ĐAU BỤNG CẤP TÍNH VÀ MẠN TÍNH
I. ĐẠI CƯƠNG.
Đau bụng là một trong những dấu hiệu chức năng hay gặp nhất trong các bệnh về tiêu hoá: nhiều khi chỉ dựa vào triệu chứng đau, người thầy thuốc có thể sơ bộ chẩn đoán hay hướng về một bệnh nào đó. Tuy nhiên đau là một cảm giác chủ quan, phụ thuộc nhiều vào cá tính của từng người à không phản ánh hoàn toàn tình trạng của bệnh, không thể chỉ dựa vào tình trạng đau nhiều hay ít để đánh giá mức độ bệnh nặng hay nhẹ. Do đó triệu chứng đau chỉ có tính chất gợi ý đầu tiên khiến cho thầy thuốc dựa vào đó tiến hành hỏi bệnh và thăm khám chẩn đoán bệnh.
II. THĂM KHÁM MỘT NGƯỜI BỆNH ĐAU BỤNG.
Đứng trước một người bệnh đau bụng ta phải tiến hành thăm khám lần lượt.
1. Hỏi bệnh.
1.1. Hỏi về đặc tính của đau.
1.1.1. Vị trí đầu tiên của đau. Nhiều khi có giá trị quan trọng trong chẩn đoán. Thường vị trí của đau tương ứng với các cơ quan bên dưới, thí dụ:
- Vùng thượng vị: dạ dày, tá tràng, đại trang ngang.
- Vùng hạ sườn phải: gan, túi mật…
- Vùng hố chậu phải: ruột thừa… (xem thâm phần phân khu bụng).
1.1.2. Hoàn cảnh xuất hiện đau: đau do thủng dạ dày thường đột ngột: đau quặn gan, quặn thận xuất hiện sau khi vận động nhiều…
1.1.3. Hướng lan: có thể lan ra sau lưng, lên ngực, lên vai, xuống dưới. Đau da dạ dày thường lan ra sau lưng và lên ngực: đau quặn gan lan lên ngực và lên vai: đau do niệu quản lan xuống bộ phận sinh dục và đùi…
1.1.4. Tính chất của đau: ta có thể chia thành 5 loại tính chất đau khác nhau:
- Cảm giác đầy bụng: là cảm giác đầy trướng, nặng bụng, ậm ạch, khó tiêu…
- Đau thực sự: tuỳ theo từng bệnh, tuỳ theo cảm giác của từng người bệnh, có thể đau như dao đâm (thủng dạ dày), đau xoắn vặn, đau nhoi nhói, đau âm ỉ…
- Đau quặn: là cảm giác đặc biệt khi đau từng cơn, ở một vị trí nhất định, trội lên rồi dịu dần cho đến cơn sau. Ở ruột, cơn đau dịu đi sau khi trung tiện hoặc đại tiện và đau là do một đoạn ruột bị trướng hơi đột ngột; hội chứng Koenig: bán tắc ruột. Ở ống tiết như ống mật, túi mật, nệiu quản, cơn đau quặn là do sự co bóp quá mạnh gây nên tăng áp lực đột ngột và tạo thành cơn đau quặn gan và quặn thận.
- Cảm giác rát bỏng: thường là cảm giác nóng bỏng, cồn cào ở dạ dày; cảm giác này gây nên do tình trạng quá cảm của niêm mạc dạ dày.
- Hội chứng đau đám rối thái dương: đau dữ dội ở thượng vị, đột ngột rối loạn tiêu hoá, ảnh hưởng đến tình trạng toàn thân.
1.1.5. Các yếu tố ảnh hưỡng đến đau: vận động, thời tiết, ăn uống, thuốc men…
1.2. Hỏi về các biểu hiện kèm theo:
- Các biểu hiện liên quan đến bộ phận có bệnh: nôn mửa, rối loạn đại tiện, vàng da, vàng mắt, đái máu, đái đục, kinh nguyệt…
- Các biểu hiện toàn thân: sốt, ngất, trụy tim mạch…
1.3. Hỏi về tiền sử: nghề nghiệp, thí dụ cơn đau bụng chì do ngộ độc chì. Các bệnh mắc từ trước, giang mai, kiết lỵ… đặc biệt chú ý tới tính chất tái phát nhiều lần của những cơn đau giống nhau: đau vùng thượng vị có chu kỳ thường do loét dạ dày hành tá tràng. Đau vùng hạ sườn phải kèm theo sốt và vàng da tái phát nhiều lần, gặp trong sỏi mật…
2. Khám.
2.1. Khám toàn thân (xem thêm bài khám toàn thân): theo dõi mạch, huyết áp, nhiệt độ, nhịp thở… khám các bộ phận có hệ thống.
Đặc biệt chú ý tới một số tình trạng toàn thân như:
- Tình trạng sốc: gặp trong một số bệnh có tính chất cấp cứu như thủng dạ dày, viêm tuỵ cấp chảy máu, chửa ngoài dạ con bị vỡ.
- Tình trạng truỵ tim mạch: đối với nguyên nhân gây chảy máu trong.
- Vàng da, vàng mắt, torng những bệnh về gan mật.
- Tình trạng suy mòn trong những bệnh mạn tính (ung thư, lao…).
- Tình trạng nhiểm khuẩn: viêm màng bụng, áp xe gan…
2.2. Khám bụng ( xem thêm bài khám bộ máy tiêu hoá): kết hợp nhìn, sờ, gõ nghe, và thăm trực tràng, âm đạo.
2.2.1. Đặc biệt chú ý đến một số điểm đau như: điểm ruột thừa (điểm Mac Burney điểm túi mật (làm nghiệm pháp Murphy). Điểm sườn lưng, điểm niệu quản…
2.2.2. Một số triệu chứng cấp cứu ở bụng như:
- Thành bụng không di động theo nhịp thở, cứng như gỗ, các cơ thành bụng nổi rõ, gõ vùng trước gan trong: thủng nội tạng rỗng (dạ dày, ruột ….).
- Dấu hiệu rắn bò: Hẹp môn vị, tắc ruột hay lồng ruột…
2.2.3. Thăm trực tràng và âm đạo: là động tác rất cần thiết và quan trọng có thể phát hiện một số tình trạng cấp cứu như: chửa ngoài dạ con bị vỡ có túi cùng Douglas phồng, rất đau (tiếng kêu Douglas), (viêm màng bụng: các túi cùng rất đau.
2.2.4. Xem phân, các chất nôn và nước tiểu…
3. XÉT NGHIỆM LÂM SÀNG.
Sau khi hỏi bệnh và thăm khám, tuỳ theo nguyên nhân ta làm một số xét nghiệm khác nhau. Về điện quang có thể cho biết một số tình trạng cấp cứu như hình lưỡi liềm hơi trong thủng dạ dày, thủng ruột, hình mức nước và hơi tong tắc ruột…
Sau khi kết hợp cả ba mặt hỏi bệnh, thăm khám và xét nghiệm, ta có thể và phải phân biệt ba loại tình trạng đau bụng khác nahu để có thể có thái độ quyết định xử trí khác nhau.
III. PHÂN BIỆT BA LOẠI DIỄN BIẾN CỦA ĐAU BỤNG.
1. Đau bụng có tính chât cấp cứu ngooại khoa.
Gồm những bệnh tiến triển rất nhanh chóng dẫn đến tử vong, cầnphải chẩn đoán sớm và xử trí bằng phương pháp phẫu thuật kịp thời và nhanh chóng. Thì dụ: thủng dạ dày, viêm ruột, tắc ruột thừa…
2. Đau bụng cấp nội khoa.
Đó là những cơn đau bụng đột ngột hoặc cơn đau trội lên của một tình trạng đau bụng kéo dài, thường biểu hiện những bệnh cần xử trí kịp thời bằng phương pháp nội khoa, không dùng đến phẫu thuật. Ví dụ: giun chui ống mật, viêm ruột cấp, cơn đau của loét dạ dày hành tá tràng…
3. Đau bụng mạn tính.
Diễn biến kéo dài hàng tuần, hàng tháng, về phương diện điều trị cũng đòi hỏi thời gian lâu dài.
Nhiệm vụ của những người thầy thuốc đứng trước một người bệnh đau bụng là pảhi phân biệt được ba tình trạng đau bụng trên để có thái độ xử trí kịp thời nhất là phải phát hiện tất cả những trường hợp đau bụng có tính chất cấp cứu ngoại khoa. Nhưng thực tế nhiều khi rất khó: thí dụ bệnh loét dạ dày diễn biến kéo dài nhưng có những đợt đau cấp và ổ loét bị thủng sẽ gây nên những tình trạng cấp cứu ngoại khoa; vì vậy người thầy thuốc phải thăm khám kỹ lưỡng, theo dõi cẩn thận để phân biệt và phát hiện kịp thời.
Sau khi phân biệt các tình trạng đau bụng khác nhau, muốn quyết định thái độ xử trí cần tìm nguyên nhân đã gây nên đau bụng, vì đau chỉ là một triệu chứng mà bất kỳ tổn thương của một nội tạng nào trong ổ bụng cũng có thể gây nên, trước khi đi vào phần nguyên nhân ta cần biết hiện tượng đau được tạo thành do những cơ chế nào?.
IV. CƠ CHẾ SINH LÝ BỆNH CỦA HIỆN TỰƠNG ĐAU Ở BỤNG.
Dựa vào những thí nghiệm người ta thấy đau xuất hiện.
1. Một tạng rỗng ở trong ổ bụng bị căng giãn đột ngột: căng giãn dạ dày, căng giãn ruột đột ngột.
2. Nhu động co bóp tăng lên quá mức gây nên một áp lực cao hơn thường: tăng nhu động dạ dày, ruột; tăng co bóp túi mật (hẹp môn vị, tắc ruột, sỏi mật…).
3. Màng bụng bị đụng chạm kích thích: thủng dạ dày, viêm màng bụng, chấn thương ở bụng.
4. Những kích thích bệnh lý đối với các nội tạng: những kích thích này tác động lên các sợi dây thần kinh giao cảm ơ nội tạng và gây nên đau: apxegan, viêm tuỵ tạng..
V. NGUYÊN NHÂN.
Dưới đây chỉ giới thiệu một số nguyên nhân chính gây nên đau bụng với những dấu hiệu chủ yếu để có một khái niệm rất chung, rất đại cương về một số bệnh thông thường vì đau bụng là một triệu chứng rất chung biểu hiện rất nhiều bệnh mà trong phạm vi bài này không có mục đích đi sâu vào từng bệnh.
1. Những nguyên nhân gây ra đau bụng cấp.
Để thuận lợi trong việc thăm khám và chẩn đoán, ta sẽ phân chia theo vị trí của vùng đau, vì tuỳ theo vị trí xuất phát của đau bụng ta sẽ có những gợi ý chẩn đoán khác nhau.
1.1. Đau ở vùng thượng vị và phần bụng trên.
1.1.1. Đau bụng có tính chất cấp cứu ngoại khoa
- Thủng dạ dày: đau ở đây đột ngột có đặc điểm:
+ Đau dữ dội vùng thượng vị như dao đâm.
+ Tình trạng toàn thân: sốc, mạch nhanh, hốt hoảng lo lắng, kèm theo rối loạn tiêu hoá: nôn, bí đại tiện và trung tiện.
+ Khám thành bụng có phản ứng cứng như gỗ, không di động theo nhịp thở. Gõ thấy mất vùng đục trước gan vì co hơi.
+ Soi Xquang thấy hình liềm hơi trên gan và trên dạ dày.
+ Thường có tiền sử đau dạ dày từ trước, nhưng cũng có khi không.
- Viêm tuỵ tạng cấp chảy máu.
+ Đau ở vùng thượng vị lan ra sau lưng, thường xuất hiện đột ngột sau bữa ăn.
+ Tình trạng sốc mạnh: mạch nhanh, huyết áp hạ…
+ Khám thấy bụng có phản ứng hơi căng, ân vùng thượng vị và đặc biệt là điểm sường lưng, rất đau.
+ Lượng amylaza trong máu tăng cao.
1.1.2. Đau bụng cấp nội khoa.
- Cơn đau dạ dày cấp do loét hoặc viêm: ( kể cả hành tá tràng).
+ Đau nhiều ở vùng thượng vị, có thể kèm theo nôn ra nước chua và thức ăn.
+ Không có hiện tượng thành bụng co cứng và không mất vùng đục trước gan.
+ Trong tiền sử thường có những cơn đau theo chu kỳ, xuất hiện vào những giờ nhất định, liên quan đến bữa ăn trong ngày và vào những mùa nhất định trong năm.
- Rối loạn vận động túi mật và đường mật.
+ Do túi mật hoặc cơ tròn Lutchkens co bóp không đều, gây nên những cơn đau quặn gan điển hình tự hạ sườn phải lan lên vao phải (đau kiều dây đeo quần) nhưng:
+ Không sốt, không vàng da, vàng mắt.
+ Thường xảy ra ở người trẻ.
+ Ta có thể gây lại cơn đau bằng cách ấn nhanh vàovùng túi mật.
- Cơn đau dạ dày trong bệnh tabét và giang mai thần kinh (giai đoạn III).
+ Đau dữ dội vùng thượng vị đột ngột.
+ Thường kèm theo nôn rất nhiều.
+ Cơn đau mất đi cũng rất đột ngột như lúc bắt đầu, ngoài cơn đau người bệnh hoàn toàn bình thường.
+ Bệnh này ngày nay rất hiếm gặp.
1.1.3. Những loại đau bụng cấp nội khoa có thể chuyểnthành tình trạng ngoại khoa, cần phải theo dõi để phát hiện và xử trí kịp thời.
- Áp xe gan:
+ Đau ở vùng gan lan sang ngực, đau không giám cử động mạnh và thở mạnh.
+ Toàn thân có dấu hiệu nhiễm khuẩn (sốt, mô khô, lưỡi bẩn, bạch cầu tăng…).
+ Khám thấy gan to và rất đau.
+ Khi ápxe tiến triển vỡ vào ổ bụng, sẽ gây tình trạng viêm màng bụng cấp: bụng cứng và phản ứng mạnh, bất động không theo nhịp thở, tình trạng nhiễm khuẩn nặng.
- Sỏi mật:
+ Gây những cơn đau quặn gan điển hình.
+ Tiếp theo là sốt, rồi vàng da.
+ Bệnh có thể có biến chứng gây lan rộng, vỡ vào màng bụng gây viêm màng bụng giống như ápxe gan.
- Viêm túi mật:
+ Đau vùng túi mật lan lên vai kèm hội chứng nhiễm khuẩn.
+ Khám, ấn vào điểm túi mật rất đau và làm nghiệm pháp Murphy thấy dương tính: người bệnh hít vào sâu, trong khi đó ta đè ngón tay sâu dần vào điểm túi mật đến một lúc nào đó, vì đau, người bệnh sẽ lại dừng đột ngột không dám hít vào nữa: trong viêm túi mật, nghiệm pháp này dương tính.
+ Viêm túi mật có thể vỡ vào ổ bụng gây nên tình trạng viêm màng bụng giống như apxe gan, hoặc mật có thể thấm qua vách túi mật, gây nên tình trạng nhiễm mật màng bụng và cũng có dấu hiệu viêm màng bụng.
- Giun chi ống mật:
+ Đau đột ngột, dữ dội và lăn lộn, ở vùng thượng vị và hạ sườn phải (người bệnh thường phải nằm chổng mông hoặc dựng hai chân lên tường cho bớt đau).
+ Khám thấy điểm sườn lưng và mũi ức rất đau.
+ Tiền sử người bệnh có nhiều giun (nôn và đại tiện ra giun).
Bệnh thường đươc theo dõi và điều trị nội khoa nhưng nếu có biến chứng (tắc mật, ápxe, thủng…) thì trở thành cấp cứu ngoại khoa, cần phẫu thuật.
1.2. Đau ở vùng hố chậu và bụng dưới.
1.2.1. Đau bụng ngoại khoa:
- Viêm ruột thừa:
+ Đau âm ỉ ở vùng hố chậu phải.
+ Rối loạn tiêu hoá: buồn nôn, nôn bí đại và trung tiện, có khi ỉa lỏng..
+ Khám ấn vào điểm ruột thừa Mac Burney rất đau, có khi có phản ứng thành bụng vùng hố chậu phải.
+ Hội chứng nhiễm khuẩn: sốt và bạch cầu trong máu tăng.
Thăm trực tràng hay âm đạo, thấy đau ở vùng túi cùng bênphải.
- U nang buồng trứng bị xoắn:
+ Đau vùng hố chậu dữ dội và đột ngột.
+ Tình trạng sốc.
+ Khám bụng và thăm âm đạo thấy khối u ở một bên hố chậu.
Theo dõi thấy khối u to nhanh.
- Chửa ngoài dạ con bị vỡ:
+ Người bệnh tắt kinh hai, ba tháng, đột nhiên đau ở vùng hố chậu hoặc bụng dưới, ra máu ở âm đạo.
+ Đặc biệt là có tình trạng chảy máu trong: thiếu máu nhanh chóng, mạch nhỏ và nhanh, huyết áp hạ, người bệnh bị ngất mỗi lần ngồi lên hoặc thay đổi tư thế, hồng cầu giảm nhanh.
· Thăm âm đạo, thấy túi cùng sau phồng (túi cùng Douglas) và rất đau (tiếng kêu Douglas), đồng thời khi rút tay ra thấy có máu theo tay.
1.2.2. Đau bụng cấp nội khoa:
- Đau bụng kinh (thống kinh): đau ở vùng hạ vị hoặc hố chậu, cơn đau thừong tương ứng với thời kỳ kinh nguyệt.
- Viêm đại tràng cấp do amip: thường đau ở hố chậu phải và trái (vùng hồi manh tràng và đại tràmg sichma). Có hội chứng kiết lỵ( đại tiện ra máu, mũi).
1.3. Đau toàn bụng hoặc đau không vó vị trí gợi ý chẩn đoán.
1.3.1. Đau bụng cấp ngoại khoa:
- Thủng ruột do thương hàn:
+ Người bệnh đang điều trị hoặc theo dõi bệnh thương hàn, đột nhiên đau dữ dội ở bụng.
+ Tình trạng sốc: mạch nhanh, nhiệt độ hạ đột ngột (phân ly mạch nhiệt độ).
+ Khám bụng có phản ứng co cúng, gõ mất vùng đục trước gan; Xquang thấy hình liềm hơi .
Từ ngày có cloroxit biến chứng này ít gặp.
- Tắc ruột:
+ Đau quặn từng cơn ở bụng.
+ Bụng chướng to dần, nôn nhiều, bí đái và bí trung tiện.
+ Khám thấy các quai ruột nổi cuộn (triệu chứng rắn bò).
+ Xquang thấy mức nước và hơi ở các quai ruột.
Ngoài ra còn một số đau bụng ngoại khoa khác như lồng ruột xoắn ruột, nhồi máu mạc treo, viêm túi thừa Mecken viêm màng bụng cấp do lao, do vi khuẩn… nói chung các bệnh này thường ít gặp hơn trong phạm vi bài này không thể hết được.
1.3.2. đau bụng cấp nội khoa.
- Đau bụng giun: các loại ký sinh vật tiêu hoá đều có thể gây đau bụng kèm theo rối loạn tiêu hoá, hay gặp nhất là đau bụng do giun đũa có đặc điểm là:
+ Đau quanh vùng rốn.
+ Buồn nôn và nôn.
+ Trong tiền sử người bệnh có nhiều giun.
+ Thử phân thấy nhiều trứng giun.
- Đau bụng do viêm ruột cấp: do ăn phải thức ăn bị nhiễm khuẩn, nhiễm độc.
+ Gây những cơn đau quặn bụng, nôn, ỉa nhiều lần.
+ Những dấu hiệu nhiễm khuẩn hoặc nhiễm độc kèm theo.
+ Tình trạng mất nước nhanh chóng có thể dẫn tới tình trạng truỵ tim mạch.
- Cơn đau quặn thận: hay gặp nhất là do sỏi thận, nhất là ở sỏi niệu quản.
+ Đau dữ dội ở vùng thận xuất hiện sau khi vận động nhiều.
+ Đau lan xuống dưới, đến bộ phận sinh dục hoặc bẹn.
+ Thường kèm theo các rối loạn tiết niệu khác như đái ra máu, đái buốt..
- Đau bụng do nhiễm độc chì: những người tiếp xúc với chì lâu ngày, bị nhiễm độc, có thể xuất hiện những cơn đau bụng kèm theo những dấu hiệu nhiễm độc khác (thiếu máu, viêm nhiều dây thần kinh…). Đau bụng ở đây có đặc điểm là:
+ Đau dữ dội lan toả khắp bụng nhưng bụng mềm, không có điểm đau rõ rệt.
+ Các rối loạn khác: táo bón kéo dài, quanh chân răng thấy nền xanh, tỷ lệ chì trong máu trong nước tiểu tăng cao.
- Đau bụng do dị ứng: thường gặp nhất là bệnh Schoelein Henoch, người bệnh thường trẻ tuổi (thiếu niên).
+ Đau bụng dữ dội và đột ngột, có khi đau rất nhiều, gây phản ứng thành bụng, chướng bụng khiến có thể nhầm với một tình trạng cấp cứu ngoại khoa.
+ Iả chảy: có khi ỉa phân đen.
+ Bao giờ cũng đau, sưng các khớp, chảy máu dưới da thành nhiều kiểu các nốt máu ở dưới chi dưới, nhất là quanh các khớp cổ chân và đầu gối.
- Đau bụng do thiếu canxi (suy cận giáp trạng, ăn thiếu canxi, mất nhiều can xi…).
+ Đau bụng dữ dội kèm theo ỉa lỏng do các cơ trơn của dạ dày và ruột bị co.
+ Bao giờ cũng có những biểu hiện ở các chi gây nên nhưng cơn co cứng (ban tay đỡ đẻ, chân bàn đạp).
+ Khám thấy dấu hiệu Chyosyek và thử máu thấy Ca+ giảm.
- Đau bụng ở bệnh nhiễm khuẩn: một số bệnh nhiễm khuẩn có thể gây đau bụng như cảm, sốt rét, thương hàn. Thường phối hợp với triệu chứng toàn thân và các rối loạn tiêu hoá khác.
2. Những nguyên nhân gây nên đau bụng mạn tính.
Gồm những bệnh có cơn đau diễn biến kéo dài hàng tuần, hàng tháng. Ta sẽ không nhắc lại những bệnh có cơn đau kéo dài nhưng có những đợt đau cấp đã tả ở trên như đau do loét dạ dày, hành tá tràng, sỏi mật, nhiễm độc chì, giun.
2.1. Lao ruột.
- Thường đau âm ỉ ở vùng hồi manh tràng (hố chậu phải).
- Có hội chứng bán tắc ruột Koenig và rối loạn đại tiện.
- Kèm theo dấu hiệu nhiễm lao ở các bộ phận khác.
Muốc xác định cần chụp Xquang đại tràng.
2.2. Viêm đại tràng mạn tính.
- Đau quặn từng cơn dọc đại tràng.
- Kèm theo các rối loạn đại tiện: táo, lỏng, ra máu và mũi.
2.3. Viêm màng bụng do lao.
- Hoặc đau bụng âm ỉ, rối loạn tiêu hoá, khám bụng thấy màng bụng dính từng đám gõ chỗ đục chỗ trong (thể bã đậu).
- Hoặc đau quặn từng cơn, có dấu hiệu bán tắc ruột (thể xơ dính).
2.4. Viêm buồng trứng hay phần phụ sinh dục mạn tính.
- Đau âm ỉ ở vùng hố chậu hay hạ vị.
- Rối loạn kinh nguyệt, ra khí hư.
2.5. Các khối u ở bụng: ung thư dạ dày, ruột, gan, tuỵ tạng… đều có thể gây đau bụng, có khi là những khối u ở nơi khác di căn đến vùng bụng cũng gây đau. Phát hiện bằng khám lâm sàng và chụp Xquang.
Một số nguyên nhân khác như viêm trực tràng, viêm hồi tràng, viêm đại tràng đoạn cùng gây nên tình trạng đau bụng kéo dài giống như viêm đại tràng mạn tính và muốn xác định cần phải thăm khám kỹ kết hợp với những yếu tố Xquang và xét nghiệm khác.
Đau bụng là một triệu chứng chung, có rất nhiều nguyên nhân khác nhau gây nên, do đó đứng trước một người bệnh đau bụng, cần phải thăm khám kỹ lưỡng để phát hiện nhanh chóng những trường hợp ngoại khoa, kịp thời xử trí phẫu thuật, tránh những hậu quả nguy hiểm cho người bệnh. Trong những trường hợp nghi ngờ cần phải theo dõi cẩn thận và liên tục, làm thêm các xét nghiệm cận lâm sàng và tranh thù ý kiến của những người làm công tác ngoại khoa chuyên môn.
Ngoài ra đối với những bệnh gây nên những cơn đau bụng ấp nội khoa, cũng cần phải chẩn đoán kịp thời để có thái độ xử trí, tránh tình trạng đau đớn kéo dài cho người bệnh.
