HỘI CHỨNG CHẢY MÁU
I. ĐẠI CƯƠNG VÀ ĐỊNH NGHĨA.
Chảy máu là hiện tượng máu ra khỏi thành mạch vì vỡ mạch hay không vỡ mạch.
Là một hội chứng rất hay gặp, có ở mọi khoa: người bệnh đến khoa sản vì rong kinh hay băng huyết, đến khoa tai mũi, họng vì chảy máu cam, đến khoa răng vì chảy máu chân răng. Có khi chảy máu kết hợp với các triệu chứng khác, nhưng cũng có khi chảy máu đơn thuần.
II. CƠ CHẾ CẦM MÁU.
Muốn phân loại các trường hợp chảy máu, do đó tìm nguyên do và hướng điều trị, cần nhắc lại quá trình cầm máu.
Khi một mạch máu bị đứt, quá trình cầm máu sẽ qua 3 giai đoạn:
1. Giai đoạn 1:
Vai trò của các mạch máu: mạch máu co lại làm hẹp chỗ bị đứt.
2. Giai đoạn 2:
Vai trò tiểu cầu. Tiểu cầu dồn vào chỗ đứt, ngưng tụ lại thành một cái nút làm như cái đinh cầm máu. Nút này không bền, dễ vỡ gây chảy máu lại nên phải được củng cố.
3. Giai đoạn 3:
Vai trò của huyết tương: huyết đông lại trên nút tiễu cầu và fibin trong huyết tương làm thành một mạng lưới đan cho nút tiểu cầu được vững chắc hơn.
III. CHẨN ĐOÁN CHẢY MÁU.
1. Các hình thái chảy máu.
1.1. Chảy máu dưới da:
Thường gặp nhất trong các người bệnh chảy máu:
1.1.1. Hình thái:
Có những vết chấm đỏ dưới da. Có hai đặc tính:
- Nổi lên một cách đột ngột, hoặc sau những va chạm rất nhẹ như gãi, cọ xát.
- Lấy ngón tay hoặc miếng kính ấn vào không mất.
Tuỳ theo kích thước các nốt ta có:
- Vệt máu: là những vết chảy máu ở các nếp gấp của da như ở khuỷu tay, khoeo chân.
- Nốt chấm máu: đường kính 1 – 10mm.
- Đám máu do nhiều chấm hợp lại.
- Mảng máu: đường kính từ 1 – 10cm.
- Cục máu: to, nổi cục dưới da, ấn vào đau.
1.1.2. Chỗ mọc:
Mọc bất cứ chỗ nào trong cơ thể, nhưng nhiều hơn ở các chi dưới và các nếp gấp.
1.1.3. Số lượng:
Nhiều ít, tuỳ theo bệnh.
1.1.4. Màu sắc:
Lúc đầu khi mới xuất hiện màu đỏ, sau chuyển dần thành tím, xanh đến vàng rồi biến mất. Trên cùng một vùng da, ta có thể thấy những nốt màu sắc khác nhau do xuất hiện thời gian khác nhau.
1.2. Chảy máu niêm mạc:
- Rong huyết tử cung: kinh kéo dài ngày hoặc một tháng thấy kinh nhiều lần.
- Chảy máu đường tiêu hoá gây nôn máu, ỉa ra phân đen hoặc máu tươi ít có.
Ngoài ra còn có thể chảy máu đường tiết niệu (thận, bàng quang), lách, màng tim, màng phổi, màng bụng…
1.3. Chảy máu các khớp xương.
Thường nhất ở khớp gối.
2. Chẩn đoán phân biệt.
Các nốt chảy máu trên, có thể nhầm với:
2.1. Nốt muỗi đốt:
Thường là những chỗ hở, không có quần áo che như mặt, cánh tay, đầu gối. Hơi nổi lên mặt da và khi ấn vào, nốt mất đi.
2.2. Phát ban:
Trong một số bệnh như sởi, rubêôn hoặc dị ứng. Aán tay hoặc miếng kính, các nốt phát ban sẽ mất. Trong cùng một vùng, các màu sắc thường đồng đều.
IV. MỘT SỐ XÉT NGHIỆM CẦN LÀM.
Đứng trước một người bệnh bị chảy máu, để tìm được nguyên nhân, cần tiến hành một số xét nghiệm sau đây:
1. Công thức máu:
Đặc biệt chú ý tới tiểu cầu: số lượng hìn thái, kích thước. Cần nhớ là có rất nhiều nguyên nhân làm sai lạc kết quả đếm tiểu cầu do hiện tượng ngưng tụ hoặc tan của tiểu cầu. Bình thường số tiểu cầu là 200.000 đến 300.000, nhưng chỉ khi hạ xuống dưới 80.000 mới coi là thiếu.
2. Các xét nghiệm về thành mạch.
- Dấu hiệu dây thắt: lấy dây cao su buộc chặt một đoạn chi hoặc lấy băng của máy đo huyết áp quấn vào một đoạn chi rối bơm hơi cho gần đến số tối đa. Để trong 10 phút rồi tháo hơi ra thật nhanh. Dấu hiệu dương tính khi thấy xuất hiện phía dưới chỗ quấn dây nhiều chấm chảy máu (trên 20 chấm).
- Dấu hiệu giác: dùng ống giác có nối với một áp kế . áp ống giác vào một phần da chi. Bình thường khi bơm đến áp lực 35 cm Hg thì mới thấy các chấm máu xuất hiện. Bệnh lý: khi chấm máu xuất hiện dưới 35cm/Hg.
- Dùng kim châm: ít làm, vì người bệnh đau: kim châm vào một chổ da nào thì chỗ đó tím quầng to, lâu mới mất. Thường theo dõi các chỗ tiêm ở da.
Ba xét nghiệm trên, khi dương tính chứng tỏ thành mạch dễ vỡ.
3. Các xét nghiệm về tính chất của máu (xem phần trên).
V. CHẨN ĐOÁN NGUYÊN NHÂN CHẢY MÁU.
Vì cơ chế cầm máu nói trên, chảy máu có thể do một trong ba nguyên nhân lớn sau đây;
- Do tổn thương tiểu cầu: Hay gặp nhất.
- Do tổn thương thành mạch: ít gặp hơn.
- Do huyết tương: không có tác dụng làm đông máu: càng ít gặp hơn hai loại trên.
1. Bệnh do tổn thương tiểu cầu:
Cần phân biệt hai loại:
- Số lượng tiểu cầu giảm: hay gặp nhất, có thể chỉ dòng tiểu cầu giảm nhưng có thể toàn bộ tế bào máu giảm.
- Số lượng tiểu cầu bình thường, nhưng chất lượng hay đúng hơn, chức phận tiểu cầu giảm. Loại này ít gặp.
1.1. Tiểu cầu thiếu số lượng.
1.1.1. Lâm sàng,
Dựa vào máu chảy tự phát ở da với tất cả các hình tháu kích thước. Đôi khi có thấy những mụn máu ở niêm mạc mồm hoặc chảy máu nội tạng.
1.1.2. Xét nghiệm thấy:
- Thời gian chảy máu kéo dài.
- Thời gian đông máu bình thường.
- Cục huyết không co.
- Số lượng tiểu cầu giảm.
- Mức độ tiêu thụ protrombin bị giảm ( chứng tỏ số lượng protrombin còn lại trong huyết thanh nhiều vì không được sử dụng hết).
1.1.3. Nguyên nhân gây thiếu tiểu cầu:
Muốn phát hiện nguyên nhân chảy máu do thiếu thiểu cầu, cần chú ý thăm khám lâm sàng kỹ các bệnh về máu như hạch, lách, gan, đau xương, sốt, loét họng. Trong tiền sữ, cần hỏi thêm có bị ngộ độc thuốc,hoá chát… ngoài các xét nghiệm chung cho một người bệnh chảy máu kễ trên, cần còn làm thêm tuỷ đồ ( cần chú ý tai biến chảy máu nặng), và nếu có điều kiện, làm các xét nghiệm về miễn dịch huyết học. Các nguyên nhân chảy máu do thiếu tiểu cầu thường gặp là:
Các bệnh bạch cầu:
- Bệnh bạch cầu cấp: chảy máu dưới da và thiếu máu thường là hai triệu chứng khởi đầu của bệnh, nhất là ở trẻ em. Ngoài ra cần xem lách, hạch to. Có sốt, loét họng, đau các xương. Về máu số lượng hồng cầu giảm nhiều, bạch cầu tăng hoặc bình thường nhưng bao giờ cũng có các loại bạch cầu non trong máu.
- Bệnh bạch cầu kinh: ít khi có chảy máu dưới da hoặc nội tạng. Nếu có là tiên lượng xấu. Trong bệnh bạch cầu kinh thể tuỷ, chảy máu và sốt thường báo hiệu bệnh chuyển sang thể cấp. Trong bệnh bạch cầu kinh thể tân, chảy máu gặp trong các trường hợp nặng và có thể kèm theo cả thiếu máu tan máu.
Tuy nhiên, cần chú ý là chảy máu trong các bệnh bạch cầu kinh có khi là do tai biến điều trị. Cần phải ngừng thuốc ngay.
Chảy máu cũng còn gặp trong các bệnh ác tính khác, như ung thư di căn vào tuỷ xương, bệnh Hodgkin, ung thư hạch… cũng có thể là do dùng các thuốc chống ung thư để điều trị các bệnh trên gây suy tuỷ.
- Suy tuỷ: suy tuỷ nhiều khi khởi phát bằng chảy máu đơn thuần hoặc đi kèm theo sốt, viêm họng và các dấu hiệu nhiễm khuẩn khác. Trong máu cả ba dòng tế bào đều giảm. Tuỷ đồ quyết định chẩn đoán. Tuỷ nghèo tế bào, cả ba dòng đều giảm. Có khi phải làm tuỷ đồ nhiều nơi hay làm sinh thiết tuỷ để theo dõi tiến triển bệnh.
Cần phải chú ý hỏi kỹ về tiền sử để phát hiện nguyên nhân ngô độc thường hay gây suy tuỷ sau nguyên nhân của các bệnh máu ác tính. Có thể ngộ độc do nghề nghiệp, các hoá chất, thuốc, các loại quang tuyến, phóng xạ… nhiều khi cũng không tìm được nguyên nhân gây suy tuỷ.
Tiến triển suy tuỷ thường rất xấu. Tiên lượng phụ thuộc vào mức độ suy tuỷ và nhất là khả năng phục hồi của tuỷ. Tuy nhiên một đôi khi bệnh có thể được hẳn.
- Ngộ độc dị ứng: nhiều khi chỉ cần một liều lượng thuốc rất nhỏ cũng có thể gây chảy máu do cơ chế bị dị ứng. Bệnh cảnh thường là thiểu tiểu cầu đơn thuần, các dòng bình thường. Tiểu cầu có thể xuống dưới 10.000, gây nên những mụn chảy máu ở niêm mạc rất đặc hiệu. Có thể làm thêm xét nghiệm làm kháng thể kháng tiểu cầu…
Các loại thuốc dễ gây dị ứng là sedocmit, quinin, các loại sunfamit, phenobacbitan… tiến triển thường tốt, khỏi sau 5 đến 10 ngày.
- Cường lách: lách thường to do các nguyên nhân khác nhau, nhưng cũng có khi lách bình thường nhưng tăng cường chức phận. Xét nghiệm máu có thể chỉ có tiểu cầu giảm, nhưng có khi giảm cả bạch cầu, hồng cầu. Tuỷ đồ bình thường.
Điều trị cắt lách có thể hết được chảy máu.
- Thiếu tiểu cầu nguyên nhân chưa biết.
Trong nhóm bệnh này, có hai thề:
- Chảy máu cấp tính: có thể chảy máu là triệu chứng duy nhất: những đám chảy máu dưới da kèm theo chảy máu cam, chảy máu lợi. Có khi chảy máu hội tạng, rong kinh… thăm khám lâm sàng không phát hiện gì ngoài dấu hiệu thiếu máu tuỳ theo mức độ chảy máu, tiền sử cũng không thấy gì đặc biệt.
Tuỷ đồ bình thường: mẫu tiểu cầu có nhiều nhưng không trưởng thành được để thành tiểu cầu.
Trong một số trừong hợp tìm thấy nguyên nhân do miễn dịch huyết học những cũng nhiều khi không thấy được.
Điều trị, rất phức tạp vì không lường trước được tiên lượng. Có thể khỏi sau vài tuần hoặc vài tháng, có khi chuyển sang bán cấp hoặc kinh diển.
- Chảy máu mạn tính: còn gọi là bệnh sinh chảy máu hay bệnh Veclốp. Bệnh có tính cách gia đình nhưng nhiều khi cũng không được rõ rệt. Nữ bị nhiều hơn nam (5/3). Bệnh thường phát hiện khi 5 – 6 tuổi, có khi ở tuổi dậy thì.
Lâm sàng khám thấy các đám chảy máu, chảy máu cam, máu lợi. Ở tuổi dậy thì thường kèm theo rong kinh. Không lường trước được tiến triển của chảy máu.
Xét nghiệm thấy: thời gian chảy máu kéo dài, cục huyết không co, thành mạch dễ vỡ (dấu dây thắt +), mức độ tiêu thụ protrombin giảm. Tuỷ đồ thấy mẫu tiểu cầu nhiều nhưng đa số không trưởng thành.
Tiên lượng bệnh, dựa vào mức độ và địa điểm chảy máu. Rất nguy hiểm khi chảy máu não hoặc màng não.
Điều trị bằng cắt lách, nhưng cần cân nhắc chỉ định.
- Thiếu tiểu cầu ở trẻ sơ sinh: có thể gặp chảy máu ở trẻ sơ sinh do thiếu tiểu cầu tiên thiên hoặc ở con những người mẹ đã bị thiếu tiểu cầu không rõ nguyên nhân.
1.2. Tiểu cầu chất lượng giảm:
Trong trường hợp này, số lượng tiểu cầu bình thường, nhưng chất lượng giảm, kích thước tiểu cầu to. Bệnh cảnh giống hệt như chảy máu do thiếu số lượng tiểu cầu. Nguyên nhân giảm chất lượng tiểu cầu có thể là do tiên thiên hay hậu phát, có thể có nhiều bệnh:
- Thể cục huyết không đông, rối loạn tập trung tiểu cầu: bệnh giảm chất lượng tiểu cầu của Glanzman.
- Thể thời gian chảy máu kéo dài, nhưng cục huyết co bình thường; hội chứng Willebrand.
2. Bệnh do tổn thương thành mạch.
2.1. Do các bệnh nhiễm khuẩn huyết:
Chảy máu khắp người, nhiều khi thành mục hay hoại tử gây loét to. Có thể tìm thấy vi khuẩn gây bệnh ở các nốt loét lở đó. Các loại v khuẩn thường là:
- Trẻ con có thể chảy máu ác tính (fulminans) còn gọi là hội chứng Waterhouse –Friederichsen: chảy máu từng đám có khi hoại tử, sốt cao 400C khó thỏ, rối loạn tim mạch, rối loạn tâm thần, thường do não cầu khuẩn. Tiên lượng rất xấu. Khi kiểm tra tử thi thấy chảy máu hai bên thượng thận và những tổn thương thành mạch khắp nơi.
- Não cầu khuẩn: người bệnh sốt cao, đau khớp, lở môi có dấu hiệu màng não. Quyết định chẩn đoán bằng cấy máu và chọc dò não tuỷ.
- Các vi khuẩn khác như tụ cầu, liên cầu khuẩn, phế cầu khuẩn Teptospira…
- Trong một số trường hợp bệnh osler, lao cấp tính cũng có thể gây chảy máu.
- Một số các bệnh nhiễm khuẩn khác như sởi, bạch cầu, tinh hồng nhiệt cũng có thể gây ra chảy máu.
Một số bệnh nhiểm khuẩn khác như sởi, bạch hầu, tinh hồng nhiệt cũng có thể gây ra chảy máu.
2.2. Chảy máu thấp khớp Schoenlein Hênoch.
Thường gặp ở trẻ con và người trẻ tuổi. Bắt đầu bằng sốt nhẹ, đau khớp di chuyển ở gối và mắt cá chân chảy máu thường ở chi dưới, đôi khi ở tay và mông. Người và mặt không bị. Tất cả mọi xét nghiệm về đông máu đều bình thường. Chỉ có dấu hiệu thành mạch dễ vỡ (dấu hiệu dây thắt, ống giác đều +).
Bệnh tiến triển thành từng đợt, lành tính, khỏi hẳn sau 10 ngày.
2.3. Do thành mạch dễ vỡ:
Thành mạch dễ vỡ, gặp ở người già, tăng huyết áp, đái tháo đường, suy gan nặng. Cơ chế của chảy máu trong các bệnh này rất phức tạp. Một số bệnh thiếu vitamin C, PP cũng làm thành mạch dễ vỡ.
3. Bệnh do huyết tương.
Làm cho huyết chậm đông.
Ta đã biết, trong tiểu cầu hoặc trong các tổ chức có chất tromboplastin với những nhân tố chống hemophili A, B, C rất cần thiết cho việc chuyển prothrombin thành trombin. Trong protrombin cũng phải có các nhân tố kích động như proacxelerin, proconvectin. Trombin, khi tạo thành, sẽ chuyển thành fibrinogen thành fibrin làm máu đông lại (xem sơ đồ đông máu).
Khi thiếu một trong những chất trên, máu sẽ chậm đông và có thể gây chảy máu.
3.1. Thiếu tromboplastin:
Bệnh ưa chảy máu. Các triệu chứng chính về xét nghiệm:
- Thời gian đông máu kéo dài.
- Thời gian Quick bình thường.
- Thời gian chảy máu bình thường hay hơi tăng.
- Dấu hiệu dây thắt âm tính.
- Số lượng tiểu cầu bình thường.
Chảy máu thường xảy ra sau khi va chạm, hoặc sau khi nhổ răng, cắt amidan, gãi… máu thường chảy lâu, khó cầm. Không khi nào có nốt chảy máu mà thường là các mảng tim to hoặc thành cục máu trong cơ, trong khớp.
Bệnh có tính cách gia đình, gặp ở con trai do mẹ truyền.
Có hai thể bệnh: ưa chảy máu A, B, thường phát triển bằng nghiệm pháp điều chỉnh chéo; huyết tương của người bệnh bị bệnh ưa chảy máu A làm cho huyết tương của người bệnh ưa chảy máu B trở thành bình thường và ngược lại.
3.2. Thiếu prothrombin.
- Tiên thiên, do thiếu proconvectin hay proacxelerin. Triệu chứng, giống như bệnh ưa chảy máu, nhưng thời gian đông máu không dài bằng.
- Hậu phát sau: suy gan; vàng da do tắc mật (gan không có vitamin K để tổng hợp thành protrombin).
- Dùng các thuốc chống đông máu loại dicumarol.
3.3. Thiếu fibrinogen hay fibrin:
Thường xảy ra sau khi phẫu thuật phổi các phẫu thuật sản phụ khoa.
Ngoài ba nguyên nhân của chảy máu là do tiểu cầu, thành mạch và huyết, tương kể trên, trong thực tế lâm sàng, nhiều khi còn gặp các bệnh chảy máu do các rối loạn phối hợp. Lúc đó có rối loạn về huyết học sẽ phối hợp nhau.
4. KẾT LUẬN
Chảy máu là một hội chứng thường gặp dưới mọi hình thái. Do đó, cần phải thăm khám toàn diện, làm một số xét nghiệm tối thiểu cần thiết để tìm nguyên do bệnh, điều trị hợp lý. Cần hết sức tránh quan niệm chuyên khoa đơn thuần rồi đi tới điều trị đối phó như thấy chảy máu cam là chuyên khoa tai mũi họng để cầm máu mà không tìm xem có thể là một bệnh toàn thân cần điều trị tích cực, toàn diện…
