trên nước rửa tay, rau sống, thậm chí trên các vật dụng nấu ăn như dao, thớt, thìa, bát đĩa đều có vi khuẩn tả. Xung quanh nhà bệnh nhân, thì nước ao hồ, nước cống cũng vậy.”   Như vậy, nguồn nước bị ô nhiễm là yếu tố rất quan trọng (17).  Điều này cũng không ngạc nhiên, vì nghiên cứu trên thế giới từ hơn 100 năm qua cho thấy nước luôn luôn là nguồn lan truyền bệnh tả.

Tạm kết luận 

   Qua các bằng chứng và lý giải trên, chúng tôi muốn phát biểu một số ý kiến như sau:  Thứ nhất, mắm tôm không phải là môi trường để vi khuẩn tả phát triển và phát huy độc lực.  Thứ hai, mắm tôm pha chế có nguy cơ chứa vi trùng tả thấp hơn các loại thức ăn khác có cùng nguy cơ.  Thứ ba, nguy cơ mắc bệnh tả trong số những người ăn mắm tôm tại thời điểm vụ dịch là rất thấp, và các yếu tố khác như nguồn nước quan trọng hơn.  Qua các bằng chứng trên, chúng tôi đặt giả thiết rằng mắm tôm không phải là nguồn phát sinh và lây truyền bệnh tả. 

   Nhưng rất tiếc cơ quan chức trách tối cao đã quá vội vã ra quyết định nghiêm cấm sản xuất, vận chuyển, buôn bán và tiêu thụ mắm tôm trong mùa đang có dịch, trong khi các nguồn lây bệnh trung gian khác đã xác định có vi khuẩn tả thì không có hành động nào hơn (ngoài ăn thức ăn nấu chin, uống nước đun sôi). Cho nên, nếu có thì “mức án cao nhất” đối với việc sử dụng mắm tôm trong mùa dịch tả đang diễn ra cũng không nặng hơn các thức ăn tươi sống khác là nấu chín.

   Một điểm đáng chú ý khác, quyết định này của Bộ Y tế đã đi ngược lại với khuyến cáo của tổ chức chuyên môn cao nhất thế giới--Tổ chức Y tế Thế giới, là không có nghiêm cấm đặc biệt nào đối với việc sản xuất, buôn bán, trao đổi, xuất khẩu thực phẩm từ các quốc gia các vùng đang có dịch tả lưu hành (18).

   Một quyết định vội vã và thiếu căn cứ khoa học đó có thể đã và đang gây không ít tổn thất cho các nhà sản xuất, thương gia, tiểu thương và người tiêu dùng trong những tuần qua. Thay vì tập trung nhân lực và tiền bạc vào việc truy tìm vi khuẩn tả trong mắm tôm, chúng ta có thể tập trung vào những việc thực tế hơn và có bằng chứng khoa học hơn, như làm sạch nguồn nước, vệ sinh gia đình và môi trường, và tiêm chủng cho những đối tượng cho nguy cơ cao mắc bệnh tả (như trẻ em và người già đang sống trong vùng lũ lụt) mà Tổ chức Y tế Thế giới đã khuyến cáo.

   Mục tiêu số 1 y tế và cũng là lí tưởng của y khoa là cứu người, phòng bệnh và nâng cao chất lượng cuộc sống của người dân.  Hành động dựa vào bằng chứng khoa học là nguyên tắc hàng đầu để hoàn thành mục tiêu đó và giảm thiểu tác hại kinh tế.  Nhầm lẫn lâm sàng có thể chỉ gây tác hại đến một cá nhân, nhưng nhầm lẫn về y tế công cộng có thể gây tác hại cho hàng triệu người.  Y đức không cho phép chúng ta có cái xa xỉ để nhầm lẫn như thế.  Để tránh hay giảm khả năng nhầm lẫn, thực hành y tế công cộng dựa vào bằng chứng khoa học phải được đặt thành một tiêu chí số 1.

13/11/07

Nguyễn Đình Nguyên

Nguyễn Văn Tuấn 

Tài liệu tham khảo

1. http://www.vnexpress.net/Vietnam/Doi-song/2007/10/3B9FBD64/.

2. Bộ Y Tế: Quyết định số 4331/QĐ-BYT,  (07/11/2007).

3. T. V. Nguyen, http://www.ykhoanet.com/binhluan/
nguyenvantuan/dichta_nvt_071108.htm  (2007).

4. T. V. Nguyen, http://www.ykhoanet.com/binhluan/
nguyenvantuan/bangchungkhoahoc_nguyenvantuan_071113.htm  (2007).

5. N. D. Nguyen, http://www.ykhoanet.com/
binhluan/nguyendinhnguyen/dichta05.htm  (2007).

6. http://www.tienphong.vn/Tianyon/
Index.aspx?ArticleID=101342&ChannelID=9.

7. http://www.vnexpress.net/Vietnam/Doi-song/
2007/11/3B9FC3CF/.

8. M. Vital, H. P. Fuchslin, F. Hammes, T. Egli, Microbiology 153, 1993 (Jul, 2007).

9. M. L. Tamplin, R. R. Colwell, Appl Environ Microbiol 52, 297 (Aug, 1986).

10. ICMSF, in Micro-Organisms in Foods 6 (360-391, 2005) pp. 360-391.

11. A. Rodrigues et al., Trop Med Int Health 5, 418 (Jun, 2000).

12. L. Mata, M. Vives, G. Vicente, Rev Biol Trop 42, 479 (Dec, 1994).

13. A. Rodrigues, H. Brun, A. Sandstrom, Am J Trop Med Hyg 57, 601 (Nov, 1997).

14. http://www.onr.navy.mil/Focus/ocean/water/salinity1.htm.

15. http://www.gso.gov.vn/default.aspx?
tabid=387&idmid=3&ItemID=6156.

16. http://www.tiscali.co.uk/reference/encyclopaedia/
countryfacts/vietnam.html.

17. http://www.laodong.com.vn/Home/sknb/
2007/11/63830.laodong.

18. WHO, WHO guidance on formulation of national policy on the control of cholera (1992), pp. 

HỆ THỐNG PHẦN MỀM QUẢN LÝ BỆNH VIỆN