Y học thực chứng và vắc-xin phòng chống cúm gia cầm H5N1
Hoạt cảnh
Bạn làm việc tại một trung tâm y tế có đông người Việt. Một bác sĩ thường trú trẻ đến hỏi ý kiến bạn về hiệu quả và tính an toàn của vắc-xin phòng chống cúm gia cầm H5N1 vì bệnh nhân Việt nam của cô ta muốn được chích ngừa trước khi về thăm Việt nam. Bạn đề nghị bác sĩ này nên tra cứu vấn đề qua hệ thống Ovid của trường và viết bản tóm tắt một trang những điều mà cô phân tích được. Bạn hẹn gặp cô bác sĩ này ngày hôm sau tại bữa ăn trưa ở trường. Sau đây là bản phân tích.
Câu hỏi tra cứu (Research question):
Trong một quần thể người lớn, hiệu quả và tính an toàn của vắc-xin phòng chống cúm gia cầm H5N1, so với placebo, ra sao? (In a population of adults, how effective and how safe is the influenza H5N1 vaccine, relative to placebo?)
Loại câu hỏi tra cứu (Type of question):
Điều trị.
Cơ sở dữ liệu (Database):
MEDLINE qua trung gian hệ thống Ovid của trường.
Từ tra cứu (Key terms):
H5N1, vaccine.
Nguồn (Source):
Treanor JJ, Campbell JD, Zangwill KM, et al. Safety and Immunogenicity of an Inactivated Virion Influenza A (H5N1) Vaccine. N Engl J Med 2006;354:1343-51.
Tính thực của các dữ liệu lâm sàng (Clinical data validity):
Đây là một thực nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên và mù đôi (randomized, double-blind clinical trial). Nhân viên y tế tiêm chích vắc-xin cho bệnh nhân không biết kết quả xét nghiệm và cũng không tham dự vào việc đánh giá các dữ liệu; ống chích được che. Các bệnh nhân được theo dõi đầy đủ trong khoảng thời gian 56 ngày. Điểm cuối (end point) là luợng kháng thể kháng H5N1 tăng 4 lần so với lúc ban đầu. Các bệnh nhân được phân tích trong nhóm bệnh đã được phân phối ngẫu nhiên lúc ban đầu (intent-to-treat analysis). Ngoài ra, các nhóm bệnh nhân có các đặc tính tương đồng lúc bắt đầu thực nghiệm.
Tính quan trọng của các dữ liệu lâm sàng (Clinical data importance):
Chỉ có nhóm bệnh nhân dùng liều 90 micrograms là có phản ứng kháng thể tăng 4 lần ở ngày thứ 28 sau liều tiêm thứ hai.
84% các báo cáo phản ứng được đánh giá là nhẹ. Phản ứng tại chỗ tiêm thường là đau, và thấy nhiều hơn với liều cao. Không có khác biệt lớn về biến chứng giữa lần tiêm chích 1 và lần tiêm chích 2.
| Kết quả đối với liều 90 micrograms | ||||
| Control Event Rate (on placebo) (CER) | Experimental Event Rate (on vaccine) (EER) | Relative benefit increase (RBI=|EER-CER|/CER) | Absolute benefit increase (ABI=|EER-CER|) | Number needed to treat (NNT=1/ABI) |
| 0% | 56% | (56%-0%)/0% = ¥ | 56%-0% = 56% | 1/56% = 2 |
| Khoảng tin cậy 95% | 44% to 68% | 2 to 3 | ||
Experimental Event = dữ kiện thực nghiệm, ở đây là tiêm chích vắc-xin.
Control Event = dữ kiện đối chứng, ở đây là placebo.
Relative benefit increase = phần trăm tăng lợi ích tương đối.
Absolute benefit increase = phần trăm lợi ích tuyệt đối.
Number needed to treat = số bệnh nhân cần điều trị.
Tính áp dụng của các dữ liệu lâm sàng (Clinical data applicability):
Đây là giai đoạn II (phase II) của thực nghiệm lâm sàng, nhằm xác định liều tối ưu cho vắc-xin. Nếu giai đoạn III cũng tiến triển suông sẽ như vậy và không có biến chứng nghiêm trọng bất ngờ xảy ra, và nhà sản xuất đáp ứng các yêu cầu, rất có nhiều khả năng Cục thực phẩm và thuốc (Food and Drug Administration – FDA) sẽ cho phép lưu hành loại vắc-xin này theo đúng chỉ định, liều, cách thức tiêm và thời gian tiêm.
Xét lại (Revision):
6 tháng.
Lời bàn:
1. Để có thể áp dụng y khoa thực chứng trong lâm sàng, câu hỏi cần phải khu trú (focused), chứ không nên tổng quát. Câu hỏi trên, thuộc diện điều trị, gồm 4 phần: quần thể nghiên cứu (quần thể người lớn) – thuốc thực ngiệm (vắc-xin phòng chóng cúm gia cầm H5N1) – đối chứng (placebo) – điểm cuối (hiệu quả và an toàn).
2. Muốn thực hiện y khoa thực chứng trong lâm sàng, cần có tiếp cận cơ sở dữ liệu một cách nhanh, gọn và đầy đủ, chủ yếu bằng đường Internet truyền băng rộng. Các cơ sở dữ liệu thương mại thường có giao diện dễ sử dụng hơn là PubMed.
3. Có 3 tiêu chuẩn chính và 3 tiêu chuẩn phụ để đánh giá tính thực của các dữ liệu lâm sàng. Nếu bài báo không hội đủ một trong ba tiêu chuẩn chính thì bạn có thể ngưng đọc ở đây để đi tìm bài báo khác.
Ba tiêu chuẩn chính:
- Bệnh nhân có được phân phối ngẫu nhiên vào các nhóm điều tri hay không? Và danh sách phân phối ngẫu nhiên này có được giữ kín hay không?
- Các bệnh nhân có được theo dõi đầy đủ và khá lâu hay không?
- Các bệnh nhân có được phân tích trong nhóm mà mình được phân phối hay không?
Ba tiêu chuẩn phụ:
- Phương pháp trị liệu có được giữ kín đối với bệnh nhân và thày thuốc hay không?
- Các nhóm có được săn sóc giống nhau hay không, ngoại trừ thuốc thử nghiệm?
- Các nhóm có tương đương với nhau hay không lúc bắt đầu thực nghiệm?
4. Có 14 người (trên 451 bệnh nhân lúc ban đầu) không nhận được liều vắc-xin số 2 vì nhiều lý do. Đây có phải là một mất mát chấp nhận được không? Một quy ước chung là tỷ lệ mất do không theo dõi (follow-up loss) không được quá 20%.
5. Mặc dù các tác giả có nêu lên 15 trường hợp dương tính với xét nghiệm ức chế kết tập hồng cầu và 12 trường hợp duơng tính với xét nghiệm vi trung hòa (các trường họp này co thể trên cùng một bệnh nhân dương tính với cả hai xét nghiệm), sự việc các bệnh nhân được phân phối ngẫu nhiên trong các nhóm khác nhau đem lại sư cân bằng về các yếu tố có thể ảnh hưởng đến tiên lượng. Đó là lợi điểm của phân phối ngẫu nhiên so với các cách phân phối khác.
6. Khái niệm NNT (number needed to treat) ngày càng được phổ biến trên y văn Mỹ, nhất là trong các bài báo có liên hệ tới lâm sàng. NNT lúc nào cũng đi kèm với thời gian. Trong trường hợp này, NNT là 2 bệnh nhân trong 56 ngày, nghĩa là cần chích ngừa 2 bệnh nhân bằng vắc-xin phòng chống cúm gia cầm H5N1 để có 1 bệnh nhân đạt được độ miễn nhiễm ở ngày thứ 56. Để đánh giá xem NNT này cở nào, ta thử xem NNT đối với các bệnh khác xem sao. Trong bệnh đái đường, để tránh 1 trường hợp viêm thần kinh, bác sĩ phải điều trị 15 bệnh nhân trong 6.5 năm bằng chế độ insulin tích cực (intensive insulin therapy). Trong cơn đau thắt ngực bất ổn (unstable angina), bác sĩ phải điều trị 29 bệnh nhân trong 30 ngày bằng heparin phân lượng thấp (low-molecular-weight heparin) để tránh 1 trường hợp tử vong/nhồi máu cơ tim/tái phát cơn đau thắt ngực.
Khái niệm NNH (number needed to harm) cũng tuơng tự, nhưng đối với biến chứng.
7. Trong việc áp dụng các kết quả của các thực nghiệm lâm sàng bằng y học thực chứng vào việc điều trị cho một bệnh nhân cụ thể, một số bác sĩ thường quên hỏi xem giá trị và sở thích (values and preferences) cuả bệnh nhân như thế nào, mà chỉ áp đặt các kết quả này xuống bệnh nhân một cách tùy tiện. Nếu có điều kiện, bác sĩ cần làm một phân tích quyết định lâm sàng (clinical decision analysis), sử dụng ly thuyết về tiện ích ước đoán (theory of expected utilities) cùng với thống kê Bayes.
Hạ màn (Resolution)
Khi bệnh nhân trở lại, bác sĩ thường trú giải thích rằng hiện tại chưa có vắc-xin phòng chống gia cầm H5N1 được phép lưu hành tại Mỹ. Nhưng theo cô, tiến triển trong thực nghiệm lâm sàng của vắc-xin này rất là triển vọng và hứa sẽ thông báo đến bệnh nhân khi trung tâm có loại vắc-xin này.
Huỳnh Tấn Tài Đại Học Illinois tại Chicago (UIC) Chicago, Illinois và Ủy Ban Liên Hợp Kiểm Định Các Cơ Sở Y Tế (JCAHO) Oakbrook Terrace, Illinois
Tài liệu
1. Treanor JJ, Campbell JD, Zangwill KM, et al. Safety and Immunogenicity of an Inactivated Virion Influenza A (H5N1) Vaccine. N Engl J Med 2006;354:1343-51.
2. Sackett DL, Straus SE, Richardson WS, Rosenberg W, Haynes RB: Evidence-Based Medicine. How to Practice and Teach EBM. 2nd ed. Churchill Livingstone; London, UK (2000).
3. Guyatt G, Rennie D: User's Guide to the Medical Literaturẹ A Manual for Evidence-Based Clinical Practice. AMA; Chicao, IL (2002).
