KHÁM VẬN ĐỘNG.
I. KHÁM VẬN ĐỘNG TỰ CHỦ.
1. Một số nghiệm pháp khác:
Người bệnh có thể ở nhiều tư thế: ngồi, đứng, nằm… ở đây ta chỉ thăm khám khi người bệnh ở tư thế nằm.
1.1. Hướng dẫn người bệnh làm một số nghiệm pháp thông thường, đồng thời hai bên, để so sánh.
- Chi trên: nắm xoè bàn tay; gấp duỗi cẳng tay; giơ cánh tay lên trên, sang ngang.
- Chi dưới: Co duỗi ngón chân; Gấp duỗi cẳng chân; Nhắc chân lên khỏi giường.
1.2. Tìm cơ lực:
Trong khi người bệnh làm những động tác thông thường kể trên, thầy thuốc lần lượt chống lại từng loại. Như vậy có thể đánh giá được cơ lực của từng nhóm cơ.
1.3. Nghiệm pháp Barré:
- Chi trên: người bệnh nằm ngửa, giơ thẳng hai tay tạo một góc 60 độ với mặt giường. Bên nào liệt sẽ rơi xuống trước.
- Chi dưới: người bệnh nằm sấp. Cẳng chân người bệnh để 45 độ với mặt giường. Bên nào liệt sẽ rơi xuống trước.
1.4. Nghiệm pháp Mingazzini:
Áp dụng cho chi dưới. Người bệnh nằm ngửa hai chân giơ lên, cẳng chân thẳng góc với đùi, đùi thẳng góc với mặt giường. Bên nào liệt chân đó rơi xuống trước.
2. Đánh giá kết quả:
Việc thăm khám vận động và cơ lực của từng đoạn chỉ cho phép phát hiện tình trạng liệt, không những về cường độ liệt, mà còn ở địa điểm liệt.
2.1. Cường độ:
Có thể liệt hoàn toà, không làm được những động tác thông thường. có thể chỉ liệt nhẹ, vẫn làm được những động tác nhưng không lâu và yếu. Lúc đó cần phải so sánh kỹ hai bên và loại trừ nguyên nhân của động tác yếu là do teo cơ hay khớp làm hạn chế cử động.
2.2. Khu trú địa điểm:
Tuỳ theo địa điểm tổn thương thần kinh, liệt có thể khu trú hay lan toả. Do vậy xác định được địa điểm liệt cũng có nghĩa là xác định được vị trí tổn thương thần kinh. Ví dụ:
- Địa điểm thân thần kinh: khi liệt vận động cả một nhóm cơ chi phối bởi một dây thần kinh sọ não hay thần kinh tuỷ, nói chung ta có thể cho là tổn thương ở thần kinh ngoại biên. Đó là trường hợp của liệt mặt thể ngoại biên, liệt thần kinh quay, thần kinh giữa…
- Địa điểm rễ thần kinh: khi liệt vận động một nhóm cơ ở đúng vùng chi phối bởi một hay nhiều rễ tuỷ trước, ta có thể kết luận là tổn thương hoặc ở rễ, hoặc ở thần kinh tuỷ, hoặc ở sừng trước tuỷ sống. Thí dụ ở chi trên, khi liệt rễ trên do tổn thương ở C5 – C6, các cơ delta, nhị đầu, cánh tay trước và cơ sấp dài sẽ không vận động được (liệt kiểu Duchenne).
- Liệt một chi: liệt toàn bộ một chi thường do tổn thương các rễ tuỷ hay là sừng trước, rất ít khi do tổn thương do tổn thương một vùng giới hạn của võ não.
- Liệt nửa thân: do tổn thương não bên đối diện với liệt (sẽ có bài riêng).
- Liệt hai chi dưới: thường do tổn thương ở tuỷ, do tổn thương hai bên rễ tuỷ hay do tổn thương thần kinh ngoại biên, rất ít khi do tổn thương cả hai bên bán cầu não (có bài riêng).
Trong mọi trường hợp liệt, điều quan trọng bậc nhất là cần xác định nguyên nhân là ở trung ương hay ngoại biên.
Nhiều khi xác định tương đối dễ: liệt thân hay rễ thần kinh là do tổn thương ngoại biên, liệt nửa thân chắc chắn là do tổn thương trung ương. Trường hợp nghi ngờ như khi liệt hai chi, người ta thường dựa vào những tiêu chuẩn sau đây để phân biệt:
- Liệt ngoại biên thường là liệt mềm, phản xạ xương giảm, có teo cơ và có phản ứng thoái hoá điện.
- Liệt trung ương có thể là liệt nằm, nhưng về sau thường tiến triển đến liệt cứng, phản xạ gân xương tăng và thường kèm theo dấu hiệu Babinski.
II. KHÁM TRƯƠNG LỰC.
1. Một số nghiệm pháp khám.
- Thường làm ở các chi. Người bệnh để chi được thăm khám hoàn toàn thụ động, không lên gân.
- Chi trên: người bệnh vòng tay qua cổ và đặt lòng bàn tay vào vùng xương bả vai cùng bên.
- Chi dưới: lấy gót chân đặt vào mông cùng bên.
- Thầy thuốc cầm cổ chân, cổ tay người bệnh, lắc mạnh để tìm độ ve vẫy của bàn chân, bàn tay người bệnh.
- Hoặc thầy thuốc lắc cả thân người bệnh quay phải quay trái và xem biên độ vung hai tay người bệnh.
2. Đánh giá kết quả.
Ở người bình thường có một sự đề kháng nhỏ khi người bệnh làm những động tác thụ động trên.
- Khi đề kháng của các cơ tăng, các động tác trên bị hạn chế, ta gọi là tăng trương lực cơ. Lúc đó các cơ thường rắn hơn bình thường, mặc dù lúc nghỉ ngơi không hoạt động.
- Khi đề kháng giảm, bàn tay có thể với tới vùng xương bả vai cùng bên hoặc gót chân chạm mông cùng bên, ta gọi là trương lực cơ giảm. Lúc đó các cơ thường nhẽo.
- Ta lần lượt nghiên cứu giá trị triệu chứng cả hai trường hợp bệnh lý trên.
2.1. Trương lực cơ tăng:
Có thể kèm theo hoặc không kèm theo liệt.
- trương lực cơ tăng không kèm theo liệt là một triệu chứng của liệt trung ương, nghĩa là có tổn thương bó tháp. Trường hợp này còn gọi là co cứng tháp, điển hình nhất là khi liệt cứng nửa người.
- Trương lực cơ tăng không kèm theo liệt: là một triệu chứng của tổn thương ngoài bó tháp. Đó là co cứng ngoài tháp mà tiêu biểu là bệnh Parkinson.
2.2. Trương lực cơ giảm:
Cũng như trường hợp trương lực cơ tăng, ở dây cũng có hai loại: có hoặc không kèm theo liệt.
- Trương lực cơ giảm có kèm theo liệt, gọi là liệt mềm. Đó là tất cả các trường hợp liệt ngoại biên và một số trường hợp liệt trung ương.
- Trương lực cơ giảm không kèm theo liệt: đặc biệt gặp trong các tổn thương các đường cảm giác sâu: tổn thương thần kinh cảm giác, các rễ sau, các sừng sau tuỷ sống (bệnh tebet). Cũng gặp trong các hội chứng tiểu não.
III. KHÁM PHỐI HỢP ĐỘNG TÁC VÀ THĂNG BẰNG.
Tất cả các động tác của người ta, dù là động tác đơn giản, phải qua một quá trình phân tích và tổng hợp của các động tác nhỏ và yếu tố tâm trí.
Sự mất thăng bằng và phối hợp động tác gọi là loạng choạng (ataxie) đặc biệt thường gặp trong những rối loạn cảm giác sâu bệnh tabet, hội chứng tiểu não và hội chứng tiền đỉnh.
Nghiệm pháp phát hiện loạng choạng:
1. Ngón tay chỉ mũi:
2. Gót chân đầu gối.
Qua hai nghiệm pháp trên, có thể thấy ba khả năng.
- Người bệnh chỉ chỉ đúng, không run tay.
- Chỉ quá mức: ngón tay hoặc ngón chân đi đúng hướng nhưng đi quá lên trên: quá tầm. Gặp trong tổn thương tiểu não.
- Chỉ không đúng đích: ngay lúc làm động tác, ngón tay người bệnh run rẩy, hướng chỉ không đúng: rối tầm. Gặp trong tổn thương cảm giác sâu và trong bệnh tabet.
3. Lật úp liên tiếp bàn tay:
Bảo người bệnh lật úp liên tiếp bàn tay. Bình thường có thể làm một cách nhịp nhành, nhanh nhẹn. Khi thực hiện động tác này một cách khó khăn, ngượng nghịu là bất thường và gọi là mất liên động, thường gặp trong hội chứng tiểu não. Cần chú ý là các nghiệm pháp trên chỉ có giá trị không có liệt và không có tăng trương lực cơ gây vận động khó khăn.
4. Dấu hiệu Romberg:
Người bệnh đứng chụm chân (hai ngón cái liền nhau, nhắm mắt và giơ hai tay ra phía trước).
Trường hợp dấu hiệu Romberg (+), người bệnh sẽ nghiêng ngả lảo đảo rồi ngã:
- Trong bệnh tabet: người bệnh ngã bất cứ theo hướng nào.
- Trong hội chứng tiền đình, người bệnh luôn ngã về một hướng. Hướng này phụ thuộc vào tư thế đầu người bệnh.
Có thể tóm tắt các rối loạn loạng choạng trong bảng dưới đây:
|
Loạng choạng |
tabét |
Tiểu não |
Tiền đình |
|
Rối tầm. Quá tầm Mất liên động (adiadococinésie) Romberg |
+ + 0 0 + |
0 + + + 0 |
0 0 0 + (kiểu tiền đình). |
IV. VẬN ĐỘNG BẤT THƯỜNG
Có nhiều loại vận động bất thường không tự chủ, cần chú ý phát hiện.
1. Nguyên nhân khám.
- Quan sát kỹ người bệnh lúc nghỉ. Nhiều khi phải kích thích bằng búa phản xạ hoặc kim châm, nhất là những loại vận động có biên độ thấp.
- Nghiên cứu kỹ tính chất của vận động bất thường: địa điểm, nhịp điệu cường độ, thời gian xuất hiện và ảnh hưởng của bên ngoài
2. Các loại động tác bất thường chủ yếu.
2.1. Run:
Là những cử động bất thường có biên độ đều, thường khu trú ở các đầu chi.
Có nhiều kiểu run: bệnh Parkinson, bệnh về tiểu não, Basedow, tuổi già, uống rượu.
2.2. Co giật:
Là hiện tượng giật cơ khu trú hay toàn thể, biên độ lớn. Tần số thấp (chậm) hơi run. Thường gặp trong động kinh, uốn ván, urê máu cao, bệnh sản giật, sốt cao ở trẻ em.
2.3. Múa nhanh:
Là những cử động hỗn độn, vô nghĩa, biên độ lớn nhanh. Điển hình là cơn múa nhanh Sydenham.
2.4. Múa vờn:
Là những cử động chậm hơn, uốn lượn. Thường khu trú ở ngọn chi trên.
V. NGHIÊN CỨU MỘT VÀI DÁNG ĐI.
Nghiên cứu dáng đi giúp ta biết thêm hướng chẩn đoán. Có nhìêu loại dáng đi tuỳ theo địa điểm tổn thương thần kinh:
1. Trong liệt nửa thân.
Thường liệt cứng thì mới quan sát được.
- trường hợp co cứng nhiều: có dáng đi vòng kiềng: người bệnh không thể gập đùi lại được (co cứng duỗi) và đi vát thành nửa vòng (như kiểu phát cỏ).
- Trường hợp co cứng trung bình, người bệnh đi kiểu quét đất.
2. Trong liệt cứng hai chi dưới:
Người bệnh có thể đi được, nhưng hai đùi đi sát vào nhau, đầu gối va vào nhau, bàn chân khó nhắc lên khỏi mặt đất. Trường hợp co cứng quá phải dùng nạng, hai chân lủng lẳng như quả lắc đồng hồ.
3. trong bệnh Parkinson.
Dáng đi chậm, hai cánh tay dán sát vào thân không vung vẩy.
