HỘI CHỨNG TRUNG THẤT
I. ĐẠI CƯƠNG.
1. Định nghĩa
Khi có sự chèn ép các thành phần của trung thất, trên lâm sàng có thể thất hội chứng trung thất.
2. Nhắc lại về giải phẫu (Hình 55).
a. Vị trí và giới hạn: Trung thất ở trung tâm lồng ngực, giới hạn phía trước bởi xương ức, phía sau là cột sống, hai bên là phổi và màng phổi, phía trên thông với các tổ chức đệm ở cổ, dưới cơ hoành.
b. Phân chia: tim và các mạch máu lớn chia trung thất ra làm hai phần trước và sau:
- Trung thất trước, gồm:
+ Tuyến hung ở trẻ em.
+ Ngã ba khí phế quản và nhóm hạch bạch huyết bao quanh khí phế quản.
+ Tim.
+ Động mạch chủ và động mạch phổi, các tĩnh mạch chủ và tĩnh mạch phổi.
+ Giữa động mạch phổi và phần lên của động mạch chủ là dây thần kinh quặt ngược.
- Trung thất sau, gồm:
+ Thực quản và nhóm hạch bạch huyết bao quanh thực quản.
+ Tĩnh mạch đơn (azygos).
+ Oáng ngực.
+ Đoạn xuống của động mạch chủ.
+ Các dây thần kinh giao cảm và phế vị.
Tuỳ theo vị trí chèn ép của một hay nhiều thành phần của trung thất trước hoặc trung thất sau, ta thấy những biểu hiện lâm sàng khác.
II. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG.
Hội chứng trung thất gồm có bốn triệu chứng:
- Triệu chứng chèn ép khí phế quản.
- Triệu chứng chén ép các mạch máu.
- Triệu chứng chèn ép thực quản.
- Triệu chứng chèn ép dây thần kinh.
Tuy vậy, ít khi có đủ bốn loại triệu chứng cùng một lúc ở một người bệnh có khi có những khối u rất to mà chỉ xô đẩy các thành phần của trung thất chứ không gây ra một sự chèn ép nào.
1. Triệu chứng chèn ép khí phế quản.
Có ba triệu chứng chính:
- Khó thở: thường là khó thở vào, có thể kèm theo tiếng thở rít và rút lõm trên, dưới ức. Hay xảy ra ở một vài tư thế, nằm ngửa hoặc nằm nghiêng.
- Ho: Ho khan, ho từng cơn và oang oang, nghe như rống lên. Có khi ho ra máu.
- Đau ngực: tính chất của đau ngực they đổi tuỳ theo địa điểm của chèn ép.
+ Có khi đau ở một chỗ cố định.
+ Có khi đau dọc theo xương sườn, kiểu đau dây thần kinh liên sườn.
+ Có thể đau lan lên cổ và hai tay.
2. Triệu chứng chèn ép các mạch máu.
a. Hội chứng chèn ép tĩnh mạch chủ trên.
- Sự chèn ép tĩnh mạch chủ trên, gây ứ máu ở não, do đó người bệnh thường bị:
+ Nhức đầu, khó ngủ làm việc trí óc chóng mệt.
+ Tím mặt: mới đầu chỉ có thể có ở môi, má,tai, tăng lên khi ho và gắng sức. Sau cùng, cả nửa người trở nên tím ngắt hoặc đỏ tía.
+ Phù: phù ở mặt, cổ, lồng ngực, lưng có khi cả hai tay, cổ thường to hạch, làm cho người bệnh không cài được khuy cổ (phù kiểu áo choàng).
+ Tĩnh mạch nổi to: tĩnh mạch cổ, tĩnh mạch dưới lưỡi nổi to lên. Tĩnh mạch bàng hệ phát triển, các lưới tĩnh mạch nhỏ ở dưới da bình thường không nhìn thấy hoặc không có, bây giờ nở to ra, ngoằn ngoèo, đỏ hay tím.
+ Áp lực tĩnh mạch tăng ở chi trên tới 18-20cm nước, còn ở chi dưới bình thường.
- Tuỳ theo vị trí tắc, phù và tuần hoàn bàng hệ có thể có mức độ và hình thái khác nhau. Có thể thấy:
+ Tắc ở trên chỗ nào của tĩnh ạmch đơn: ứ trệ ở phần trên lồng ngực cổ gáy. Máu tĩnh mạch ở vùng đó trở về tĩnh mạch chủ qua tĩnh mạch vú trong tĩnh mạch sống, đổ vào tĩnh mạch đơn qua các tĩnh mạch liên sườn trên (Hình 56,57)
+ Tắc ở dưới chỗ vào của mạch tĩnh mạch đơn: chèn ép hoàn toàn tĩnh mạch chủ dưới, làm máu tĩnh mạch bị ứ trệ, dồn ngược dòng tĩnh mạch đơn lớn vào các nhánh nối tĩnh mạch ngực bụng sâu, đổ vào tĩnh mạch chủ dưới. Khám có thể thấy tĩnh mạch bàng hệ nổi lên ở nền lồng ngực (hình 58).
+ Tắc ở ngay chỗ vào của tĩnh mạch đơn và tĩnh mạch chủ: ứ trệ tuần hoàn rất nhiều. Tĩnh mạch bàng hệ nổi rõ ở tất cả lồng ngực và phần trên của bụng.
b. Hội chứng chèn ép tĩnh mạch chủ dưới: tắc ở gần chỗ vào của tĩnh mạch chủ dưới gây tuần hoàn bàng hệ nhiều ở bụng và nền lồng ngực. Có thể thấy gan to, phù chi dưới, áp lực tĩnh mạch chi dưới tăng cao.
c. Triệu chứng chèn ép động mạch dưới đòn. Biên độ mạch không đều ở hai ta. Huyết áp động mạch cũng không đều ở hai bên cánh tay.
d. Triệu chứng chèn ép động mạch phổi: khó thở khi gắng sức. Nghe tim có tiếng thổi tâm thu ở liên sườn hai trái. Soi phổi, thấy nhu mô phổi rất trong, các nhánh động mạch phổi không nhìn rõ. Thường là do túi phồng động mạch chủ đè vào động mạch phổi.
3. TRIỆU CHỨNG CHÈN ÉP THỰC QUẢN.
- Khó nuốt hoặc nuốt đau.
- Đau ngực phía sau lưng, lan sang bên hoặc lên trên.
4. TRIỆU CHỨNG CHÈN ÉP THẦN KINH
- Chèn ép dây quặt ngược: nói khàn, có khi mất giọng, hoặc giọng đôi.
- Chèn ép dây giao cảm cổ: bên tổn thương, đồng tử co lại, kẽ mắt nhỏ lại, mắt lõm sâu là mi mắt sưng sụp xuống, gò má đỏ (hội chứng Claude Bernard-Horner).
- Đau dây thần kinh liên sườn.
- Đau dây thần kinh hoành: nấc đau vùng cơ hoành, khó thở do liệt cơ hoành.
- Đứng trước các triệu chứng lâm sàng trên, cần phải soi, chụp Xquang lồng ngực.
III. X-QUANG.
Có thể nhìn thấy hình mờ ở một hoặc hai bên trung thất. Hình ảnh Xquang không cho phép ta quyết định chẩn đoán nguyên nhân của chèn ép trung thất nhưng trong một số trường hợp, hình ảnh đó có thể làm ta hướng đến một số nguyên nhân.
- Ung thư hạch bạch huyết: hình mờ hai bên trung thất, bờ rõ từ cuống tim lên đến đỉnh phổi.
- Di căn ung thư (gan, dạ dày, phổi): hình mờ một bên trung thất có thể thấy nhiều khối mờ tròn ở phổi.
- Bệnh Hodgkin: hình mờ hai bên trung thất thấy bờ rõ rệt hình vòng cung . ngoài ra ta còn có thể thấy các triệu chứng khác của bệnh: hạch to ở cổ, nách, thượng đòn, bẹn. Sinh thiết có nhiều tế bào Sternberg.
- Bệnh bạch cầu mạn tính: hình mờ hai bên trung thất cân xứng. Ngoài ra còn có nhiều hạch bạch huếyt nổi to nơi khác, xét nghiệm máu thấy bạch cầu tăng lên rất nhiều.
- Viêm trung thất hoá mủ: ít gặp nhưng cũng cần phải chú ý. Nguyên do thông thường nhất là viêm thực quản lan sang trung thất. Viêm thực quản thường xảy ra sau khi người bệnh bị hóc xương. Xquang thấy hai dải mờ hai bên trung thất . ngoài ra có bệnh cảnh nhiễm khuẩn nặng.
IV. PHÂN LOẠI:
Tuỳ theo vị trí chèn ép của trung thất, có thể chia ra các loại hội chứng sau đây:
- Hội chứng trung thất trên: ứ huyết tĩnh mạch chủ trên: phù tim ngực cổ.
- Hội chứng trung thất dưới: ứ huyết tĩnh mạch chủ dưới: phù chi dưới, gan to tĩnh tĩnh mạch bàng hệ ở ngực, bụng.
- Hội chứng trung thất sau: khó nuốt, đau rễ thần kinh kiểu đau dây thần kinh liên sườn. Có thể tràn dưỡng chấp ổ màng phổi.
- Hội chứng trung thất giữa: khó thở, nói khàn hoặc giọng đôi do liệt dây thần kinh thanh quản trái.
- Hội chứng trung thất trước: đau ngực nhiều, kiểu đau thắt động mạch vành.
Trên thực tế, các hội chứng đó có thể đứng riêng lẽ hoặc phối hợp.
V. NGUYÊN NHÂN.
Nguyên nhân chèn ép trung thất có thể là:
- U ác tính: ung thư phế quản (thường gặp nhất), ung thư hạch bạch huyết, bệnh bạch cầu.
- U lành tính: ít gặp.
- Viêm trung thất có mủ.
- Lao: có hạch to và viêm trung thất.
- Bướu chìm của tuyến giáp trạng.
- Bướu tuyến hung.
- Phình quai động mạch chủ.
