THĂM DÒ HÌNH THÁI QUANG HỌC.
I. X QUANG THẬN.
Xquang thận là một loại phương pháp được áp dụng phổ biến nhất và cógiá trị lớn để thăm dò hình thái của thận. Ngày nay có nhiều phương pháp khác nhau. Có những phương pháp như chụp xinê thận bằng xquang, chụp tĩnh mạch thận, còn ít được áp dụng và ít có giá trị thực tế, nên không nói tới trong bài này.
Dưới đây là những phương pháp thông thường được áp dụng nhiều trong thực tế.
1. Chụp thận không có thuốc cản quang.
1.1. Phương pháp: thút tháo trước hai lần cho sạch phân và hết hơi. Chụp phim thẳng,nghiêng, và chếch. Chụp tốt có thể rõ được hình thận với bờ của nó.
1.2. Kết quả:
1.2.1. Bình thường:
- Vị trí và khối lượng: thận nằm hai bên cột sống, cực trên ngang mỏm ngang L11, cực dưới ngang mỏm ngang TL3. thận phải thấp hơn thận trái một chút. Bờ trong của thận nằm sát bờ ngoài cơ thắt lưng chậu, chiều ngang khoảng 5cm (qua giữa thận).
- Hình thái: hình bầu dục, bờ ngoài lồi, bờ trong lõm.
1.2.2. Bệnh lý: chụp thận theo phương pháp này có thể thấy hai dấu hiệu bất thường:
- Hình thận to hơn bình thường: cần chụp thận có thuốc cản quang để xác định chắc chắn.
- Sỏi: chụp thận không có thuốc cản quang chủ yếu là để tìm sõi.
Sỏi Canxi photphat, canxi cacbonat, oxalat, amoni photphat, magie thấy được hình cản quang, còn sỏi axit uric, xantin, xystin, không thấy được vì không cản quang.
Sỏi có thể hình tròn, bầu dục, hình ngón tay đi găng, bờ tròn hoặc nhẵn nham nhở, có thể nhầm sỏi với:
+ Mỏm ngang cột sống, cục vôi hoá, hạch bụng vôi hoá, điểm xương quá đậm của xương chậu.
+ Cục phân.
+ Sỏi túi mật: chụp nghiêng, sỏi túi mật ở trước cột sống, sỏi thận ở sau cột sống.
2. Chụp thận có thuốc cản quang qua đường tĩnh mạch.
2.1. Mục đích:
- Để thăm dò thay đổi hình thái của thận.
- Để thăm dò chức năng thận.
Do đó giúp cho chẩn đoán xác định, chẩn đoán nguyên nhân.
2.2. Chỉ định.
- Trong tất cả những trường hợp bệnh lý của thận, tiết niệu như: sỏi thận, lao thận, ung thư thận, đái ra máu chưa rõ nguyên nhân, đái dưỡng chấp…
- Để chẩn đoán phân biệt thận với một khối u ổ bụng.
2.3. Chống chỉ định:
- Khi có suy thận: trước khi chụp phải thử urê máu, nếu trên 1g/lít không được làm.
- Khi có dị ứng với iot: trước khi làm cũng phải thử phản ứng với iot trước: tiêm ½ - 1ml thuốc cản quang có iot vào tĩnh mạch xem có phản ứng gì không.
- Khi đang đái ra máu đại thể.
- Đang có suy tim.
- Có thai hoặc bụng có cổ trướng: làm cản trở việc ép bụng trong khi chụp thận.
2.4. Phương pháp: cần phải thụt tháo phân trước.
- Giai đoạn đầu: chụp 1 phim thường trước, sau dó tiêm thuốc cản quang rồi ép bụng để ép một niệu quản không cho nước tiểu có thuốc cản quang chảy ngay xuống bàng quang.
- Giai đoạn ép: 2-3 phút sau khi tiêm, chụp một phim rồi sau đó cứ 15 phút chụp một phim. Chụp 2-3 phim.
- Giai đoạn bỏ ép: sau khi bỏ ép, chụp ngay một phim để xem niệu quản và bàng quang.
2.5. Kết quả (Hình 5).
2.5.1. Bình thường:
- Hình thái, vị trí, khối lượng thận: đã nói ở trên.
- Thời gian hiện hình.
+ Thận: 5-6 phút đã thấy được hiện hình.
+ Đài và bể thận: phải sau 15 phút mới hiện hình rõ.
- Hình đài và bể thận: bể thận chia làm ba nhóm đài thận, mỗi đài thận to lại chia thành 2-3 đài nhỏ. Mỗi đài nhỏ tận cùng bằng hình càng cua. Hướng đi của các đài thận có khác nhau: nhóm trên đi lên trên, nhóm giữa đi ngang ra ngoài, nhóm dưới đi chếch xuống dứoi và ra ngoài.
- Niệu quản: có chỗ phình, chỗ thắt do co bóp, nhưng không to, đường kính khoảng 0,5 đến 0,7 cm, niệu quản có thể bị cong.
2.5.2. Thay đổi bệnh lý: chủ yếu là ở thân và đài bể thận với những biến đổi sau:
- Về vị trí: thận sa, chụp khi đứng và nhảy vài cái trước khi chụp, thận sẽ nằm ở thấp hơn, có khi ở hố chậu.
- Về hình thái và khối lượng:
· Thận nhỏ lại.
o Trong trường hợp bệnh kéo dài như lao thận vôi hoá (thận mátit), thận không hoạt động sẽ nhỏ lại.
· Viêm thận mạn tính.
o Thận to ra: có những trường hợp sau đây làm thận to ra:
o Ứ nước bể thận (hình 6).
+ Thận to ra nhưng vẫn giữ được hình dáng của thận: bể thận và đài thận giãn to, có khi thành hình tròn như những quả bóng.
+ Chỗ tắc, thuốc không qua được hoặc qua rất chậm, dưới chỗ tắc đó, đài bể thận và niệu quản vẫn bình thường.
+ Thời gian ngấm thuốc đầy đài và bể thận rất chậm có khi hàng giờ.
Nguyên nhân chủ yếu của ứ nước bể thận là sỏi. Bằng phương pháp chụp này có thể nhìn thấy được hình thái của sỏi, có khi tròn, có khi hình san hô, khối lượng có thể bằng hạt đỗ hoặc to hơn, có khi nằm ở đài thận, bể thận hoặc niệu đạo. Ngoài ra có các nguyên nhân khác như dây chằng hoặc nhánh động mạch chủ vắt ngang quan niệu quản, có thai..
· Lao thận (hình 7,8,9).
o Thời kỳ đầu: các gai thận bị tổn thương trước tiên, nên có hình càng cua không nhẵn mà bị gặm dang dở. Đài thận cũng có thể bị gặm mòn.
o Thời kỳ tiến triển: các đài thận bị tắc, bị cắt cụt hay ngược lại, bị giãn ra thành hình tròn hình ngón tay đeo găng.
Có khi ta thấy được các hình hang, nếu các hang này thông với đài thận hoặc bể thận.
· U thận: ngoài hình thận to, bờ lồi lõm làm thay đổi hình dáng của thận, đặc biệt ta thấy các thay đổi bể thận và đài thận (Hình 10).
Đài thận bị kéo dài ra, lệch hướng đi, bị cắt cụt hoặc bị giãn co. có khi thấy hình đài thận bị đè bẹp thành hình “ vết lõm ăn ngón tay” hoặc “hình khuyết như bờ cong dạ dày”, … nếu là thận nhiều nang, thường thấy những thay đổi ở cả hai bên. Còn trong ung thư thận, những thay đổi đó thường ở một bên thận.
Trường hợp khối u bể thận thì bể thận bị hẹp lại, nếu là khối u ác tính thì bờ nham nhở, nếu là khối lành tính thì bờ nhẵn. 50% trường hợp này là lành tính.
· Đái dưỡng chấp: ở đây hình thái và khối lượng thận, hệ thống các đài thận và bể thận không biến dạng. Nhưng từ các đài thận có chỗ thông với hạch mạch tạo thành một đám rối xung quanh thận: chụp “ thận ngược dòng” sẽ thấy rất rõ chỗ thông và đám rối này.
· Các hình bất thường ở niệu quản và bàng quang: ngoài những thay đổi bếnh lý ở thận, có thể thấy thay đổi ở:
Niệu quản: sỏi niệu quản, niệu quản bị giãn, bị hẹp hoặc bị đè bẹp làm phần trênniệu quản bị giãn, niệu quản dị dạng (hai niệu quản).
Bàng quang: sỏi bàng quang, u bàng quang.
2.5.3. Thay đổi về chức năng: các tổn thương thận trên đây, khi đã ảnh hưởng đến chức phận lọc cầu thận, gây suy thận thì thời gian bài tiết chấtcản quang sẽ chậm lại: không phải là 15 phút mà phải 30 phút hay hơn nữa, đài và bể thận mới hiện hình và thường không rõ. Có khi chất cản quang không được bài tiết. Lúc đó ta gọi là thận câm hay thận bị loại trừ. Muốn biết tổn thương thận trong trường hợp đó, phải “ chụp thận ngược dòng”.
2.5.4. Các tật bẩm sinh: chỉ có một thận hoặc có 3 thận, thận hình móng ngựa, hai thận cùng bên, hai thận chung một niệu quản…
3. Chụp thận ngược dòng có thuốc cản quang.
3.1. Phương pháp: dùng một dụng cụ đặc biệt là máy chụp bể thận ngược dòng, qua máy soi đưa một ống thông lên tới bể thận qua lỗ niệu quản; bơm thuốc cản quang theo ống thông vào bể thận rồi chụp . dụng cụ này giống như máy soi bàng quang nhưng có thêm bộ phận để đưa ống thông vào bể thận được.
3.2. Ưu điểm và chỉ định.
3.2.1. Ưu điểm:
- Đưa thuốc thẳng vào bể thận, thuốc không bị pha loãng. Do đó hình đài và bể thận rất rõ, rõ hơn chụp thận qua đường tĩnh mạch.
- Ngoài việc để chụp Xquang, còn có tác dụng:
+ Rửa bể thận, đưathuốc kháng sinh vào bể thận.
+ lấy nước tiểu thẳng từ trên thận xuống thử, và lấy được nước tiểu riêng rẻ từng bên.
3.2.2. Chỉ định: vì có những ưu điểm trên, nên có các chỉ định:
- Tất cả những trường hơp mà không thể thực hiện đượcx chụp thận bằng đường tĩnh mạch như: dị ứng với iot, không ép được bụng vì người bệnh có thai hoặc cổ trướng.
- Chụp thận qua đường tĩnh mạch kết quả không rõ ràng.
- Đái dưỡng chấp: chụp ngược dòng bơm với áp lực mạnh hơn nên thấy đám rối bạch mạch rõ hơn trong chụp thận bằng đường tĩnh mạch.
3.3. Nhược điểm và chống chỉ định.
3.3.1. Nhược điểm.
- Chỉ biết được hình đài, bể thận, mà không biết được khối lượng thận, hình dáng thận, không biết được chức năng thận.
- Dễ bị nhiễm khuẩn từ dưới đưa lên: do đó trong khi làm phải thực hiện vô khuẩn. Nếu bơm mạch dễ gây vỡ đài thận làm chảy máu thận.
- Phức tạp hơn chụp đường tĩnh mạch.
3.3.2. Do đó có chống chỉ định.
Có nhiễm khuẩn ở phần dưới: niệu đạo, bàng quang.
3.4. Kết quả: thấy đài, bể thận như chụp thận bằng đường tĩnh mạch nhưng rõ hơn.
4. Chụp thân bơm hơi sau màng bụng.
Ngoài phương pháp chụp thận có thuốc cản quang, người ta còn chụp thận bằng cách bơm một chất khí vào vùng ổ thận để tách thận khỏi tố chức chung quanh, do đó nhìm thấy rất rõ hình dáng, khối lượng thận và cả tuyến thượng thận nữa. Nó là phương pháp tốt nhất để chụp tuyến thượng thận.
Nhưng nó chỉ cho biết hình thái bề ngoài của thận, thượng thận mà thôi nó không cho biết tình trạng đài thận, bể thận cũng như không biết được chức năng thận.
4.1. Phương pháp và cách tiến hành. Có hai phương pháp:
4.1.1. Dùng kim chọc thẳng vào vùng thận rồi bơm hơi vào. Phương pháp này có nhược điểm:
- Dễ chọc vào thận, nguy hiểm vì dễ chảy máu ở thận.
- Ít có khả năng chọc mũi kim vào đúng hố thận, do đó hơi vào không tập trung ở hố thận.
- Chỉ làm được một bên.
- Đau.
Do đó phương pháp này ít tác dụng:
4.1.2. Bơm hơi từ dưới xương cùng cụt lên qua một kim chọc ở vùng đó sát mặt trước xương cụt: hơi sẽ theo tổ chức lỏng lẻo sau màng bụng đi lên tập trung ở vùng thận. Phương pháp này có kết quả tốt nên hay áp dụng. Cách tiến hành chụp như sau:
- Tư thế người bệnh: nằm sấp quì hai đầu gối để mông cao, nếu chụp cả hai bên. Hoặc nằm nghiêng co hai chân nếu chụp một bên. Dùng một kim dài chọc ở mỏm xương cụt lên phía trước, rồi đi sát mặt trước xương cụt hoặc sát bờ trước xương cụt đi lên, sâu khoảng 6-7 cm. cần thăm trực tràng để kiểm tra kim khỏi chọc vào trực tràng. Sau đó bơm hơi:
+ Hơi có thể là không khí, oxy, nitơ hoặc cacbogen.
+ Khối lượng bơm: chụp hai bên, bơm 1,5 đến 1,7 lít, chụp một bên, bơm 1 lít.
Bơm xong, để người bệnh ngồi dậy 5-10 phút cho hơi đi lên hố chậu. Sau đó chụp. Tốt nhất là bơm hơi dưới sự kiểm tra của Xquang để biết hơi có vào hố chậu thận hay không và có vào đều hai bên hay không đều.
4.2. Chỉ định.
- Chụp tuyến thượng thận thăm dò hình thái.
- Để phân biệt khối u thận với tuyến thượng thận.
- Để phân biệt các khối u trong ổ bụng với khối khối u thận hay thượng thận.
- Những trường hợp không chụp thận được bằng đường tĩnh mạch, đường ngược dòng hoặc làm được nhưng kết quả không rõ ràng.
- Phối hợp với chụp thận ngược dòng: sẽ thấy được rất rõ hình thể thận và đài bể thận.
4.3. Tai biến.
- Gây đau: đau lưng, đau bụng.
- Gây tràn khí.
+ Ở dưới da: sờ sẽ lép bép.
+ Ở trung thất: người bệnh khó thở. Cần cho người bệnh nằm sấp và đầu thấp, mông cao.
- Tắc mạch do hơi: rất hiếm, gây liệt, hôn mê.
- Chọc kim vào trực tràng: gây chảy máu trực tràng.
4.4. Kết quả: như chụp thận không thuốc cản quang, ngoài ra còn thấy thêm cả tuyến thượng thận. Tuyến thượng thận to ra, trong các khối u của vỏ hay tuỷ thượng thận. Có thể thấy các nốt vôi hoá của thượng thận.
5. Chụp thận qua đường động mạch.
5.1. Phương pháp: đưa một ống thông qua động mạch đùi lên động mạch chủ, tới sát động mạch thận (TL1). Bơm chất cản quang vào chụp thật mạnh. Hoặc dùng một kim chọc thẳng vào vùng thắt lưng tới động mạch chủ ngang TL1, rối bơm chấtcản quang vào như trên và chụp.
Trong thì đầu: 3 giây chụp một phim, chụp 2 phim, sau đó 12 giây chụp 1 phim nữa.
5.2. Kết quả và giá trị.
5.2.1. Về thời gian bình thường:
- Giây 1 đến 4 ( thì động mạch): thấy động mạch thận và các nhánh.
- Giây 3 đến 6 (thì thận): thấy hình thận.
- Giây 12 (thì tĩnh mạch).
- Giây thứ 60 (thì bài tiết): hình đài bể thận.
5.2.2. Bệnh lý: thì động mạch kéo dài, chứng tỏ hẹp động mạch thận.
- Thì tĩnh mạch kéo dài: có viêm tắc tĩnh mạch thận.
- Thì bài tiết kéo dài: chứng tỏ khả năng lọc của thận giảm vì suy thận hoặc do có chèn ép ở đường tiết niệu.
5.3. Chỉ định:
- Tăng huyết áp do bệnh động mạch thận.
- Khối u thận: nơi có khối u có nhiều huyết quản mói sinh. Ở dấy sẽ thấy một mạng lưới dày đặc huyết quản.
- Bệnh thận bẩm sinh.
5.4. Chống chỉ định tuyệt đối. Khi có triệu chứng suy thận.
II. CHỤP THẬN BẰNG PHÓNG XẠ.
Dùng chất lợi niệu thuy ngân mà thủy ngân là Hg203 phóng xạ, hoặc biclorua Hg mà Hg107. Tiêm 1-1,5milicuri vào tĩnh mạch. Dùng máy phát hiện phóng xạ di động trên vùng thận để tìm vị trí giới hạn hình thù của thận, và phát hiện những bóng khuyết của nang thận, u thận, teo thận. Đây còn là một phương pháp thăm dò chức năng thận nhờ vào việc đo độ phóng xạ của thận. Phương pháp này hiện nay chưa được áp dụng rộng rãi và chưa có kết quả thực tế.
III. SOI NỘI TẠNG: SOI BÀNG QUANG.
1. Phương pháp.
Dùng máy soi đưa vào bàng quang để soi trực tiếp niêmmạc bàng quang và dị vật.
Phương pháp này phải thực hiện vô khuẩn: rửa sạch lỗ niệu đạo quy đầu, âm hộ trước khi đưa máy soi vào. Máy soi phải tiệt khuẩn bằng trioxymetylen, phải sát khuẩn tay trước khi làm.
2. Kết quả:
2.1. Bình thường: niêm mạc vùng tam giác cổ bàng quang màu hồng. Các nơi khác màu trắng nhạt.
Có một vài mạch máu nhỏ, thỉnh thoảng có nước tiểu phụt từ trên niệu quản xuống.
2.2. Giá trị bệnh lý:
- Khối lượng bàng quang nhỏ: chỉ đưa được một khối lượng rất ít (50-60ml) khi bơm nước vào bàng quang. khối lượng bàng quang nhỏ chứng tỏ viêm bàng quang mạn tính, lao bàng quang.
- Sỏi bàng quang:
- Tình trạng niêm mạc bàng quang:
+ Đỏ xung huyết, trong viêm bàng quang cấp.
+ Có những dải xơ xoáy cuộn như cơn lốc, trong viêm bàng quang mạn.
+ Có những ổ loét ở dưới hai lỗ niệu quản, vùng đỉnh bàng quang, trong lao bàng quang.
+ Các loại khối u bàng quang.
+ Gĩan tĩnh mạch bàng quang.
- Ngoài những tổn thương ở bàng quang ra, còn có thể nhìn thấy nước tiểu không bình thường ở thận chảy xuống: mủ, máu.
Trong nghiệm pháp bài tiết chất màu, soi bàng quang giúp cho ta biết thời gian thận bài tiết chất màu, thận nào bài tiết nhanh hay chậm.
2.3. Chống chỉ định: niệu đạo đang có mủ.
