MỘT SỐ VẤN ÐỀ THƯỜNG GẶP TRONG CẤP CỨU NIỆU KHOA
BS. Phạm Văn Bùi
I.TIỂU RA MÁU:
1. Bệnh sử: cần khai thác
- Nghề nghiệp (nghề có nguy cơ bị bướu bọng đái cao)
- Chấn thương, dùng thuốc.
- Sự liên hệ giữa tiểu ra máu đối với dòng nước tiểu, ví dụ nếu chỉ tiểu ra máu cuối dòng thì nơi phát sinh tiểu ra máu thường nằm ở cổ Bọng đái hay Niệu đạo.
- Có các triệu chứng tại chỗ, Niệu khoa hoặc toàn thân đi kèm: tiểu buốt, gắt, cơn đau bão Thận, sốt, lạnh run....
- Có các vấn đề nội khoa như viêm họng trước khi tiểu ra máu.
2. Dấu hiệu:
Toàn trạng bệnh nhân như thế nào.
? Có sốt, cao huyết áp hay phù thủng.
? Có cảm nhận khối u bất thường vùng hông lưng.
? Có sờ thấy khối cầu bọng đái.
? Có những dấu hiệu của di căn vùng chậu.
3. Thăm dò cận lâm sàng:
a/ Nước tiểu:
- Nếu có nhiều Protéines, đặc biệt có sự hiện diện của các trụ niệu giúp nghĩ đến viêm vi cầu Thận.
- Quay ly tâm và nhuộm đặc biệt bằng kỹ thuật Papanicolaou giúp phát hiện tế bào ác tính.
- Giúp phân biệt giữa tiểu ra máu thật sự với tiểu Hb hay Myoglobine.
b/ UIV: Tất cả bệnh nhân cần được chụp UIV
Nếu có một tổn thương chiếm một vị trí trong Thận cần làm thêm siêu âm để xác định:
- Khi siêu âm cho hình ảnh Écho kém, có thể chọc dò dưới hướng dẫn siêu âm và xét nghiệm dịch hút tìm tế bào ác tính, có thể bơm thuốc cản quang để chụp hình nang nếu trên siêu âm thấy hình nang trơn láng.
- Khi siêu âm cho hình ảnh Écho sáng hay hỗn hợp thì tổn thương phải được xem là ác tính cho đến khi chứng minh được nguyên nhân khác, và thông thường ít khi cần phải tiến hành thêm các thăm dò chức năng khác mà có thể tiến hành phẫu thuật cắt bỏ thận. Nếu chẩn đoán nghi ngờ cần thực hiện chụp động mạch Thận, trong trường hợp ác tính sẽ cho hình ảnh tăng sinh mạch máu, đôi khi và nếu được có thể chích một chất làm tắc động mạch Thận sẽ giúp phẫu thuật dễ hơn.
- Ngoài ra UIV cũng có thể cho thấy hình ảnh sỏi, lao, túi mủ khu trú hay Bướu đường tiểu là các nguyên nhân khác gây tiểu ra máu.
c/ Soi bọng đái:
- Giúp phát hiện bướu bọng đái và nếu có cần sinh thiết để đánh giá chính xác độ biệt hoá và độ xâm lấn mà có hướng điều trị thích hợp.
d/ UPR:
- Ðôi khi cũng giúp thấy rõ hơn hình ảnh khuyết trong vùng bể Thận, Niệu quản.
4. Tiểu ra máu vô căn:
Một số ít trường hợp, bệnh nhân có biểu hiện tiểu máu liên tục nhưng mọi phương pháp cận lâm sàng đều không chứng minh được nguồn gốc của tiểu ra máu (Không có bướu, không sạn, không nhiễm trùng...). Những bệnh nhân này cần được theo dõi, khảo sát nước tiểu nhiều lần và đôi khi cần làm lại UIV để chắc chắn rằng không có bệnh lý ác tính đã bị bỏ sót. Trong một số trường hợp có thể tìm thấy những bất thường có ý nghĩa như lạm dụng thuốc giảm đau hoặc có sạn không cản quang.
II. BÍ TIỂU:
1. Không có tiền triệu:
Trường hợp này có thể xảy ra nơi các bệnh nhân hậu phẫu nhất là những người phải nằm giường liên tục không thể đứng dậy đi tiểu. Sau khi được đặt thông tiểu và lưu thông một thời gian bệnh nhân có thể tiểu bình thường khi cuộc mổ đã ổn định và bệnh nhân đi lại bình thường.
2. Sau đợt gia tăng các triệu chứng của Tiền Liệt Tuyến:
- Nơi các bệnh nhân nam lớn tuổi cần nghĩ đến nguyên nhân bế tắc vùng cổ Bọng đái niệu đạo thường là do Bướu Tiền Liệt Tuyến. Bệnh nhân thường nhập viện trong tình trạng vật vã, lo sợ, kêu la, đau tức vùng Bọng đái.
- Khám thấy có khối cầu bọng đái, ấn nhẹ bệnh nhân than đau tức dữ dội. Thăm Trực tràng lúc này thường khó đánh giá độ lớn của Tiền Liệt Tuyến vì Bọng đái căng to, nếu bệnh nhân còn có thể chịu đựng được tình trạng bí đái cấp tính này, Siêu âm sẽ giúp chẩn đoán nguyên nhân bí tiểu trong phần lớn các trường hợp như lành hoặc Bướu ác Tiền Liệt Tuyến, sỏi kẹt cổ bọng đái niệu đạo.
- Thông tiểu bằng thao tác đúng cách và nhẹ nhàng, sau thoát lưu nước tiểu bệnh nhân sẽ cảm thấy thoải mái tức thì và khối cầu Bọng đái không còn khám thấy.
3. Bí tiểu mãn tính:
Trong trường hợp này, vấn đề thật sự quan trọng là phải đánh giá toàn diện bệnh nhân và thực hiện các thăm dò chức năng đầy đủ. Bệnh nhân thường không vật vã, không lăn lộn, không đau tức hoặc chỉ có cảm giác nặng ở vùng hạ vị, khối cầu Bọng đái có thể không sờ thấy và chỉ phát hiện nhờ gõ cho thấy một vùng đục hình cầu có khi lên đến tận rốn. Cần đánh giá kỹ tình trạng thiếu nước, thiếu máu, tim mạch.
- Nếu bệnh nhân không suy Thận và thiếu nước, cần đặt thông tiểu một cách vô trùng tuyệt đối nếu không có thể làm bệnh nhân nặng thêm do nhiễm trùng từ thủ thuật đặt thông, thông tiểu chỉ nên dùng loại mềm và kích thước nhỏ để không gây sang chấn và để bọng đái được giải áp từ từ, không quá nhanh, bồi hoàn nước điện giải đầy đủ và theo dõi tình trạng tim mạch thật cẩn thận để tránh nguy cơ suy tim do bồi hoàn thể dịch quá vội vã.
- Nguyên nhân cũng có thể do bế tắc mãn tính vùng cổ bọng đái niệu đạo do bướu tiền liệt tuyến, hẹp niệu đạo hoặc do rối loạn hệ thần kinh điều khiển co bóp bọng đái trong tiểu đường, tai biến mạch máu não, cao huyết áp, chấn thương cột sống.
4. Bí tiểu với vô niệu:
Trong trường hợp vô niệu hoàn toàn, sẽ không có hoặc có rất ít nước tiểu trong Bọng đái (dưới 500ml/24giờ) nhưng đôi khi bệnh nhân vì không biết hoặc do thói quen vẫn có cảm giác tức vùng hạ vị và khai là bí tiểu nhưng khi đặt thông tiểu, ống thông vào Bọng đái dễ dàng nhưng nước tiểu lại không có hoặc có rất ít (vài chục ml), khám không có cầu Bọng đái kể cả khi sờ và gõ, có thể phù nhiều hay ít tuỳ theo thời gian và mức độ suy Thận. Siêu âm cũng không thấy nước tiểu trong bọng đái, nếu nguyên nhân suy Thận do bế tắc hai Niệu quản có thể thấy hình ảnh trướng nước hai Thận.
III. XOẮN THỪNG TINH:
- Là một cấp cứu tương đối hiếm, có thể xảy ra ở bất cứ độ tuổi nào nhưng thường ở khoảng tuổi dậy thì. Cần nhớ rằng viêm mào tinh cực kỳ hiếm ở trẻ em và viêm tinh hoàn do quai bị cũng không bao giờ thấy trước tuổi dậy thì vì vậy khi một đứa bé đến bệnh viện vì tinh hoàn sưng và đau, chẩn đoán trước tiêm cần nghĩ là Xoắn thừng tinh, đây là một cấp cứu ngoại khoavà cần được thực hiện trong vòng 3-4 giờ vì mạch máu nuôi tinh hoàn đã tắc nghẽn, nếu để muộn hơn tinh hoàn có thể bị hoại tử hoặc teo.
- Nguyên nhân thường là do TUNICA VAGINALIS quá lớn phủ lên tới thừng tinh khiến cho Tinh hoàn có thể xoay tự do trong túi TUNICAVAGINALIS và yếu tố khởi phát là sự co thắt của cơ CRÉMASTER làm Tinh hoàn trái xoay ngược chiều và Tinh hoàn phải xoay theo chiều kim đồng hồ (khi thầy thuốc nhìn từ dưới chân giường bệnh). Khi có bế tắc mạch máu sẽ có phù nề Tinh hoàn và Thừng tinh đến vùng bị tắc hậu quả là Hoại tử Tinh hoàn và Mào tinh.
- Chẩn đoán được nghĩ đến khi một thanh niên trẻ xuất hiện đột ngột cơn đau dữ dội ở Tinh hoàn kèm theo là sưng phù, đỏ vùng da bìu tương ứng, đau vùng bụng dưới và ói mửa. Tuy nhiên, Xoắn thừng tinh ở lứa tuổi thanh niên đôi khi chỉ gây đau ít hay không đau và chỉ có sưng phù vùng da bìu tương ứng.
- Khám thấy Tinh hoàn sưng, sờ vào đau và nằm co trên cao so với bên đối diện do Thừng tinh xoắn bị rút ngắn lại. Ðau có thể tăng lên khi nâng cao tinh hoàn về phía khớp mu. Ðau do Viêm mào tinh cực kỳ hiếm ở trẻ em, thường giảm bớt khi làm thủ thuật này. Khi xoắn đã kéo dài vài giờ có thể có sốt và tăng bạch cầu.
- Chẩn đoán có thể sớm khi sờ thấy mào tinh ở vị trí bất thường (mặt trước tinh hoàn), tuy nhiên sau vài giờ cả khối sẽ sưng lên và không còn phân biệt được với Tinh hoàn.
- - Chẩn đoán phân biệt gồm: Viêm tinh hoàn mào tinh cấp, viêm tinh hoàn do quai bị cấp và do chấn thương.
*Ðiều trị: Nếu bệnh nhân đến sớm ngay sau khi xoắn, có, thể thử tháo xoắn bằng cách xoay hai Tinh hoàn theo chiều ngược lại, nếu thất bại cần giải phẫu ngay tức khắc để tháo xoắn và cố định Tinh hoàn vì sau 4-6 giờ Tinh hoàn sẽ bị hoại tử nếu bị xoắn 7200 (xoắn 04 vòng). Do Tinh hoàn đối diện cũng thường bị những dị tật tương tự? nên cũng cần được phẫu thuật cùng lúc để cố định, phòng ngừa xoắn.
IV. CƠN ÐAU BÃO THẬN:
- Bệnh nhân mô tả cơn đau xuất hiện đột ngột và dữ dội, cường độ thay đổi với những cơn đau quặn rồi giảm dần để sau đó xuất hiện cơn đau khác, trong khi đau dữ dội bệnh nhân có thể bị buồn nôn hay nôn. Cơn đau khó định vị nhưng trong lúc đau bệnh nhân cố gắng tìm vị trí giảm đau, điển hình cơn đau bắt đầu từ vùng hông lưng, lan xuống hố chậu rồi tới vùng bẹn hay bìu hoặc âm hộ ở phái nữ, nếu trong tiền căn đã có tiểu ra sỏi thì có thể chắc chắn lần đau này cũng do cùng một nguyên nhân và bệnh nhân có thể sẽ đái ra viên sỏi khác. Ngoài ra, nếu có các triệu chứng hỗn loạn đi tiểu kèm theo như tiểu khó, nước tiểu ít, đỏ, tiểu nhiều lần thì cũng có thể chắc chắn đó là cơn đau bão thận.
- Cần chẩn đoán phân biệt với những cơn đau giả do những người nghiện ma tuý mô tả để đánh lừa thầy thuốc hầu được chích những thuốc giảm cơn nghiện. Cơn đau quặn cũng có thể xuất hiện vào giai đoạn đầu của viêm ruột thừa cấp, tắc ruột, bướu buồng trứng xoắn, thai ngoài tử cung vỡ cũng có thể gây ra những triệu chứng tương tự.
- Trong trường hợp nghi ngờ, cần xác định chẩn đoán nhất là khi trên film bụng không sửa soạn không thấy hình ảnh sỏi cản quang hoặc có nhiều hình ảnh vôi hoá tĩnh mạch gây chẩn đoán lầm thì UIV sẽ giúp xác định, trường hợp là cơn đau bão thận thì thận cùng bên sẽ không bài tiết, hình ảnh Thận đồ sẽ xuất hiện chậm hoặc ngay cả hình ảnh giống như vỡ Thận với thuốc cản quang thoát vào cần cơ quanh Thận, nếu hình ảnh Thận và Niệu quản hoàn toàn bình thường, thì cơn đau có nguồn gốc khác ngoài hệ Niệu.
- Sự hiện diện của hồng cầu trong nước tiểu cũng là một xét nghiệm có giá trị trong chẩn đoán cơn đau bão thận. Hình ảnh chướng nước Ðài bể Thận niệu quản thấy trên siêu âm cũng giúp chẩn đoán. Nhưng hình ảnh Thận Niệu quản bình thường trên siêu âm thì không loại được chẩn đoán, trường hợp nghi ngờ có thể phải thực hiện siêu âm trong những ngày sau đó hoặc thực hiện UIV.
