VỠ CƠ HOÀNH VÀ NẠN BẠO HÀNH TRONG GIA ÐÌNH
Tác giả : TS. BS NGUYỄN HOÀI NAM (Ðại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh)
Xã hội đang bức xúc và lên án nạn bạo hành trong gia đình ngày một
gia tăng (nhất là ở những cặp vợ chồng trẻ). "Thủ phạm" chính là
những ông chồng sống bê tha, nhậu nhẹt và sử dụng ma túy. Còn nạn
nhân là những người vợ cam chịu, nhẫn nhục. Họ đâu biết rằng những
trận đòn đau đớn ê chề ấy sẽ để lại những tác hại lâu dài cho sức
khỏe, trong đó một tổn thương thường gặp là vỡ cơ hoành.
RƯỢU VÀ MA TÚY GÓP PHẦN CHO TỘI ÁC
Ngồi trên giường bệnh là một cô gái trẻ, mới khoảng 20 vừa phải trải qua một cuộc phẫu thuật khá nặng nề tại bệnh viện chúng tôi. Cô kể cho tôi nghe về những nỗi đau đã phải chịu đựng suốt bốn năm qua, kể từ ngày lên xe hoa về nhà chồng. Cô và S. lấy nhau vì tình yêu, với cả hai đó đều là tình yêu đầu đời. Tuy nhiên chỉ sau vài tháng chung sống, những bất đồng về quan niệm sống kèm theo cảnh thất nghiệp của mình, S. đã lâm vào tình trạng nghiện ngập. Rượu và ma túy đã làm S. mất hết tính người. Những trận đòn như cơm bữa đã xảy ra mỗi khi cô không có tiền để đưa cho chồng. Trước khi nhập viện hơn một năm, cô thường bị những cơn đau bụng kèm theo ói mửa, tức ngực và khó thở. Khi vào cấp cứu tại bệnh viện chúng tôi, vì tự ái, cô đã giấu kín chuyện thường xuyên bị chồng đánh. Với một phim X-quang phổi thẳng, cô được chẩn đoán thoát vị cơ hoành do chấn thương. Cuộc mổ kéo dài trong 2 giờ và các bác sĩ đã cố gắng kéo xuống bụng cả dạ dày, ruột già và lá lách chui lên nằm trong lồng ngực. Vết rách cơ hoành khá lớn, dài gần 10cm đã được khâu lại. Bệnh nhân ra viện trong nỗi lo của chúng tôi, liệu chuyện bạo hành có lại tiếp tục diễn ra với cô gái đáng thương này nữa không?
VỠ CƠ HOÀNH - MỘT TỔN THƯƠNG NẶNG NỀ
Trường hợp của cô gái trên không phải là hiếm gặp. Từ hơn 400 năm về trước, bác sĩ Sennertus lần đầu tiên đã báo cáo một trường hợp vỡ cơ hoành do chấn thương. Năm 1579, Ambroise Parré là người mô tả đầy đủ các triệu chứng của thoát vị cơ hoành. Trong báo cáo này, ông khảo sát tử thiết một sĩ quan pháo binh Pháp bị tắc nghẽn đại tràng do thoát vị qua cơ hoành, với vết rách chỉ đút lọt một ngón tay do bị đạn pháo 8 tháng trước đó.
Tại Việt Nam, hầu hết những báo cáo về vỡ cơ hoành đều được các bác sĩ quân y thực hiện trong chiến tranh (từ thời kháng chiến chống Pháp, chống Mỹ) và gần đây nhất là chiến tranh biên giới Tây Nam. Các tổn thương của cơ hoành đều nằm trong một bệnh cảnh chung của tình trạng đa chấn thương như: Chấn thương sọ não, chấn thương bụng, chấn thương các chi v.v... Trong thời bình, cùng với sự phát triển kinh tế và xã hội, các loại vết thương và chấn thương do bom đạn dần dần đã nhường chỗ cho những tai nạn khác xảy ra trong giao thông, lao động và nhất là trong sinh hoạt hàng ngày mà trường hợp trên là một thí dụ điển hình. Ở Bệnh viện Chợ Rẫy, chỉ trong thời gian 5 năm (từ 1978-1983) đã có 60 trường hợp vỡ cơ hoành. Còn trong thời gian ngắn chưa đầy 5 tháng, Bệnh viện Nhân dân Gia Ðịnh đã tiếp nhận và điều trị thành công 5 trường hợp vỡ cơ hoành, trong đó có đến 3 trường hợp là bệnh nhân nữ bị chồng đánh.
Về cấu tạo: Cơ hoành được cấu tạo từ nhiều cơ có hai thân, phần gân ở giữa bắt chéo và đan dính vào nhau để tạo nên một bản cân gọi là tâm hoành rất co giãn. Cơ hoành giữ vai trò vô cùng quan trọng trong hoạt động hô hấp của con người. Hoạt động của cơ hoành duy trì từ 60-70% dung tích sống cùng với các cơ của thành ngực, làm cho hoạt động của hệ hô hấp được bình thường. Ngoài ra cơ hoành còn tham gia vào hoạt động của hệ tuần hoàn, giúp máu tĩnh mạch về tim được tốt hơn. Với hệ tiêu hóa, làm tăng nhu động và bài tiết của các tạng tiêu hóa, trong đó bao gồm cả gan và tụy tạng. Sự gia tăng áp lực đột ngột trong ổ bụng do chấn thương sẽ tạo ra các sóng chấn thương có thể làm vỡ cơ hoành. Tỷ lệ vỡ cơ hoành bên trái là 84%, cao hơn bên phải là 16%, có lẽ do có gan là tạng đặc nên đã hạn chế sự lan tỏa lên cơ hoành của sóng chấn thương.
Khi cơ hoành bị vỡ, do áp lực trong ổ bụng bao giờ cũng cao hơn trong khoang lồng ngực nên các nội tạng sẽ chui lên trên và gây rất nhiều biến chứng, có thể dẫn đến tử vong. Thường gặp nhất là dạ dày, chúng tôi đã gặp nhưng trường hợp dạ dày bị vặn xoắn, hoại tử và giãn rất to, có khi dạ dày bị vỡ và thức ăn lan tràn trong khoang màng phổi gây nên tình trạng nhiễm trùng rất nặng nề. Nếu không xử lý kịp thời thì tính mạng của bệnh nhân có thể bị đe dọa. Một số trường hợp khác, ruột già hoặc ruột non chui lên trên, bệnh nhân nhập viện trong tình trạng tắc ruột hoặc viêm phúc mạc do hoại tử ruột. Ngoài ra còn có khá nhiều bệnh nhân, nội tạng chui lên trên chèn ép vào phổi gây xẹp phổi, chèn ép và đẩy lệch trung thất bao gồm tim và các mạch máu lớn sang phía đối diện, dễ dàng đi đến tử vong do suy hô hấp rất nặng.
Về phân loại, phần lớn các tác giả trên thế giới cũng như ở Việt Nam đều thống nhất có hai loại vỡ cơ hoành: Vỡ cơ hoành sớm và vỡ cơ hoành muộn (khi vỡ cơ hoành xảy ra sau chấn thương trên một tháng). Sự phân loại này rất quan trọng đối với bác sĩ trong việc quyết định hướng xử trí.
Triệu chứng của vỡ cơ hoành thường rất mơ hồ nên người bệnh dễ bỏ qua, có đi khám hoặc tự điều trị nhưng khi thấy bệnh ổn họ lại thôi, do đó trong lịch sử đã có những bệnh nhân 42 năm sau chấn thương mới phát hiện ra vỡ cơ hoành. Trong giai đoạn sớm, trên thực tế vỡ cơ hoành không phải là một chấn thương đơn độc mà có đến 80% tổn thương các tạng trong ổ bụng đi kèm. Bệnh nhân thường được đưa vào bệnh viện trong tình trạng đa chấn thương, choáng và khó thở nặng. Tình trạng thoát vị cơ hoành chỉ được nghĩ đến khi chụp phim X-quang phổi thẳng thấy hình ảnh các bóng hơi nằm trên vòm hoành, hoặc thường thấy nhất là phát hiện được trong lúc mổ ổ bụng. Ở giai đoạn muộn, nếu không có vỡ tạng như dạ dày, gan, lách, ruột v.v... đi kèm thì vỡ cơ hoành rất khó phát hiện. Bệnh nhân thường có các triệu chứng giống rối loạn tiêu hóa hoặc viêm dạ dày như đau vùng thượng vị, ói mửa kèm theo và nhất là khi có các triệu chứng của hô hấp đi kèm như đau tức ngực, đau lên vai trái do kích thích thần kinh hoành và khó thở. Nếu chịu khó khai thác kỹ, hầu hết các bệnh nhân đều có tiền căn chấn thương vùng bụng ngực, tiền căn này có thể xảy ra rất rõ ràng, có y chứng và bệnh nhân nhớ rõ, cũng có khi tiền căn chấn thương xảy ra nhiều lần và bệnh nhân không chịu nói thật ngay từ đầu với thầy thuốc, như trường hợp bệnh nhân mà chúng tôi đã đề cập đến trong phần đầu của bài viết.
Các xét nghiệm cần phải làm ngay để xác định chẩn đoán không nhiều: Một tấm phim X-quang phổi thẳng với bóng hơi hoặc mực nước hơi của dạ dày nằm trên lồng ngực cũng đã đủ để chẩn đoán đến 90% các trường hợp vỡ cơ hoành. Một số trường hợp khó khăn trong chẩn đoán, bác sĩ có thể cho bệnh nhân uống thuốc cản quang hoặc bơm thuốc cản quang qua đường hậu môn để chụp đường tiêu hóa với tư thế đầu thấp. Với thuốc cản quang, hình ảnh tạng thoát vị lên trên lồng ngực được thấy rất rõ và là bằng chứng hiển nhiên để quyết định phẫu thuật cho bệnh nhân. Tại một số trung tâm y khoa lớn trên thế giới, có thể áp dụng kỹ thuật nội soi ổ bụng hoặc nội soi lồng ngực, chụp điện toán cắt lớp, chụp cộng hưởng từ hoặc chụp nhấp nháy đồ với chất phóng xạ để chẩn đoán, tuy nhiên chưa có trường hợp nào chúng tôi phải áp dụng đến kỹ thuật này.
Xử trí vỡ cơ hoành phải tuân theo nguyên tắc: Can thiệp phẫu thuật để giải phóng tạng thoát vị và khâu phục hồi lại cơ hoành càng sớm càng tốt kể từ khi được chẩn đoán. Ðường mổ thông thường nhất là mổ theo đường bụng với gây mê nội khí quản và thuốc giãn cơ thật tốt. Chỉ mổ bằng đường ngực khi có vỡ tạng trên lồng ngực, làm thức ăn làn tràn trong khoang màng phổi hoặc tổn thương có dính nhiều tạng trên lồng ngực. Việc mở ngực giúp phẫu thuật viên xử trí tổn thương dễ dàng hơn, tuy nhiên đường mổ này cần có kỹ thuật gây mê hồi sức phức tạp, phẫu thuật viên có trình độ chuyên khoa sâu, ngược lại bệnh nhân đau sau mổ và các biến chứng sau mổ như viêm phổi, xẹp phổi xảy ra nhiều hơn. Các động tác kế tiếp là gỡ dính và giải phóng khối thoát vị, động tác này cần phải nhẹ nhàng, tỷ mỉ để tránh làm tổn thương các tạng. Cuối cùng vết rách cơ hoành cần được khâu lại bằng các mũi chỉ lớn và không tan. Nếu cuộc mổ diễn ra suôn sẻ, bệnh nhân có thể xuất viện về nhà sau 7-10 ngày.
THAY CHO LỜI KẾT
Mười ngày trước khi viết bài này, chúng tôi đã báo cáo về 5 trường hợp vỡ cơ hoành xảy ra trong vòng 5 tháng tại Bệnh viện Nhân dân Gia Ðịnh trong buổi sinh hoạt khoa học kỹ thuật lần thứ XI của Hội phẫu thuật lồng ngực và tim mạch TPHCM. Rất nhiều tham luận của các bác sĩ đồng nghiệp đã được trình bày, một bác sĩ của Bệnh viện Bình Dân đã kể, ông từng gặp một trường hợp người vợ vỡ cơ hoành bên trái do bị chồng ngồi lên bụng và đánh vào bụng rất mạnh. Bệnh nhân đã tử vong do vào viện quá trễ. Chúng tôi muốn qua những số liệu này để nói lên nỗi bức xúc của mình: Nạn bạo hành gia đình đã đến hồi báo động và cần sớm được chấm dứt
