HOÀNG ĐẢN
Hoàng đản là một biểu hiện lâm sàng của tình trạng tăng nhiều bilirubin ở máu và là triệu chứng đặc hiệu chỉ điểm cho một bệnh lý ở hệ thống gan mật.
Chẩn đoán hoàng đản thường dễ nhưng phải chẩn đoán được nguyên nhân là do bệnh lý của gan hay của hệ thống đường mật, vì thái độ xử trí có khác nhau: phần lớn hoàng đản do gan phải điều trị nội khoa, trái lại phần lớn hoàng đản do hệ thống dẫn mật phải điều trị ngoại khoa. Các phương pháp thăm dò gan mật càng ngày càng tiến bộ, có những phát minh mới giúp cho sự chẩn đoán nguyên nhân hoàng đản được chắc chắn hơn, nhất là trong những trường hợp khó khăn mà chẩn đoán lâm sàng không thể làm được. trái lại trong những trường hợp điển hình, bằng lâm sàng đơn thuần, vận dụng đúng đắn một số quy luật kinh điển về chẩn đoán hoàng đản, chúng ta cẫn có thể chẩn đoán được đúng nguyên nhân hoàng đản.
I. CHẨN ĐOÁN HOÀNG ĐẢN.
1. Chẩn đoán dương tính.
1.1. Hoàng đản rõ: thường để chẩn đoán. Chỉ cần nhận xét:
- Màu da: vàng da, vàng nhiều hoặc ít, thường kết hợp với sạm bẩn.
- Nhưng chủ yếu là các niêm mạc, nhất là niêm mạc mắt, mồm và lưỡi.
- Nước tiểu: sẫm màu, vàng như nghệ.
1.2. Hoàng đản nhẹ: chẩn đoán thường khó khăn hơn, khó nhận định được dưới ánh sáng đèn vì các niêm mạc chỉ hơi phơn phớt vàng, phải nhận xét dưới ánh sáng mặt trời mới phát hiện được. Thường phải xác định bằng xét nghiệm.
1.3. Xét nghiệm:
- Nước tiểu: bằng phản ứng Gmelin với axit nitric nitơ, rỏ từ từ vào cốc nước tiểu. Nếu có sắc tố mật ở nước tiểu (nghĩa là có hoàng đản) sẽ xuất hiện một vòng xanh lá cây ngăn cách giữa hai chất lỏng.
- Máu: định lượng bilirubin máu: bình thường 8-12mg/l, sẽ tăng lên trong hoàng đản.
Việc xét nghiệm nước tiểu và máu rất cần thiết để xác định các trường hợp hoàng đản nhẹ. Đối với các hoàng đản rõ, việc định lượng bilirubin máu vẫn cần thiết, không phải để xác định chẩn đoán (vì lâm sàng đã rõ) mà để đánh giá mức độ hoàng đản nhiều hay ít vì có số liệu cụ thể như thế mới theo dõi được chính xác diễn biến của hoàng đản.
2. Chẩn đoán phân biệt.
Chỉ cần phân biệt với các trường hợp vàng da do:
2.1. Uống nhiều quinacrin: người bệnh cũng vàng do, có thể vàng cả gan bàn chân và gan bàn tay, mức độ nhiều hoặc ít. Da ít vàng hơn, màu sắc nước tiểu vẫn bình thường. Cũng như trường hơp trên, chẩn đoán phân biệt với hoàng đản dựa vào:
- Niêm mạc mắt, mồm, lưỡi không vàng.
- Nước tiểu không có sắc tố mật và bilirubin máu bình thường.
Sau khi xác định hàong đản, chẩn đoán nguyên nhân cần phải đề ra vì chi phối thái độ xử trí: sự nhắc lại giải phẫu sinh lý và sinh bệnh của việc sản xuất và lưu thông mật sẽ làm cho ta hiểu rõ các nguyên nhân đó.
II. NHẮC LẠI GIẢI PHẪU SINH LÝ VÀ SINH LÝ BỆNH.
1. Sự sản xuất và chuyển biến sắc tố mật.
Sắc tố mật được cấu tạo từ huyết cầ tố của máu. Huyết cầu tố giải phóng từ các hồng cầu bị hỏng được tích trữ ở lách dưới dạng bilirubin gián tiếp (còn gọi là bilirubin tự do). Chất bilirubin này theo hệ thống cửa về gan và được gan chế biến thành bilirubin trực tiếp ( còn gọi là bilirubin kết hợp), chất bilirubin kết hợp một phần ở lại máu, một phần được thải tiết theo hệ thống dẫn mật vào ống tiêu hoá. Trong quá trình ở ruột non, sắc tố mật được biến sang dạng urobilinogen. Urobilinogen sẽ đi theo hai đường.
- Một phần đi theo ống tiêu hoá xuống đại tràng và thải tiết ra ngoài dưới dạng stecobilinogen ở phân.
- Một phần theo hệ thống tĩnh mạch cửa trở về gan ( vàng ruột gan) để phần lớn được gan sử dụng tái sản xuất ra bilirubin, số ít còn lại ở máu sẽ theo đại tuần hoàn đến thận để được thải ra ngoài theo nước tiểu dưới dạng uyobilinogen và nếu nhiều sẽ oxy hoá thành urobilin.
Sự chuyển biến của sắc tố mật nói trên cho ta thấy ngay rằng bình thường:
- Ở nước tiểu: không có sắc tố mật, không có muối mật, không có urôbin, chỉ có ít urobilinogen.
- Ở phân: bao giờ cũng có Stecobilinogen (được oxy hoá thành stecobilin) làm cho phân có màu vàng hoặc xanh.
2. Hệ thống dan mật.
Mật được gan sản xuất sẽ theo các vi ti mật quản ở trong tiểu thuỳ đến các mật quản của khoảng cửa rồi ra ngoài theo ống gan, ống túi mật và dự trữ ở túi mật, đồng thời được cô đặc lại. Trong các bữa ăn, túi mật co bóp tống mật trở lại ống túi mật chủ để vào tá tràng. Có 3 điểm cần chú ý:
2.1. Các vi ti mật quản trong tiểu thuỳ gan đi theo song song với các vi ti huyết quản, chỉ bị ngăn cách bởi cột tế bào (cột Remak).
2.2. Dọc theo các ống gan và ống mật chủ, có những chuỗi hạch chi phối gan, dạ dày và tuỵ tạng.
2.3. Đoạn cuối của ống mật chủ đi sát vào mặt sau hoặc xuyên qua đầu tuỵ để vào đoạn hai của tá tràng tại bóng Vater, cùng với ống tuỵ.
3. Sinh lý bệnh, phân loại hoàng đản và nguyên nhân.
Hiện tượng tăng bilirubin ở máu, gây ra triệu chứng hoàng đản, có thể do:
3.1. Sản xuất quá nhiều sắc tố mật. Vì hồng cầu bị vỡ nhiều, giải phóng quá nhiều huyết cầu tố, tiền thân của sắc tố mật: đấy là hoàng đản tan máu (còn gọi là hoàng đản trước gan). Nguyên nhân có thể là:
- Bẩm sinh: bệnh Minkowski Chauffard.
- Mắc phải: do sốt rét, nhiễm khuẩn, nhiễm độc (SH2 và chì), có khi có huyết cầu tố lạ trong máu.
3.2. Tổn thương tế bào gan: làm cho mật ở các vi ti mật quản dễ thẩm thấu vào các vi ti huyết quản, mặt khác song song với các tổn thương của tế bào gan, các vị trí mật quản cũng có thể bị tổn thương, tiết nhiều chất nhầy làm thành các nút nhầy, gây tắc các vi ti mật quản đó: đây là hoàng đản do tổn thương gan ( còn gọi là hoàng đản trong gan). Nguyên nhân có thể là:
- Nhiễm virut: viêm gan do virut.
- Nhiễm vi khuẩn,nhất là xoắn khuẩn.
- Nhiểm khuẩn máu.
- Nhiễm độc: photpho, thuỷ ngân, plegomazin, atophan, DDS.
3.3. Cản trở cơ giới trên hệ thống dẫn mật trong hoặc ngoài gan: làm cho mật không xuống được ống tiêu hoá ứ lại trong gan và thấm vào máu làm tăng bilirubin máu, gây hoàng đản: đấy là hoàng đản tắc mật (còn gọi là hoàng đản sau gan). Nguyên nhân có thể là:
- Sỏi: thông thưởng nhất.
- Ung thư: ung thư ống mật chủ, ung thư ống Vater và nhất là ung thư đầu tuỵ.
- Viêm xơ cứng: viêm xơ cứng cơ ODDi.
- Hạch ở ngoài đè vào ống mật chủ: hạch quanh cuống gan, di căn của ung thư nơi khác đến hoặc khối u của chính bản thân gan đè vào đường dẫn mật.
Các nguyên nhân gây ra ba loại hoàng đản đó có khác nhau;
- Về đặc tính lâm sàng.
- Về các triệu chứng thực thể.
- Các triệu chứng toàn thân kèm theo.
- Cũng như về các xét nghiệm cận lâm sàng.
Cho nên trước một người bệnh hoàng đản, chúng ta cần phải tiến hành việc khám bệnh theo một trình tự nhất định.
III. CÁCH KHÁM LÂM SÀNG MỘT NGƯỜI BỆNH HOÀNG ĐẢN.
Cần chú ý tới một số yếu tố:
1. Tính chất của hoàng đản.
1.1. Mức độ hoàng đản. Nhiều hay ít: nhận định chắc chắn và cụ thể nhất bằng định lượng bilirubin máu. Mức độ hoàng đản không có gái trị phân biệt hoàng đản do tổn thương gan hay do cản trở cơ giới hệ thống dẫn mật. Cản trở cơ giới làm tắc hoàn toàn cò thể gây hoàng đản nhềiu, nếu chỉ tắc ít thì chỉ gây hoàng đản nhẹ, tổn thương gan cũng vậy. Tuy vậy mức hoàng đản có thể giúp phân biệt hai loại trên với hoàng đản tan máu: trong bệnh tan máu, hoàng đản thường rất kín đáo, người bệnh xanh xao nhiều hơn là vàng.
1.2. Màu sắc hoàng đản: có thể vàng sẫm hay vàng nhạt tùy theo mức độ hoàng đản, nhưng thường:
- Vàng rực, vàng đỏ trong viêm gan do xoắn khuẩn.
- Vàng nhạt kết hợp với xanh xao trong hoàng đản tan máu.
1.3. Diễn biến của hoàng đản. Nếu đã tái phát nhiều lần trong tiền sử, thường dễ làm nghĩ đến làm nghĩ đến hoàng đãn tắc mật do sỏi.
Nhưng nếu người bệnh mới bị lần này là lần đầu tiên thì cần theo dõi diễn biến.:
- Trong hoàng đản do tổn thương gan (virut, xoắn khuẩn, hay nhiễm độc): hoàng đản xuất hiện, tăng lên dần dần trong một hai tuần, rồi bớt dần để khỏi hẳn trong một tháng, nếu không có biến chứng gì xảy ra trong quá trình diễn biến bệnh. Và tất nhiên không tái phát sau này.
- Nếu hoàng đản tắc mật: diễn biến có khác nhau tuỳ theo nguyên nhân gây tắc. Nếu tắc mật do sỏi, hoàng đản tăng lên rồi bớt dần, có thể khỏi hẳn để rồi tái phát lại sau này khi viên sỏi khác đi xuống gây tắc mật lại. Trái lại nếu tắc mật do u, hoàng đản cứ tăng lên mãi, không bao giờ bớt.
- Trong hoàng đản tan máu người bệnh thường có những đợt vàng nhợt kết hợp với xanh xao song song với những đợt tan máu.
2. Biểu hiện toàn thân kèm theo.
Hai yêu tố chính cần để ý hỏi hoặc tìm:
2.1. Sốt:
2.1.1. Thường không có trong:
- Tắc mật do u.
- Tổn thương gan do nhiễm độc.
2.1.2. Bao giờ cũng có mức độ và tính chất khác nhau tuỳ theo các nguyên nhân dưới đây:
- Viêm gan do virút: có thể chỉ sốt ít: (3705 – 380C), thậm chí có khi không sốt, người bệnh chỉ mệt mỏi, biếng ăn rồi hoàng đản. Nhưng cũng có thể sốt nhiều (390 – 400C). có khi kèm theo mê sảng trong các trường hợp viêm gan nặng do virut, thường tiên lượng rất xấu. Sốt có thể chỉ sốt nóng, hoặc gai gai rét, cũng có khi rét run nhưng nhiệt độ thường không giao động theo hình tháp. Trong công thức máu số lượng bạch cầu và đa nhân trung tính không tăng.
- Viêm gan do xoắn khuẩn: bao giờ cũng sốt và sốt rất cao (390 – 400C)kèm theo mê sảng. Đường nhiệt độ cũng thường theo hình cao nguyên và trong công thức máu số lượng bạch cầu và đa nhân trung tính rất tăng.
- Hoàng đản tắc mật do sỏi: phần nhiều đều kèm theo sốt do viêm mật quản. Đường biểu diễn nhiệt độ rất gợi ý: dao động theo hình tháp, mỗi ngày có thể vài ba cơn, hoặc một vài ngày lại một cơn rét run rồi nhiệt độ lên cao sau ba giờ lại xuống lại cho đến khi một cơn rét run và sốt khác xảy đến (sốt nhiễm khuẩn đường mật). Tất nhiên số lượng bạch cầu và bạch cầu đa nhân trung tính cũng tăng nhiều.
- Hoàng đản tan máu: có thể kèm theo sốt ít hoặc nhiều do những cơn tan máu. Bạch cầu bình thường, nhưng hồng cầu giảm nhiều.
2.2. Đau hạ sườn phải: với tính chất một cơn đau quặn gan (đau hạ sườn phải dữ dội, xuyên qua vai hoặc lên sau lưng, có thể kéo dài vài giờ, tái phát nhiều lần trong ngày hoặc trong tiền sử đã có nhiều lần bị đau) là một yếu tố rất có giá trị để chẩn đoán tắc mật do sỏi. Trong trường hợp điển hình cơn đau quặn gan có đầy đủ tính chất trên, gợi ý ngay chẩn đoán, nhưng cũng có khi cơn đau không dữ dội, làm cho người bệnh ít chú ý đến, thầy thuốc cần phải hỏi kỹ người bệnh mới phát hiện được.
Tuy cơn đau quặn gan và sốt rét run là triệu chứng gần như đặc hiệu của sỏi mật, nhưng cũng có khi cả hai yếu tố này có trong viêm gan cho nên vấn đề quan trọng không phải ở chỗ có hay không có các yếu tố đó mà là sự tuần tự xuất hiện trong thời gian của chúng.
- Trong tắc mật do sỏi, thường có một trình tự nhất định: cơn đau quặn gan sau đó sốt rét run, rồi 1, 2 ngày sau xuất hiện hoàng đản.
- Trái lại trong viêm gan, thường khởi pát bằng sốt sau đó vài ba ngày hoặc một tuần mới xuất hiện hoàng đản. Thường không kèm theo cơn đau quặn gan, người bệnh chỉ thấy ở hạ sườn phải nhiều hay ít, có khi ngay từ lúc xuất hiện sốt nhưng cũng có khi sau ngày xuất hiện hoàng đản.
Ngoài hai yếu tố chính nói trên, cần phải phát hiện thêm các triệu chứng:
2.3. Ngứa: ngứa khá nhiều, người bệnh phải gãi luôn, có khi suốt đêm làm người bệnh mất ngủ, và thường để lại những vết gãi trên da. Ngứa là một triệu chứng thường có trong tắc mật, nhất là mật tắc lâu ngày.
2.4. Phân bạc màu trắng như cứt cò: thầy thuốc cần trực tiếp xem phân người bệnh mới chắc chắn, không nên tin vào lời khuyên của họ, vì người bệnh bị hoàng đản nếu ỉa phân trắng cứ nghĩ là vàng, do mắt bị hoàng đản nên nhìn cái gì cũng vàng cả. Đây cũng là một triệu chứng đặc hiệu của tắc mật nhưng cần nhớ là:
- Nó chỉ có trong tắc mật hoàn toàn. Nếu tắc mật không hoàn toàn, phân vẫn có thễ vàng, cho nên không thể loại được hoàng đản tắc mật nếu thiếu phân bạc màu.
- Nó chỉ có giá trị đặc hiệu cho tắc mật nếu kéo dài hoặc tái phát nhiều lầ vì trong viêm gan giai đoạn đầu, phân người bệnh có thể bạc màu nhưng chỉ vài ngày là vàng trở lại.
2.5. Chảy máu dưới da và niêm mạc: là những triệu chứng thường có trong viêm gan nặng, nhất là viêm gan do xoắn khuẩn.
3. Triệu chứng thực thể kèm theo.
Hai yếu tố cần đặc biệt chú ý đến là gan và túi mật:
3.1. Gan: gan to là một triệu chứng thực thể rất có giá trị chẩn đoán hoàng đản tắc mật, thường to quá bờ sườn 4-5m, có khi nhiều hơn nữa, bờ tròn, mật độ mềm, ấn hơi tức, giống như gan tim: nếu tắc mật đã lâu ngày, mật độ gan có thể hơi chắc.
Trong viêm gan hoặc tan máu, gan thường không sờ thấy hay chỉ mấp mé ra khỏi bờ sườn một ít, mật độ lúc đầu mềm, sau trở nên hơi chắc, bờ thường sắc cạnh.
3.2. Túi mật: trong hoàng đản, túi mật to là một triệu chứng đặc hiệu của tắc mật, nhất là tắc mật do u. nó xuất hiện rất sớm trong các ung thư đầu tuỵ hoặc ung thư ống mật chính, có khi có trước cả hoàng đản. Theo Courvoisier Terria, túi mật to chỉ trong tắc mật do u,trái lại túi mật không sờ thấy hoặc teo lại trong tắc mật do sỏi; nhưng trên thực tế nhất là ở nước ta, định luật đó thường không đúng; chúng tôi vẫn gặp những trường hợp tắc mật do sỏi mà có túi mật to, nhất là ở những người bệnh mới bị tắc mật 1-2 lần đầu.
Trong viêm gan và tan máu, túi mật đều không to.
Trên đây là hai triệu chứng đặc biệt quan trọng bao giờ cũng phải tìm kỹ ngoài ra còn phải chú ý phát hiện thêm lách to.
3.3. Lách to: ở người bệnh hoàng đản, sự có mặt của lách to đề ra một số vấn đề, có thể là:
- Hoàng đản tan máu; cùng với hoàng đản nhẹ, người bệnh có thêm lách hơi to,mấp mé bờ sườn.
- Lách to do sốt rét, sẵn có trên người bệnh bị hoàng đản do viêm gan hay do tắc mật, do sỏi hoặc u.
- Nhưng cũng có thể là lách to trong bệnh đặc biệt về gan, mật: bệnh Hanot còn gọi là bệnh xơ gan ứ mật tiền phát.
Khám lâm sàng người bệnh hoàng đản bao giờ cũng kết thúc bằng thông tá tràng.
3.4. Thông tá tràng: nếu có 3 loại mật A, B, C ta loại trừ tắc mật:
Nếu chỉ có một thứ mật chảy ra, cần kiểm tra kỹ hơn bằng thông tá tràng định phút để loại trừ các nguyên nhân do rối loạn vận động đường mật. Nếu bằng thông tá tràng định phứt, mà ta vẫn không có đủ ba thứ mật, rất có khả năng là tắc mật.
Với cách khám lâm sàng nói trên, nhận định đúng đắn giá trị và nhất là trình tự xuất hiện của các triệu chứng, chúng ta có thể sơ bộ chẩn đoán được đúng nguyên nhân của hoàng đản. Vai trò của các thăm dò cận lâm sàng có tác dụng xác định thêm chẩn đoán lâm sàng, và trong những trường hợp gặp khó khăn sẽ cung cấp thêm một số yếu tố để cùng lâm sàng giải quyết chẫn đoán.
4. Các phương pháp cận lâm sàng cần làm ở một người bệnh hoàng đản.
Ngoài các xét nghiệm huyết học cần phải làm và cần phải làm khi nghĩ đến hoàng đản tan máu mà chúng tôi chỉ nêu ra chứ không nói kỹ ở đây như:
- Bilirubin máu trực tiếp và gián tiếp.
- Huyết và tuỷ đồ.
- Sức bền hồng cầu.
- Nghiệm pháp Coombs trực và gián tiếp.
- Trước một người bệnh bị hoàng đản do bệnh gan mật ( việc hoặc tắc) người ta thường tiến hành từng bước các thăm dò cận lâm sàng dưới đây:
4.1. Xét nghiệm sinh hoá học:
4.1.1. Trong hoàng đản do viêm gan, thường nổi bật các hội chứng sinh hoá:
- Suy tế bào gan.
- Viêm tổ chức liên kết.
- Huỷ hoại tế bào gan.
4.1.2. trái lại trong hoàng đản do tắc mật, các hội chứng sinh hoá mói trên thường không có hoặc rất kín đáo, nhưng hội chứng sinh hoá về tắc mật lại rất rõ ràng.
Các hội chứng sinh hoá học rất có giá trị giúp ta phân loại hoàng đản như trên chúng tôi đã trình bày, nhưng giá trị đó chỉ rõ ràng trong thời gian đầu của hoàng đản; nếu hàong đản đã kéo dài vài ba tháng, thường có thêm các tổn thương phối (ví dụ: hoàng đãn tắc mật sau một thời gian dài thường có thêm tổn thương nhu mô gan và phản ứng và phản ứng tổ liên kết) làm các hội chứng sinh hoá lẫn lộn nhau, cả hội chứng tắc mật lẫn các hội chứng khác, làm cho việc nhân định thêm khó khăn.
Chính trong những trường hợp khó khăn đó nghĩa là các hoàng đản kéo dài mà lâm sàng và sinh hoá chưa giải quyết được chẩn đoán, chúng ta cần sử dụng soi ổ bụng.
4.2. Soi ổ bụng:
4.2.1. Nhờ nhìn được màu sắc của gan, mà phân biệt được hoàng đản do viêm gan hay do tắc mật:
- Trong viêm gan,gan thường đỏ (thời kỳ đầu), sau nhợt dần và bao phủ bởi một lớp fibrin trắng, mỏng.
- Trong tắc mật, gan to có bờ tròn và nhất là có nhiều lốm đốm xanh mật trên gan.
4.2.2. Nhờ nhìn được bằng mắt, nên có thể nhận định được chắc chắn tình trạng túi mật: phát hiện túi mật to mà lâm sàng sờ có thể bỏ qua, sự phát hiện túi mật to ở một gan ứ mật có giá trị chẩn đoán địa điểm tắc:
- Túi mật to: tắc ở ống mật chủ.
- Túi mật xẹp: tắc ở ống gan hay tắc ở trong gan.
Có trường hợp hình ảnh soi ổ bụng không được rõ rệt để giúp ta phân biệt chắc chắn hoàng đản do viêm gan với tắc mật, cần phải bổ sung thêm bằng phương pháp giải phẫu bệnh học.
4.3. Xét nghiệm giải phẫu bệnh học
Bằng sinh thiết gan trong khi soi ổ bụng hoặc sinh thiết mù nếu không có điều kiện soi ổ bụng.
Tất nhiên việc sinh thiết gan phải tôn trọng các chống chỉ định đã nêu ra trong bài “ các phương pháp thăm do cận lâm sàng về gan mật”, cụ thể ở đây là các trường hợp mà lâm sàng đã rõ là tắc mật hoặc khi soi ổ bụng đã thấy rõ gan to xanh ứ mật.
4.4. Phương pháp Xquang
Chỉ cần đến khi dã xác định là hoàng đản tắc mật vì chỉ có tác dụng chẩn đoán nguyên nhân tắc mật, cần kiểm tra:
- Hệ thống dẫn mật và túi mật: để phát hiện sỏi bằng chụp túi mật thường chụp túi mật có cản quang bằng uống hay tiêm tĩnh mạch.
- Hệ thống tá tràng tuỵ tạng: để phát hiện các u đầu tuỵ hoặc u nóng Vater bằng chụp dạ dày tá tràng (khung tá tràng) và nhất là chụp ta 1tràng giảm trương lực.
5. Các phương pháp khác cần tiến hành ở một người bệnh hoàng đản.
Trong hoàn cảnh thiếu phương tiện để sinh thiết gan soi ổ bụng hoặc thể trạng người bệnh suy kém, có rối loạn chảy máu nhiều không cho phép ta áp dụng hai phương pháp trên, chúng ta có thể áp dụng phương pháp;
Điều trị thử bằng: Coctizon là một loại chống viêm nhiễm. Coctizon áp dụng trên người bệnh hoàng đản thường làm bớt nhanh và nhiều hoặc hết hẳn hoàng đản nếu hoàng đản do viêm gan, trái lại ít kết quả trong hoàng đản tắc mật.
Mặc dù các phương pháp thăm dò gan mật ngày càng tiến bộ giúp cho sự chẩn đoán nguyên nhân hoàng đản được chắc chắn hơn, tuy vậy cũng còn những trường hợp mà chẩn đoán nguyên nhân chưa được rõ rệt và lúc đó bắt buộc phải phẫu thuật thăm dò, thường áp dụng nhất trong những trường hợp hoàng đản tắc mật rõ mà bằng các phương pháp trên chưa xác định được chắc chắn nguyên nhân gây tắc. Nhưng phẫu thuật thăm dò nếu không xác định ngay được nguyên nhân thì cần phải kết hợp với đo áp lực hệ thống dẫn mật và chụp hệ thống dẫn mật trong hoặc sau khi mổ để phát hiện các sỏi mật ẩn ở những nơi kín đáo trong gan và các tổn thương xơ cứng (viêm xơ cứng Oddi) có thể làm cản trở sự lưu thông mật.
6. Chẩn đoán nguyên nhân.
1. Trường hợp hoàng đản thiên nhiên, lách to do tan máu. Người bệnh thường đến với chúng ta không phải vì hoàng đản mà vì thiếu máu mà thường chúng ta cũng dễ nghĩ đến vì:
- Người bệnh xanh nhiều hơn là vàng.
- Lách to.
- Công thức máu chứng tỏ thiếu máu.
- Các thăm dò chức năng gan đều bình thường.
- Trái lại, các thăm dò huyết học về tan máu lại dương tính.
Còn trong các trường hợp hoàng đản do bệnh gan mật, người bệnh thường đến với chúng ta vì hoàng đản rõ hoặc lúc đầu hoàng đản kím đáo nhưng sẽ rõ dần sau 1-2 ngày. Chúng ta có thể vận dụng cách khám lâm sàng và các phương pháp thăm dò nói trên để chẩn đoán nguyên nhân mà dưới đây chúng tôi sắp xếp thành ba loại chính theo triệu chứng thực thể.
2. Hoàng đản không có gan to (hoặc gan chỉ mấp mé bờ sườn): tất cả các loại viêm gan:
- Do virus.
- Do xoắn khuẩn: viêm gan thường kèm theo viêm thận biểu hiện bằng anbumin, trụ niệu và urê máu cao.
- Do nhiễm khuẩn huyết do bởi các vi khuẩn khác.
- Do nhiễm độc.
3. Hoàng đản có gan to không có túi mật to.
3.1. Không kèm lách to: hoàng đản tắc mật do:
- Sỏi (thông thường nhất).
- U trong gan (ung thư gan kiểu nhẫn) hoặc u ở rốn gan.
3.2. có kèm theo lách to (Hội chứng Hanot) có thể là:
- Các hoàng đản tắc mật nói trên nhưng xảy ra ở một người sẵn có lách to do số rét.
- Bệnh Hanoi còn gọi là xơ gan ứ mật tiên phát: cần phải xác định chắc chắn bằng phẫu thuật thăm dò không thấy cản trở cơ giới trên hệ thống dẫn mật, nhất là không thấy sỏi mới được đặt chẩn đoán này.
4. Hoàng đản có gan to và túi mật to: chắc chắn là túi mật.
- Thông thường nhất do u: nên nghĩ ngay đến, nếu bệnh cảnh này xảy ra ở một người lớn tuổi, một cách lặng lẽ âm thầm, không kèm theo sốt, không kèm theo đau bụng gan.
- Cũng có khi do sỏi. Cần phải kiểm tra kỹ để xác định hoặc loại trừ sỏi mật nếu bệnh cảnh xảy đến rầm rộ với cơn đau bụng gan và hội chứng nhiễm khuẩn đường mật.
Trong cách sắp xếp chẩn đoán nguyên nhân nói trên, chúng tôi không đến tình huống “có hoặc không có cổ trướng“ vì sự có mặt của cổ trướng trên căn bản không làm thay đổ chẩn đoán nguyên nhân mà chúng tôi đã nêu ra vì cổ trướng chỉ chứng tỏ:
- Một tình trạng suy gan và tăng áp lực cửa đều có thể gặp trong hoàng đản do viêm gan hoặc do tắc mật lâu ngày.
- Hoặc một phản ứng màng bụng do một khối u ở gan hay đầu tuỵ.
