TRIỆU CHỨNG HỌC TUYẾN GIÁP TRẠNG.
Tuyến giáp trạng là một tuyến nằm nóng nhất trong tuyến nội tiết. Đó là thuận lợi khi khám lâm sàng.
I. GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ TUYẾN GIÁP TRẠNG.
1. Giải phẫu.
Tuyến giáp trạng là một tuyến đơn, nằm sát khí quản, nặng chứng 30-35g. tuyến có hai thuỳ hai bên, cao 6cm, rộng 3cm, dày 2 cm, nối với nhau bằng một eo giáp trạng. Eo giáp trạng này hình bán nguyệt, áp sát vào mặt trước của vòng thứ 2, 3, 4 của khí quản.
Bình thường tuyến giáp bị cơ ức, đòn, chũm che lấp, không sờ thấy được. Nhưng vì ở nông nên kh hơi to đã có thể sờ và nhìn thấy được.
Mạch máu nuôi dưỡng tuyến gồm hai động mạch giáp trên và hai động mạch giáp dưới. Những động mạch này tạo ra xung quanh tuyến một màng lưới mạch máu khá dày. Trong bệnh Basedow hệ thống mạch này căng đầy máu nên có thể sờ thấy rung miu và nghe thấy tiếng thổi tâm thu hoặc tiếng thổi liên tục khi đặt ống nghe vào vùng động mạch tuyến.
2. Sinh lý.
Là một tuyến nội tiết, tiết chủ yếu ra thyroxin (tetraiodotyrisin và triiod tyrosin), Hocmon này có hai tác dụng:
2.1. Kích thích sự phát triễn tế bào và tổ chức tế bào, tác dụng này đặc biệt quan trọng trên sự phát triển chung của toàn cơ thể.
2.2. Tác dụng chuyển hoá ở khắp các bộ phận.
Biết sơ bộ về giải phẫu và sinh lý bệnh tuyến giáp trạng, sẽ giúp ta khám lâm sàng và cận lâm sàng tuyến.
II. CÁC PHƯƠNG PHÁP KHÁM LÂM SÀNG TUYẾN.
1. Nhìn:
Bình thường không nhìn thấy tuyến giáp. Nhưng khi tuyến to lên có thể nhìn thấy và khi người bệnh nuốt có thể thấy di động theo nhịp nuốt.
Nhìn có thể đánh giá sơ bộ về hình thể, kích thước, loại to toàn bộ hay một phần…. Để bổ sung cho phương pháp này, phải sờ và đo tuyến.
2. Sờ và đo tuyến giáp.
Là một bước quan trọng và cần thiết, giúp ta xác định các loại tuyến. Người bệnh ngồi, tư thế thoải mái, ở nơi đủ ánh sáng. Đầu hơi nghiêng ra trước để làm chùng cơ phía trước giáp trạng. Hơi nâng cằm để mở rộng vùng giáp trạng cho dễ sờ.
Ngón trỏ và ngón cái đè vào giữa thanh quản và cơ – ức – chũm, sau đó bảo người bệnh nuốt, sẽ thấy tuyến di động theo nhịp nuốt và đẩy ngón tay theo (Hình 13).
Hoặc dùng hai tay, một tay để ở thanh quản, một tay ở ngoài cơ – ức – đòn chũm, tay ngoài đẩy vào, tay trong sờ nắn từng thuỳ của tuyến.
Khi sờ nằn có thể xác định.
- thể tích và giới hạn của tuyến.
- Mật độ tuyến cứng hay mềm.
- Mặt tuyến nhẵn hay gồ ghề.
- Tuyến to toàn bộ, một phần hay nhiều nhân.
Nếu là một bướu mạch (goitre vasculaire) khi sờ có thể thấy rung miu tâm thu hay liên tục.
Để theo dõi sự tiến triển của tuyến, người ta thường đo tuyến giáp trạng. Dùng một thước dây đo vòng qua chỗ to nhất của tuyến, ta đo khoảng nửa tháng hoặc một tháng đo lại một lần để biết tuyến to hay nhỏ đi một cách chính xác.
3. Nghe:
Chỉ trong trường hợp bướu mạch, nghe mới có thể thấy tiếng thổi tâm thu hay tiếng thổi liên tục. Tiếng thổi nghe thấy rõ ở thuỳ trên phải và trái, là nơi mạch máu to đi vào tuyến. Khi nằm tiếng thổi nghe rõ hơn khi ngồi.
Như Hocmon của các tuyến nội tiết khác, hocmon tuyến giáp trạng có ảnh hưởng đến toàn thân người. Vì vậy, sau khi khám tuyến, chúng ta phải khám các biến đổi về toàn thân do rối loạn hocmon tuyến giáp trạng gây ra.
III. HỘI CHÚNG LÂM SÀNG SUY VÀ CƯỜNG TUYẾN GIÁP TRẠNG.
1. Hội chứng suy giáp trạng – bệnh phù niêm.
Suy giáp trạng là một bệnh nội tiết ít gặp thường thấy ở trẻ em hơn người lớn.
Bệnh suy giáp trạng có thể do thiểu năng tuyến giáp trạng bẩm sinh hoặc sau phẫu thuật cắt bỏ tuyến, sau khi dùng kéo dài thuốc kháng giáp trạng tổng hợp, hoặc sau khi tuyến giáp trạng bị nhiểm độc hay nhiễm khuẩn, sau điều trị bằng I131.
1.1. Sự thâm nhiễm nhầy ở các tổ chức.
- Ở da:
+ Da có màu vàng sáp, khô, tuyến bã và tuyến mồ hôi teo đi, móng tay, móng chân có ngấn dễ gãy.
+ Mặt người bệnh béo tròn như mặt trăng mắt híp lại môi dầy xụ, môi dưới trễ xuống.
+ Ngón tay, ngón chân mập mạp.
+ Hệ thống lông thưa thớt và rụng dần. Người bệnh ở trong tình trạng phù mà không có dấu hiệu lõm lọ mực.
- Ở niêm mạc:
+ Lưỡi dầy xụ, cử động khó khăn.
+ Họng có khi bị phù, làm người bệnh khó nuốt, nói khàn.
+ Niêm mạc nhạt màu.
- Ở nội tạng: có thể gây tràn dịch nhiều bộ phận, thông thường nhất là tràn dịch màng tim loại nước vàng chanh, protein 30 – 40%.
1.2. Các bộ phận chậm phát triển.
- Rối loạn thần kinh và trí tuệ:
+ Lười bệnh chậm chạp, buồn ngủ, có khi ban ngày buồn ngủ, đêm lại không ngủ được.
+ Lười suy nghĩ, suy nghĩ chậm.
+ Trí nhớ kém.
+ Nói ít, nói tiếng một, cận kệ không hoàn chỉnh.
- Rối loạn về sinh dục:
+ Đàn ông: tinh hoàn và dương vật bị teo.
+ Đàn bà: thường bị tắt kinh, tử cung, buồng trứng bị teo lại.
+ Biếng ăn, sợ thịt và mỡ.
+ Táo bón thường xuyên.
- Rối loạn tim mạch.
+ Tim mạch đập chậm và yếu.
+ Huyết áp hạ.
+ Tim có khi to toàn bộ.
Trên đây là bệnh phù niêm, suy giáp trạng điển hình, nhưng nhiều khi suy ở mức độ nhẹ, trên lâm sàng chỉ có một vài dấu hiện không điển hình như da khô, táo bón, mạch chậm, tinh thần chậm chạp..
2. Hội chứng cường giáp: bệnh BASEDOW.
Trong thể điển hình, các triệu chứng giáp trạng phối hợp hai loại:
2.1. Triệu chứng cường giáp trạng.
- Nhịp tim nhanh: là triệu chứng trung thành nhất, bao giờ cũng có. Thường là nhịp xoang nhanh từ 90-140 /phút, đều và liên tục. Đôi khi có ngoại tâm thu và loạn nhịp hoàn toàn.
- Bướu giáp trạng: bướu thường nhỏ. Đây là bướu mạch, sờ đôi khi thấy rung miu tâm thu hoặc liên tục. Bướu bao giờ cũng di động theo nhịp nuốt, không đau, hơi căng. Bướu thường to lên trong các đợt tiến triển. Cũng có khi bướu có một hay nhiều nhân. Rất ít khi không sờ thấy bướu, có thể do bướu, phát triển vào sâu trong lồng ngực nên không sờ thấy.
- Nghe bướu có thể thấy tiếng thổi tâm thu hay tiếng thổi liên tục.
- Gầy, sút nhanh: Gầy nhanh, và gầy toàn thể, nhất là trong các đợt tiến triển, mặc dù người bệnh ăn rất nhiều. Vì vậy phải thường xuyên theo dõi cân nặng người bệnh.
2.2. Triệu chứng rối loạn hạ khâu não – yên:
- Mắt lồi: thường lồi cả hai bên. Có khi lồi to làm mắt không nhắm kín được. Mắt sáng long lanh, mi mắt thường co giật, người bệnh không làm được động tác hội tụ hai nhãn cầu.
Đáy mắt và nhãn áp bình thường. thị lực có khi hơi kém, làm người bệnh nhìn mờ dần.
- Run tay: run ở đầu ngón tay và bàn tay, run đều, biên độ nhỏ, run tăng lên khi bị xúc động hay lo sợ.
Có khi nhìn ngoài đã thấy tay run rõ rệt, nhưng cũng có khi bảo người bệnh duỗi thẳng tay, để tờ giấy lên mu bàn tay, thấy tờ giấy rung động nhiều do run tay.
IV. CÁC PHƯƠNG PHÁP THĂM DÒ CẬN LÂM SÀNG TUYẾN GIÁP TRẠNG.
1. Thăm dò hình thái.
1.1. Soi và chụp tuyến giáp: cần thiết trong chẩn đoán loại bướu giáp trạng ngầm (goitre plogenant); khi soi Xquang tuyến giáp, kết hợp cho uống Baryt có thể thấy thực quản bị đẩy ra sau do tuyến to đè vào thực quản.
Trong những bướu mạch ngầm, không sờ thấy tuyến giáp, khi chụp có thể thấy hình tuyến.
1.2. Phóng xạ đồ. Cho người bệnh uống 10- 22 microcuries I131, 24 giờ sau chụp tuyến cận giáp trạng, lúc này I131 đã tập trung nhiều ở tuyến. Vì thế khi đo hoặc ghi phóng xạ đồ (scintillogramme) (hình 14) có thể biết:
- Sự giữ Iot của tuyến nhiều hay ít (cường thì giữ nhiều, suy thì giữ ít, đo bằng máy đếm phóng xạ).
- Sự phân bố iot của tuyến, nơi nào có nhân, nóng, chỗ ấy giữ nhiều iot hơn. Các nhân này nhiều khi nằm sâu không phát hiện ra.
- Biết rõ số lượng, hình thể, kích thước các nhân đó, giúp ta trong việc phẫu thuật tuyến.
- Cho biết phần sót lại sau khi phẫu thuật tuyến, vì còn lại quá nhỏ, lâm sàng không phát hiện được.
2. Thăm dò chức năng.
1.1. Đo chuyển hoá cơ bản.
Bình thường từ - 10% + 10%.
Tăng trong cường giáp trạng: +20%.
Hạ trong suy giáp trạng: < -10%
1.2. Định lượng Cholesteron máu.
Bình thường: 1,8g – 2,3g%.
Giảm trong cường giáp trạng.
Tăng trong suy giáp trạng.
1.3. Định lượng glucoza máu.
Bình thường: 0,8 – 1,2g%.
Tăng trong cường giáp trạng.
Giảm trong suy giáp trạng – Nghiệm pháp tăng đường huyết bằng đường uống Glucoza có thể rối loạn kiểu đái đường.
1.4. Định lượng iot huyết tương.
Bình thường 6 - 8mg%.
Cường giáp trạng, tăng từ 12 - 50mg%.
Suy giáp trạng hạ dưới 3,5 mg%.
1.5. Iot phóng xạ: xét nghiệm quan trọng và chính xác nhất, là nghiên cứu khả năng giữ I131 của tuyến giáp trạng.
I131, ngoài tia b hoàn toàn bị hấp thụ bởi các mô, phần lớn các tia phóng xạ có thể đếm được bằng máy đếm Geiger – Muller.
Một tháng trước khi làm nghiệm pháp, người bệnh không được dùng thuốc kháng giáp trạng hay bất cứ một loại thuốc nào có iot (lugot), diiodotyrosin, cả iot dùng chụp Xquang như lipiodol… Cho người bệnh uống khoảng 100 Micro-curies I131 dưới dạng Natri Iodua pha loãng với nước, uống sáng sớm, lúc đói. Sau đó uống tiếp 25ml dung dịch sinh lý để kéo iot còn dính lại ở niêm mạc mồm và thực quản.
Bình thường: đường biểu diễn dự giữ iot tăng cao nhất ở giờ thứ 6 - 8 rồi hạ thấp dần ở giờ thứ 24.
Giờ thứ 2 giữ khoảng 8%
Giờ thứ 4 giử khoảng 12%
Giờ thứ 6 giữ khoảng 30%
Giờ thứ 24 giữ khoảng 38%
Trong cường giáp trạng iot được giữ nhiều.
Giờ thứ 6: giữ trên 50%
Giờ thứ 24 giảm xuống thấp.
Trong suy giáp trạng: giờ thứ 6 giữ dưới 20%; giờ thứ 24 gần như không còn mấy;
Nếu đồng thời định lượng iot thải ra trong nước tiểu, sẽ thấy:
Bình thường sau 24 giờ, 60% iot được thải ra.
Cường giáp trạng: loại ra chừng 15 -20%.
Suy giáp trạng loại ra 90%.
Nói chung trong cường giáp trạng, ở giờ thứ 2 và thứ 4 rất nhiều iot đến giờ 24 giảm thấp so với lúc đầu.
Trog suy giáp trạng, sự thu nạp iot từ giờ thư 2 đến giờ thứ 24 đều rất thấp.
V. CHẨN ĐOÁN.
1. Chẩn đoán bướu giáp trạng.
Nếu thấy một khối u nằm ờ vùng giáp trạng di động theo nhịp nuốt thì có thể gần chắc chắn là một bướu giáp trạng nhưng cần phân biệt với:
- Hạch ở cổ: hạch nằm sát dưới da, giới hạn tương đối rõ rệt, mật độ thường chắc hơn tuyến giáp trạng và không di động theo nhịp nuốt.
- Mô mỡ dưới da: nhiều khi không giống như bướu giáp trạng. Nhưng rất mềm, không giới hạn rõ rệt và không di động theo nhịp nuốt.
Nếu chẩn đoán xác định một bướu giáp trạng tương đối dễ thì việc chẩn đoán nguyên nhân nhiều khi khó và phức tạp hơn.
2. Chẩn đoán nguyên nhân.
2.1. Cường giáp trạng Basedow.
2.2. Suy giáp trạng: phù niêm (Myxoedème).
2.3. Bướu giáp trạng đơn thuần: là loại u giáp trạng lành tính, do quá sản tổ chức tuyến, bệnh do hai trường hợp gây nên:
- Do thiếu iot tương đối so với so với yêu cầu tăng lên của cơ thể: bướu ở tuổi dậy thì (goitre pulertaire), bướu trong thời kỳ thai nghén hoặc cho con bú.
- Do thiếu iot thường xuyên: đây là loại bướu giáp trạng địa phương (goitre endémique), thường gặp ở một số dân miền núi. ở đó nước ăn nghèo iot hoặc các chất làm rối loạn chuyển hoá iot.
2.4. Viêm giáp trạng.
- Viêm cấp và bán cấp: bướu sưng to đau, có triệu chứng nhiềm khuẩn kèm theo. Thường khỏi tự nhiên sau vài ngày đến vài tuần, hoặc sau điều trị Cocticoit và kháng sinh.
- Viêm mạn tính không đặc hiệu:
+ Bệnh Hashimoto: viêm giáp trạng thâm nhập limpho. Bướu to vừa lan toả, lúc đầu mềm mềm hơi chắc (như cao su). Về giải phẫu bệnh học: nhiều tế bào limphô xâm nhập trong tuyến. Không bao giờ khỏi tự nhiên.
+ Bệnh Riedel: vì giáp trạng mộc hoá. Tuyến giáp trạng bị xâm nhập bởi tế bào nan hoa (plasmocyte) và tế bào limphô, xơ hoá nhiều hơn, làm chức năng tuyến giảm nhiều.
- Bướu to, có nhân, cứng như gỗ.
- Thường gây triệu chứng như chèp ép khí phế quản, có khi chẩn đoán nhầm ung thư.
Trên đây chúng tôi đã trình bày về lâm sàng, cận lâm sàng và một số nguyên nhân gây bướu giáp trạng. Để dễ theo dõi, tôi xin tóm tắt vào một bảng sau đây:
|
|
|
Bình thường |
Suy giáp trạng |
Cường giáp trạng |
Bướu đơn |
Ung thư |
Viêm cấp, bán cấp |
Riôđen |
Hasimôtô |
|
Lâm sàng |
|
|
Thâm nhiễm nhầy ở các mô Các bộ phận chậm phát triển |
Hội chứng cường giáp trạng Rối loạn hạ khâu não - yên |
Chỉ có bướu đơn thuần |
Bướu to nhanh, cứng lổn nhổn, ít di động, có di căn hạch. |
Bườu sưng to đau. Khỏi tự nhiên hoặc sau điều trị |
Bướu to, có nhân cứng như gỗ, gây chèn ép khí quản
|
Bướu to lan toả cứng vừa |
|
Cận lâm sàng |
Chuyển hoá cơ bản |
-10à+ 10% |
æ |
ä |
^ |
Nói chung ^ |
^ |
^ hoặc æ |
^ hoặc æ |
| Glucoza máu | 0,8à 1,2g% |
æ |
ä |
^ |
^ |
^ |
|||
| Chelesterol máu | 1,6à2,3g% | ä | æ | ^ | ^ | ||||
| Iot máu |
6-8 gamma% |
æ |
ä |
^ |
|||||
| I131 | Giờ thứ 6: 30% | æ | ä |
^ hoặc hơi ä |
Tập trung ở nhân ung thư ít |
