CÁC TRƯỜNG HỢP CẤP CỨU NIỆU- SINH DỤC KHÔNG DO CHẤN THƯƠNG
BS. Nguyễn Hoàng Đức
Các trường hợp cấp cứu niệu khoa khi xảy ra đều phải được chẩn đoán nhanh và điều trị ngay lập tức. Chương này chỉ tập trung vào các cấp cứu niệu- sinh dục không do chấn thương thường gặp ở phòng cấp cứu, phòng khám ngoại trú, bệnh nhân đang nằm viện.
I. SUY TUYẾN THƯỢNG THẬN CẤP
-
Suy vỏ tuyến thượng thận có thể chia thành hai nhóm. Suy vỏ tuyến thượng thận nguyên phát (bệnh Addison): 70% các trường hợp do quá trình tự miễn, 20% các trường hợp có kết hợp với bệnh lao. Các nguyên nhân khác bao gồm xuất huyết tuyến thượng thận, di căn tuyến thượng thận từ ung thư phổi, ung thư vú, nhiễm siêu vi giảm miễn dịch ở người (HIV), nhiễm trùng huyết do não mô cầu (hội chứng Waterhouse- Friderichsen) và sarcoidosis. Các loại thuốc có thể gây suy tuyến thượng thận bao gồm ketoconazole, aminoglutethimide và mitotane. Suy vỏ tuyến thượng thận thứ phát thường nhất là do y thuật gây ra sau khi điều trị bằng glucocorticoid kéo dài. Một nguyên nhân khác hiếm gặp hơn là thiếu chất hướng vỏ thượng thận (ACTH), như trong trường hợp bướu tuyến yên, thâm nhiễm tuyến yên, nhồi máu tuyến yên. Nguyên nhân thứ ba là thiếu enzym đưa đến phì đại tuyến thượng thận bẩm sinh.
-
Suy tuyến thượng thận bẩm sinh tương đối hiếm gặp, suy thượng thận thứ phát thường gặp hơn do việc sử dụng steroids ngoại sinh ngày càng nhiều. Suy vỏ thượng thận cấp (cơn Addison) có thể xảy ra cấp tính sau nhiễm trùng huyết, xuất huyết tuyến thượng thận hoặc phẫu thuật tuyến thượng thận. Suy vỏ thượng thận cấp cũng có thể xuất hiện nhanh và nổi bật ở một bệnh nhân suy thượng thận mạn bị nhiễm trùng, chấn thương, hoặc bị stress do phẫu thuật.
A. Bệnh cảnh lâm sàng
1. Triệu chứng: Trước một bệnh nhân suy thượng thận mạn có biểu hiện yếu mệt, sụt cân, chán ăn và nôn ói và/ hoặc sốt, phải nghi ngờ cơn suy thượng thận cấp. Nếu không được điều trị, bệnh nhân sẽ tụt huyết áp, ngủ gà. Suy tuyến thượng thận mạn có biểu hiện lâm sàng khi hơn 90% tuyến bị phá hủy.
2. Dấu hiệu: Tụt huyết áp là dấu hiệu chủ yếu. Tăng sắc tố (hội chứng Nelson),hậu quả của việc tăng ACTH, là dấu hiệu đặc trưng nổi bật của hơn 90% bệnh nhân suy tuyến thượng thận, tuy nhiên dấu hiệu này không gặp ở những bệnh nhân suy thượng thận thứ phát. Các dấu hiệu này có thể không có trong những trường hợp cấp tính vì không đủ thời gian cho chúng phát triển.
B. Chẩn đoán
-
Tam chứng hạ natri máu, tăng kali máu, và huyết áp thấp là dấu hiệu chủ yếu để chẩn đoán. Giảm cortisol đưa đến hạ đường huyết mau chóng. Mức cortisol cơ bản trong máu thay đổi một cách bất thường hoặc giảm sau khi tăng sử dụng ACTH cũng là một dấu hiệu để chẩn đoán. Sự tiết Aldosterone thấp, hậu quả của việc thiếu muối dẫn đến tăng nồng độ renin trong huyết tương.
C. Ðiều trị:
-
Điều chỉnh tình trạng giảm thể tích và hạ natri máu bằng truyền tĩnh mạch dung dịch Dextro 5% pha với huyết thanh mặn đẳng trương đồng thời sử dụng glucocorticoids.
-
Truyền tĩnh mạch bolus 100 mg hydrocortisone sodium succinate hoặc 2mg dexamethasone. Ðiều trị duy trì bằng cách cung cấp đầy đủ 50mg hydrocortisone sodium succinate truyền tĩnh mạch mỗi 6 đến 8 giờ. Mineralocorticoids chưa cần thiết trong giai đoạn này. Trong 24 giờ đầu, các rối loạn thể tích và rối loạn điện giải phải được điều chỉnh bằng cách sử dụng Dextrose 5% pha trong dung dịch normal saline theo hướng dẫn của áp suất tĩnh mạch trung ương.
-
Thuốc vận mạch như Dopamine có thể cần thiết để nâng huyết áp. Khi bệnh nhân đã ổn định về huyết động học, mới bắt đầu truy tìm nguyên nhân thật sự gây cơn suy thượng thận cấp.
-
Phải lưu ý loại trừ các ổ nhiễm trùng hoặc áp xe. Vào ngày thứ nhì, liều lượng glucocorticoid được giảm phân nửa. Khi bệnh nhân có thể dung nạp tốt thuốc uống, cần cho bệnh nhân khám bệnh với bác sĩ nội tiết.
II PHÌ ÐẠI TUYẾN THƯỢNG THẬN BẨM SINH
-
Phì đại tuyến thượng thận bẩm sinh (CAH) là khiếm khuyết chủ yếu của quá trình sản xuất cortisol. Kết quả của việc thừa ACTH là tạo ra tình trạng phì đại tuyến thượng thận kèm theo tăng tiết Androgen lúc còn trong tử cung. Tình trạng này được nhận biết sau sanh nhờ vào các bất thường về sinh dục - lưỡng giới ở bé gái và cự đại sinh dục preacox ở bé trai. Bốn nhóm CAH chính là: thiếu 21- hydroxylase; thiếu 17a hydroxylase; thiếu 11b hydroxylase; và thiếu 3bhydroxydehydrogenase. Thiếu 21- hydroxylase chiếm 90% các trường hợp CAH. Ðây là nguyên nhân thường gặp nhất của các trường hợp khó phân biệt giới tính ở trẻ sơ sinh và là nguyên nhân duy nhất đe doạ đời sống của trẻ (hậu quả của việc mất muối). Ở trẻ sơ sinh gái, có tình trạng nam hóa với lỗ tiểu đóng thấp trầm trọng . Trẻ sơ sinh nam có thể có hình dạng bình thường sau sinh nhưng có thể dương vật sẽ lớn bất thường về sau nếu không điều trị. Nếu bé gái không được điều trị sẽ bị rậm lông, phát triển cơ bắp quá mức và vô kinh. Tình trạng lớn quá nhanh dẫn đến đóng sớm các đầu xương gây nên vóc người lùn khi trưởng thành. Hai phần ba các trẻ này có khuynh hướng mất muối dẫn đến hậu quả là thiếu Aldosterone, đòi hỏi phải được điều trị cấp cứu.
A. Chẩn đoán nhờ vào các phát hiện trên lâm sàng và nhờ vào tình trạng tăng cao 17 hydroxyprogesterone trong huyết tương, hoặc tăng các chất chuyển hóa của pregnanetriol trong nước tiểu.
B. Ðiều trị bao gồm sử dụng glucocorticoid mỗi ngày để loại bỏ sự tiết ACTH của tuyến yên và để làm giảm bớt sự sinh androgen quá mức. Prednison là thuốc được chọn lựa, trẻ em thì thường dùng hydrocortisone. Nếu vẫn còn tình trạng thiếu muối, điều trị tấn công bao gồm truyền dịch bằng đường tĩnh mạch, các chất làm giảm kali/ máu, thay thế mineralocorticoid với 0.05 đến 0.1mg fludrocortisone mỗi ngày. Bất thường về bộ phận sinh dục có thể điều chỉnh về sau bằng phẫu thuật.
III CÁC TRƯỜNG HỢP CẤP CỨU VỀ THẬN
A. Thuyên tắc động mạch thận chiếm 2% các trường hợp thuyên tắc động mạch. Thuyên tắc động mạch chính của thận thường do thuyên tắc hệ thống từ tâm nhĩ trái kết hợp rung nhĩ, van tim nhân tạo, sùi của viêm nội tâm mạc hoặc cục máu đông trong cơ có nguồn gốc từ nhồi máu cơ tim. Thuyên tắc do y thuật đang tăng dần do khuynh hướng can thiệp vào mạch máu không xâm hại. Ðộng mạch trong thận là động mạch tận do đó, thuyên tắc các động mạch này sẽ hình thành một vùng nhồi máu hình chêm trong nhu mô thận. Vùng nhồi máu này có thể ở một bên hoặc hai bên,bên trái thường gặp hơn. Lâm sàng: có thể không có triệu chứng hoặc đau cấp tính ở hông lưng lan đến bẹn, buồn nôn, nôn ói và sốt khi xảy ra nhồi máu. Bệnh cảnh này hoàn toàn giống hệt một trường hợp sỏi niệu quản. Tiểu máu đại thể hoặc tiểu máu vi thể chiếm 50% các trường hợp . Có thể kèm theo đạm niệu, bạch cầu và tế bào biểu mô trong nuớc tiểu. Nhồi máu thận là nguyên nhân đặc thù gây tăng rõ SGOT (glutamic- oxaloacetic transaminase huyết thanh), sau đó là sự tăng lactate dehydrogenase.
1. Chẩn đoán được gợi ý khi niệu ký nội tĩnh mạch (IVU) hoặc chụp điện toán cắt lớp (CT) có tiêm thuốc cản quang không nhìn thấy tất cả hay một phần thận. Mặc dù trong trường hợp sỏi niệu quản , thận có thể bài tiết kém hoặc chậm bài tiết, nhưng thận đồ (nephrogram) vẫn nhìn thấy. Sự hiện diện của tổn thương tim hay tổn thương mạch máu giúp gợi ý chẩn đoán. Chụp thận đồ đồng vị phóng xạ bằng Technetium động cho thấy thận không tưới máu và chụp động mạch thận chọn lọc giúp xác định chẩn đoán.
2. Ðiều trị chọn lựa là kháng đông toàn thân (Heparin). Tiêm yếu tố làm tan fibrin vào trong động mạch (Streptokinase) nếu phát hiện sớm trong vòng 4- 6 giờ có thể cải thiện đáng kể chức năng thận. Bệnh tim bên dưới luôn được loại trừ bằng phẫu thuật lấy cục máu đông ở những bệnh nhân này nguy cơ rất cao. Hậu quả của việc thiếu máu thận dẫn đến việc hoạt hóa hệ Renin và về sau có thể gây cao huyết áp, khi đó có thể phải cắt thận
B. Thuyên tắc tĩnh mạch thận Hiếm gặp ở người lớn, thuyên tắc tĩnh mạch thận thường xảy ra ở một bên thận và thường kết hợp với bệnh viêm cầu thận màng, hội chứng thận hư, xâm lấn tĩnh mạch thận và tĩnh mạch chủ do bướu hoặc bệnh sau phúc mạc. Ở trẻ em và trẻ sơ sinh, bệnh thường bị hai bên vàkết hợp với tình trạng mất nước nặng dohậu quả của tiêu chảy hoặc nôn ói. Biểu hiện lâm sàng của thuyên tắc tĩnh mạch thận gần gống với một trường hợp viêm thận- bồn thận cấp và sỏi niệu quản. Bệnh nhân đau dữ dội ở hông lưng, tiểu máu và sốt. Dấu hiệu nhiễm trùng và sốc rất thay đổi. Trong đa số trường hợp, có thể sờ được một mass nhẵn ở hông lưng, do tình trạng sung huyết của thận.
1. Chẩn đoán Tiểu máu đại thể hoặc vi thể do các ổ nhồi máu thận là dấu hiệu thường gặp. Giảm tiểu cầu cũng thường gặp ở thuyên tắc tĩnh mạch thận giai đoạn cấp, không có giảm tiểu cầu gợi ý thuyên tắc tĩnh mạch thận đã chuyển giai đoạn. Ðạm niệu thường gặp trong trường hợp thuyên tắc ở người lớn, có thể đạm niệu rất nhiều. Việc tăng nitrogen trong urea máu (BUN) và créatinin rất thường gặp, ngay cả trong trường hợp thuyên tắc một bên. Chụp UIV thấy bóng thận lớn, thận đồ mờ hoặc không xuất hiện. Siêu âm thấy thận to, độ echo kém kèm với cục máu đông trong tĩnh mạch thận hoặc trong tĩnh mạch chủ. CT và cộng hưởng từ (MRI) có độ nhạy cao nhưng chẩn đoán xác định phải dựa vào kết quả chụp tĩnh mạch thận chọn lọc.
2. Ðiều trị Việc điều trị phụ thuộc vào lứa tuổi của bệnh nhân. Ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ có thuyên tắc tĩnh mạch thận hai bên tiên lượng rất xấu. Ðiều trị chủ yếu bao gồm bù nước, kháng sinh khi có nhiễm trùng, điều chỉnh các rối loạn điện giải. Ở người lớn sử dụng heparin sớm và tiêm tĩnh mạch chất làn tan fibrin (streptokinase hoặc urokinase) thu được nhiều kết quả tốt. Phẫu thuật lấy cục máu đông chỉ dành cho trường hợp thuyên tắc tĩnh mạch chủ. Sau khi thuyên tắc tĩnh mạch thận, chức năng thận thường phục hồi. Ở một số ít trường hợp, thận không hoạt động đưa đến cao huyết áp hoặc nhiễm trùng thận mạn cần phải cắt bỏ thận.
IV BÍ TIỂU
Bí tiểu cấp là cấp cứu hàng đầu của bàng quang không do chấn thương.
A. Chẩn đoán Các nguyên nhân thường gặp là phì đại hoặc ung thư tiền liệt tuyến, viêm hoặc ap xe tiền liệt tuyến, nhồi máu tiền liệt tuyến, hẹp niệu đạo, máu cục, dùng thuốc, và bệnh thần kinh, tâm thần. Bệnh sử phải bao gồm tình trạng đi tiểu trước khi bí tiểu, các phẫu thuật niệu khoa trước đây, các thuốc đã dùng có tác dụng phụ kháng cholinergic, đặc biệt là thuốc cảm có chất chống sung huyết niêm mạc mũi và thuốc kháng histamin. Khám lâm sàng phải chú ý vào vùng trên xương mu, để xác định có cầu bàng quang phải sờ, gõ. Trong đa số trường hợp ấn vào bàng quang khi khám sẽ gây khó chịu và đau. Nếu bí tiểu lâu ngày, bệnh nhân không thấy khó chịu khi ấn vào cầu bàng quang. Ấn chẩn trực tràng có thể cho phép ước lượng được kích thước tiền liệt tuyến và phát hiện được ap xe tiền liệt tuyến.
B. Ðiều trị Ðặt thông Foley tại chỗ là điều trị được lưa chọn. Có vài trường hợp khó đặt thông như hẹp niệu đạo, phì đại? hoặc ung thư tiền liệt tuyến. Các dạng cơ bản của ống thông niệu đạo được giới thiệu ở chương 3.
1. Trường hợp khó đặt thông tiểu Nếu thông tiểu không vào được bàng quang dễ dàng nguyên nhân thưòng là do co thắt cơ vòng ngoài, sau khi hẹp niệu đạo, co thắt hay phì đại cổ bàng quang. Phì đại tiền liệt tuyến hiếm khi cản trở đường đi của ống thông vì ống thông có thể dễ dàng đẩy các thuỳ của tiền liệt tuyến qua hai bên để đi qua, đặt biệt là với ống thông có đường kính số 22Fr. Nếu bệnh nhân biết hoặc nghi ngờ có hẹp niệu đạo, phải chụp niệu đạo ngược dòng để đánh giá tình trạng niệu đạo (xem chương 1). Nếu hình ảnh cho thấy rõ ràng chỗ hẹp khít không qua được, phải mở thông bàng quang qua da trên xương mu để chuyển lưu nước tiểu tạm thời. Nếu không có chỗ hẹp rõ, cần sử dụng ống thông có chỗ cong- cách này thưòng thành công khi đi qua cổ bàng quang. Ống thông có chỗ cong phải được định hướng trước khi đặt vào niệu đạo.
2. Ống thông râu tôm Ống thông râu tôm là ống thông có đường kính nhỏ, đặc, có nhiều hình thể khác nhau ở đầu (xem hình 3.4). Do ống thông có thể gây ra những thương tổn nặng cho niệu đạo, ống thông phải được sử dụng bởi người có kinh nghiệm hoặc phải kiểm soát được. Ống thông này thưòng được sử dụng để vuợt qua chỗ hẹp ở niệu đạo và chỗ lạc đường. Với chất bôi trơn vừa đủ, ống thông râu tôm sẽ từ từ vượt qua được chỗ cản ở niệu đạo. Ống thông đầu tiên sẽ được đặt ở bên trái và đặt thêm một ống thông khác ngay bên dưới. Nếu vẫn chưa đủ, có thể đặt thêm ống thông thứ ba, thứ tư. Bằng cách xoay và đưa vào từng ống thông râu tôm, người ta hy vọng có thể đưa được một trong số các ống thông đó qua được chỗ hẹp vào trong bàng quang. Nếu có một ống thông râu tôm qua được, người ta lấy hết các ống thông khác ra và xoắn nối với một ống thông nhỏ 8Fr hoặc 12Fr theo râu tôm vào bàng quang. Sau khi ống thông đầu tiên vào được bàng quang, rút thông này ra khỏi lỗ sáo mà không rút thông râu tôm, sau đó lại tiếp tục vặn đặt thông thứ hai vào bàng quang. Tiếp tục đặt các ống thông này vào cho đến khi niệu đạo được nong ra đủ.
3. Ống thông Council Sau khi nong chỗ hẹp niệu đạo, bôi trơn tốt và đặt vào niệu đạo một ống thông dạng Council đầu có xoắn ốc vào trong ống thông Council (xem hình 3.2) và đặt vào niệu đạo thông Van Buren. Ðầu xoắn ốc gắn vào thông râu tôm và thông râu tôm sẽ hướng dẫn ống thông đi vào trong bàng quang. Rút thông stylet và thông râu tôm qua lòng ống thông và bơm bong bóng giữ thông.
V BÌU VÀ TẦNG SINH MÔN
-
Ðau và sưng bìu cấp mà không có bệnh sử, tiền căn chấn thương là vấn đề thường phải giải quyết ở khoa cấp cứu. Chẩn đoán phân biệt gồm: viêm mào tinh- tinh hoàn cấp, xoắn phần phụ tinh hoàn, viêm tinh hoàn do quai bị, thóat vị bẹn nghẹt., nhưng chỉ có ba trường hợp phải điều trị cấp cứu: xoắn tinh hoàn cấp, ap xe quanh niệu đạo, hoại tử bìu (Fournier).
A. Xoắn tinh hoàn Xoắn tinh hoàn là hậu quả của việc tinh hoàn xoay quanh thừng tinh và tắc nghẽn tĩnh mạch và động mạch của tinh hoàn. Vì vậy, xoắn tinh hoàn thật sự là một trường hợp cấp cứu về mạch máu. Nếu không được điều trị cấp cứu (trong vòng 4 đến 6 giờ từ khi bắt đầu đau) tinh hoàn sẽ bị nhồi máu hoàn toàn và hậu quả là teo tinh hoàn về sau. Mặc dù xoắn tinh hoàn có thể gặp ở bất kỳ lứa tuổi nào nhưng tần suất cao ở hai nhóm, thường gặp nhất là trong giai đoạn thiếu niên (10 đến 20 tuổi) và ít gặp hơn là ở giai đoạn sơ sinh. 50% các trường hợp xoắn tinh hoàn xảy ra trong lúc ngủ. Xoắn tinh hoàn chia làm hai nhóm chính.
1. Ngoài tinh mạc Dạng này thường gặp ở trẻ sơ sinh. Toàn bộ tinh hoàn và tinh mạc xoắn quanh trục dọc của thừng tinh do hậu quả của việc dây treo tinh hoàn cố định không hoàn toàn vào vách bìu, điều này làm cho tinh hoàn xoay tự do ở trong bìu.
2. Trong tinh mạc Dạng này thường gặp ở thiếu niên và người lớn hơn. Do bẩm sinh tinh mạc bám cao vào thừng tinh gây nên tình trạng biến dạng hình quả lắc chuông, cho phép tinh hoàn xoay quanh thừng tinh. Do tình trạng này gặp ở hai bên, nguy cơ xoắn tinh hoàn bên kia là rất cao. Co thắt của cơ nâng bìu là nguyên nhân làm cho tinh hoàn phải xoắn theo chiều kim đồng hồ và tinh hoàn trái xoắn ngược chiều kim đồng hồ (nhìn từ chân giường lên).
a. Ðặc trưng lâm sàng Biểu hiện cổ điển là đau đột ngột và dữ dội ở tinh hoàn, buồn nôn, nôn ói, tinh hoàn bị kéo lên cao và rất đau khi sờ chạm. Bệnh nhân đã từng có những đợt đau tương tự như thế. Khám thực thể cho thấy tinh hoàn rất đau khi sờ chạm. Tư thế tinh hoàn nằm ngang hơn và cao hơn so với bình thường. Nếu có thể sờ được thì thấy mào tinh nằm ở phía trước, lúc này chẩn đoán xoắn tinh hoàn hầu như chắc chắn.
b. Chẩn đoán phân biệt Chẩn đoán phân biệt thường gặp nhất là trường hợp viêm mào tinh- tinh hoàn (bảng 4.1). Trong trường hợp viêm cấp tính thường có kèm theo nhiễm trùng tiểu hoặc viêm tiền liệt tuyến. Có một nghiệm pháp: nâmg tinh hoàn lên làm đau tăng thêm trong trường hợp xoắn tinh hoàn và làm giảm đau trong trường hợp viêm tinh hoàn, nhưng không phải lúc nào cũng thực hiện được (Prehn's sign) . Mặc dù hiếm gặp, xoắn phần phụ của tinh hoàn, di tích của ống Muller, cũng có bệnh cảnh tương tự. Tuy nhiên, điểm đau của tinh hoàn khu trú rõ nhất ở cực dưới và dấu hiệu đặc trưng là đốm xanh ở da bìu.
c. Chẩn đoán Phải luôn coi một tình trạng đau, sưng bìu cấp tính ở một thiếu niên là xoắn tinh hoàn cho đến khi có bằng chứng về một bệnh khác. Siêu âm Doppler màu và Doppler duplex cho thấy dòng chảy động mạch và đồng vị phóng xạ với 99m Tc có độ chính xác tới 90%. Hai phương pháp đều dựa trên nguyên tắc dòng chảy của động mạch tinh hoàn sẽ giảm trong trường hợp xoắn tinh hoàn và sẽ tăng trong trường hợp viêm. Tuy nhiên không có phương pháp nào cho kết quả chắc chắn và chẩn đoán phải dựa trên khai thác bệnh sử và khám lâm sàng tỉ mỉ.
d. Ðiều trị phụ thuộc vào thời gian từ lúc bắt đầu đau đến khi tới phòng cấp cứu. Trong vòng 4 giờ, có thể tháo xoắn tinh hoàn bằng tay dưới gây tê tại chỗ (cần nhớ là tinh hoàn xoắn về phía trục giữa nhìn từ chân bệnh nhân). Nếu tháo xoắn bằng tay thành công, phẫu thuật cố định hai tinh hoàn được chỉ định trong vài ngày sau. Nếu tháo xoắn thất bại, phẫu thuật thăm dò được chỉ định ngay lập tức. Nếu bệnh nhân đến từ 4- 24 giờ sau khi đau, phẫu thuật thăm dò được chỉ định ngay, tháo xoắn và cố định hai tinh hoàn vào bìu. Nếu bệnh nhân đến sau 24 giờ, phẫu thuật được chỉ định nhưng chưa chắc giữ được tinh hoàn. Nếu cắt bỏ tinh hoàn cần đặt tại chỗ một dụng cụ giả, trong trường hợp này, cần dự trù đến khả năng nhiễm trùng và phản ứng miễn dịch của tinh hoàn còn lại.
Bảng 4-1. Phân biệt giữa xoắn thừng tinh và viêm mào tinh- tinh hoàn cấp
|
|
Xoắn |
Viêm |
|
Thời gian ủ bệnh |
Ðột ngột |
Vài giờ đến vài ngày |
|
Biểu hiện của tinh hoàn |
Cao hơn bên kia |
Không thay đổi tư thế |
|
Mào tinh |
Không sờ thấy |
Sờ được và nhạy cảm |
|
Tình trạng niệu đạo |
Không có biểu hiện |
Có thể có biểu hiện |
|
Phản xạ cơ bìu |
Có thể không có |
Luôn luôn có |
|
Ðáp ưng nâng bìu (Prehn' s sign) |
Không thay đổi cơn đau |
Ðau nhiều hơn |
|
Sốt |
Luôn luôn không có |
Có thể có |
B. Áp xe quanh niệu đạo Áp xe quanh niệu đạo thường là hậu quả của một áp xe niệu đạo bị vỡ, áp xe này có nguồn gốc từ hẹp niệu đạo. Ðám tụ mủ biểu hiện ở tầng sinh môn là một khối sưng, nóng, đỏ, đau, đôi khi có dấu phập phều. Nếu được dẫn lưu tốt, mủ sẽ hết nhanh. Chẩn đoán bằng chụp niệu đạo ngược dòng, sẽ thấy được hình ảnh hẹp niệu đạo và vài chỗ dò từ niệu đạo ra ổ áp xe. Mủ tháo lưu phải được nhuộm gram và cấy. Phẫu thuật bao gồm việc dẫn lưu ổ mủ, chuyển lưu nước tiểu bằng thông niệu đạo hoặc tốt hơn làbằng cách mở bàng quang ra da.
C. Hoại thư fournier Do Jean Alfred Fournier, bác sĩ da liễu người Pháp mô tả lần đầu, hoại thư Fournier là tình trạng hoại thư của cơ quan sinh dục ngoài và tầng sinh môn xuất hiện đột ngột ở một người có vẻ khoẻ mạnh. Ðây là một dạng viêm cân hoại tử, thường xuất hiện bắt đầu từ bìu hoặc dương vật, lan rộng theo lớp cân (cân Scarpa), đến tầng sinh môn, bụng, có thể lan đến nách.
1. Chẩn đoán Hoại thư Fournier biểu hiện một cách đột ngột bởi tình trạng sưng tấy và đỏ ở bộ phận sinh dục, sốt, ớn lạnh và khó chịu. Thời gian xuất hiện triệu chứng trung bình là 5 ngày. Khám lâm sàng là cơ sở quan trọng để chẩn đoán. Da bìu và da dương vật có mụm nước bên trên một vùng viêm mô kẻ chứa dịch vàng nâu do hoại tử lớp cân bên dưới. Ở giai đoạn này, có thể có tiếng lạo xạo và mùi thối do vi trùng yếm khí. Nếu không được điều trị, các mảnh hoại tử nhanh chóng bị tróc ra. Tinh hoàn và thừng tinh thường không bị tổn thương.
-
Nếu nghi ngờ hoại thư xuất phát từ niệu đạo do tiền sử có hẹp niệu đạo hoặc đặt thông niệu đạo, cần chỉ định chụp niệu đạo ngược dòng. Nếu ấn chẩn trực tràng nghi ngờ nguyên nhân từ đây, cần phải soi trực tràng. Cấy dịch cho thấy có nhiều chủng vi trùng gồm vi trùng gram âm (Escherichia coli, Pseudomonas species, Klebsiella species), cầu trùng gram dương (b hemolytic strep tococci, Staphylococcus aureus, Enterococcus), và vi trùng yếm khí (Bacteroides fragilis, Clostridium perfringen). Mô học cho thấy có thuyên tắc mạch máu và tắc nghẽn lớp nội mạch, là hậu quả củ sự lan rộng của vi trùng. Thông thường, tình trạng này gặp ở nhóm bệnh nhân đã mắc phải một bệnh hệ thống: nghiện rượu (50%), tiểu đường (33%). Nguồn nhiễm trùng thường từ đường niệu dục (50%), hậu môn- trực tràng (33%), da (20%). Thường là do tình trạng suy giảm miễn dịch do nghiện rượu và tiểu đường làm ức chế hệ thống miễm dịch.
2. Ðiều trị : nguyên tắc cơ bản bao gồm:
a. Cắt lọc tận gốc: tất cả mô hoại tử, hoại thư phải được lấy đi ngay.
b. Các mảng bóng nước và áp xe các khoang không được cắt lọc lúc đầu sẽ được rạch thoát lưu và dẫn lưu.
c. Tiêm tĩnh mạch kháng sinh phổ rộng bao vây cả hai nhóm vi trùng hiếu khí và vi trùng yếm khí, sau đó sẽ sử dụng kháng sinh tuỳ theo kết quả kháng sinh đồ. Thông thường, chúng tôi sử dụng 4g Piperacillin mỗi 6 giờ, 80 mg gentamycine tiêm tĩnh mạch mỗi 8 giờ và 60mg clindamycine mỗi 8 giờ. Xen kẽ vời clindamycin, 500mg metronidazole được truyền tĩnh mạch mỗi 8 giờ.
d. Các biện pháp hỗ trợ:
(1) Oxy cao áp liệu pháp ở những bệnh nhân bị nhiễm trùng yếm khí lan rộng cho nhiều kết quả tốt.
(2) Mở bàng quang ra da hoặc mở đại tràng ra da là biện pháp được áp dụng để chuyển lưu tạm thời khi bệnh nhân có khối tụ mủ cạnh niệu đạo hoặc ap xe cạnh hậu môn.
(3) Corticoid toàn thân chỉ được sử dụng trong vài trường hợp riêng lẻ không đápưng với các biện pháp điều trị tiêu chuẩn.
(4) Chăm sóc vết thương sau khi cắt lọc bao gồm việc băng bó vết thương bằng dung dịch nước muối sinh lý.
(5) Ghép da muộn cho phần bộ phận sinh dục đã bị lột trần ra đôi khi cần thiết. Trong đa số các trường hợp, da bìu còn lại có thể đủ để che phủ tinh hoàn.
e. Tiên lượng: Mặc dù có những biện pháp điều trị tấn công như thế, tỷ lệ tử vong vẫn chiếm khoảng 45%, do đó cần phải chẩn đoán sớm để có điều trị thích hợp. Các biến chứng sau mổ thường gặp là nhiễm trùng kéo dài, rối loạn đông máu, và suy hô hấp.
VI DƯƠNG VẬT
A. Hẹp bao qui đầu: là tình trạng da qui đầu của dương vật không thể tụt lên được.Sự nhiễm trùng mạn tính dưa đến kém đàn hồi và tạo sẹo co rút ở da qui đầu. Bệnh nhân luơn bị nổi mẩn đỏ, ngứa và đau khi giao hợp. Thông thường, hẹp bao qui đầu kết hợp với nhiễm trùng (viêm rãnh qui đầu hành), bắt buộc phải điều trị bằng kháng sinh phổ rộng như tétracycline (250mg uống 4 lần mỗi ngày). Hẹp bao qui đầu phải được điều trị bằng cách lưng da qui đầu hoặc cắt da qui đầu. Thỉnh thoảng có trường hợp hẹp da qui đầu kèm theo viêm rãnh qui đầu hành nặng, lúc này chỉ có thể cắt lưng da qui đầu dể thóat lưu, khi nào kiểm soát được tình trạng nhiễm trùng thì mới cắt da qui đầu sau. Hiếm khi hẹp da qui đầu có biểu hiện bế tắc đường tiểu.
B. Bán hẹp da qui đầu là tình trạng da qui đầu tụt lên nhưng không tụt xuống được, nằm ngay trên qui đầu. Tình trạng này thường gặp ở bệnh nhân có hẹp da qui đầu trước đó. Sao đó da qui đầu phù nề và qui đầu bị thắt nghẹt. Rất hiếm khi có tổn thương mạch máu của qui đầu. Ðiều trị bao gồm làm giảm sự chèn ép, làm giảm phù nề và thắt nghẹt của da qui đầu kết hợp với lấy lại tình trạng bình thường cho qui đầu. Ðôi khi phải phong bế gốc dương vật bằng lidocain 1%. Nếu không được, phải cắt bỏ vòng nhẫn thắt ngang qui đầu bằng cách gây tê tại chỗ. Sau khi bớt phù nề(3 đến 4 ngày sau) mới cắt da qui đầu.
C. Cương đau dương vật biểu hiện bởi tình trạng cương dương vật kéo dài (hơn 4 giờ) kèm theo đau và nhạy cảm. Bệnh sinh học của cương đau dương vật có thể chia thành các nhóm sau:
1. Nguyên phát hoặc không rõ nguyên nhân: (30%- 50% các trường hợp)
2. Thứ phát
a. Bệnh huyết khối thuyên tắc: bệnh hồng cầu liềm, bệnh ưa chảy máu, giảm tiểu cầu, đa tiểu cầu.
b. Thuốc: tiêm thuốc giãn mạch trong thể hang, trazodone, thorazine, alcohol, marijuana, thuốc làm hạ huyết áp, heparin.
c. Thâm nhiễm: bệnh bạch cầu, u lym phô, ung thư bàng quang hoặc ung thư tiền liệt tuyến.
d. Các nguyên nhân khác: chấn thương dương vật (cương đau dương vật flow cao), thận nhân tạo, nuôi dưỡng hoàn toàn bằng đường tĩnh mạch.
e. Nguyên nhân thần kinh: tổn thương hệ thần kinh trung ương và tuỷ sống, bệnh thần kinh do tiểu đường.
3. Sinh lý bệnh học: Dương vật không xìu được có nguyên nhân là do sự giảm dòng máu ra khỏi dương vật hoặc hiếm gặp hơn là do tăng dòng máu đến dương vật. Dựa trên cơ sở này, người ta chia thành hai nhóm:
Cương đau dương vật
nhóm I (flow thấp, thiếu máu hoặc tắc nghẽn tĩnh mạch)
nhóm II (flow cao, không thiếu máu hoặc do động mạch).
Dương vật cương cứng kéo dài đưa đến hậu quả phù nề các bè tĩnh mạch thể hang, làm ứ máu hoặc thuyên tắc trong thể hang, làm tắc nghẽn các đường dẫn lưu máu tĩnh mạch. Thiếu oxy trong thể hang, tăng carbonic và toan hóa là nguyên nhân đe doạ nội mạc đưa đến xơ hóa, tạo sẹo và gây liệt dương trong 50% các trường hợp. Chính vì vậy, cương đau dương vật phải được coi là một cấp cứu về mạch máu, đe dọa đến chức năng dương vật.
4. Chẩn đoán: bất cứ một sự cương dương vật nào kéo dài hơn 4 giờ phải được coi là cương đau dương vật, và người bệnh phải đến khám niệu khoa ngay. Trong vòng 6- 8 giờ đầu, đau chưa xảy ra nhưng trong thực tế, đa số bệnh nhân đến khám khi cương dương vật kéo dài hơn 24 giờ. Ðiều trị ngay lập tức ở thời điểm này có thể bảo tồn được chức năng cương, nhưng nếu xử lý trễ, khả năng rối loạn chức năng cương rất cao. Khi khám phải lưu ý hỏi bệnh sử để phát hiện các nguyên nhân gây cương đau dương vật. Nguyên nhân thường gặp nhất hiện nay là tự chích thuốc giãn mạch vào thể hang. Cũng phải hỏi bệnh nhân về các loại thuốc bệnh nhân đang uống. Nếu trong tiền căn có những đợt bị cương đau dương vật tự khỏi là gợi ý của bệnh hội chứng liềm. Vì đa số các trường hợp cương đau dương vật là dạng flow thấp nên tình trạng thiếu máu rất thay đổi nhưng đau luôn luôn có, nếu có tiền căn chấn thương dương vật hoặc chấn thương vùng hội âm sau đó có đi kèm tình trạng cương đau dương vật thì phải nghĩ ngay là tình trạng cương đau dương vật có flow động mạch cao. Khám lâm sàng để xác nhận tình trạng cương đau dương vật với cương dương vật bình thường, trong cương đau dương vật chỉ liên quan đến thể hang mà thôi cho nên qui đầu và thể xốp vẫn mềm.
5. Ðiều trị : Mục đích điều trị là làm cho dương vật xẹp (detumescence) nhanh, giảm đau và bảo tồn chức năng cương. Thời gian kéo dài của cương đau dương vật là rất quan trọng để quyết định tiên lượng về sau. Nếu cương kéo dài hơn 24 giờ, tần suất liệt dương xấp xỉ 50% cho dù có điều trị ngay lập tức. Phải luôn luôn báo cho bệnh nhân và người nhà biết được tình trạng liệt dương có thể xảy ra cho dù điều trị thành công cương đau dương vật.
a. Chọc hút và tưới rửa thể hang là điều trị chủ yếu nếu bệnh nhân đến trong vòng 24 giờ. Máu được hút ra từ thể hang với kim bướm 19G và đem gởi thử khí máu để xác định mức độ thiếu máu. Cương đau dương vật điển hình thể I (flow thấp) có máu đen và pO2 <30, pCO2 >60, phục hồi .7,25. Trái lại nếu máu thể hang đỏ tươi có nồng độ O2 cao xảy ra ở bệnh nhân có tiền căn chấn thương đáy chậu thì phải làm Doppler Duplex ngay. Siêu âm sẽ gúp thấy được nơi dò động mạch và hướng dẫn cho điều trị. Thể hang sẽ được tưới rửa với nước muối sinh lý cho tới khi máu hút ra đỏ tươi. Nếu chọc hút và tưới rửa thất bại, bơm vào thể hang chất đồng vận a dgrenergic, chất được lựa chọn là phenylephrine , liều 0,5- 1mg cho mỗi thể hang vì ít gây tác dụng phụ toàn thân. Các thuốc khác cũng có thể sử dụng ở bảng 4.2.
b. Ðiều trị nâng đỡ: bao gồm giảm đau có á phiện, ủ ấm hay ủ lạnh. Kétamine tiêm tĩnh mạch có thể gây ra ảo giác, các thuốc hạ huyết áp và thuốc chống đông có thể sử dụng trong những trường hợp đặt biệt. Ketamine có thể thành công trong việc gây xìu ở 50 % các trường hợp tới sớm. Nếu có bệnh tiềm ẩn là nguyên nhân gây cương đau dương vật phải điều trị bệnh đó ngay lập tức.
c. Bệnh hội chứng liềm: phải điều trị bù nước, kiềm hóa và truyền máu để tăng nồng độ Hb>10 mg/dL. Như vậy sẽ làm giảm tình trạng toan hóa trong thể hang. Nếu bệnh nhân có cương đau dương vật từng đợt có thể điều trị bằng chích leuprolide acetate (chất đồng vận LHRH) mỗi tháng một lần.
d. Ung thư máu thâm nhiễm vào thể hang có thể đáp ứng với xạ trị dương vật và hóa trị toàn thân.
e. Ðiều trị phẫu thuật: nếu bệnh nhân đến sau 24 giờ hoặc dương vật không xìu sau khi đã chích phenylephrine nhiều lần phải có chỉ định phẫu thuật tạo shunt thể hang- thể xốp bằng cách tạo một đường dò giữa qui đầu và thể hang hoặc bởi một thể hang- thể xốp shunt.
-
Thủ thuật Winter là một phương pháp đơn giãn và an toàn bao gồm việc tạo ra một đường dò giữa qui đầu và thể hang bằng kim sinh thiết Travenol (hình 4- 3). Thủ thuật tạo ra đường dò? tạm thời và có thể thực hiện ngay tại giường với vô cảm tại chỗ. Kết quả rất thay đổi vì đường dò thường tự đóng sớm.
-
Phẫu thuật Al- Gorab tạo ra một shunt giữa qui đầu và thể hang bằng cách lấy đi một mẫu 0,5 cm bao trắng từ mỗi thể hang. Ðôi khi cần có những shunt triệt để hơn chẳng hạn như shunt giữa tĩnh mạch lưng dương vật và thể hang; shunt tĩnh mạch hiển- thể hang; shunt bên- bên thể hang- thể xốp. Trường hợp cương đau dương vật flow cao do dò động mạch được điều trị bằng thuyên tắc mạch chọn lọc. Sau khi dương vật xẹp, bệnh nhân phải được theo dõi sát để phát hiện ngay cương đau dương vật tái phát. Cột chặt dương vật sau mổ bằng băng có thể gây ra phù nề và hoại tử cần nên tránh.
6. Tiên lượng: Cho dù điều trị sớm và có hậu quả, tần suất liệt dương kéo dài vẫn cao (50%). Trong vòng 3 tháng đầu sau phẫu thuật tạo đường dò phải theo dõi tình trạng cương dương vật, nếu không cương phải xác định có bị xơ hóa thể hang hoặc bị một đường dò vĩnh viễn. Siêu âm thể hang sẽ cho thấy đường dò do phẫu thuật, nếu còn thông thì phải phẫu thuật đóng lại, nếu xơ hóa thể hang thì phải làm dương vật nhân tạo.
VII RỐI LOẠN PHẢN XẠ TỰ ÐỘNG TỦY
-
Rối loạn phản xạ tự động tủy đặt trưng bởi tình trạng cao huyết áp tâm thu nguy hiểm, ra mồ hôi và nhịp tim chậm kịch phát. Hội chứng này chỉ gặp ở những bệnh nhân tổn thương tuỷ trên đoạn tuỷ ngực 6 (T6). Ðoạn tuỷ bên dưới vẫn còn bình thường và đường dẫn truyền giao cảm ngực- thắt lưng vẫn còn nguyên vẹn. Các nguyên nhân niệu khoa thường gặp nhất là nhiễm trùng, bàng quang căng chướng và sỏi. Rối loạn phản xạ tự động tủy có thể xảy ra trong lúc đang đo áp lực đồ bàng quang, soi bàng quang, phẫu thuật qua nội soi hoặc tán sỏi ngoài cơ thể. Có thể phòng ngừa bằng vô cảm tủy, vô cảm toàn thân thì không có hiệu quả trừ khi mê sâu. Các nguyên nhân khác bao gồm táo bón nặng, và loét da. Có nhiều mức độ rối loạn phản xạ tự động tuỷ , gặp ở 85% các bệnh nhân bị liệt tứ chi. Nếu bệnh nhân không được điều trị, sẽ bị tai biến mạch máu não, co giật và tử vong.
A. Chẩn đoán: Bệnh nhân phàn nàn đau đầu, chảy mồ hôi nhiều, huyết áp tâm thu tăng hơn 40 mmHg, huyết áp tâm trương tăng hơn 20 mmHg so với mức bình thường, nhịp tim chậm hơn 60 lần trong một phút, trung bình giảm 20 lần trong một phút.
B. Ðiều trị: mục tiêu điều trị cấp thời là làm hạ huyết áp và loại trừ nguyên nhân thúc đẩy, thông thường là căng bàng quang. Nếu cần hạ huyết áp nhanh nên dùng sodium nitroprussiidevới liều 25- 50 mg/ phút, liều tốt đa có thể dùng tới 200- 300 mg/ phút. Một cách khác có thể dùng diazoxidebolus tới 50- 150 mg tiêm tĩnh mạch mỗi 5 phút hoặc truyền tĩnh mạch. Nếu không cần hạ huyết áp tức thì thì có thể dùng Nifédipineuống hoặc ngậm dưới lưỡi với liều 10- 30 mg. Phản xạ chậm nhịp tim có thể điều trị bằng Atropin tiêm tĩnh mạch với liều 0,4- 0,6 mg. Dự phòng lâu dài bằng Prazosin 1- 4 mg uống 2 lần trong ngày.
