ĐIỀU DƯỠNG CƠ BẢN


HỒ SƠ BỆNH NHÂN VÀ CÁCH GHI CHÉP

Hồ sơ bệnh nhân là các giấy tờ có liên quan đến quá trình điều trị của người bệnh tại một cơ sở y tế trong một thời gian, mỗi loại có nội dung và tầm quan trọng riêng của nó. Hồ sơ được ghi chép đầy đủ, chính xác, có hệ thống sẽ giúp cho công tác chẩn đoán, điều trị phòng bệnh, nghiên cứu khoa học và đào tạo đạt kết quả cao, nó cũng giúp cho việc đánh giá chất lượng về điều trị, tinh thần trách nhiệm và khả năng của cán bộ.

Vì vậy mỗi nhân viên y tế cần phải hiểu và thực hiện tốt VIỆC SỬ DỤNG VÀ GHI CHÉP HỒ SƠ.

1. MụC ÐíCH Và NGUY? TắC CHUNG.

1.1 Mục đích:

Phục vụ cho chẩn đoán: phân biệt, nguyên nhân, quyết định.

- Theo dõi diễn biến của bệnh nhân và dự đoán các biến chứng.

- Theo dõi quá trình điều trị được liên tục nhằm rút kinh nghiệm bổ sung điều chỉnh về phương pháp điều trị và phòng bệnh.

- Giúp việc thống kê, nghiên cứu khoa học và công tác huấn luyện

- Ðánh giá chất lượng điều trị, tinh thần trách nhiệm, khả năng của cán bộ.

- Theo dõi về hành chính và pháp lý.

1.2. Nguyên tắc chung:

Tất cả hồ sơ cần ghi rõ ràng, chữ viết dễ đọc, dễ xem. Mỗi bệnh viện có thể có những quy định riêng nhưng đều phải tuân theo những nguyên tắc chung.

1.2.1. Nguyên tắc sử dụng và ghi chép hồ sơ

- Tất cả các tiêu đề trong hồ sơ bệnh nhân phải được ghi chép chính xác, hoàn chỉnh (họ tên bệnh nhân, địa chỉ, khoa điều trị).

- Chỉ ghi vào hồ sơ những công việc điều trị chăm sóc thuốc men do chính mình thực hiện. Chỉ sao chép những chỉ định dùng thuốc và điều trị của bác sĩ khi đã được ghi vào hồ sơ bệnh nhân.

- Tất cá các thông số theo dõi phải được ghi vào phiếu theo dõi bệnh nhân hàng ngày, mô tả tình trạng bệnh nhân càng cụ thể càng tốt. Không ghi những câu văn chung chung (bình thường, không có gì phàn nàn...). Cần có những nhận xét, so sánh về sự tiến triển cửa bệnh nhân sáng, chiều trong ngày.

Bệnh nhân nặng, bệnh nhân sau mổ cần có phiếu theo dõi đặc biệt liên tục suốt 24 giờ.

- Chỉ dùng ký hiệu chữ viết tắt phổ thông khi thật cần thiết.

- Bệnh nhân từ chối sự chăm sóc cần ghi rõ lý do từ chối. Bệnh nhân mổ hay làm các thủ thuật phải có giấy cam đoan của bệnh nhân hoặc thân nhân, có chữ ký ghi rõ họ tên và địa chỉ.

1.2.2. Nguyên tắc bảo quản hồ sơ.

- Trong trường hợp phải sao chép lại hồ sơ (do bị hỏng, rách) phải dán kèm bản gốc vào cuối hồ sơ để đảm bảo tính hợp pháp.

- Hồ sơ bệnh nhân phải được bảo quản chu đáo, không để lẫn lộn, thất lạc, không được cho bệnh nhân tự xem hồ sơ và biết các điều bí mật chuyên môn.

- Khi bệnh nhân xuất viện, hồ sơ bệnh nhân phải được hoàn chỉnh đầy đủ và gửi về phòng kế hoạch tổng hợp của bệnh viện để lưu TRỮ.

2. GIớI THIệU cáC LOạI GIấY Tờ, Hồ SƠ BệNH NHÂN Và CáCH GHI CHéP ÐIềU DUỡNG.

2.1. Các loại hồ sơ giấy tờ:

- Bệnh án

- Bảng theo dõi bệnh nhân.

- Mẫu bảng kế hoạch chăm sóc.

- Các loại phiếu theo dõi khác.

2.2. Cách theo dõi và ghi chép:

2.2.1. Bệnh án.

Bệnh án là hồ sơ chuyên môn chủ yếu của bệnh nhân qua đó thầy thuốc qua đó thầy thuốc có thể hiểu được về hoàn cảnh gia đình, tình hình tư tưởng, bệnh tật, quá trình phòng bệnh, chữa bệnh, sự diễn biến bệnh tình của bệnh nhân. Bệnh án gồm hai phần chính sau:

a) Phần hành chính:

Họ tên tuổi bệnh nhân, giới tính, dân tộc, tôn giáo, nghề nghiệp, nơi ở, địa chỉ cơ quan, họ tên người thân và địa chỉ khi cần liên lạc, số hồ sơ.

b) Phần chuyên môn: Bác sĩ ghi chép.

2.2.2. Bảng theo dõi mạch nhiệt độ: Dùng kết hợp với bảng theo dõi chăm sóc bệnh nhân hoặc kế hoạch chăm sóc.

a) Thủ tục hành chính.

Ðiều dưỡng viên khi tiếp nhận bệnh nhân vào viện, mỗi bệnh án kèm theo một bảng theo dõi mạch nhiệt, người điều dưỡng phải ghi đầy đủ vào các phần. Bệnh viện, khoa, phòng, giường, họ tên bệnh nhân, tuổi, giới, chẩn đoán.

b) Cách ghi và kẻ trên bảng:

- Ghi rõ: ngày, tháng, sáng, chiều

- Mạch: Dùng ký hiệu dấu chấm màu đỏ (.) trên biểu đồ, đường nối dao động giữa 2 lần đo mạch dùng bút màu đỏ.

- Nhiệt độ: Dùng ký hiệu dấu chấm màu xanh (.) trên biểu đồ, đường nối dao động giữa 2 lần đo nhiệt độ dùng bút màu xanh.

- Nhịp thở, huyết áp: dùng bút màu xanh ghi các chỉ số vào biểu đồ.

- Các theo dõi khác: ghi vào sáu dòng trống dưới biểu đồ mạch, nhiệt tùy theo y lệnh theo dõi và tính chất bệnh nhân và ghi rõ thêm.

- Ðiều dưỡng viên ký tên sau khi đã thực hiện đầy đủ các mục trên.

- Không khoanh tròn cột mạch, nhiệt độ.

* Lưu ý: Ngoài những thông số theo dõi trong bảng, trong những trường hợp cần thiết, điều dưỡng viên theo dõi bệnh nhân phải mô tả vào bệnh án những dấu hiệu, triệu chứng, những diễn biến bất thường hoặc làm rõ thêm các thông số đã ghi trong bảng.

2.2.3. Phiếu theo dõi và chăm sóc bệnh nhân.

- Dùng cho tất cả các bệnh nhân nằm viện (trừ bệnh nhân hộ lý cấp I, II).

- Ghi đủ và rõ vào các phần: Bệnh viện, khoa, phòng, giường, họ tên bệnh nhân, tuổi, giới, chẩn đoán.

- Khi chăm sóc bệnh nhân phải ghi ngày giờ rõ ràng.

- Ghi tất cả các diễn biến bất thường của bệnh nhân trong ngày (24 giờ)

- Ghi rõ cách xử trí và chăm sóc sau mỗi diễn biến xảy ra.

- Sau khi chăm sóc bệnh nhân phải ghi tên người thực hiện.

2.2.4. Bảng kế hoạch chăm sóc bệnh nhân (Dùng cho bệnh hộ lý cấp I, II).

- Ghi rõ, đầy đủ vào các mục: Bệnh viện, khoa, phòng, giường, họ tên bệnh nhân, tuổi, giới, chẩn đoán.

- Cột ngày giờ: ghi giờ, ngày rõ ràng

- Cột nhận định tình trạng bệnh nhân: Ghi rõ tình trạng bệnh nhân thay đổi trong ngày.

- Cột kế hoạch chăm sóc: Người điều dưỡng lập ra kế hoạch thực hiện trên bệnh nhân dựa vào nhận định ban đầu, lập kế hoạch theo thứ tự ưu tiên (Nặng trước nhẹ sau).

- Cột thực hiện kế hoạch: Ghi lại tất cả hành động chăm sóc và xử trí của người điều dưỡng đối với bệnh nhân.

- Cột đánh giá. Ghi lại tình trạng bệnh tại thời điểm đánh giá, có phù hợp với kế hoạch và mục tiêu chăm sóc không. Nếu kết quả chưa tốt phải xem lại kế hoạch và mục tiêu chăm sóc bệnh nhân.

3. BảO QUảN Hồ SƠ BệNH NHÂN

3.1. Tất cả hồ sơ bệnh nhân phải được bảo quản chu đáo.

3.2. Trong thời gian bệnh nhân điều trị, hồ sơ bệnh nhân phải được giữ gìn cẩn thận sạch sẽ, đầy đủ, sắp xếp theo thứ tự không để thất lạc, nhầm lẫn, phải dán lại theo quy định và được để trong một cặp hồ sơ riêng có ghi rõ: họ tên, tuổi bệnh nhân, số giường, buồng khoa.

3.3. Không để bệnh nhân tự xem hồ sơ của bản thân và của người khác.

3.4. Phải giữ bí mật về tình hình bệnh tật và những điều có tính cách riêng tư của bệnh nhân.

3.5. Sau khi làm xong thủ tục xuất viện phải giữ đầy đủ hồ sơ bệnh án của bệnh nhân về phòng kế hoạch tổng hợp để lưu trữ.

Bệnh viện:

Phòng:

Khoa:

GIƯỜNG:

BảNG THEO DõI MạCH, NHIệT Ðộ

Họ tên bệnh nhân:

Tuổi:

Giới:

Chẩn đoán:

Ngày, tháng

                       

Mạch/phút

Nhiệt ToC

                       

160

41o

                       

140

40o

                       

120

39o

                       

100

38o

                       

80

37o

                       

60

36o

                       

40

35o

                       

Nhịp thở

Lần/phút

                       

Huyết áp

mmHg

                       
                         
                         
                         
                         
                         
                         

Tên điều dưỡng viên

                       

Bệnh viện:

Phòng:

Khoa:

GIƯỜNG:

Phiếu theo dõi và chăm sóc bệnh nhân

Họ tên bệnh nhân:

Tuổi:

Giới:

Chẩn đoán:

Ngày giờ

Diễn biến

Xử trí, chăm sóc

Người thực hiện

       
       
       
       

Dành cho điều dưỡng ghi

Kế hoạch chăm sóc bệnh nhân

Bệnh viện:

Khoa: Phòng:

Bệnh nhân:

Tuổi:

Chẩn đoán:

Ngày giờ

Nhận định tình trạng bệnh nhân

Kế hoạch và mục tiêu chăm sóc

Thực hiện kế hoạch

Tên người thực hiện

Ðánh giá tình trạng bệnh nhân ( so với mục tiêu và yêu cầu chăm sóc)

 

 

 

 

 

         

Mục lục

YKHOANET - Website Y Khoa Việt Nam

 

Bài 01 - SƠ LƯỢC LỊCH SỬ NGÀNH ĐIỀU DƯỠNG
Bài 02 - NHU CẦU CƠ BẢN CỦA CON NGƯỜI VÀ SỰ LIÊN QUAN VỚI ĐIỀU DƯỠNG
Bài 03 - QUY TRÌNH ĐIỀU DƯỠNG
Bài 05 - VỆ SINH ĐÔI TAY, MANG VÀ THÁO KHẨU TRANG
Bài 06 - TIẾP ĐÓN BỆNH NHÂN NHẬP VIỆN, CHUYỂN VIỆN, XUẤT VIỆN
Bài 07 - HỒ SƠ BỆNH NHÂN VÀ CÁCH GHI CHÉP
Bài 08 - TRỢ GIÚP THẦY THUỐC KHÁM BỆNH
Bài 09 - CHĂM SÓC BỆNH NHAN GIAI ĐOẠN CUỐI, HẤP HỐI VÀ BỆNH NHÂN TỬ VONG
Bài 10 - CHUẨN BỊ GIƯỜNG BỆNH VÀ THAY VẢI TRẢI GIƯỜNG
Bài 11- CÁC TƯ THẾ NGHỈ NGƠI TRỊ LIỆU THÔNG THƯỜNG
Bài 13 - CHĂM SÓC HÀNG NGÀY VÀ VỆ SINH CHO BỆNH NHÂN
Bài 14 - DỰ PHÒNG, SẮN SÓC VÀ ĐIỂU TRỊ MẢNG MỤC
Bài 15 - CHUẨN BỊ BỆNH NHÂN LÀM XÉT NGHIỆM CẬN LÂM SÀNG
Bài 16 - CÁCH LẤY BỆNH PHẨM LÀM XÉT NGHIỆM
Bài 17 - CHO BỆNH NHÂN DÙNG THUỐC
Bài 18 -TRUYỀN DỊCH - TRUYỀN MÁU
Bài 19 - CHƯỜM NÓNG - CHƯỜM LẠNH
Bài 20 - MỘT SỐ CHẾ ĐỘ ĂN THEO TRẠNG THÁI BỆNH LÝ
Bài 21 - KỸ THUẬT ĐƯA THỨC ĂN VÀO CƠ THỂ
Bài 22 - ĐO LƯỢNG DỊCH VÀO VÀ RA
Bài 23 - RỬA DẠ DÀY
Bài 24 - THỤT THÁO
Bài 25 - HÚT DỊCH DẠ DÀY
Bài 26 - THÔNG TIỂU, LẤY NƯỚC TIỂU 24 GIỜ
Bài 27 - RỬA BÀNG QUANG
Bài 28 - HÚT ĐỜM DÃI
Bài 29 - CHO BỆNH NHÂN THỞ OXY
Bài 30 - PHỤ GIÚPTHẦY THUỐC CHỌC MÀNG TIM, MÀNG PHỔI, MÀNG BỤNG, TUỶ SỐNG
Bài 31 - KỸ THUẬT BĂNG BÓ VẾT THƯƠNG
Bài 32 - KỸ THUẬT THAY BĂNG CẮT CHỈ
Bài 33 - SƠ CỨU VÀ CHĂM SÓC VẾT THƯƠNG PHẦN MỀM
Bài 34 - CÁC PHƯƠNG PHÁP CẦMMÁU VÀ LÀM GARO
Bài 35 - PHƯƠNG PHÁP CẤP CỨU BỆNH NHÂN NGỪNG HÔ HẤP - NGỪNG TUẦN HOÀN
Bài 36 - CẤP CỨU MỘT SỐ TAI NẠN ĐƯỜNG HÔ HẤP
Bài 37 - SƠ CỨU BỆNH NHÂN GÃY XƯƠNG
Bài 38 - SƠ CỨU BỎNG
Điều dưỡng cơ bản