CHẨN ĐOÁN THẬN TO
Thận to là một triệu chứng quan trọng của bệnh lý về thận, do hai cơ chế chính:
- Hoặc bản thân tổ chức tế bào của thận có hiện tượng quá sản làm cho thận to lên. Ví dụ: ung thư thận…
- Hoặc thận bị ứ nước tiểu do tắc ở phía dưới như sỏi niệu quản, hẹp niệu quản…
Bằng các phương pháp khám lâm sàng và cận lâm sàng dưới đây có thể chẩn đoán được thận to và nguyên nhân của nó.
I. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH THẬN TO.
Đứng trước một khối u ở bụng, muốn biết có phải là thận to hay không về lâm sàng, cần dựa vào đặc tính sau đây của khối u đó:
1. Vị trí.
Nằm ở vùng thận, ngang với từ L11 đến TL3, đối chiếu lên thành bụng là vùng mạn sườn. Nếu thận nằm lạc chỗ sẽ rất khó chẩn đoán.
2. Tính chất di động.
Đặc tính quan trọng của thận là rất di động. Dấu hiệu chạm thắt lưng và bập bềnh thận là biểu hiện của tính di động đó, nến nó là những dấu hiệu quan trọng để chẩn đoán thận to. Thận có thể di động theo các chiều lên xuống, sang phải trái. Nhưng không di động theo nhịp thở.
3. Trục thận
Nhìn theo chiều dọc.
4. Gõ
Thường trong, vì thận nằm ở phía sau:
Ngoài ra để chẩn đoán xác định và chẩn đoán phân biệt được chắc chắn hơn, và góp phần chẩn đoán nguyên nhân, còn cần phải biết thêm.
- Hình dáng và khối lượng.
- Bề mặt nhẵn và ghồ ghề.
- Mật độ: chắc, cứng hoặc mềm.
- Đau hay không đau.
II. KHÁM CẬN LÂM SÀNG TRỨƠC MỘT NGỪƠI BỆNHT HẬN TO.
1. Chụp Xquang.
1.1. Chụp thận không có chất cản quang. đôi khi có thể thấy được thận to nhưng không rõ.
1.2. Chụp thận có chất cản quang qua tĩnh mạch thấy được hình thận, đài thận, bể thận, giúp cho chẩn đoán xác định, chẩn đoán nguyên nhân và chẩn đoán phân biệt thận to với các khối khác.
1.3. Bơm hơi sau màng bụng: thấy rõ hình dáng thận. Đặc biệt phân biệt được khối u tuyến thượng thận.
1.4. Chụp thận ngược dòng: khi nghi ứ nước bể thận.
1.5. Chụp động mạch thận. Trong trường hợp nghi ung thư thận.
2. Xét nghiệm để tìm nguyên nhân.
Xquang cũng giúp cho chẩn đoán nguyên nhân. Nhưng chưa đủ, còn phải làm một số xét nghiệm.
2.1. Xét nghiệm nước tiểu:
- Tìm protein, hồng cầu, bạch cầu.
- Cấy nước tiểu tìm vi khuẩn.
2.2. Xét nghiệm urê máu.
Ngoài ra tuỳ nguyên nhân mà làm các xét nghiệm đặc trưng riêng.
III. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT THẬN TO.
1. Thận phải to.
Có thể nhầm với:
1.1. Khối u của gan:
- Di động theo nhịp thở theo chiều lên xuống.
- Liền với bờ sườn, không có hõm hay rãnh ngăn cách nào giữa gan và bờ sườn.
1.2. Khối u đại tràng lên
- Khối u tròn, nhẵn, mềm, căng.
- Rất đau: dấu hiệu Murphy dương tính.
- Có triệu chứng vàng da, vàng mắt và sốt.
- Di động lên xuống theo nhịp thở.
1.3. Khối u đại tràng lên:
- Ở sát phía ngoài mạn sườn.
- Có hội chứng bán tắc ruột.
- Ít di động, có tính chất dính.
- Chụp khung đại tràng, thấy hình khuyết manh tràng.
1.4. Khối u đầu tuỵ.
- Ở trên cao vùng thượng vị và ở sâu phía sau.
- Không di động.
- Có triệu chứng tắc mật, vàng da, túi mật to.
- Chụp khung tá tràng thấy rộng.
2. Thận trái to.
Có thể nhầm với:
2.1. Lách to.
- Liền với bờ sườn giữa bờ sườn và khối u không có hõm ngăn cách.
- Di động theo nhịp thở.
- Có bờ răng cưa.
Phân biệt giữa lách to và thận to đôi khi rất khó. Muốn phân biệt ta có thể dựa vào các nghiệm pháp:
- Nghiệm pháp co lách: tiêm 1mg adrenalin dưới da, nếu lách to, sau 15 phút sẽ co lại.
- Bơm hơi màng bụng rồi chụp Xquang sẽ thấy được lách.
2.2. Khối u đại tràng trái.
- Ở sát phía ngoài xa đường giữa.
- Có hội chứng đại tràng và bán tắc ruột.
- Chụp khung đại tràng sẽ thấy khối u đại tràng.
2.3. Khối u đuôi tụy (u nang, ung thư…).
- Ở sâu phía sau.
- Không di động.
- Rất to.
3. Chung cho cả hai thận to.
Có thể nhầm với
3.1. Hạch mạc treo đại tràng, tiểu tràng:
- Không di động.
- Có rất nhiều hạch dính với nhau nên mạch lổn nhổn, bờ lồi lõm.
3.2. U tuyến thượng thận:
Tuyến thượng thận nằm ngay trên thận, dính liền vào thận, nên có đầy đủ tính chất của khối u thận (về vị trí, tính di động…) do đó rất khó phân biệt. Muốn phân biệt, tốt nhất là bơm hơi sau màng bụng rồi chụp Xquang: sẽ thấy rõ khối u thượng thận hay thận.
về mặt lâm sàng, khối u thượng thận sẽ thể hiện ra ngoài bằng hội chứng crushing hay hội chứng Conn.
3.3. U nang buồng trứng phải và trái.
- Khối u rất tròn, nhẵn.
- Nằm ở hai bên hố chậu.
- Cũng rất di động.
3.4. Khối u phần phụ sinh dục:
- Khối u ở dưới thấp, thăm âm đạo thấy được.
- Không di động.
- Mềm.
3.5. Khối u tử cung ( u xơ, ung thư).
- Nằm ở thấp, vùng hạ vị.
- Thăm âm đạo, trực tràng thấy liền với tử cung.
3.6. Thận sa:
Thận không to nhưng nằm ở thấp, có thể sờ thấy được, nhầm là thận to. Thường gặp ở phụ nữ nhều hơn đàn ông, bên thận phải nhiều hơn thận trái. Ở đây thường là do tình cờ mà phát hiện ra, bản thân người bệnh không thấy triệu chứng gì về tiết niệu, sờ nắn khối u thấy khối lượng không to.
Muốn chắc chắn, cho chụp thận qua đường tĩnh mạch ở tư thế đúng, sau khi đã nhảy vài cái.
3.7. Thận dị dạng:
Việc chẩn đoán sẽ rất khó khăn, phải áp dụng nhiều biện pháp cận lâm sàng, nhất là điện quang mới chẩn đoán được.
Vậy muốn xác định chẩn đoán chắc chắn là thận to, phải dựa vào tinh chất khối u, vào Xquang thận, và cả các triệu chứng lâm sàng nữa.
IV. NHỮNG NGUYÊN NHÂN CỦA THẬN TO.
Thận to có thể do các nguyên nhân sau đây:
1. Ứ nước, ứ mủ bể thận.
Vì một nguyên nhân nào đó, đường dẫn nước tiểu bị tắc (hoàn toàn hoặc không hoàn toàn). Nước tiểu bị ứ lại ở bể thận, làm bể thận to ra sau đó thận to ra, ứ lâu ngày, vi khuẩn sẽ phát triển, lúc đó từ ứ nước tiểu trở thành ứ mủ bể thận, người bệnh sẽ sốt, đái ra mủ, đau vùng thận.
Nguyên nhân gây ứ nước ứ mủ bể thận có nhiều:
1.1. Sỏi thận, sỏi niệu quản.
1.2. Thai các khối u trong ổ bụng đè vào niệu quản hoặc do có một nhánh của động mạch chủ dị dạng vắt ngang qua niệu quản…
1.3. Lao bể thận niệu quản gây hẹp: lao thận thường kèm lao đường tiết niệu gây hẹp niệu quản, đài, bể thận.
1.4. Bí đái lâu ngày do u tiền liệt tuyến, chấn thương sọ não, viêm tuỷ. Nước tiểu ứ bàng quang sẽ ứ ở niệu quản, bể thận.
2. Ung thư thận.
2.1. Nguyên phát.
Hay gặp ở người già, ở đàn ông nhiều hơn ở phụ nữ. Triệu chứng:
- Thận to, cứng, mặt lổn nhổn.
- Đái ra máu tự nhiên.
- Giãn tĩnh mạch thừng tinh.
- Thử nước tiểu có rất nhiều hồng cầu.
- Chụp thận tĩnh mạch hay ngược dòng: thấy thận một bên to, đài thận bị kéo dài, cắt cụt, hay chệch hướng.
2.2. Hậu phát.
Sau ung thư tử cung, ung thư rau… ít khi di căn vào thận đến mức làm thận to ra mà ta sờ thấy được. Trên lâm sàng thể hiện bằng triệu chứng:
- Đau vùng thắt lưng.
- Đái ra máu.
- Nước tiểu có nhiều hồng cầu (đếm cặn theo Addis).
- Chụp thận, qua tĩnh mạch có thể thấy thận to hơn bình thường.
3. Thận nhiều nang.
Là một dị dạng bẫm sinh, người bệnh có thể chịu đựng được lâu không có triệu chứng, nên thường khi có triệu chứng mới đi khám bệnh, hoặc do tình cờ mà phát hiện ra. Triệu chứng chủ yếu:
- Thận to: thường to cả hai bên, đôi khi chỉ to một bên, mặt lồi lõm, bờ cũng lồi lõm.
- Đau ngang thắt lưng. Đôi khi gây cơn đau quặn thận.
- Khi có bội nhiễm vi khuẩn, sẽ sốt, lúc đó có thể đái đục.
- Nước tiểu: không có bội nhiễm, nước tiểu hầu như bình thường. nếu như có bội nhiểm nước tiểu sẽ thay đổi: có protein, có nhiều hồng cầu, bạch cầu.
- Urê máu cao mạn tính.
- Chụp thận qua tĩnh mạch hay ngược dòng, thấy các đài thận bị kéo dài và thấy hình ảnh gián tiếp của các “nang thận”.
- Bệnh tiến triển rất chậm người bệnh có thể sống được nhiều năm. Cuối cùng chết vì bội nhiễm vi khuẩn, suy thận và urê máu cao.
4. Thận to bũ
Nếu cắt mất một thận chỉ còn lại một thận làm việc, vì nó phải làm việc nhiều hơn nên nó to ra, có khi gấp rưỡi bình thường. hoặc bẩm sinh chỉ có một thận thì thận đó cũng to hơn bình thường. Ta có thể nhầm thận to này là bệnh lý. Nhưng thử nước tiểu không có protein, hồng cầu, bạch cầu, urê máu không cao.
