LIỆT NỬA THÂN
Liệt nửa thân là khi mất hoặc giảm vận động ở một hoặc nhiều dây thần kinh sọ não, một chân, một tay. Ở đây rối loạn về vận động là chính, do tổn thương bó tháp, còn rối loạn về cảm giác chỉ có ít phụ mà thôi.
I. PHÁT HIỆN CHỨNG LIỆT NỬA THÂN.
Việc phát hiện chứng liệt nửa thân có khi rất dễ ( khi người bệnh tỉnh táo) nhưng cũng có khi rất khó ( khi người bệnh liệt nhẹ hoặc hôn mê sâu).
1. Trường hợp người bệnh hôn mê.
Thường liệt nửa thân ở thể mềm. Chúng ta phải tìm triệu chứng liệt các dây thần kinh sọ não, một tay, một chân.
1.1. Liệt dây VII:
Trong trường hợp hôn mê, phải quan sát kỹ mặt người bệnh và sẽ thấy:
- Nếu liệt trung ương”
+ Nếp nhăn mắt, mũi, má, mép rất rõ ở bên lành, rất mờ ở bên liệt.
+ Mồm, nhân trung lệch sang bên lành.
+ Khi thở, má bên liệt phập phồng theo nhịp thở như người hút thuốc.
+ Dấu hiệu Pierre Marie và Foix: khi ấn mạnh hai ngón tay ở góc hàm, chỉ thấy mồm, má bên lành cử động.
- Nếu liệt ngoại biên:
+ Liệt như trên, ở đây nếp nhăn trán bên liệt cũng mờ.
+ Thêm dấu hiệu Charles Bell: khi nhắm, mắt không kín, lòng đen đưa lên trên.
1.2. Liệt một chân một tay.
- Quan sát một lúc lâu, sẽ thất một bên tay và một bên chân người bệnh không cử động. Nếu kích thích chi bên liệt, không thấy phản ứng.
- Trương lực cơ tay và cơ chân bên liệt giảm.
- Nếu nâng hai tay lên khỏi mặt giường rồi bỏ rơi xuống, ta sẽ thất tay bên liệt rơi ngay xuống một cách nặng nề như không có một sức chống đỡ nào. Đối với chân cũng vậy. Chân liệt cũng rơi xuống trước và nặng nề.
- Phản xạ gân: giảm so với bên lành, có khi mất hẵn.
- Phản xạ da bìu mất ở bên liệt.
- Phản xa da bụng mất ở bên liệt.
- Dấu hiệu Babinski thường có.
2. Trường hợp người bệnh tỉnh.
Thầy thuốc có thể phối hợp với người bệnh khi tiến hành khám bệnh . có thể gặp hai trường hợp sau đây:
2.1. Liệt cứng.
2.1.1. Liệt nửa mặt:
Ngoài các triệu chứng quan sát thấy như trên, muốn thấy rõ hơn, có thể bảo người bệnh làm mấy động tác sau đây
- Há và mím chặt mồm. Ta quan sát nếp răn mép, mồm trong lúc vận động sẽ thấy bên lành rõ và nhiều nếp nhăn. Bên liệt ít và mờ hơn nhiều.
- Nhắm và trợn mắt: quan sát nếp răn mắt và trán: cũng thấy bên lành nhiều và rõ, bên liệt ít và mờ.
Người bệnh ăn cơm sẽ thấy cơm chảy qua bên liệt do hai môi khép không kín.
2.1.2. Liệt một tay một chân:
Do liệt cứng, nên người bệnh thể hiện đầy đủ các triệu chứng của bó tháp bị kích thích. Ở nửa bên liệt có:
- Trương lực cơ: co cứng kiểu bó tháp:
+ Rõ rệt ở ngọn chi hơn gốc chi: các cơ tham gia động tác hữu ý nhiều (như cơ gấp ở chi trên, cơ duỗi ở chi dưới) càng cứng nhiều, đi đến tư thế điển hình: bàn tay nắm, các ngón tay bám chặt vào lòng, ngón cái gấp vào trong, cổ tay gấp vào cẳng tay, cánh tay khép dính vào thân, chi dưới duỗi thẳng.
+ Có tính chất đàn hồi: khi đặt cho một chi ở tư thế mới, chỉ một tí lại trở về tư thế cũ.
+ Tăng lên khi vận động hữu ý: người bệnh cố gắng vận động, chi đó lại cứng thêm. Vì thế người bệnh đi lại khó khăn.
+ Xuất hiện các đồng tác (syncinésie): đồng tác là những đồng tác tự động gắn với các tác động hữu ý và không tách rời chúng. Có hai đồng tác chính:
Đồng tác toàn bộ (Syncinésie Glibale) hoặc co cứng: khi có một sự gắng sức ở bên chi lành, toàn bộ chi liệt cử động.
Đồng tác bắt chước: là những đồng tác chủ động của một chi khi bên đối xứng làm một động tác giống hệt.
+ Phản xạ gân xương tăng ở bên liệt: ở mức độ cao có thể thấy phản xạ lan truyền, đa động, bàn chân hoặc xương bánh chè có dấu hiệu giật liên tục (clonus du piet et de la route).
+ Phản xạ da bụng, da bìu, mất ở bên liệt.
+ Dấu hiệu Babinski ở chi dưới (+), dấu hiệu Hoffmann ở chi trên (+).
2.2. Liệt mềm:
nửa người bên liệt có:
- Giảm trương lực cơ: phát hiện bằng sờ nắn, ve vẩy, co doãi cơ.
- Phản xạ gân xương, giảm hoặc mất ở bên liệt.
- Phản xạ da bụng, da bìu, mất ở bên liệt.
- Có thể thấy dấu Babinski bên liệt.
Trong trường hợp liệt kín đáo, cần làm thêm một số nghiệm pháp sau đây:
- Nghiệm pháp Barré chi trên: người bệnh nằm giơ thẳng hai tay và nâng khỏi mặt giường 45 độ. Bên liệt không giữ ở tư thế đó lâu, rơi xuống trước.
- Nghiệm pháp Mingazzini: người bệnh nằm ngửa, đùi gập vào bụng 90 độ cẳng chân gập vào đùi 90 độ. Chân bên liệt không giữ ở tư thế đó lâu, rơi xuống trước.
Sau khi phát hiện liệt nửa thân rồi, chúng ta phải kiểm tra dây thần kinh sọ não.
- Kiểm tra mắt: xem các dây thần kinh vận động mắt có bị liệt hay không biểu hiện bằng lác trong, lác ngoài, đồng tử mở to…
- Kiểm tra họng: xem có liệt màn hầu, cựa gà và dây thanh không. Gịong nói có thể thay đổi gì không, có phải là giọng hai âm thanh không.
- Kiểm tra cơ ức đòn chũm và cơ thang xem có bị liệt không, biểu hiện bằng quay cổ khó khăn.
- Tìm những vận động bất thường như run, múa vờn (chorée), múc giật (athétose).
- Tim rối loạn cảm giác chủ quan. Chúng ta phải kiểm tra kỹ lưỡng như thế để xác định địa điểm tổn thương.
II. CHẨN ĐOÁN ĐỊA ĐIỂM TỔN THƯƠNG.
Muốn hiểu rõ địa điểm tổn thương cần nhắc qua giãi phẫu bó tháp, bó gối.
Bó vận động bắt nguồn từ khu vận động trên vỏ não tới cuộn trán lên nằm phía dưới rãnh Rolando. Người ta chia bó vận động ra làm hai:
1. Tháp hay bó võ não gai:
Đi từ vỏ não xuống, qua bao trong qua thân não rồi xuống tận cùng ở tuỷ. Đến 1/3 dưới hành tuỷ, một số lớn các sợi bắt chéo để sang phía bên kia, gọi là bó tháp chéo, còn một số ít đi thẳng xuống tuỷ, là bó tháp thẳng.
2. Bó gối hay bó vỏ não nhân:
Từ vỏ não qua bao trong, khi đến thân não tách khỏi bó tháp, cho những sợi chéo sang bên kia để tận cùng của các nhân vận động của các dây thần kinh sọ não ở thân não (dây III, IV ở cuống não; dây VI, VII ở cầu não: dây IX, X, XI, XII ở hành não).
với sự hiểu biết sơ bộ về bó tháp như vậy, đứng trước một người bệnh liệt nửa thân, chúng ta có thể biết: tổn thương bên nào, tổn thương chỗ nào.
3. Tổn thương bên nào?
- Từ vỏ não đến hành tuỷ, bó tháp bắt chéo: tổn thương bên đối diện với liệt chi.
- Từ hành tuỷ tới C4 của tuỷ: tổn thương cùng bên với liệt chi.
4. Tổn thương chỗ nào?
4.1. Tổn thương ở vỏ não xám và dưới vỏ nào:
Vùng vỏ não và dưới vỏ não là vùng vận động và cảm giác gần nhau. Các sợi thần kinh ở đây lại toả rộng khắp vỏ não, do đó ít khi bị tổn thương toàn bộ. Trên lâm sàng sẽ thấy:
- Liệt tay và chân không đều nhau.
- Có rối loạn cảm giác.
- Nói khó (thể Broca) vì vùng trán lên ở gần trung khu tiếng nói.
- Có cơn động kinh.
4.2. Tổn thương ở bao trong:
vùng bao trong gần nhân xám, các sợi thần kinh tập trung qua đó, cho nên tổn thương vùng này sẽ thấy:
- Liệt mặt, tay chân đều nhau.
- Không có rối loạn cảm giác.
Nếu tổn thương lan đến vùng đồi thị (thalamus) và thể vân, chúng ta sẽ thấy thêm:
- Rối loạn cảm giác chủ quan ở nửa thân.
- Đau nửa người.
- Các vận động bất thường như run , múa giật, múa vờn nửa thân.
4.3. Tổn thương từ thân nảo trở xuống:
Tổn thương từ bao trong trở lên vì bó gối và bó tháp chưa bắt chéo nên liệt nửa mặt và liệt tay chân ở cùng một bên đối chiếu với bên tổn thương.
Trái lại, tổn thương từ thân não trở xuống vì bó gối đã bắt chéo, còn bó tháp chưa bắt chéo, nên ta thấy liệt giao bên:
- Liệt tay, chân ở bên đối chiếu với bên tổn thương.
- Liệt các dây thần kinh sọ não cùng bên với bên tổn thương.
4.3.1. Tổn thương ở cuống não:
- Liệt nửa thân.
- Mắt lác ngoài, mí mắt xa xuống, đồng tử giãn to do dây III và dây IV bị tổn thương.
4.3.2. Tổn thương ở cầu não.
- Liệt nửa thân.
- Liệt mặt thể ngoại biên.
- Lác trong do liệt dây VI.
4.3.3. Tổn thương ở hành tuỷ:
Liệt nửa thân và liệt thêm các dây thần kinh IX, X, XI, XII.
Biểu hiện: liệt nửa màn hầu và một dây thanh, do tổn thương thần kinh IX, X, liệt cơ ức đòn chũm và cơ thang do tổn thương dây thần kinh XI liệt nửa lưỡi do tổn thương dây XII.
4.3.4. Tổn thương ở tuỷ trên C4.
- Liệt nửa thân cùng bên với tổn thương ( vì bó tháp cũng bắt chéo rồi).
- Rối loạn cảm giác sâu bên liệt.
- Rối loạn cảm giác nông bên đối diện .
Đây là hội chứng Browm Séquard ít gặp trên lâm sàng.
III. CHẨN ĐOÁN NGUYÊN DO.
Để dễ nhớ, có thể sắp xếp căn nguyên bệnh theo tuổi và chỉ nêu lên các nguyên do thường có.
1. Ở người già.
1.1. Chảy máu não do tăng huyết áp.
1.2. Nhũn não vì tắc động mạch:
- Trong bệnh xơ động mạch.
- Hoặc do cục máu phát sinh tại chỗ hay từ xa đưa đến như trong hẹp van hai lá.
2. Ở người trẻ
2.1. Các bệnh tim
- Hẹp van hai lá.
- Viêm màng trong tim cấp loét sùi, hay viêm màng trong tim bán cấp ác tính.
2.2. Viêm động mạch do giang mai.
Ngoài các căn nguyên thường gặp ấy, người trẻ cũng có thể bị chảy máu não vì tăng huyết áp và nhũn não.
3. Ở trẻ con.
3.1. Viêm động mạch do virut.
3.2. Viêm màng não hay viêm não (do virut, vi khuẩn thường hay lao).
3.3. biến chứng não của bệnh viêm tai giữa hay viêm tai xương chũm.
4. Chung cho cả ba loại.
Kết luận: liệt nửa thân dễ chẩn đoán. Căn nguyên do nhiều bệnh tổn thương từ bó tháp đến tuỷ sống. Cho khám kỹ lưỡng, nhiều khi phải nhờ xét nghiệm để xác đinh thêm.
