RỐI LOẠN GLUCOZA MÁU
I. ĐẠI CƯƠNG.
Bình thường glucoza máu trong cơ thể được cố định trong khoảng 0,8 - 1,5g%0.
Khi Glucoza máu tăng lên quá mức đó, thì insulin được tiết ra một lượng tương ứng để điều chỉnh glucoza máu về máu bình thường.
Khi glucoza máu hạ thấp hơn mức đó, dự trữ đường trong cơ thể (chủ yếu ở gan và bắp thịt) được đưa ra máu để bù đắp lại.
Sự điều chỉnh glucoza máu để giữ ở mức độ cố định ấy trong cơ thể nhờ hai hệ thống.
1. Hệ thống làm tăng glucoza bao gồm:
- Tuyến yên.
- Tuyến thượng thận.
- Tuyến giáp trạng.
Khi hoạt động của các tuyến này cường lên, sẽ gây một biểu hiện riêng biệt về lâm sàng đối với từng tuyến, đồng thời có thể gây tăng glucoza máu. Ngược lại, khi các tuyến ấy thiểu năng sẽ gây ra một số biểu hiện khác về lâm sàng và có thể gây hạ glucoza máu.
2. Hệ thống hạ glucoza máu:
Chủ yếu do tuỵ tạng. Tế bào trong đảo Langerhans của tụy tạng tiết ra insulin là chất làm hạ glucoza máu là chủ yếu. Glucoza tiết ra từ tế bào trong đảo Langerhans cũng có tác dụng trong việc tăng glucoza máu nhưng rất phụ.
khi suy tụy tạng, sẽ gây tăng glucoza máu, khi tuỵ tạng hoạt động cường lên sẽ gây hạ glucoza máu.
Glucoza máu được coi là cao khi quá 1,4%0và coi là hạ khi thấp dưới 0,7%0.
Chúng ta sẽ lần lượt nghiên cứu các hội chứng tăng và hạ glucoza máu.
II. HỘI CHỨNG TĂNG GLUCOZA MÁU.
1. Biểu hiện lâm sàng.
Dù nguyên do gì, biểu hiện lâm sàng có thể chia làm hai giai đoạn:
· Giai đoạn khởi phát. Thường chưa thấy biểu hiện lâm sàng rõ rệt. Khi có các triệu chứng, ăn nhiều, đái nhiều, uống nhiều và gây nhiều biểu hiện thì sự rối loạn chuyển hoá đường đã nặng rồi. Trong giai đoạn này, nhiều khi tình cờ mà phát hiện, nhân làm xét nghiệm đường, nước tiểu, glucoza máu hàng loạt và thấy có glucoza trong nước tiểu, glucoza máu tăng cao.
Một thời gian sau, nếu không được điều trị đúng cách người bệnh có đầy đủ các triệu chứng của đái tháo đường, bệnh chuyển sang giai đoạn toàn phát.
· Giai đoạn toàn phát: lúc này, có thể thấy hội chứng 4 nhiều:
- Ăn nhiều: mỗi ngày ăn hai suất, vẫn thèm ăn.
- Uống nhiều: mỗi ngày uống tới 3 – 4 lít.
- Đái nhiều: mỗi ngày đái tới 3-4 lít.
- Gày nhiều: ăn nhiều nhưng glucoza không được chuyển hoá hết: loại trừ qua nước tiểu quá nhiều, do đó người bệnh ngày một gầy rạc đi. Có khi sút từ 6 -7 kg so với trước khi bị bệnh, trong một thời gian ngắn.
Trong giai đoạn này, người bệnh thường đến khám do các biến chứng của đái tháo đùơng.
Các biến chứng này rất nhiều, xảy ra cho nhiều cơ quan, nhưng có thể chia ra hai loại chính:
1.1. Thoái hoá ở nhiều bộ phận:
Trong bệnh này, chẳng những có rối loạn về chuyển hoá đường, mà còn rối loạn cả chuyển hoá mỡ, gây thoái hoá ở nhiều bộ phận.
- Ở mắt: gây viêm động mạch võng mạc, làm đục nhân mắt.
- Ở tim: viêm hoặc xơ vữa động mạch vành. Có thể gây cơn đau thắt ngực.
- Ở chi: chủ yếu là chi dưới, gây viêm tắc động mạch chi dưới.
- Ở thận: gây viêm thận mạn.
- Ở gan: gây thoái hoá mỡ.
- Ở khớp: gây thấp khớp mạc.
1.2. Các biến chứng khác.
- Ngoài da: gây chàm, ngứa âm hộ, hâu môn, mủ qui đầu. Có khi gây mụn nhọt nhiều nơi.
- Ở răng lợi: gây mủ răng lợi. Có khi làm rụng cả hai hàm răng.
- Ở phổi: thể tạng tháo đường rất dễ bị lao phổi. Có thễ gây viêm phổi và học mủ phổi.
- Về thần kinh: có thể gây viêm nhiều dây thần kinh.
Những biến chứng nặng nhất, yêu cầu phát hiện và điều trị kịp thời là hôn mê glucoza niệu.
Hôn mê glucoza niệu thường qua hai giai đoạn:
· Giai đoạn tiền hôn mê: người bệnh tự nhiên trở nên mệt mỏi rã rời đang ăn uống nhiều thì lại biếng ăn, uống cũng ít đi. Thường kèm theo các rối loạn tiêu hoá như đau vùng thượng vị, nôn mửa hoặc ỉa chảy.
Lúc này xét nghiệm cấp cứu sẽ thấy:
- Trong nước tiểu: đường rất nhiều, có thêm thể xeton.
- Trong máu: gluưcoza máu cao, có khi tới 3-4%0. Dự trữ kiềm hạ dưới 30 thể tích CO2.
· Giai đoạn hôn mê: đây là giai đoạn hôn mê sâu, không có triệu chứng thần kinh khu trú. Người bệnh nằm im, mềm nhũn, mất hết trí giác, vận động và phản xạ. Đồng tử giãn, nhưng phản xạ giác mạc còn tốt.
Người bệnh trong tình trạng mất nước nặng: da nhăn nheo, môi và lưỡi khô, thở sâu, thô ráp, nhịp thở Kussaul, hơi thở có mùi axeton.
Huyết áp hạ thấp, mạch nhanh. Thân nhiệt giảm dướii 360C.
Lúc này xét nghiệm cấp cứu sẽ thấy:
- Trong nước tiểu: glucoza niệu rất nhiều, định lượng có thể tới hàng 100g%. thể xeton rõ rệt (+++).
- Trong máu: glucoza máu rất cao, tới 4 -5%0.
Bệnh đái tháo đường là một bệnh về sinh hoá, một bệnh thể dịch, muốn chắc chắn phải tiến hành xét nghiệm cận lâm sàng.
2. CẬN LÂM SÀNG.
2.1. Glucoza niệu:
Thường xuất hiện khoảng 1-2 giờ sau bữa ăn. Có glucoza niệu cũng chưa khẳng định chẩn đoán (vì có thể đái tháo đường do thềm thận thấp), không thấy glucoza niệu cũng chưa loại bỏ chẩn đoán vì có thể tiến hành xét nghiệm lúc đói, sẽ không có glucoza niệu . mặt khác ở một số người bệnh đái tháo đường, nhất là người có tuổi, thềm thận về glucoza cao hơn bình thường và glucoza niệu chỉ xuất hiện khi glucoza máu tăng quá 250mg%.
Tốt nhất nên xét nghiệm nhiều lần và lấy nước tiểu 24 giờ.
2.2. Glucoza máu lúc đói:
Nếu trên 140mg%, phải nghi ngờ và tiến hành làm nghiệm pháp tăng glucoza máu bằng uống glucoza.
Nếu glucoza máu bằng 180 – 185mg%, chắc chắn đái tháo đường.
2.3. Nghiệm pháp tăng glucoza máu bằng uống glucoza (Hình 15).
Uống 50g glucoza với 200ml nước. Xét nghiệm glucoza máu lúc đói, rồi cứ nửa giờ sau khi uống đường, lại xét nghiệm glucoza máu một lần trong 2 giờ rưỡi hoặc 3 giờ.
Bình thường: sau 30 đến 45 phút, máu tăng cao thêm khoảng 60 – 70mg% và hạ xuống bình thường sau 2 giờ.
Nói chung, glucoza máu không quá 160mg% trong giờ đầu và không có glucoza niệu.
Trong bệnh đái tháo đường: glucoza máu không quá 160mg% và kéo dài.
2.4. Nghiệm pháp gây hạ glucoza máu sau tiêm tolbutamit:
Tiêm tĩnh mạch chậm 1g Tolbutamit dung dịch 10% cho một người đã được chuẩn bị như trong nghiệm pháp gây tăng glucoza máu bằng uống glucoza. Bình thường sau 30 phút, glucoza máu hạ thấp 20% hay hơn nữa.
Trong đái tháo đường: sau 30 phút, glucoza máu chỉ hạ thấp dưới 12%. Nghiệm pháp này để do dự trữ insulin của tuỵ.
2.5. Nghiệm pháp mẫn cảm Coctison:
Người ta tiến hành hai nghiệm pháp gây tăng glucoza: một nghiệm pháp trong điều kiện bình thường, một nghiệm pháp sau khi uống 50mg coctison mỗi lần vào 8 giờ và 2 giờ trước khi làm nghiệm pháp lần thứ 2. sau đó đem so sánh kết quả.
Nếu sau khi uống coctison, đường biểu diễn chỉ sự bất thường, có thể coi người bệnh bị đái tháo đường loại tiềm thế (diabète potentiet).
Chính loại này cần được phát hiện sớm, vì lúc này rối loạn chuyển hoá đường còn nhẹ, ngay cả nghiệm pháp gây tăng glucoza máu cũng vẫn thấy bình thường. Glucoza máu chỉ rối loạn sau khi uống coctison mà thôi.
3. Chẩn đoán.
3.1. Chẩn đoán xác định.
Khi thấy Glucoza máu luôn luôn tăng cao quá 140mg% có thể chắc chắn là bị đái tháo đường. Xét nghiệm glucoza máu niệu còn giúp ta theo dõi đìêu trị. Trong điều kiện không làm được glucoza máu, nếu thấy glucoza niệu nhiều và thường xuyên thì trên thực tế cũng có thể coi là bị đái tháo đường.
3.2. Chẩn đoán nguyên nhân:
3.2.1. Đái tháo đường do suy tuỵ tạng: khoảng 90% đái tháo đường do suy tuỵ tạng.
3.2.2. Đái tháo đường do tuyến yên: khi cường chức năng các tế bào ưa axit của tuyến yên, sẽ làm cho:
- Người bệnh có triệu chứng của bệnh to các viễn cực (hoặc bệnh khổng lồ).
- Đồng thời có thể có triệu chứng lâm sàng và thể dịch của bệnh đái tháo đường.
Chỉ có thể chẩn đoán đái tháo đường do tuyến yên khi thấy hai hội chứng đó kết hợp trên một người bệnh mà thôi.
3.2.3. Đái tháo đường do tuyến giáp trạng: người bệnh có biểu hiện rõ rệt của bệnh cường tuyến giáp trạng . trong bệnh này, thyroxin tiết ra nhiều, kích thích quá trình chuyển hoá glycogen thành glucoza, do đó có thể gây tăng glucoza máu.
Thường thường, đái tháo đường do cường tuyến giáp trạng không gây tăng glucoza máu nhiều lắm và glucoza niệu cũng ít.
Nhiều khi chỉ thấy rối loạn chuyển hoá đường khi làm nghiệm pháp tăng glucoza máu.
3.2.4. Đái tháo đường do thượng thận: Hocmon tuyến thượng thận cũng làm cho glycogen chuyển thành glucoza nhiều hơn. Vì vậy, khi cường tuyến thượng thận, người bệnh có biểu hiện của cường thượng thận, đồng thời có thể thấy glucoza máu tăng cao và có glucoza niệu.
Có thể nói rằng 90% người bệnh đái tháo đường là do suy tuỵ tạng. Ở đây, các triệu chứng lâm sàng và thể dịch thường điển hình và đầy đủ, các biến chứng cũng nhiều và nặng hơn.
Trong đái tháo đường do tuyến yên giáp trạng và thượng thận, việc chẩn đoán nguyên do phải kết hợp hội chứng cường các tuyến đó và hội chứng đái tháo đường, việc điều trị đái tháo đường ở đây chủ yếu là điều trị các nguyên nhân sinh ra nó, còn insulin thì rất ít có kết quả.
III. HỘI CHỨNG HẠ GLUCOZA MÁU.
1. Lâm sàng.
Các triệu chứng thường xuất hiện khi glucoza máu thường dưới 60mg%.
1.1. Thể nhẹ: người bệnh có triệu chứng của người đói ăn, bủn rủn chân tay, mạch nhanh, trống ngực đập nhanh, lo âu, rối loạn vận mạch, vã mồ hôi.
1.2. Thể nặng hơn: các triệu chứng trên nặng hơn, kèm theo buồn nôn, đôi khi đau bụng, ngất, mắt nhìn đôi, co giật một nhóm cơ, gần giống như trong cơn động kinh nhẹ.
1.3. Thể nặng: rối loạn tinh thần, đôi khi có tình trạng thao cuồng (manie) mắt nhìn đôi, giật nhãn cầu (nystegmus), mất tiếng, có khi bị co giật (giống như trong cơn động kinh nặng).
Các triệu chứng trên xảy ra khi xa bữa ănm khỏi hẳn khi uống hoặc tiêm đường vào mạch máu.
Nếu không được xử trí kịp thời, có khi người bệnh bị hôn mê do hạ glucoza máu.
1.4. Hôn mê hạ glucoza máu: đây là loại hôn mê sâu, xảy ra đột ngột, đôi khi có dấu hiệu thần kinh khu trú như dấu hiệu Babinski hoặc liệt ½ người, từng nhóm cơ bị co giật, có khi co cả người, hoặc lên cơn co giật.
Trong cơn hôn mê, người bệnh lạnh toát, vã mồ hôi.
Tự nhiên người bệnh tĩnh lại dần trong 1-2 giờ hay 1-2 ngày sau. Nếu biết rõ bệnh, cho người bệnh ăn hoặc tiêm glucoza vào mạch máu, người bệnh tỉnh nhanh, có khi đang tiêm đã tỉnh lại.
Đặc điểm chung của các cơn hôn mê này là:
- xảy ra lúc đói (khoảng 4 giờ sáng, 16 giờ hoặc về đêm) xảy ra đúng giờ cho mỗi người bệnh.
- Tự nhiên khỏi cũng được, nhưng được ăn hoặc tiêm glucoza thì khỏi nhanh hơn.
- Hay tái phát.
Các triệu chứng lâm sàng trên, chỉ gợi ý cho chẩn đoán, muốn chẩn đoán xác định và nhất là muốn tìm nguyên nhân, phải làm các xét nghiệm cận lâm sàng.
2. Cận lâm sàng.
2.1. Glucoza máu: Glucoza máu thấp, ngay cả sau bữa ăn. Trong các cơn hôn mê có thể xuống tới 20mg%.
Người ta nhận thấy nói chung glucoza máu từ 60mg%, trở xuống chắc chắn có triệu chứng, glucoza máu càng hạ, triệu chứng càng nặng. Nhưng không nhất thiết có sự hạ glucoza máu và sự nặng nhẹ của các biểu hiện lâm sàng. Mỗi người bệnh có sự chịu đựng riêng.
2.2. Nghiệm pháp tăng glucoza máu bằng uống glucoza. Mặc dù được uống đường, glucoza máu của người bệnh không tăng mấy, nhưng sau đấy lại xuống rất thấp và kéo dài.
Tình trạng bệnh lý này, gặp trong cường insulin, suy vỏ thượng thận, suy tuyến yên, suy giáp trạng, suy gan nặng.
2.3. Nghiệm pháp tăng glucoza máu bằng adrenalin. Tiêm 1ml adrenalin dung dịch 1/1000 dưới da.
Bình thường: glucoza máu tăng từ 30-40 mg%, 1 giờ sau khi tiêm, và hạ xuống bình thường sau hai giờ.
Trong suy gan nặng, dự trữ glycogen kém, nên sau khi tiêm adrenalin cũng không làm cho glucoza máu tăng lên.
2.4. Nghiệm pháp chịu đựng insulin: tiêm tĩnh mạch 0,1 đơn vị insulin cho mỗi cân nặng cơ thể.
Bình thường sau 30 phút, glucoza máu hạ 50% so với lúc đầu và trở lại bình thường sau 90 phút hoặc 120 phút (nghiệm pháp này chỉ được tiến hành ở bệnh viện một cách thận trọng), vì có thể gây tai biến hạ glucoza máu). Chỉ tiến hành nghiệm pháp này khi đã loại trừ các nguyên nhân hạ glucoza máu do gan, thượng thận, tuyến yên… vì có thể gây tai biến hạ glucoza máu nặng.
Trong cướng insulin, insulin đã quá nhiều trong máu nên có tiêm thêm chút ít cũng không có tác dụng hạ glucoza máu nhiều, song cũng có trường hợp, sau khi tiêm insulin, người bệnh bị hôn mê glucoza máu.
2.5. Nghiệm pháp đo Glucoza máu 24 giờ: đo glucoza máu 2,3 hay 4 giờ một lần trong 24 giờ, ta có thể phát hiện tình trạng tăng hay giảm glucoza máu từng lúc.
3. Chẩn đoán.
3.1. Chẩn đoán xác định. Dựa vào glucoza máu luôn luôn thấp dưới 70mg%.
3.2. Chẩn đoán nguyên nhân:
3.2.1. Hạ glucoza máu thực tổn:
- Cường insulin (do u đuôi tuỵ hoặc quá sản lan toả đảo Langerhans). Muốn xác định hạ glucoza máu do cường insulin, cần tiến hành đầy đủ các xét nghiệm kể trên, trong đó nghiệm pháp chịu đựng insulin có giá trị hơn cả.
Việc chẩn đoán cường insulin rất cần thiết và ích lợi, vì sau phẫu thuật, cắt bỏ u, người bệnh lại trở lại bình thường.
- Suy tuyến yên: bệnh Simmonds, phì sinh dục…
- Suy thượng thận (bệnh Addison).
- Suy giáp trạng.
- Suy gan nặng.
Chẩn đoán nguyên nhân dựa vào triệu chứng hạ glucoza máu xảy ra cho các người bệnh bị bệnh đó.
3.2.2. Hạ glucoza máu chức năng:
- Do đói ăn lâu ngày.
- Do phản ứng quá tiết insulin sau một bữa ăn nhiều đường.
- Do tái hấp thu đường quá nhanh (sau cắt đoạn dạ dày).
- Do điều trị insulin không đúng cách (dùng quá liều), ở đây hạ glucoza máu có thể gây ra hôn mê ngay sau khi tiêm.
Nguyên do không tìm thấy: 70% các trường hợp. Triệu chứng thường nhẹ. Người ta cho là do dễ mất thăng bằng thần kinh, thần kinh phế vị dễ cường tính.
