CÁC PHƯƠNG PHÁP KHÁM CẬN LÂM SÀNG ỐNG TIÊU HOÁ
Cũng như trong các bệnh thuộc các bộ phận khác, các phương pháp lâm sàng để thăm khám các bệnh tiêu hoá có thể giúp cho chúng ta chẩn đoán trong một phạm vi nhất định: chẩn đoán lâm sàng của chúng ta có thể đúng nhưng không chính xác, không đầy đủ. Các phương pháp cận lâm sàng nhất là phương pháp hiện đại sẽ giúp chúng ta đi sâu hơn trong chẩn đoán, cung cấp cho chúng ta những tài liệu thật chính xác, tỉ mỉ để tiên lượng, hoặc để hướng cho điều trị và phòng ngừa biến chứng được đúng đắn hơn.
Các phương pháp thăm dò cận lâm sàng ống tiêu hoá càng ngày càng phát triễn thêm nhiều nhờ:
- Các thành tựu khoa học về sinh hoá và phóng xạ.
- Các phát minh về Xquang và điện ảnh.
- Sự sáng chế ra các ống soi và các công cụ sinh thiết. Có thể chia làm 4 loại phương pháp:
· Các phương pháp thăm dò hình thái.
+ Xquang.
+ Chụp “ xinê”.
+ Soi nội tạng.
· Các phương pháp thăm dò giải phẫu bệnh học:
+ Xét nghiệm tế bào học.
+ Sinh thiết niêm mạc.
· Các phương pháp thăm dò nguyên nhân: Xét nghiệm ký sinh vật, và vi khuẩn.
· Các phương pháp thăm dò chức năng: chủ yếu thăm dò chức năng dạ dày và ruột.
1. Các phương pháp thăm dò hình thái.
1.1. Xquang
- Chiếu Xquang: có thể giải quyết ngay chẩn đoán trong một số trường hợp cấp cứu, chủ yếu đau bụng cấp với các hình ảnh:
· Liềm hơi: triệu chứng đặc hiệu của thủng dạ dày hay thủng ruột.
· Nhiều mức hơi và nước: triệu chứng đặc hiệu của tắc ruột.
Đây là một phương pháp chẩn đoán thuận lợi vì đơn giản, nhanh chóng ít tốn kém nhưng vai trò rất hạn chế vì giải quyết được trong các trường hợp cấp cứu nói trên, và cũng không ghi lại được các hình ảnh ấy để lưu trữ cho nên cần phải chụp Xquang không thuốc cản quang.
- Chụp Xquang không thuốc cản quang: ngoài giá trị có thể ghi để lưu lại các hình ảnh mà chiếu Xquang đã phát hiện được trong các trường hợp cấp cứu nói trên, phương pháp này còn có thể phát hiện được một số trường hợp mà tác nhân gây bệnh có thể cản được quang tuyến như:
· Hầu hết các sỏi trong hệ thống tiết niệu.
· Một số sỏi mật.
· Một số sỏi tuỵ hoặc vết vôi hoá ở tuỵ.
Để nhân định hình thái của mặt bên trong ống tiêu hoá, người ta đã dùng các thuốc cản quang đưa vào ống tiêu hoá trước khi chụp: đó là phương pháp, chụp Xquang có thuốc cản quang.
- Chụp Xquang có thuốc cản quang: thuốc cản quang dùng để chụp ống tiêu hoá chủ yếu có hai thứ: barisunfat và bitmut, cho vào ống tiêu hoá bằng:
· Đường uống: để chụp tất cả các phần của ống tiêu hoá: chụp thực quản, chụp dạ dày tá tràng, chụp ruột, chụp đại tràng (còn gọi là “ bữa ăn barit”).
· Đường hậu môn: thụt chất cản quang vào đại tràng sau khi đã thụt tháo phân (còn gọi là “ thụt Barit”) để chụp đại tràng.
Cả hai đường uống và đường hậu môn có thể áp dụng trên cùng một người bệnh để chụp đại tràng trong trường hợp u đại tràng khá to hoặc hẹp đại tràng khá khít làm cho barit không qua được phía bên kia: kết hợp cả hai đường sẽ giúp ta nhận định mức độ lan rộng của khối u hay của ống hẹp trong ống đại tràng.
Dưới đây chúng tôi giới thiệu chỉ định và giá trị chẩn đoán của phương pháp này ở mỗi phần của ống tiêu hoá.
· Thực quản: chiếu rồi chụp thực quản với barit là phương pháp đơn giản nhất để kiểm tra thực quản, để phát hiện các hình thái bất thường của chính thực quản, hoặc các biến dạng của thực quản do bệnh lý của các phủ tạng lâm cận (hạch trung thất, khí quản, tim, màng phổi và phổi). Các hình thái bất thường này của thực quản cũng như các biến dạng do bệnh lý của tạng lân cận thường chỉ thể hiện trên lâm sàng bằng các triệu chứng chức năng gì cả và thầy thuốc cũng không thể nào phát hiện được trân lâm sàng vì không có triệu chứng thực thể, cho nên chỉ có một cách phát hiện các tổn thương này là bằng Xquang rồi sau đó soi thực quản.
Trên lâm sàng, phương pháp Xquang thực quản thường được chỉ định và rất có giá trị chẩn đoán trong các trường hợp:
+ Bệnh lý thực quản: u lành hoặc ác tính, hẹp thực quản, giãn thực quản túi phình thực quản.
+ U trung thất (u hạch, u khí quản): để nhân định quan hệ của khối u với thực quản.
+ Bệnh tim: nhất là hẹp van hai lá. Để phát hiện hình ảnh thực quản bị đè bởi nhĩ trái to, triệu chứng quan trọng của hẹp van hai lá.
+ Tăng áp lực cửa: để phát hiện các tĩnh mạch thực quản bị giãn.
+ Lỗ rò thực quản và khí phế quản: Barit nuốt vào chảy cả vào khí quản qua lỗ rò sẽ xác định chẩn đoán.
· Dạ dày tá tràng: đến hay chụp Xquang dạ dày và tá tràng vẫn là phương pháp thăm dò hình thái chắc chắn nhất và đơn giản nhất để kiểm tra dạ dày và tá tràng cho nên bắt buộc phải được chỉ định trong tất cả các trường hợp nghi ngờ có bệnh lý ở hai phần này của ống tiêu hoá.
Chiếu dạ dày tá tràng sau khi uống barit hoàn toàn không có giá trị chẩn đoán bắt buộc phải được chỉ định trong tất cả các trường hợp nghi ngờ có bệnh lý ở hai phần này của ống tiêu hoá.
Chiếu dạ dày tá tràng sau khi uống Barit hoàn toàn không có giá trị chẩn đoán bắt buộc phải kết hợp với chụp và chụp hàng loạt vì các hình ảnh bất thường (ổ loét, nốt đọng thuốc, hình lồi biến dạng của hành tá tràng hoặc các đoạn cứng đờ của bờ cong nhỏ) chỉ có giá trị bệnh lý khi các hình ảnh đó vẫn tồn tại trên tất cả các phim chụp hàng loạt.
· Ngoài các trường hợp nghi ngờ có bệnh lý ở dạ dày tá tràng, người ta còn chỉ định chụp dạ dày tá tràng trong các trường hợp u ở bụng, nhất là các u ở thượng vị hoặc ở 2 hạ sườn để nhận định quan hệ về vị trí của khối u đó với dạ dày hoặc tá tràng.
Ngoài ra người ta còn chụp khung tá tràng để chẩn đoán các u đầu tuỵ: trong u đầu tuỵ, khung tá tràng sẽ bị giãn rộng. Trên thực tế triệu chứng Xquang này của u đầu tuỵ thường đến muộn, vì một u đầu tuỵ muốn làm giãn rộng được khung tá tràng thường phải to lắm, nghĩa là đã tiến triển nhiều không còn khả năng phẫu thuật có kết quả: cho nên hiện nay, để chẩn đoán các u đầu tuỵ cũng như các bệnh lý khác của tuỵ, người ta thường dùng phương pháp chụp tá tràng giảm trương lực.
· Ruột non: đến nay ruột non vẫn là một đoạn khó kiểm tra hình thái nhất của ống tiêu hoá vì hình ảnh Xquang của các khúc ruột chồng chất lên nhau. Tuy vậy người ta vẫn cố gắng chụp xquang ruột non bằng cách cho người bệnh uống từng ngụm nhỏ Barit hoặc đưa ngay barit vào tá tràng qua ống thông Einhorn theo dõi qua từng đoạn ruột non để chụp khi có hình ảnh nghi ngờ. Với cách làm như vậy nên phương pháp này đòi hỏi rất nhiều thời gian (từ 3 đến 8 giờ) mà chỉ cung cấp được những tài liệu triệu chứng rất nghèo nàn, ít có giá trị chẩn đoán, cho nên phương pháp chụp Xquang ruột non ít được sử dụng và nói đến.
· Đại tràng: chụp đại tràng có barit là phuơng pháp độc nhất để thăm dò hình thái đại tràng ngoài đoạn sigma và trự c tràng người ta còn có thể thăm dò thêm được bằng ống soi. Cho nên phương pháp này được chỉ định trong:
+ Tất cả các trường hợp nghi ngờ có bệnh lý ở đại tràng nhất là các khối u đại tràng ( ví dụ như u hồi manh tràng do ung thư, do ho lao hoặc amip).
+ Các trường hợp u ở bụng: để nhận định quan hệ về vị trí của khối u đó với đại tràng.
1.2. Chụp Xinê.
Các phương pháp Xquang nói trên chỉ ta thấy được hình thái ống tiêu hoá một cách “ tĩnh “, không cho ta những hình ảnh “động” và nhất là xquang ruột non thường ít cung cấp cho ta những hình ảnh có giá trị chẩn đoán tốt, cho nên người ta đã áp dụng điện ảnh trong thăm dò ống tiêu hoá: đó là phương pháp chụp xinê ống tiêu hoá, tiến hành bằng cách cho người bệnh uống barit rồi bằng máy quay phim đặc biệt kết hợp với Xquang người ta chụp xinê chiếu sự hoạt động, sự co bóp của ống tiêu hoá đã đầy chất barit ấy và sau đó đem chiếu các cuộn phim ấy trên màn ảnh để theo dõi lại.
Đây là một phương pháp thăm dò hiện đại, chưa áp dụng được một cách rộng rãi và nhiều để có thể tổng kết và đánh giá giá trị của nó một cách chính xác.
Các phương pháp Xquang nói trên và cả phương pháp chụp xinê, cho ta thấy được hình ảnh các phủ tạng, nhưng hình ảnh đó có khi rất khó phân biệt giữa một bệnh nọ với một bệnh kia ( ví dụ giữa loét dạ dày thường với loét dạ dày ung thư hoá) một u ác tính với một u lành tính, cho nên người ta đã sáng chế ra các ống soi để nhìn tận mắt các hình ảnh bệnh lý, đấy là phương pháp soi nội tạng.
1.3. Soi nội tạng.
Người ta áp dụng trên lâm sàng một cách khá rộng rãi các phương pháp soi thực quản, soi dạ dày, soi trực tràng và đại tràng, soi hậu môn.
Các ống soi nội tạng đó có khác nhau về kiến trúc để thích hợp với từng bộ phận nhưng căn bản đểu gồm có hai phần: ống kính và đèn.
Sự phát triển của các máy ảnh đã bổ sung thêm cho các phương pháp soi nội tạng: bằng một hệ thống Flash rất nhỏ đưa vào cùng với ống soi và một máy ảnh lắp ở ngoài ống soi, người ta có thể chụp các tổn thương nhìn thấy khi soi để có những tài liệu cụ thể, để:
- Hội chẩn, tránh sự chủ quan của một người soi.
- Theo dõi sự tiến triển của các tổn thương nhìn thấy.
- Làm tài liệu nghiên cứu khoa học.
- Soi thực quản: là một phương pháp rất tốt vì có thể kiểm tra bằng mắt một cách rõ ràng toàn bộ ống thực quản, thường được chỉ định trong các trường hợp:
· Có vật lạ ở thực quản (hóc xương, hóc đồng xu…): vừa là phương pháp chẩn đoán, vừa là phương pháp điều trị, vì khi nhìn thấy được vật lạ đó có thể gắp lấy ra.
· U thực quản: thường kết hợp với sinh thiết để xét nghiệm cơ thể bệnh học.
· Tăng áp lực cửa: để phát hiện các tĩnh mạch thực quản bị giãn.
· Biến dạng thực quản: hẹp thực quản, giãm thực quản, túi phình thực quản…
Tai biến duy nhất có thể xảy ra là thủng thực quản gây viêm trung thất, nhưng thật ra tai biến này rất hiếm vì ống soi được đưa vào thực quản dưới sự kiểm tra của mắt.
Và cũng để đề phòng tai biến đó cho nên chống chỉ định tuyệt đối của phương pháp này là viêm thực quản cấp do uống axit hoặc các chất gây lỏng.
- Soi dạ dày: có ba loại ống soi dạ dày.
· Ống cứng (toàn bộ ống soi đều bằng kim loại): hiện không dùng nữa vì làm đau người bệnh và dễ gây tai biến ở thực quản.
· Ống nửa cứng, nửa mềm (ống Wold Schiudler): phần ống soi nằm trong thực quản bằng cao su mềm, chỉ có phần ở ngoài thực quản mới bằng kim loại. Hiện được áp dụng ở hầu khắp các chuyên khoa tiêu hoá, rất ít gây tai biến và ít đau cho người bệnh.
· Ống mềm (Fibroscope): mới phát sinh trong những năm gần đây, toàn bộ ống soi bằng chất dẻo, mềm nên càng ít đau, càng ít gây tai biến cho người bệnh.
Ngoài ra còn có loại ống soi có kèm theo bộ phận sinh thiết để sinh thiết niêm mạc dạ dày hoặc khối u trong dạ dày dưới sự kiểm tra của mắt: đây là các ống soi Beneđic.
Soi dạ dày thường được chỉ định trong các trường hợp:
· Loét dạ dày, để theo dõi sự chuyền biến ung thư hoá và phát hiện các loét nhỏ hoặc các ổ loét ở mặt trước và mặt sau dạ dày mà Xquang có thể bỏ qua.
· Ung thư dạ dày.
· Pôlip dạ dày.
· Viêm dạ dày mạn tính.
· Ngoài ra còn một số tác giả còn chỉ định trong chảy máu dạ dày: soi dạ dày nguy không còn chảy máu để phát hiện hiện nguyên nhân và ổ chảy máu. Nhưng đa số tác giả khuyên không nên, vì rất nguy hiểm có thể làm chảy máu lại hoặc tăng lên.
Đây cũng chính là phương pháp chẩn đoán tốt vì nhìn thấy tổn thương nhưng tác dụng ít nhiều bị hạn chế vì có những “ vùng mù” ở dạ dày mà ống soi không nhìn thất được.
Các biến cố có thể xảy ra trong phương pháp này là:
· Thủng thực quản: gây viêm trung thất rất nặng có thể làm chết người bệnh. Biến cố này xảy ra thường hơn là khi soi thực quản vì ống soi dạ dày được đưa vào thực quản một cách “ mù” không dưới sự kiểm tra của mắt như khi soi thực quản. Để phòng tai biến sau này cần phải:
+ Kiểm tra thực quản bằng chiếu Xquang có barit trước khi soi để phát hiện các biện dạng của thực quản, u thực quản, hẹp thực quản, túi phình thực quản, thực quản bị đè bởi nhĩ trái to của hẹp van hai lá. Các biến dạng đó là những chống chỉ định của soi dạ dày.
+ Đẩy nhẹ chậm rãi: khi đưa ống soi thực quản, không nên đẩy mạnh nếu thấy có cản trở.
· Ngất: ít xảy ra, chỉ gặp khi soi cho người bệnh đang khó thở, cho nên các trường hợp khí phế thủng, hen phế quản đang cơn khó thở và suy tim cũng là những chống chỉ định của phương pháp này.
- Soi trực tràng và đại tràng sichma, soi hậu môn: cũng như soi thực quản, các phương pháp này có giá trị chẩn đoán rất tốt vì có thể kiểm tra bằng mắt toàn bộ niêm mạc trực tràng, đại tràng sich ma hoặc hậu môn, cho nên thường được áp dụng trong các trường hợp:
· Bệnh lý trực tràng ( u, hẹp, viêm) thường kết hợp với sinh thiết.
· Chảy máu trực tràng và hội chứng kiết lị, để tìm nguyên nhân và ổ chảy máu (ví dụ: trĩ trong) hoặc ổ loét của kiết lỵ.
· Các phương pháp soi này không gây tai biến gì cả vì cũng như soi thực quản, các ống soi này được đưa vào trực tràng và đại tràng sichma dưới sự kiểm soát của mắt cho nên không có chỉ định gì đáng lưu ý.
Các phương pháp soi nội tạng tuy có chính xác hơn Xquang và nhìn được tận mắt bằng các tổn thương, nhưng dù sao cũng không thể tránh khỏi sai lầm vì những hình ảnh nhìn thấy rất khó cho ta quyết định được chẩn đoán một cách chắc chắn. Cho nên cần phải có thêm các phương pháp thăm dò giải phẫu bệnh học.
2. CÁC PHƯƠNG PHÁP THĂM DÒ NGUYÊN NHÂN.
Các phương pháp giải phẫu bệnh học nói trên cũng là một phương pháp thăm dò nguyên nhân vì có thể phát hiện được tổn thương lành tình hay ác tính (ung thư).
Trong phần này, chúng tôi muốn nói đến các xét nghiệm vi khuẩn, ký sinh vật, những tác nhân thông thường gây bệnh tiêu hoá, nhất là bệnh đường ruột ở nước ta.
Chủ yếu việc xét nghiệm vi khuẩn và ký sinh vật là ở phân.
2.1. Xét nghiệm vi khuẩn.
Cần phải cấy phân mới có giá trị chính xác.
Để nắm được chắc hơn tình trạng nhiểm khuẩn ở đoạn nào của ruột, gần đây người ta phát minh ra những ống thông đặc biệt để có thể lấy các chất ở từng đoạn ruột đem ra ngoài mà không bị pha lẫn với các chất ở các đoạn ruột khác hoặc ở tá tràng hay dạ dày mà ống thông phải đi qua.
2.2. Xét nghiệm ký sinh vật.
Để thật chính xác, cần phải:
- Sử dụng phương pháp “ phong nhã”.
- Đếm trứng ký sinh vật: để đánh giá mức độ nặng nhẹ của sự nhiễm ký sinh vật và theo dõi được chính xác tác dụng của điều trị tẩy ký sinh vật.
- Riêng đối với Amip, cần phải lấy phân soi tươi ngay sau khi người bệnh ỉa ra hoặc quết chất nhầy ngay tại ổ loét nhìn thấy khi soi trực tràng và đem soi ngay.
3. CÁC PHƯƠNG PHÁP THĂM DÒ CHỨC NĂNG.
Toàn bộ ống tiêu hoá cùng với các tuyến phụ thuộc tuyến nước bọt (răng, tuỵ, gan…) đều có trách nhiệm cộng đồng trong việc tiêu hoá các thức ăn để đi đến kết quả cuối cùng là biến các thức ăn đó thành:
- Các chất có thể hấp thụ được để ruột đưa vào cơ thể.
- Các chất cặn bã không tiêu hoá và hấp thụ được sẽ được thải ra ngoài dưới hình thức phân.
Cho nên để thăm dò chức năng của ống tiêu hoá nói chung việc nhận xét phân về đại thể cũng như về hoá học có thể cung cấp những yếu tố để đánh giá chức năng đó một cách đại cương và gợi ý chỉ điểm rối loạn đó thuộc phần nào ống tiêu hoá.
Nhưng muốn đánh giá chính xác rối loạn đó thuộc phần nào của ống tiêu hoá, cần tiến hành những phương pháp thăm dò chức năng đặc biệt cho từng phần.
Cho nên trong phần này, chúng tôi sẽ trình bày:
- Nhận xét phân.
- Thăm dò chức năng dạ dày.
- Thăm dò chức năng ruột.
Chúng tôi không đề cập đến thăm dò chức năng thực quản vì thực quản chỉ là một ống mà nhiệm vụ chính là đưa thức ăn từ thực quản xuống dạ dày chứ không có chức năng tiêu hoá. Thăm dò chức năng các tuyến phụ thuộc gan, tuỵ) sẽ trình bày trong bài sau.
3.1. Nhận xét phân.
Chúng tôi không nói đến nhân xét thô đại vì đã trình bày ở trên trong bài “ khám lâm sàng bộ máy tiêu hoá” mà chỉ nói đến các xét nghiệm hoá học.
- Xét nghiệm đính tính: Phát hiện sự có mặt của một số thành phần phân như:
· Amidon, bằng lugol (bình thường không có).
· Mỡ, bằng Sudan III (bình thường chỉ có rất ít).
· Thờ ơ, soi kính hiển vi (bình thường chỉ có rất ít).
Sự có mặt của các thành phần đó ở phân đều chứng tỏ tình trạng bệnh lý của bộ máy tiêu hoá, nhất là của tuỵ tạng.
- Xét nghiệm định lượng. Nhưng muốn chính xác hơn người ta làm “ blăng tiêu hoá’ nghĩa là cho người bệnh ăn một số lượng nhất định về protit hoặc lipit, sau đó định lượng các chất ấy đã thải ra ở phân; bình thường số lượng lipit được thải ra không quá 5% số lượng ăn vào.
Gần đây, các phương pháp hiện đại đã áp dụng đồng vị phóng xạ trong bilăng: dùng triolein và axit oleic đánh dấu với I 123, hoặc abumin và polyvinyl-pyrolidon đánh dấu với I 123 cho người bệnh ăn rối định lượng số phóng xạ được thải ra ở phân.
3.2. Thăm dò chức năng dạ dày.
Chức năng của dạ dày trong sinh học tiêu hoá chủ yếu nhờ ở:
· Chất pepsin.
· Độ toan của dịch dạ dày.
· Sự co bóp nhào trộn làm nhuyển thức ăn trước khi đưa xuống ruột.
- Đánh giá khả năng co bóp của dạ dày: bằng một máy ghi trên biểu đồ cường độ co bóp của dạ dày.
Phương pháp này hiện nay ta được sử dụng trong lâm sàng, ngay cả các chuyên khoa tiêu hoá.
- Đánh giá khả năng tiết pepsin: pepsin do tế bào chính của niêm mạc dạ dày tết ra dưới dạng không hoạt động (pepsinnogen) được chuyển thành pepsin dưới tác dụng của C1H, Pepsin thấm một ít (1%) vào máu và thải tiết ra nước tiểu dưới dạng uropepsin, cho nên người ta có thể đánh giá khả năng tiết pepsin bằng:
· Định lượng pepsin ở dịch vị.
· Định lượng pepsin ở máu: bình thường 150-450 đơn vị.
· Định lượng urêpepsin ở nước tiểu.
Các phương pháp này ít được áp dụng trong lâm sàng, thường thì áp dụng định lượng urepepsin ở nước tiểu. Để phân biệt nguyên nhân chảy máu tiêu hoá do loét dạ dày tá tràng hay xơ gan: nếu do loét dạ dày tá tràng, urepepsin sẽ tăng nhiều trái lại do xơ gan.
Áp dụng thông thường nhất ở lâm sàng là đánh giá mức độ toan kiềm của dịch dạ dày.
- Đánh giá mức độ toan- kiềm của dịch dạ dày: dịch dạ dày có một độ toan nhất định do sự thăng bằng của:
· Tiết kiềm bởi tế bào phủ niêm mạc (cellules de revêtement muqueux) cùng với tế bào nhầy sáng (cellules mucoides claires).
· Tiết toan bởi tế bào quây (cellules bordantes).
Trong trường hợp bệnh lý do viêm teo dạ dày, sự thăng bằng đó bị rối loạn và dịch dạ dày bị kiềm tính do hiện tượng viêm đã làm tăng sự tiết chất nhầy kiềm và đã làm tổn thương các tế bào quây gây giảm sự tiết toan.
Ngược lại, trong loét dạ dày tá tràng, nhất là trong loét tá tràng, độ toan của dịch dạ dày tăng lên nhiều do:
· Sự tăng hoạt động của các tuyến tiết toan dưới tác động của chất gastrin ở hang vị..
· Hoặc do cường tính của dây thần kinh phế vị kích thích qua mức các tuyến tiết toan.
Do sự đánh giá độ toan của dịch dạ dày đóng một vai trò quan trọng trong bệnh lý dạ dày: nếu dịch dạ dày vô toan, người ta cần định lượng kiềm dư để đánh giá mức độ kiềm tính nhiều hay ít của dịch dạ dày.
Vì sự tiết toan của dịch dạ dày phụ thuộc vào khả năng hoạt động của tuyến và vào dây thần kinh phế vị nên người ta có những phương pháp thăm dò riêng cho mỗi yếu tố.
Thăm dò khả năng hoạt động của tuyến: bằng cách định lượng dịch dạ dày và độ toan sau khi kích thích tuyến bằng cafein (nghiệm pháp cafein ) hoặc bằng Histamin (nghiệm pháp histamin).
+ Nghiệm pháp cafein: sau khi người bệnh nuốt ống thông Einhorn đến dạ dày và hút dịch dạ dày ra hai lần khác nhau 15 phút, qua ống thông bơm vào dạ dày 0,2g cafein cùng với 3 ml nước rồi sau đó cứ 15 ph1ut lại hút dịch dạ dày mộ lần để định số lượng dịch dạ dàyvà độ toan,tất cả 6 lần (1 giờ rưỡi) hay 8 lần (2 giờ).
Phương pháp này hiện nay ít được dùng vì ít giá trị, không kích thích được tối đa các tuyến dịch vị.]
+ Phương pháp Histamin: là một phương pháp kinh điển đã biết từ lâu hiện vẫn giữ nguyên vai trò quan trọng của nó. Tiến hành cũng như nghiệm pháp cafein nhưng đáng lẽ bơm cafein vào dạ dày thì tiêm histamin clohydrat ½ mg vào dưới da rồi cũng 15 phút lấy dịch dạ dày một lần, hút tất cả 8 lần (2 giờ). Bình thường sau 2 giờ sau histamin tổng số dịch dạ dày là 160ml, tổng số CLH tự do là 13mEq đậm độ CLH tự do tối đa là 94,5 mEq/l (số liệu Việt Nam, theo bộ môn ngoại, trường Đại Học Y Khoa).
Gần đây, người ta đã bắt đầu áp dụng nghiệm pháp histamin liều cao.
Đánh giá vai trò của thần kinh phế vị: bằng cách đo dịch dạ dày ban đêm và định lượng dịch dạ dày và CLH sau khi kích thích bằng Insulin (nghiệm pháp Insulin).
+ dịch dạ dày ban đêm( còn gọi là dịch dạ dày cơ bản): cho người bệnh nuốt ống thông Einhorn và hút dịch dạ dày liên tục từ 8 giờ tối đến 3 giờ sáng hôm sau: bình thường tổng số dịch dạ dày ban đêm là 500ml và tổng số CLH là 10-20mEq.
+ Nghiệm pháp insulin: tiến hành như nghiệm pháp histamin nhưng đáng lẽ tiêm histamin thì tiêm 10 đơn vị insulin vào tĩnh mạch (tất nhiên phải định lượng glucoza máu trước khi làm, vì chống chỉ định cho các người bệnh đã bị hạ glucoza máu). Bình thường kết quả cũng gần giống như trong nghiệm pháp histamin.
Các phương pháp đánh giá toan kiềm dịch dạ dày nói trên thường áp dụng và có giá trị chẩn đoán nhiều nhất trong:
+ Chẩn đoán viêm teo dạ dày: vô toan kháng histamin (nghĩa là mặc dù kích thích với histamin, dịch vị vẫn kiềm tính, có giá trị xác định chẩn đoán.
+ Chẩn đoán cơ chế đa toan của loét tá tràng: do tuyến dạ dày ( nghiệm pháp histamin rất đa toan đa tiết) hay do cường tinh phế vị (nghiệm pháp insulin rất đa toan đa tiết) để đặt chỉ định phẫu thuật (cắt đoạn dạ dày hay cắt dây phế vị hay cả hai) cho thích đáng.
+ Chẩn đoán hội chứng Zollnger Ellison: Dịch dạ dày rất nhiều và rất toan (dịch dạ dày ban đêm trên 2000ml và trên 100 mEq CLH tự do).
3.3. THĂM DÒ CHỨC NĂNG RUỘT.
Ruột non có nhiệm vụ chủ yếu là hấp thụ các thức ăn đã qua quá trình tiêu hoá. Chỗ cặn được đưa dần xuống đại tràng và đại tràng chỉ có nhiệm vụ bớt nước lại và dồn pâhnt hành khuôn ngoài nhiệm vụ hoàn thành sự tiêu hoá xenluloza.
Cho nên thăm dò chức năng ruột chủ yếu là thăm dò chức năng hấp thụ của ruột non.
- Thăm dò khả năng hấp thụ protit, bằng:
· Định lượng protein máu và điện đi.
· Làm bilan protit bằng phương pháp kinh điển hay bằng đồng vị phóng xạ (anbumin hoặc polyvinylkyrolidon đánh dấu với I131).
- Thăm dò khả năng hấp thụ lipit. Bằng
· Định lượng lipit và cholesterol máu.
· Định lượng b caroten ở máu làm bilan chất mỡ bằng phương pháp kinh điển hay bằng đồng vị phóng xạ (triclein hoặc axit oleic đánh dấu với I131)
- Thăm dò khả năng hấp thụ lipit. Bằng:
· Nghiệm pháp gây tăng glucoza máu với glucoza uống (xem cách thực hiện nghiệm pháp này trong chương nội tiết).
Vì sự điều chỉnh glucoza máu còn bị chi phối bởi nhiều yếu tố khác (tuỵ tạng, gan, thượng thận), không phản ánh trung thực khả năng hấp thụ gluxit bởi ruột non nên hiện nay, để đánh giá khả năng của ruột, người ta dùng một loạt đường khác có tínhc hất đặc hiệu hơn, đó là D xyloza.
· Nghiệm pháp Dxyloza: cho người bệnh uống 25g Dxyloza rồi tập trung nước tiểu trng 5 giờ sau để định lượng D xyloza (bình thường phải có 5 đến 6 g ở nước tiểu)và định lượng D xyloza ở máu sau hai giờ (bình thường phải có 35g%).
- Thăm dò khả năng hấp thụ B12, axitfolic, Fe,Ca,… bằng định lượng các chất đó ở máy và nhất là đồng vị phóng xạ.
