LIỆT NỬA THÂN.
I. GIẢI PHẪU HỌC.
Dây thần kinh mặt hay dây VII là một dây thần kinh vận động của mặt xuất phát từ một nhân ở trong cầu não, đi trong rãnh hành tuỷ, cầu não qua xương đá, lỗ ức – chũm và bám tận vào các cơ ở mặt. Trong khi đi qua xương đá, dây VII còn có thêm những sợi cảm giác và vị giác 2/3 trước của lưỡi và hướng sợi ngoại tiết của tuyến dưới hàm, dưới lưỡi và tuyến lệ (dây VII Wrisheg).
II. TRIỆU CHỨNG HỌC.
Liệt dây thần kinh mặt chỉ có một triệu chứng là lệch mặt, có khi kín đáo lúc không vận động, nhưng rất rõ rệt khi mặt cử động.
1. Trường hơp liệt hoàn toàn.
Ngay khi nhìn người bệnh, ta đã thấy mặt không được cân đối.
1.1. Khi nghỉ ngơi:
- Nhân trung lệch về bên lành.
- Nếp nhăn góc mũi, má mất đi ở bên liệt.
- Đuôi khoé mắt bên liệt mở to hơn bên lành.
- Lông mi bên liệt hơi thấp xuống.
1.2. Khi hoạt động các cơ ở mặt thì sự không cân đối lại càng rõ ràng hơn:
- Khi bảo người bệnh há mồm, người thầy thuốc lấy một ngón tay ấn vào cằm người bệnh theo chiều ngược lại, sẽ không thấy cơ da ở cổ nổi lên ở bên liệt ( dấu hiệu cơ da cổ).
- Khi người bệnh há mồm, thè lưỡi, ta thấy hình như lưỡi lệch húơng về bên liệt. Thực ra lưỡi không bị lệch đi, là do mồm méo bị kéo về bên lành.’
- Ta thấy người bệnh nhắm mắt, trong trường hợp liệt dây VII thể ngoại biên, ta thấy mắt bên liệt không nhắm kín trong khi đó nhãn cầu bên này vẫn đi lên phía trên và ra ngoài: mắt bên liệt chỉ nhìn thấy lòng trắng và một phần lòng đen ở phía trên ngoài: đó là dấu hiệu Charles Bell, một dấu hiệu rất có giá trị trong liệt dây VII ngoại biên.
- Khi người bệnh nhăn trán, nửa mặt bên bị liệt, các nếp nhăn hằn lên rất ít so với bên lành.
- Cuối cùng người bệnh không thể thổi sáo, phồng má thổi lửa được. Một đôi khi nói và nhai khó khăn.
2. Trường hợp liệt mặt nhẹ.
Thường hay gặp và thường hay thấy sự không cân đối của mặt. Cần phải thăm khám tỉ mỉ, kiên trì mới phát hiện được. Có một số nghiệm pháp thùơng hay đụơc áp dụng:
- Bảo người bệnh nhắm thật chặt hai mắt, ta thấy hàng lông mi bên bị liệt có vẻ dài hơn, do mắt bên này không co chặt được.
- Hoặc bảo người bệnh nhắm thật chặt mắt, dùng hai ngón tay nhẹ nhàng vành hai bên mắt người bệnh ra, thấy bên bị liệt vành ra tương đối rõ hơn so với bên lành.
III. CÁC THỂ LIỆT MẶT.
Do cấu tạo giải phẫu học của dây VII, ta phân biệt hai thể liệt mặt khác nhau:
- Liệt mặt thể trung ương, do tổn thương phía trên nhân của dây VII.
- Liệt mặt thể ngoại biên, do tổn thương hoặc ở ngay nhân nằm trong cầu não, hoặc ở trong đoạn cùng phía ngoài.
Về phương diện triệu chứng học, hai thể liệt kể trên có những biểu hiện và dấu hiệu khác nhau, làm ta có thể phân biệt được dễ dàng.
1. Liệt mặt trung ương.
Thường là liệt mặt không hoàn toàn. Biểu hiện rõ rệt là liệt dây mặt dưới. Điều này được giải thích là do tổn thương ở bán cầu não, thường tương đối khu trú.
- Bao giờ cũng kèm theo liệt nửa thân.
- Không có dấu hiệu Charles Bell.
- Không bao giờ tiến triển sang thể co cứng.
2. Liệt mặt ngoại biên.
- Thường là liệt hoàn toàn cả dây mặt trên lẫn mặt dưới, rõ rệt, dễ phát hiện.
- Có dấu hiệu Charles Bell.
- Có những tiến triển thành thể liệt cứng. Điều này rất đặc biệt, thường chỉ gặp trong tổn thương dây VII. Lúc đó các dấu hiệu bên mặt liệt hoàn toàn đảo ngược lại với các dấu hiệu đã tả trên: mắt bên liệt nhắm chặt hơn… lúc này nếu không cẩn thận ta rất dễ nhấm bên liệt với bên lành. Cần chú ý hỏi quá trình tiến triển của bệnh: trước đó một thời gian đã bị liệt bên đối diện.
Trên đường đi của dây VII ở ngoại biên, từ nhân đến chỗ bám tận, tuỳ theo địa điểm tổn thương mà có những triệu chứng khác nhau và chính nhờ những triệu chứng này mà đôi khi ta có thể chẩn đoán xác định được vị trí tổn thương.
2.1. Tổn thương ở vùng nhân, ta thường thấy hội chứng Millard – Gubler liệt mặt thể ngoại biên bên tổn thương, liệt nửa thân bên đối diện. Liệt ở đây thường có kèm theo thêm cả những dấu hiệu tổn thương các dây thần kinh bên cạnh như dây vận nhỡn ngoài, dây thính giác.
2.2. Tổn thương vùng giữa rãnh hành tuỷ cầu não và ống tai trong, liệt dây VII thường kèm theo tổn thương vùng bên dây thính giác và dây sinh ba.
2.3. Tổn thương trong xương đá. Kèm theo nghe kém hay giảm cảmgiác nếm ở 2/3 lưỡi trước.
2.4. Tổn thương sau lỗ ức chũm. Thường liệt hoàn toàn. Nhưng cũng có thể do tổn thương một trong những nhánh tận của dây thần kinh mà chỉ liệt dây mặt trên hoặc dây mặt dưới.
3. Liệt mặt cả hai bên.
Rất ít gặp. Phải là tổn thương cả hai bên nào hoặc do viêm nhiều dây thần kinh, hoặc là một trong số hội chứng đặc biệt có tính cách gia đình hay tiên thiên.
Triệu chứng khó phát hiện: vẻ mặt đờ đẫn, không linh hoạt, không có sức sống. Nhai, nuốt, nói khó khăn.
IV. NGUYÊN NHÂN CỦA LIỆT MẶT.
1. Liệt trung ương.
Tất cả mọi tổn thương ở một bên bán cầu não đều có thể gây liệt mặt.
- Nhũn não.
- Chảy máu não.
- Khối u não…
Do vậy, đặc biệt đối với những người lớn tuổi, khi xuất hiện liệt nửa mặt, cần chu ý phát hiện thêm liệt nửa thân, nhất là cố gắng tìm dấu Babinski.
Cũng cần nhớ kỹ là trong hội chứng Millad –Gubler, tuy liệt mặt thễ ngoại biên, nhưng vẫn kèm theo liệt nửa thân và dấu hiệu Babinski bên đối diện của liệt mặt.
2. Liệt ngoại biên.
Đi từ nhân ra đến chỗ tận cùng của dây thần kinh đã có những nguyên nhân như sau:
- viêm màng não dày dính, làm tổn thương đoạn thần kinh từ rãnh hành tuỷ- cầu não đến ống tai trong.
- Các nguyên nhân ở tai: viêm tai giữa cấp hoặc mạn. Cần hỏi tiền sử chãy mủ tai hoặc gửi khám chuyên khoa Tai mũi họng.
- Chấn thương vùng đá. Ở người lớn do vỡ xương đá. Ở trẻ sơ sinh do can thiệp sản khoa như focxep hoặc do khung chậu người mẹ hẹp.
- Một số nguyên nhân khác ít gặp hơn, như giang mai, viêm nhiều dây thần kinh, bệnh bại liệt trẻ em, Zona vùng nhân gối, uốn ván mặt ở Rose (thực ra đây không phải là liệt mặt mà do co cứng nửa mặt làm cho mắt mất cân đối).
- Cuối cùng cần đặc biệt chú ý đến những trường hợp liệt nửa mặt xảy ra đột ngột, không có nguyên nhân rõ ràng mà người ta thường gọi là liệt “do lạnh” . loại liệt này thường rất hay gặp trên lâm sàng, đặc biệt của bệnh là xảy ra đột ngột. Đêm đi ngũ vẫn bình thường. Sáng hôm sau dậy soi gương hoặc người xung quanh thấy liệt nửa mặt rõ rệt. Cũng có thể khi đang ăn thấy cơm rơi ra miệng bên bị liệt.
Đồng thời với liệt, một đôi khi người bệnh có cảm giác đau ở vùng sau xương chũm. Sau hai ba tuần, rối loạn về vận động giảm dần rồi rời khỏi hẳn, không để lại di chứng.
Cá biệt, có trường hợp bệnh nặng gây teo cơ và có phản ứng thoái hoá diện hoàn toàn bên nửa mặt bị liệt. Tiến triển thường kéo dài, để lại di chứng lệch vĩnh viễn và thường bao giờ cũng tiến triển sang thể liệt cứng đã tả ở trên.
Hiện nay người ta giải thích hiện tượng liệt mặt do lạnh như sau: vì dây VII trong đoạn ngoại biên phải đi qua một vùng ống xương dài và ngoằn ngoèo, như vậy rất có thể do một khối u, vì viêm nhiễm nhất thời một đoạn nào của ống xương cũng gây chèn ép vào dây thần kinh làm liệt nửa mặt. Đây cũng chỉ là một giả thiết chưa được chứng minh cụ thể.
V. KẾT LUẬN.
Liệt nửa mặt là một hội chứng tương đối dễ phát hiện, chỉ cần bảo người bệnh làm một số động tác ở mặt:
Nguyên nhân thường là:
- Nếu có liệt nửa thân: tổn thương ở não.
- Nếu có liệt nửa thân và là liệt thể ngoại biên: thường là do lạnh, tuy nhiên trước khi kết luận nguyên nhân liệt do lạnh, cần chú ý tìm nguyên do ở tai, chấn thương vùng xương đá. Nhất là đối với những người lớn tuổi, cần lưu ý tai biến mạch máu não mà liệt nửa thân kín đáo khó thấy ngay.
