SIÊU ÂM CHẨN ÐOÁN LOẠN SẢN KHỚP HÔNG Ở TRẺ SƠ SINH NGUY CƠ CAO
NGUYỄN THIỆN HÙNG*, PHAN THANH HẢI**
Abstract: Ultrasound on Developmental Dysplasia of the Hip of the High-Risk Neonates.
NGUYỄN THIỆN HÙNG*, PHAN THANH HẢI**
Objective:
The aim of this study is shown the detecting and follow-up roles of ultrasound (US) in developmental dysplasia of the hip (DDH). Design: A cross-sectional prospective and single-blinded study of US on 1,622 hip joints of 811 babies in high risk. By means of US, we use Graf's technique and the proportion of femoral head coverage (FHC) in comparison with clinical findings to detect and follow-up DDH cases. Results: The DDH rate detected by US is 10.29%, dominant type through females (62.23% females and 37.72% males) and affected on left hip joint in most of cases (71.26 %). Meanwhile the percentage of DDH detected by clinical findings is 14.61%. The averages of right and left femur head diameter at birth, 30 days, 90 days, and after 270 days and the appearance of ossification center are statistically treated. The groups of the hip (normal, immature, minor dysplasia and major dysplasia) were respectively 240 cases (14.80%), 986 cases (60.79%), 229 cases (14.12%) and 167 cases (10.29%). Conclusion: We call for applying US in detecting and follow-up DDH in Vietnam in early days after birth at district polyclinics to take part in changing patient's prognosis.
I. MỞ ÐẦU:
Loạn sản khớp hông (LSKH), trước vẫn được gọi là
trật khớp hông bẩm sinh, là một trong những vấn đề quan tâm phát hiện sớm của
các nhà nhi khoa và sản khoa. Kể từ khi R. Graf đề xuất biện pháp khám phát hiện
LSKH bằng siêu âm từ những năm 80, y văn thế giới có rất nhiều thông tin về khả
năng và vai trò tầm soát của siêu âm chẩn đoán về LSKH. Tại Ðức, siêu âm khớp
hông là bắt buộc cho các trẻ sơ sinh từ 3 tuần đến 6 tuần tuổi (1). Cho đến nay,
siêu âm vẫn là phương pháp được chọn đầu tay khi so sánh với lâm sàng và X-quang
quy ước. Ở nước ta vẫn chưa có thông tin chính thức nào về siêu âm chẩn đoán
trong bệnh lý LSKH này ngoài thông báo trước đây của chúng tôi
(5,6) 
.
Qua công trình trong 18 tháng (tháng 11/1997 đến tháng 4/1999) phối hợp giữa Trung tâm Y khoa MEDIC với khoa Sơ sinh bệnh viện Phụ Sản Từ Dũ, chúng tôi xin nêu lên các số liệu thu thập được trong phát hiện LSKH sớm và theo dõi điều trị bằng siêu âm chẩn đoán. Hy vọng trong thời gian tới, ngay tại tuyến huyện, với kỹ thuật khám đơn giản nhưng hiệu quả, ngành siêu âm sẽ đóng góp được nhiều hơn nữa khi hợp tác với các bác sĩ nhi khoa, sản khoa để phát hiện sớm LSKH ở trẻ sơ sinh.
_____________________________________________________
II. PHƯƠNG PHÁP - ÐỐI TƯỢNG:
1.Ðối tượng:
Là các trẻ sơ sinh có nguy cơ cao (n=811): sanh ngôi mông, sanh mổ, và có các biểu hiện bất thường khác như vẹo cổ, chân khoèo. Có tất cả 1622 khớp hông được khảo sát.
2.Phương pháp:
Ðây là một nghiên cứu cắt ngang,
mô tả, tiền cứu và độc lập giữa các phương pháp khám lâm sàng và X-quang quy ước
(mù đơn). Dùng đầu dò linear 7.5MHz khám lần lượt mỗi bên khớp hông theo mặt
phẳng trán (coronal), với hông gập và gối gập theo như kinh điển (3, 8,10,11).
Kết quả được thu thập dựa theo các biến số trật / không trật, phân loại theo góc a và b, có điểm cốt hóa / chưa có, và kích thước chỏm xương đùi cho từng bên. Các hình ảnh được lưu lại trên giấy nhiệt và số liệu được xử lý theo các phương pháp thống kê thông thường.
 |
 |
| H.1: Phương pháp Graf: góc a và b | H.2: Tỉ lệ độ che phủ chỏm xương đùi d/D (FHC%) (phương pháp Terjesen) |
III. KẾT QUẢ và BÀN LUẬN:
A/ Ðường kính trung bình chỏm xương đùi phải là 16,07 ± 1,55 mm, bên trái 16,89 ± 1,64mm (trên 300 khớp sơ sinh).
Sau 30 ngày, chỏm xương đùi P là 17,32 ± 0,93mm, T là 17,57 ± 1,56mm (10 khớp).
Ðược 90 ngày, chỏm xương đùi P là 18,95 ± 1,6mm, T là 20,19 ± 1,97mm (28 khớp).
Trên 270 ngày, chỏm xương đùi P là 22,2 ± 0,84mm, T là 20,65 ± 2,05mm (4 khớp).
Ðiểm cốt hóa chỏm xương đùi thường xãy ra vào tháng tuổi thứ 4.
Bảng 1: Bảng kê số liệu trung bình chỏm xương đùi phải và trái theo nhóm tuổi.
|
Tuổi (ngày) |
Chỏm xương đùi P (mm) |
Chỏm xương đùi T (mm) |
|
Sơ sinh |
16,07 ± 1,55 |
16,89 ± 1,64 |
|
Sau 30 ngày |
17,32 ± 0,93 |
17,57 ± 1,56 |
|
Sau 90 ngày |
18,95 ± 1,6 |
20,19 ± 1,97 |
|
Sau 270 ngày |
22,2 ± 0,84 |
20,65 ± 2,05 |
 |
|
H.3:Biểu đồ tăng trưởng kích thước trung bình chỏm xương đùi phải và trái theo nhóm tuổi.
|
B/ Tổng kết qua 18 tháng với 811 trẻ sơ sinh nguy cơ cao, siêu âm phát hiện có 167 trường hợp (63 nam và 104 nữ) trật khớp hông (10,29%) trong đó có 24 ca trật cùng lúc 2 bên khớp hông.
1/ Ða số là nữ gần gấp đôi nam (104/167= 62,23%, nam chỉ có 63/167= 37,72%) và trật khớp hông bên trái 119/334=71,26%, gần gấp 3 bên phải (trật khớp hông phải có 42/334=25,15%).
Tỉ lệ độ che phủ chỏm xương đùi <37% = 160/167 (95,81%). Bình thường độ che phủ chỏm xương đùi của ổ cối là 56% ở trẻ trai và 54% ở trẻ gái (Holen và cs., 1994)(4).
Tỉ lệ góc a<430 = 91/167 (54,49%) tức loại 4, trật theo phân loại của Graf và được mở rộng do Schulz (9).
Tỉ lệ góc a<430 và độ che phủ chỏm xương đùi <37% cùng lúc = 61/167 (36,53%).
Trong khi đó tỉ lệ phát hiện trật khớp hông do khám lâm sàng là 14,61% (38/260 ca, với 24 nữ và 14 nam) (7).
2/ Về phân loại:
1622 khớp hông được phân bố theo tiêu chuẩn phân loại của Graf và Schulz mở rộng như sau:
|
Loại Ia = Bình thường |
Loại IIa= Chưa trưởng thành |
Loại IIc = Loạn triển nhẹ |
Loại IV = Loạn triển nặng |
||||
|
Số ca |
Tỉ lệ |
Số ca |
Tỉ lệ |
Số ca |
Tỉ lệ |
Số ca |
Tỉ lệ |
|
240 |
14,80% |
986 |
60,79% |
229 |
14,12% |
167 |
10,29% |
C/ Các trẻ bị LSKH được tập vật lý trị liệu ngay sau khi có kết quả siêu âm chẩn đoán. Thời điểm khám siêu âm theo dõi trong quá trình tập vật lý trị liệu là hàng tuần. Thường ngay khi tiến hành tập thì đã không còn dấu hiệu LSKH trên siêu âm. Dấu hiệu siêu âm ổn định không trật khớp hông thường xãy ra sau 3 tuần tập.
Có tất cả 243 ca có tái khám sau tập VLTL., đa số sau 2 tháng, 3 tháng và 6 tháng.
Tái khám sau 10 ngày: 03 ca, 15 ngày: 23 ca, 20 ngày: 7 ca, sau 30 ngày: 65 ca, sau 45 ngày: 11 ca, sau 60 ngày: 45 ca, sau 75 ngày: 4 ca, sau 90 ngày: 41 ca, sau 105 ngày:1ca, sau 120 ngày: 3 ca, sau 150 ngày:3 ca, sau 180 ngày: 26 ca, sau 210 ngày: 2 ca, sau 270 ngày: 2ca, sau 285ngày:1 ca, sau 300 ngày:1 ca, sau 360 ngày:2 ca, sau 390 ngày: 1 ca.
Số ca vẫn còn trật khớp hông sau tập VLTL.:
Sau 10 ngày: 2 ca, sau 15 ngày: 5 ca, sau 20 ngày: 2 ca, sau 24 ngày: 1 ca, sau 28 ngày: 1 ca, sau 1 tháng: 10 ca, sau 45 ngày: 5 ca, sau 60 ngày: 6 ca, sau 90 ngày: 1 ca, sau 105 ngày: 2 ca, sau 180 ngày:3 ca.
IV. BÀN LUẬN:
1/ Về tỉ lệ trật khớp hông ở trẻ nguy cơ cao:
Tỉ lệ trật khớp hông của 3613 trẻ sơ sinh trong 48 giờ sau sanh là 3,4% (Rosendahl, K. 1997). Ở Na uy, 85% trẻ sơ sinh có khớp hông bình thường về hình thái (dựa vào góc a), trong khi 12 % chưa trưởng thành và 3% loạn triển. 80-90% trẻ có thiểu sản ổ cối (dysplasic acetabula) cho thấy chỉ có thay đổi nhỏ và khớp hông bình thường trở lại mà không cần điều trị ở nhiều trường hợp. Trong khi đó, Ortore,P. với 18.388 khớp hông khảo sát từ 3/1986-6/1995 tại Ý có tỉ lệ dương tính là 2,81% theo phương pháp Graf với 0,65% của số này là bán trật. Với Curro,V.(1995) khám siêu âm khớp hông 504 trẻ: 17 bệnh lý (3,3%), 30 giáp biên (6%) và 457 bình thường (90,7%). Ở Áo, tỉ lệ khám siêu âm trật khớp hông là 6,57% (1994)(Grill,F.1997).
Số liệu trật khớp hông ở nhóm trẻ sơ sinh nguy cơ cao của chúng tôi có cao hơn:Nếu dựa vào
độ che phủ chỏm xương đùi <37% (phương pháp Terjesen) = tỉ lệ trật khớp hông (TKH) là 160/1622 (9,86%).
góc a<430 = tỉ lệ TKH là 91/1622 (5,61%)
góc a<430 + độ che phủ chỏm xương đùi <37% cùng lúc=tỉ lệ TKH là 61/1622 (3,76%).
Như vậy nên chăng kết hợp cùng lúc 2 phương pháp Terjesen và phương pháp Graf.
2/ Về đối tượng khám:
Teanby,DN. (1997) cho rằng các chương trình tầm soát có mục tiêu (targeted screening programmes) có thể làm giảm xuất độ trật khớp hông muộn phải điều trị mỗ. Theo Donaldson,JS (1997) nên khám siêu âm tầm soát có mục tiêu ở trẻ nguy cơ cao (targeting high-risk infants) vào tuổi 4 - 6 tuần. Tại Ðức, siêu âm khớp hông là bắt buộc cho các trẻ sơ sinh từ 3 tuần đến 6 tuần tuổi (1).
3/ Về phương pháp phát hiện trật khớp hông:
Donaldson,JS (1997) cho rằng khám lâm sàng cẩn thận vẫn là phương pháp đầu tiên và quan trọng nhất để phát hiện loạn sản khớp hông trẻ sơ sinh. Khám nhiều lần trong năm đầu tiên là quan trọng cho việc chẩn đoán LSKH trong giai đoạn sơ sinh. Siêu âm dùng phát hiện những ca LSKH yên lặng về lâm sàng. Khám siêu âm thêm để phát hiện LSKH nên tầm soát có mục tiêu ở trẻ nguy cơ cao (targeting high-risk infants) vào tuổi 4 - 6 tuần. Khi siêu âm không phát hiện LSKH thì dùng X-quang khung chậu lúc 3 tháng tuổi ở trẻ nguy cơ cao. CT scan và MRI chỉ dùng cho các trường hợp LSKH nặng, thường là khảo sát trước mổ giúp phẫu thuật viên chỉnh hình chọn lựa phương pháp thích hợp.
Terjesen,T. (1996) khám siêu âm cho 566 trẻ từ 1-23 tháng khảo sát độ che phủ chỏm xương đùi kết luận rằng phương pháp này nhanh chóng và đáng tin cậy cho trẻ 1-2 tuổi, nếu siêu âm được dùng như là phương pháp chẩn đoán hình ảnh đầu tiên, có thể hủy bỏ chỉ định dùng X-quang cho 95% trẻ mà lâm sàng nghi là LSKH vì khớp hông của chúng vốn dĩ bình thường.
Holen,KJ.(1998) phát hiện 108/202 ca sơ sinh trật khớp hông với độ che phủ chỏm xương đùi trung bình là 37%, trong khi 94/202 ca bình thường có độ che phủ chỏm xương đùi trung bình là 53%.
4/ Về tương quan giữa các phương pháp phát hiện:
4.a. Với siêu âm:
Graf,R. (1997) cho là siêu âm khớp hông vẫn còn là vấn đề tranh cãi ở nhiều nước, do những yêu cầu khác nhau của chẩn đoán. Về nguyên tắc, các phương pháp của Harke, Terjesen và Suzuki giúp phân biệt sự trật khớp nhưng các phương pháp này không đánh giá sụn hyalin sẽ trở thành mái ổ cối (acetabulum roof). Ðặt xéo đầu dò khi khám có thể làm chẩn đoán sai, và siêu âm 3D giúp tăng cường khả năng chẩn đoán.
Czubak,J. (1998) đối chiếu phương pháp Graf và Terjesen ở 657 trẻ sơ sinh, tỉ lệ LSKH theo Graf là 3,9% và theo Terjesen là 2,9%.
4.b. Giữa siêu âm và lâm sàng:
Rosendahl,K. (1997) đối chiếu lâm sàng và siêu âm ở 3613 trẻ sơ sinh trong 48 giờ sau sanh, phát hiện 123 ca trật (3,4%) với 55 ca (45%) tương hợp về lâm sàng và siêu âm, 52 ca (42%) chỉ dựa vào siêu âm và 16 ca (13%) chỉ dựa vào lâm sàng. Holen,KJ. (1998) phát hiện 108 ca sơ sinh trật khớp hông với độ che phủ chỏm xương đùi trung bình là 37%, trong số 202 ca nghi trật khớp hông khi làm nghiệm pháp Ortholani và Barlow (143 ca không ổn định và không kết luận được 59 ca).
4.c. Giữa siêu âm và X-quang:
Joseph,KN (1997), nêu lên sự không nhất quán giữa siêu âm và X-quang với 4.984 ca có 48 ca không tương hợp (0,96%). Melzer, C.(1997) nhận thấy sự không nhất quán giữa siêu âm và X-quang thường xãy ra khi đường viền của ổ cối (acetabulum) không tương ứng với phần giữa (mid-portion) mà với phần trước hay phần sau (ventral or dorsal section) của ổ cối.
V.KẾT LUẬN:
Áp dụng tỉ lệ độ che phủ chỏm xương đùi <37% (phương pháp Terjesen) và phương pháp Graf trong khám siêu âm khớp hông có lợi ích trong 4 tháng đầu tiên, khi điểm cốt hóa ở chỏm chưa xuất hiện rõ trên phim X-quang. Với siêu âm trẻ tránh được nhiễm tia, hơn nữa, có thể khám đi khám lại nhiều lần để có chẩn đoán chắc chắn và cũng để theo dõi kết quả tập vật lý trị liệu.
Kết quả thu thập được của chúng tôi nhìn chung phù hợp với y văn, và công trình vẫn đang tiếp tục triển khai để phát hiện LSKH ở trẻ sơ sinh ở mẫu nghiên cứu rộng hơn.
Lời cảm ơn:
Chúng tôi xin cảm ơn bác sĩ Nguyễn thị Thanh Bình và các bác sĩ Khoa Sơ sinh bệnh viện Phụ Sản Từ Dũ, và bác sĩ Nguyễn văn Công, bác sĩ Lưu Hồng Sơn (Khoa X-quang Medic) đã nhiệt tình hợp tác thực hiện đề tài này.
Tài liệu tham khảo chính:
1. BLACKWELL Science, the Publisher's Lexicographical Department: Dictionary of Ultrasound, Blackwell Science, 1996.
2. COUTURE,A., BAUD, C., FERRAN, JL., VEYRAC C.: Echographie de la hanche, pp.169-186, Radiologie pédiatrique, EdiCerf 94.
3. HAYDEN, JR., CK., SWISCHUK, LE.: Congenital Hip Dysplasia, pp. 426-429, in Pediatric Ultrasonography, 2nd. ed., Williams & Wilkins, Baltimore, Mariland, 1992.
4. MEDLINE 1987-1998 (68 abstracts).
5. NGUYỄN THIỆN HÙNG: Trật khớp háng bẩm sinh: Vai trò tầm soát và theo dõi của siêu âm chẩn đoán. Siêu âm ngày nay, số 14, tháng 5/1998, tr. 11-14.
6. NGUYỄN THIỆN HÙNG: Loạn sản khớp hông: Vai trò tầm soát và theo dõi của siêu âm chẩn đoán. Sơ kết 9 tháng trên 922 khớp hông. Kỷ yếu công trình nghiên cứu khoa học y dược thành phố chào mừng thành phố 300 năm, Tháng 11/1998, tr. 237-238.
7. NGUYỄN THỊ THANH BÌNH và cộng sự: Trật khớp háng bẩm sinh, phát hiện và điều trị sớm bằng phương pháp phục hồi chức năng, Khoa Sơ sinh Bệnh viện Phụ Sản Từ Dũ, Kỷ yếu công trình nghiên cứu khoa học y dược thành phố chào mừng thành phố 300 năm, Tháng 11/1998, tr. 235-236.
8. ROSENDAHL, K., ALAKSEN, A., LIE, RT., MARKESTAD, T.: Reliability of Ultrasound in the Early Diagnosis of Developmental Dysplasia of the Hip, Pediatr Radiol (1995) 25:219-224, Ĩ Springer-Verlag 1995.
9. SCHULZ, RD.: Neonatal and Infant Hip, pp.182-190, in Atlas of Pediatric Ultrasongraphy, (ed. SCHULZ, RD. and WILLI, UV.), K. Grammlich Pliezhausen, Germany, 1992.
10. SOSNIERZ, A.- KAREL,M.- MAJ, S.- KOLANKO, G.: Ultrasound Appearance of the Hip Joint in Newborn During the First Week of Life, J Clin Ultrasound 19:271-274, June 1991.
11. SWOBODNIK, W.- HERRMANN, M.- ALTWEIN J.E.- BASTING, R.F.: Hanche (Articulation de la hanche du nourrisson) dans Atlas d'Anatomie échographique, Données échographique normales, bases du diagnostic, pp.435-439, (Edition franVaise), Médecine-Sciences Flammarion, Paris, 1989.
12. WILSON, DJ: Joints in Musculoskeletal System and Skin, Abdominal and General Ultrasound, Vol.2. pp. 797-799, 800-802, Churchill Livingstone, 1993.
*: Trung tâm Y khoa MEDIC, Thành phố Hồ Chí Minh
**: MEDIC MEDICAL CENTER, Ho Chi Minh City
