CHẢY MÁU ĐƯỜNG TIÊU HOÁ.
Chảy máu đường tiêu hoá là một tình trạng rất hay gặp trong các bệnh về tiêu hoá, do rất nhiều nguyên nhân gây nên.
Chảy máu ở đây rất nhiều và nhanh có thể đe doạ đến tính mạng người bệnh, do đó đòi hỏi phải theo dõi kỹ càng xử trí kịp thời.
Chảy máu đượng tiêu hoá là hiện tượng máu thoát ra khỏi mạch máu và chảy vào ống tiêu hoá. Máu được tống ra ngoài bằng cách nôn hay ỉa ra máu.
Ống tiêu hoá đi từ miệng đến hậu môn, nhưng những chảy máu ở miệng hay hậu môn không xếp vào đây, do đó nôn và ỉa ra máu là hiện tượng chủ yếu của chảy máu đường tiêu hoá.
I. TRIỆU CHỨNG.
1. Những triệu chứng trực tiếp.
Nôn ra máu và ỉa ra máu.
1.1. Nôn ra máu: máu từ thực quản, dạ dày và phần trên tá tràng được ra ngoài qua đường mồm.
1.1.1. Triệu chứng chức năng: Trước khi nôn, người bệnh thấy nôn nao. Khó chịu, lợm giọng, buồn nôn và nôn. Có khi nôn ra rất nhiều và nhanh chóng không dấu hiệu báo trước: nôn do vỡ tĩnh mạch thực quản.
1.1.2. Tính chất của máu:
- Máu có thể còn tươi như trong vỡ tĩnh mạch thực quản vì máu chảy ra được nôn ngay.
- Máu đen lẫn máu cục và thức ăn vì máu chảy ra còn đọng ở dạ dày một thời gian mới nôn ra.
- Nước màu nâu,hồng: khi máu chảy ít đọng lại lâu trong dạ dày, bị hoà loãng và thay đổi bởi dịch dạ dày và thức ăn.
1.1.3. Chẩn đoán phân biệt.
- Ho ra máu: máu ra ngay sau khi ho, máu đỏ tươi có lẫn bọt. Máu ra nhiều lần rải rác trong nhiều ngày có phản ứng kiềm.
- Chảy máu cam: máu chảy qua đường mũi đỏ tươi và khạc cả ra đường mồm.
- Người bệnh có thể nuốt vào và nôn ra máu cục: muốn phân biệt cần phải hỏi tiền sử bệnh, kết hợp thăm khám tai, mũi,họng.
- Uống những thuốc có màu đen (than) ăn tiết canh rồi nôn ra: muốn phân biệt cần xem kỹ chất nôn và hỏi người bệnh.
1.2. Iả ra máu. Là máu từ ống tiêu hoá tống ra ngoài qua đường hậu môn, máu chảy ra có thể từ thực quản trở xuống đến trực tràng và tuỳ theo từng vị trí khác nhau, tính chất của máu ỉa ra sẽ rất khác nhau.
1.2.1. Triệu chứng chức năng: người bệnh có thể thấy nôn nao,khó chịu, đau bụng, sôi bụng, mót đại tiện, cũng có khi không thấy gì đặc biệt.
1.2.2. Tính chất của máu:
- Máu đỏ tươi: có thể thành tia dinh vào phân, chảy thành tia, chảy nhỏ gịot sau khi đại tiện, hoặc đại tiện hoàn toàn là máu không có phân.
Máu đỏ tươi thường là do chảy từ phần thấp của bộ máy tiêu hoá: trực tràng, đại tar2ng, hồi tràng.. nhưng cũng có khi ở phần cao như dạ dày, tá tràng vì chảy nhiều và ồ ạt nên qua ống tiêu hoá chưa kịp phân huỷ.
- Máu đen: do máu chảy từ phần trên của ống tiêu hoá: thực quản, dạ dày, tá tràng… có thời gian lưu lại lâu trong ống tiêu hoá và vi khuẩn phân huỷ trở nên đen. Phân đen có thể khô, đóng thành khuôn như bã cà ph, bồ hóng hoặc lỏng sền sệt như nhựa đường, thấm vào bông hoặc giấy thấy có ánh hồng hay tím, cho vào nước làm nước có màu hơi hồng.
Phân đen thường có mùi khẳm vì quá trình lên men thối ở ruột. Khi máu chảy ít và từ từ làm cho phân không đen nhiều, ảnh hưởng ít đến toàn thể trạng người bệnh, khó nhận định. Muốn xác định cần xem kỹ phân và nếu cần thì làm phản ứng Weber-Meyer để tìm máu trong phân.
1.2.3. Chẩn đoán phân biệt: ỉa phân đen cần phân biệt với:
- Uống thuốc có bitmut, chất sắt, than thảo mộc…phân cũng đen nhưng có màu xám hoặc hơi xanh. Khi ngưng dùng thuốc phân trở nên vàng.
- Phân đen do ỉa ra nhiều mật: lúc đầu màu xanh sau biến thành màu xanh đen.
- Phân sẫm màu của người táo bón: phân rắn có màu sẫm nhưng không đen.
Nói chung trong những trường hợp nghi ngờ cần làm phản ứng Weber – Meyer.
2. Những triệu chứng gián tiếp của tình trạng chảy máu đường tiêu hoá.
Tuỳ theo số lượng máu và thời gian chảy máu mà ảnh hưởng đến toàn trạng người bệnh có khác nhau: tình trạng mất máu cấp tính hay kéo dài. Ta chia làm 3 loại.
2.1. Chảy máu nhẹ. Máu chảy ra ít, khoảng vài chục đến vài trăm phần khối. Người bệnh chỉ thấy hơi mệt mỏi, không có thay đổi rõ rệt về toàn trạng, mạch huyết áp; các xét nghiệm về máu chưa thay đổi.
Nói chung, không nên chỉ dựa vào số máu nôn hoặc ỉa ra ngoài mà đánh giá mức độ nặng nhẹ, cần phải dựa vào các dấu hiệu toàn thân,mạch huyết áp và các xét nghiệm về máu.
2.2. Chảy máu trung bình và nặng. Vì lượng máu ra nhiều trong một thời gian ngắn nên sẽ xuất hiện tình trạng mất máu cấp tính.
2.2.1. Tình trạng thiếu máu:
- Da, niêm mạc hơi nhạt.
- Chóng mặt, hoa mắt.
2.2.2. Tình trạng truỵ tim mạch.
- Vã mồ hôi, lạnh chân tay.
- Mạch nhanh nhỏ, có khi không lấy được.
- Huyết áp hạ.
- Thở nhanh, co 1khi sốt nhẹ.
- Đái ít, có khi vô niệu.
2.2.3. Làm các xét nghiệm thấy:
- Hồng cầu và lượng sắc tố giảm nhanh chóng.
- Thể tích hồng cầu giảm.
- Urê máu tăng.
- Amoniac máu tăng (nếu chảy máu do xơ gan).
2.2.4. Diễn biến nói chung: nếu máu chảy ra nhiều và nhanh, có khi nguy hiểm đến tính mạng người bệnh. Cần phải theo dõi kỹ để có thái độ xử lý kịp thời. Theo dõi chủ yếu dựa vào:
- Tình trạng toàn thân, mạch huyết áp.
- Lượng máu chảy ra.
- Các xét nghiệm về máu.
2.3. Chảy máu ít nhưng kéo dài: tuy không gây nên tình trạng mất máu cấp tính nhưng dẫn đến tình trạng thiếu máu: da niêm mạc nhợt nhạt, nhọc mệt, suy tim do thiếu máu… xét nghiệm máu sẽ thấy tình trạng thiếu máu rõ rệt.
3. Những triệu chứng có liên quan đến nguyên nhân gây chảy máu.
Tuỳ theo mỗi nguyên nhân khác nhau gây chảy máu, sẽ có những triệu chứng khác nhau:
3.1. Hội chứng dạ dày: chảy máu do loét dạ dày, hành tá tràng.
3.2. Hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cứa: chảy máu do vỡ tĩnh mạch, thực quản.
3.3. Hội chứng chảy máu: do các bệnh máu.
3.4. Hội chứng đại tràng: chảy máu do tổn thương ở đại tràng…
Do đó muốn tìm nguyên nhân chảy máu, cần phải hỏi kỹ bệnh nhân, thăm khám toàn diện và nếu cần, phải kết hợp với các phương pháp cận lâm sàng như Xquang, sinh hoá, soi trong….
II. NGUYÊN NHÂN.
Chảy máu từ hành tá tràng trở lên đều có thể gây nên nôn ra máu cũng như ỉa ra máu, trái lại chảy máu từ dưới hành tá tràng trở xuống chỉ gây ỉa ra máu.
1. Những nguyên nhân gây nôn ra máu.
Những nguyên nhân gây nôn ra máu, đồng thời cũng có thể gây nên ỉa ra máu. Ta chia làm ba loại chính:
1.1. Những nguyên nhân thường gặp:
1.1.1. Do loét dạ dày hành tá tràng: đó là nguyên nhân hay gặp nhất, máu chảy ra dưới hình thức: nôn ra máu, ỉa pâhn đen và ỉa phân đen tiềm tàng.
Loét hành tá tràng hay gây chảy máu hơn loét dạ dày.
Đặc tính của các loại chảy máu do loét dạ dày và hành tá tràng là:
- Khối lượng máu thường nhiều,
- Xảy ra nhiều lần có thể gây ra tình trạng thiếu máu trầm trọng.
- Kết hợp với các triệu chứng khác như đau ở vùng thượng vị có chu kỳ, hình ảnh xquang ãe xác định chẩn đoán. Nhưng cũng có khi chảy máu là dấu hiệu đầu tiên của bệnh.
1.1.2. Do tăng áp lực tĩnh mạch cửa: hiện tượng này gặp trong các bệnh xơ gan, hội chứng Bannti, hội chứng Budd- Chiari (tắc tĩnh mạch trên gan): máu ở hệ tĩnh mạch cửa bị cản trở sẽ qua những đường bàng hệ để trở về tĩnh mạch chủ dưới phần bàng hệ phình dãn và tăng áp lực. Đặc điểm của loại chảy máu này là:
- Máu tươi, màu hơi đen vì là máu tĩnh mạch.
- Khối lượng thường rất nhiều và không lẫn thức ăn.
Kết hợp với các triệu chứng khác như tuần hàon bàng hệ dưới da bụng, cổ trướng, lách to. Về xét nghiệm, thấy lượng amoniac trong máu tăng cao (bình thường 100microgam%) và chụp Xquang thấy hiện tượng giãn tĩnh mạch thực quản.
1.2. Những nguyên nhânít gặp hơn:
1.2.1. Do ung thư dạ dày: máu nôn ra thường là màu đen, khối lượng máu ra thường ít nhưng rất nhiều lần. Chảy máu ở đây thường tiềm tàng, là phân đen hay gặp hơn nôn ra máu.
1.2.2. Do viêm dạ dày: trong các bệnh viêm dạ dày thì loại viêm dạ dày chảy máu và loại viêm phì đại hay gây chảy máu. Thường là chảy máu nhiều nơi trong niêm mạch dạ dày, khối lượng máu ra có thể nhiều.
1.2.3. Do các bệnh máu: một số bệnh máu do những cơ chế khác nhau có thể chảy máu ở nhiều nơi: chân răng, mũi, dưới da, ruột, niêm mạc dạ dày…
- Bệnh bạch cầu đa sinh cấp và mạn: chảy máu do thiếu tiểu cầu, do đó gây chảy máu.
- Bệnh suy tuỷ xương: tuỷ xương không sản xuất đầy đủ tiểu cầu do đó gây chảy máu.
- Bệnh máu chậm đông (hémophilie): thiếu các yếu tố tạo nên protrombin, một thành phần làm đông máu.
- Bệnh máu chảy lâu (hémogénie): thiếu về chất hay về lượng tiểu cầu, làm máu chảy kéo dài.
1.2.4. Do suy tim: gan đóng vao trò quan trọng trong cơ chế đông máu vì góp phần tạo ra protrombin và gây chảy máu ở nhiều nơi, trong đó có niêm mạc của dạ dày.
1.2.5. Do dùng một số thuốc:
- Một số thuốc có tác dụng kích thích niêm mạc dạ dày gay chảy máu nhất là dạ dày đã bị viêm hoặc loét sẵn: những thuốc hay gây chảy máu dạ dày như aspirin và các loại axit salixylie, phenyl butazon…
- Những thuốc loại cocticoit: đối với người viêm hoặc loét dạ dày, dùng thuốc này thì các ổ loét càng tiến triển thêm nặng và gây chảy máu.
- Những thuốc chống đông máu (heparin, dicumarol) cũng có thể gây chảy máu dạ dày, nếu dùng quá nhiều và nhất là đối với những người đã bị viêm loét từ trước.
Đối với những loại thuốc kể trên, chống chỉ định dùng cho những người bệnh bị viêm loét dạ dày và hành tá tràng.
1.3. Những nguyên nhân hiếm gặp:
1.3.1. Chảy máu dạ dày trong hội chứng Malôri-Oét: Nôn nhiều do bất kỳ nguyên nhân gì, khi nôn quá nhiều, niêm mạc dạ dày có thể nứt và trợt, gây chảy máu.
1.3.2. Do một số bệnh dã dày: u lành tính, u mạch máu, thoát vị dạ dày.
1.3.3. Do các tổn thương viêm, loét và trợt của thực quản.
1.3.4. Do ngộ độc:
- Ngộ độc nội sinh: urê máu cao. Máu nôn ra thường dưới dạng nước đen.
- Ngộ độc ngoại sinh: ngộ độc chì, thuỷ ngân…
1.3.5. Những bệnh nhiễm khuẩn và dị ứng: có thể gây xung huyết và gây chảy máu ở niêm mạc của dạ dày (cúm ác tính, dị ứng nặng toàn thân,hội chứng Schonlein-Hénoch).
2. Những nguyên nhân gây ỉa ra máu.
Tất cả những nguyên nhân gây chảy máu từ thực quản xuống ruột non đều gây ỉa phân đen. Những tổn thương ở đại tràng, gây ỉa máu tươi, càng gần trực tràng máu càng tươi.
2.1. Những nguyên nhân gây ỉa ra máu: tất cả những nguyên nhân gây nôn ra máu kể trên đều dẫn tới ỉa máu đen. Ngoài ra có thể gặp các nguyên nhân khác.
2.1.1. Thương hàn. Do loét ở ruột cuối, thường xảy ra chậm sau một thời gian sốt kéo dài. Khối lượng máu thường nhiều và kéo dài, tiến triển theo bệnh, khi bệnh khỏi thì cũng hết ỉa ra máu. Máu cũng có thể đỏ, nếu chảy nhanh, nhiều và ồ ạt.
2.1.2. Những bệnh về gan mật: gan đứt, vỡ mạch máu ở gan và đường mật (apxe gan, ung thư gan,ung thư đường mật, ung thư bóng Vater), máu chảy qua đường mật xuống ruột và gây ỉa máu đen.
2.2. ỉa máu tươi:
2.2.1. Nguyên nhân thường gặp:
- Trĩ nội: máu tươi dính theo phân và nhỏ giọt sau khi đại tiện. Thăm trực tràng sẽ thấy tĩnh mạch trực tràng giãn và nổi ngoằn ngoèo thành từnng búi, có máu ra theo tay
- Ung thư trực tràng: hay gặp ỏ người già, triệu chứng chủ yếu là ỉa máu tươi kéo dài, máu ra từng giọt hay từng tia. Thăm và soi trực tràng thấy khối u.
- Ung thư đại tràng: ỉa máu thường ít và dính theo phân. Có hội chứng bán tắc ruột và khám thấy khối u.
- Kiết lỵ: máu thường lẫn với phân, kèm theo có mũi, ỉa nhiều lần trong ngày, đau bụng, mót rặn và đau hậu môn khi đi ỉa.
- Lồng ruột: ngoài hội chứng tắc ruột, đại tiện ra những giọt má tươi, thăm trực tràng có máu theo tay.
2.2.2. Nguyên nhân hiếm gặp:
- Viêm đại trực tràng chảy máu: có thễ rỉ máu theo phân có lẫn ít mủ thường chảy máu nhiều.
- Nhồi máu ruột non do tắc mạch mạc treo: đau quặn bụng dữ dội và ỉa ra máu, máu có thể đen hoặc tươi.
- Polip đại, trực tràng: ỉa ra máu tươi thành giọt, đôi khi thành tia. Soi và chụp đại tràng có thể thấy Pôlip.
- Tình trạng dị ứng: làm xung huyết niêm mạc trực tràng cũng có thể gây ra ỉa máu tươi.
Chảy máu đường tiêu hoá rất thường gặp ở các bệnh viện, đó là một trường hợp cấp cứu, đòi hỏi phải có thái độ xử trí nhanh chóng, kịp thời. Muốn cấp cứu tốt, điều trị tốt. Theo dõi là một khâu rất quan trọng đối với chảy máu đường tiêu hoá.
